Bệnh án viêm phổi có biến chứng tràn dịch màng phổi

A. Phần hành chính
Họ và tên: A
Tuổi: 38 Giới: Nữ
Dân tộc: Ê đê Nghề nghiệp: Nông
Vào viện lúc : 12h ngày 17 tháng 9 năm 2012
B. Phần chuyên môn:
I. Lý do vào viện: Đau ngực trái
II. Bệnh sử:
Bệnh khới phát cách ngày nhập viện 3 ngày với triệu chứng đau ngực trái. Cơn đau xuất hiện sau khi bệnh
nhân bị ướt mưa 1 ngày, đau nhói, nông và lan xuống hạ sườn trái, đau tăng lên khi ngồi hoặc ho và hít thở
sâu, bệnh nhân không có tư thế giảm đau. Kèm theo đó, bệnh nhân có ho và khó thở. Ho có đờm, nhầy,
trắng đục, không hôi với số lượng ít ( khoảng 2ml/ lần ). Khó thở cả 2 thì, đi cùng với ho và đau ngực. Cách
nhập viện 1 ngày, bệnh nhân lên cơn sốt lạnh run. Người nhà thấy tình trạng bệnh nhân ngày một nặng lên
nên xin nhập viện điều trị.
Thăm khám của khoa phòng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không to, không có dấu xuất huyết
dưới da.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 120/ 80 mmHg
+ Mạch: 95 lần/ phút
+ Nhịp thở: 30 lần/phút
+ Nhiệt độ: 39 độ C
- Đau ngực ( T ) lan xuống hạ sườn (T)
- Khó thở 2 thì
- Ho kèm khạc đờm nhầy đục
- Ral nổ bên phối trái
Chẩn đoán của khoa phòng : Viêm phổi
Xử trí :
Hiện tại là ngày thứ 4 của bệnh và là ngày thứ 1 của điều trị : Bệnh nhân vẫn còn sốt, đau ngực, ho, khó thở
không thay đổi.
III. Tiền sử

1. Bản thân
- Chưa phát hiện bệnh lí
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc
2. Gia đình
- Có em gái ruột bị lao cách đây 2 năm đã được điều trị khỏi.
IV. Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân
- Tổng trạng gầy
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không to, không phù, không có dấu
xuất huyết dưới da.
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng
- Dấu hiệu sinh tồn :
Huyết áp : 110/ 80 – Mạch : 93 lần / phút
Nhịp thở : 27 lần/ phút – Nhiệt độ : 38,5 độ
2. Cơ quan
a) Hô hấp :
* Cơ năng :
- Đau ngực ( T) lan xuống hạ sườn (T), đau liên tục và tăng lên khi ngồi, bệnh nhân không có bất kì tư thế
nào để giảm đau.
- Ho có đàm nhầy, đục, không hôi với số lượng ít 2ml/ lần
- Khó thở cả hai thì, đi cùng với ho và đau ngực
* Thực thể
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Các khoang gian sườn không giãn rộng
- Không có dấu co kéo ở hõm ức và khoang gian sườn
- Rung thanh giảm ở phổi (T)
- Gõ tđục

- Rì rào phế nang giảm ở phổi (T)
- Tăng thông khí bên phổi (P)
b) Tuần hoàn
- Nhịp tim nhanh, trùng nhịp mạch 93 lần/ phút
e) Thần kinh :
- Hơi nhức đầu
- Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
V. Cận lâm sàng
- Công thức máu :
BC : 12,9 K/uL
LYM : 6,8% L
Grand : 11,2 K/uL
MCV : 71,5 fL
Hct: 34,5%
MCH: 25,7 pg
- Chụp phim phổi: Mờ đáy phổi (T ) và theo dõi tràn dịch màng phổi ( T)
- Siêu âm:
Dịch màng phổi (T) khoảng 50 mm
Bướu mạch máu gan phải ( Gan phải có cấu trúc echo dày kích thước khoảng 10*8mm)
- Chọc dịch: Dịch có màu Chocolate ( không ghi rõ số lượng )
- XN tổng quát: Trong giới hạn bình thường

VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, nhập viện ngày 17/9/2012 với lí do đau ngực (T). Hiện tại là ngày thứ 4 của bệnh và
là ngày thứ 1 của điều trị. Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ, em ghi nhận những hội chứng và triệu chứng
sau:
- Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới
+ Môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng
+ Nhịp tim nhanh trùng nhịp mạch 93 lần/phút
+ Nhịp thở nhanh: 27 lần/ phút

+ Ho có đờm nhầy, đục, số lượng ít
+ Ral nổ bên phổi (T)
+ Khó thở cả 2 thì , đi cùng với ho và đau ngực
+ Sốt: 39 độ và có cơn rét run
CTM: BC: 12,9 K/uL
Grand: 11,2 K/uL
- Hội chứng ba giảm:
+ Rung thanh giảm ở phổi (T).
+ Gõ đục phổi (T).
+ Rì rào phế nang giảm ở phổi (T).
- Triệu chứng của đường hô hấp:
+ Đau ngực (T) lan xuống hạ sườn (T) xuất hiện sau khi bị nhiễm lạnh, tăng lên khi ngồi, ho và hít thở sâu
+ Tăng thông khí bên phổi (P)
X-quang: Mờ đáy phổi (T), theo dõi tràn dịch màng phối
Siêu âm: Tràn dịch màng phổi khoảng 50 mm
Chọc dịch có màu Chocolate ( không ghi số lượng )
- Triệu chứng thần kinh:
Hơi nhức đầu
- Tiến sử: Em gái ruột bị lao đã được điều trị khỏi
VIII. Chẩn đoán sơ bộ : Viêm phổi thùy có biến chứng tràn dịch màng phổi (T)
IX. Chẩn đoán phân biệt
- Tràn dịch màng phổi khu trú
- Khối u phổi
- Apxe phổi


- Lao phổi
IX. Cận lâm sàng yêu cầu:
- Xét nghiệm BK đàm
IX. Biện luận chẩn đoán:

*Ở bệnh nhân này nổi bật lên là triệu chứng đau ngực. Những nguyên nhân có thể dẫn đến đau ngực:
- Bệnh lí ở thành ngực
- Bệnh lí tim
- Bệnh lí phổi – màng phổi
- Bệnh lí của đường tiêu hóa
*Trên bệnh nhân này không nghĩ nguyên nhân do thành ngực vì:
Không có tiền sử chấn thương và ấn không có điểm đau chói
*Ít nghĩ đến nguyên nhân do tim vì:
- Đau nhói, nông không có cảm giác đè ép hay bóp nghẹt và đau tăng lên khi ngồi
- Bệnh nhân trẻ tuổi
- Nghe tim không phát hiện bất thường
*Nguyên nhân do tiêu hóa cũng không được nghĩ đến vì:
- Đau không liên quan đến bữa ăn
- Bệnh nhân tuy ăn uống kém ( do mệt ) nhưng không có rối loạn tiêu hóa kèm theo: không nôn, đi cầu
phân bình thường
*Nghĩ nhiều nhất đến bệnh lí tại phồi – màng phổi vì
- Bệnh nhân có đau ngực kiểu màng phổi: Đau nhói, nông; tăng lên khi ho và hít thở sâu.
- Nghe phổi có tiếng ral bệnh lí
Có 2 nguyên nhân được nghĩ đến: tổn thương màng phổi đơn thuần và tổn thương ở nhu mô phổi ảnh hưởng
đến màng phổi
Theo em, bệnh nhân không chỉ tổn thương màng phổi đơn thuần vì có triệu chứng khạc đàm nhầy, trắng đục
=> Tổn thương tại nhu mô phổi ảnh hưởng đến màng phổi:
- Lao phổi: Do gia đình có người mắc bệnh lao đã được điều trị khỏi. Tuy nhiên, các triệu chứng của bệnh chỉ
mới xuất hiện 3 ngày nay, thêm vào đó bệnh nhân sốt cả ngày ( không sốt về chiều ) và cơ địa không gầy
sút. Trên phim X-quang chỉ thấy đám mờ đồng nhất dưới đáy phổi (T). Để thêm chắc chắn cho phần chẩn
đoán, đề nghị thêm Xét nghiệm BK đàm
- Xẹp phổi: không nghĩ đến vì bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, ral nổ. Đồng thời trên X-quang không
thấy hình ảnh của xẹp phổi
- Áp xe phổi giai đoạn đầu: Ít nghĩ đến vì chưa mắc bệnh phổi nào trước đó và trên X-quang không thấy
hình hang có mức nước hơi

- Ở bệnh nhân này, em nghĩ nhiều tới viêm phổi thùy vì :
+ Bệnh nhân trẻ và chưa từng mắc bệnh phổi trước đó
+ Bệnh nhân có sốt kèm theo có cơn rét run
+ Triệu chứng ( ở đây là đau ngực ) xuất hiện sau khi bệnh nhân bị nhiễm lạnh 1 ngày
+ Đau ngực (T) nhiều và lan xuống hạ sườn (T), đau theo kiếu màng phổi (đau tăng lên khi ho/ hít thở sâu )
+Hội chứng nhiễm trùng
+ Ho khạc đờm nhầy, đục với số lượng ít
+ X-quang ngực đứng : Mờ đáy phổi (T )
+ CTM:
BC : 12,9 K/uL
LYM : 6,8% L
Grand : 11,2 K/uL
Và thông qua kết quả siêu âm cũng như kết quả chọc dịch cho thấy viêm phổi thùy đã có biến chứng tràn
dịch màng phổi
X. Chẩn đoán xác định:
- Viêm phổi thùy có biến chứng tràn dịch màng phổi (T)
( Em vẫn hỏi băn khoăn về phần chẩn đoán của mình vì bệnh nhân này k có triệu chứng điển hình của "
"VIÊM PHỔI THÙY" là sốt cao rét run -> đau ngực; đồng thời k có hội chứng đông đặc. Đây là bệnh án đầu
tiên em có biện luận chẩn đoán nên còn nhiều sai sót. Mong anh chị giúp đỡ)
death_nt88
Y mấy rồi em
BaO_Hg

27-09-2012, 09:26


Em học y4 ạ. Chắc có nhiều sai sót nên a hỏi vậy

29-09-2012, 16:19

bùi lười

29-09-2012, 17:03
BN này có dịch màng phổi màu socola, sao không nghĩ đến một ap-xe gan do amip vỡ lên khoang màng phổi
bạn nhỉ?
"Bướu mạch máu gan phải ( Gan phải có cấu trúc echo dày kích thước khoảng 10*8mm)
- Chọc dịch: Dịch có màu Chocolate ( không ghi rõ số lượng )"
Hơn nữa, Các bộ phận cũng chưa được thăm khám đầy đủ ( Nếu có muốn rút gọn b.án thì cũng nên ghi một
câu chung chung: Các bộ phận khác chưa phát hiện bệnh lý.)
^sherk^
29-09-2012, 19:48
Có chút ý kiến nhỏ:
Phần tóm tắt BA: "Đau ngực (T) lan xuống hạ sườn (T) xuất hiện sau khi bị nhiễm lạnh, tăng lên khi ngồi,
ho và hít thở sâu" => Đau ngực kiểu màng phổi
Biện luận: nên biện luận theo $ 3 giảm sẽ đơn giản hơn. Biện luận theo đau ngực thì nên biện luận đau ngực
kiểu màng phổi sẽ dễ hơn là đau ngực (T)
CLS: chọc dịch rồi có làm XN DMP không bạn?
^sherk^
29-09-2012, 19:59
Bạn nên biện luận LS hết rồi đề nghị CLS -> có KQ CLS -> biện luận CLS -> Chẩn đoán xác định nhé. Chứ
biện luận chung cả LS lẫn CLS thế này rối quá. Với lại nếu trong BA bệnh viện không có những CLS này thì
liệu bạn có nghĩ đến đề nghị những CLS này không?
Nếu làm BA theo kiểu diễn tiến tức là có cả LS và CLS, diễn tiến bệnh sau nhập viện ( triệu chứng, điều trị)
trước đó để biện luận thì vấn đề của BA này đâu phải là chẩn đoán ban đầu nữa