Bệnh án chấn thương ngực kín (t) biến chứng tràn dịch màng phổi (t) lượng ít

BỆNH ÁN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân : P V*
2. Tuổi
: 48
3. Giới tính
: Nam
4. Địa chỉ
:
5. Nghề nghiệp
: Nông
6. Ngày vào viện
: 10 giờ 31 phút, ngày 03
/10/2022
7. Ngày làm bệnh án
: 19 giờ 00 phút, ngày 04
/10/2022
II.BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện : Đau ngực (T) sau té ngã
2. Quá trình bệnh lý :
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân trượt chân té
ngã đập phần lưng vào thanh gỗ, sau té ngã bệnh
nhân tỉnh táo, đau tức nhẹ vùng thắt lưng L1, L2,
mạn sườn trái, khơng khó thở. Ngày hơm sau,
bệnh nhân đi khám tại bệnh viện B, được chẩn


đốn tràn dịch màng phổi (T), khơng điều trị gì.
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân còn đau tức nhẹ
vùng ngực (T), mạn sườn (T) nên đến khám tại

bệnh viện H, được chẩn đoán Dập thùy dưới phổi
(T), tràn dịch màng phổi (T) lượng vừa, nằm viện
2 ngày, không rõ điều trị. Sau đó bệnh nhân xin
chuyển bệnh viện Đa khoa Đ để theo dõi và điều
trị vào lúc 10 giờ 31 phút ngày 03/10/2022.
* Ghi nhận lúc nhập viện :
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Sinh hiệu : + Mạch : 90 lần/ phút
+ Nhiệt độ : 37ºC
+ Huyết áp : 100/60mmHg
+ Nhịp thở : 20 lần/ phút
- Cân nặng: 58kg, Chiều cao : 1m62, BMI = 22,1
=> thể trạng bình thường
- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng
tuần hồn bàng hệ
- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ
- Đau vùng ngực trái, mạn sườn trái


- Khơng ho, khơng khó thở
- Bụng mềm, khơng chướng, gan lách không sờ
thấy
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
- Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
* Chỉ định CLS :
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, X-Quang
ngực
* Chẩn đốn lúc vào viện :
- Bệnh chính : Chấn thương ngực kín

- Bệnh kèm : Khơng rõ
- Biến chứng : Tràn dịch màng phổi trái
III.TIỀN SỬ
1.Bản thân
- Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa
- Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa
- Khơng có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn
- Thói quen: Hút thuốc lá 30 gói.năm, rượu bia
thỉnh thoảng
2.Gia đình


Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
IV THĂM KHĂM HIỆN TẠI (lúc 18h30 ngày
04/10/2022)
1.Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút
+ Nhịp th
ở : 20 lần/phút
+ Nhiệt độ : 37ºC
+ Huyết
áp : 130/80 mmHg
- Không phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuầ
n hồn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ
thấy
- Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường
2.Các cơ quan :

a.Hơ hấp


- Đau tức nhẹ vùng mạn sườn (T), đau tăng lên khi
hít sâu, vận động mạnh, khơng lan, khơng có tư thế
giảm đau
- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều
theo nhịp thở
- Khơng có sẹo mổ cũ, khơng có vết xây xát thành
ngực, khơng có vết thương thấu ngực
- Ấn đau vùng mạn sườn (T)
- Rung thanh vùng dưới phổi (T) giảm
- Gõ đục vùng đáy phổi (T)
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales
b.Tuần hồn
- Khơng hồi hộp đánh trống ngực
- Tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệ
nh lý
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung
đòn (T)
- Mạch quay bắt đều, rõ 2 bên
c. Tiêu hố
- Khơng đau bụng, khơng nơn, khơng buồn nôn


- Đại tiện bình thường, phân vàng thành khn
- Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú
- Gan lách khơng sờ chạm

d.Tiết niệu
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-)
- Khơng có cầu bàng quang
e. Thần kinh
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
f. Cơ xương khớp
- Đi lại, hoạt động bình thường
- Khơng teo cơ, cứng khớp, khơng yếu liệt 2 bên
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
g. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu: (03/10)
Chỉ số

Kết quả

Đơn vị

Gía trị bình
thường
WBC
8.3
G/L

4 - 10
NEU%
70
%
45 – 75
NEU
5.2
%
1.8 – 8.25
LYM%
15.4
%
20 – 40
LYM
1.3
G/L
0.8 – 4.4
RBC
4.54
T/L
3.8 – 5.5
HGB
135
g/L
120 - 170
Hct
34.9
%
34 - 50
PLT

398
G/L
150 - 450
PCT
0.323
%
0.1 – 0.5
Kết luận: Các chỉ số trong giới hạn bình thường


2. X quang ngực: (03/10)
- Mờ góc sườn hồnh phổi trái
- Bóng tim khơng lớn
Kết luận: theo dõi tràn dịch màng phổi (T)
V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN:
1.Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện vì đau vùng (T)
sau té ngã. Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với c
ận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu
chứng sau:
- Hội chứng ba giảm:
+ Rì rào phế nang vùng đáy phổi (T) giảm
+ Rung thanh vùng dưới phổi (T) giảm
+ Gõ đục vùng đáy phổi (T)
- Các dấu chứng có giá trị khác:
+ X quang ngực: Mờ góc sườn hồnh phổi (T)
+ Ấn đau vùng mạn sườn (T)
+ Khơng có vết xây xát thành ngực, khơng có vết
thương thấu ngực

+ Khơng có tiền sử đau tức ngực, tiền căn chưa ghi
nhận các bệnh lý hô hấp, tim mạch hay chấn
thương
* Chẩn đốn sơ bộ :
- Bệnh chính : Chấn thương ngực kín
- Bệnh kèm : Khơng rõ
- Biến chứng : Tràn dịch màng phổi (T)
2. Biện luận:
- Bệnh chính:
+ Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện vì đau tức ngực
(T), đau tăng lên khi hít thở sâu, vận động mạnh,
sau té ngã đập phần lưng vào vật cứng. Bệnh nhân
khơng có tiền sử đau tức ngực, tiền căn chưa ghi
nhận các bệnh lý hô hấp, tim mạch hay chấn
thương trước đó nên khơng nghĩ tới ngun nhân
gây đau ngực trên bệnh nhân này là do các bệnh lý
nền và chấn thương cũ. Triệu chứng đau ngực xuất
hiện sau tai nạn, khám thực thể bệnh nhân khơng
có xây xát thành ngực hay vết thương thấu ngực,
còn đau tức nhẹ vùng mạn sườn (T), ấn đau vùng


mạn sườn (T). Do đó nghĩ nhiều đến chẩn đốn
chấn thương ngực kín bên (T) trên bệnh nhân này.
- Biến chứng:
Bệnh nhân nam 48 tuổi chấn thương ngực kín,
thăm khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân đau tức
ngực trái, mạn sườn trái, đau tăng khi hít thở sâu
hay vận động mạnh, khơng khó thở, khám thực thể

ghi nhận hội chứng 3 giảm (rung thanh phổi trái
giảm, rì rào phế nang phổi trái giảm, gõ đục vùng
đáy phổi trái giảm). Kết quả X quang ngực có mờ
góc sườn hồnh phổi (T). Do đó em chẩn đốn
biến chứng tràn dịch màng phổi lượng ít trên bệnh
nhân.
3. Chẩn đốn xác định:
- Bệnh chính : Chấn thương ngực kín (T)
- Bệnh kèm : Khơng rõ
- Biến chứng : Tràn dịch màng phổi (T) lượng ít

VI. ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG


1.Điều trị
a. Nguyên tắc điều trị
- Giảm đau
- Điều trị biến chứng
- Nâng cao thể trạng
b. Điều trị cụ thể:
- Giảm đau: Paracetamol
- Tràn dịch màng phổi (T) lượng ít, bệnh nhân đau
tức nhẹ mạn sườn (T), khơng khó thở, nên đề nghị
theo dõi các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân,
hiện tại khơng có chỉ định chọc hút dịch.
- Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận
động mạnh.
2.Tiên lượng
a. Gần: Khá
Bệnh nhân hiện tại huyết động ổn, không có biểu

hiện chống, khó thở, suy hơ hấp, tuy nhiên bệnh
nhân có tràn dịch màng phổi nên cần theo dõi thêm
các triệu chứng lâm sàng.
b. Xa: Khá
Bệnh nhân lớn tuổi nên khả năng hồi phục chậm.


3. Dự phòng
- Ngưng hút thuốc lá
- Tuân thủ căn dặn của bác sĩ
- Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ, nâng cao thể trạng