Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa nội tim mạch khớp bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

HUỲNH NHẬT QUANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – KHỚP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. BS. Phạm Thọ Tuấn Anh
BSCKI. Nguyễn Xuân Đặng

HẬU GIANG – 2022


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp bên cạnh sự cố gắng của bản thân, tôi đã
nhận được sự quan tâm, giúp đỡ nhiệt tình của nhà trường, thầy cơ, bạn bè, gia
đình. Tơi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến:
– Ban Giám hiệu Trường Đại học Võ Trường Toản.
– Phòng Đào tạo Trường Đại học Võ Trường Toản.
– Bộ môn Nội Trường Đại học Võ Trường Toản.
– Thư viện Trường Đại học Võ Trường Toản.
– Khoa Nội Tim mạch - Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
– Kho lưu trữ hồ sơ tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ tấm lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy Phạm
Thọ Tuấn Anh và thầy Nguyễn Xuân Đặng, đã bỏ thời gian quý giá hướng dẫn tôi, tận
tình giúp đỡ cung cấp tài liệu, hết lịng chỉ bảo tơi suốt q trình thực hiện và hồn
chỉnh khóa luận tốt nghiệp.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến sự động viên về mọi mặt của những người thân
trong gia đình, bạn bè đã ln bên cạnh tơi trong suốt q trình học tập và là
nguồn cổ vũ khích lệ tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Xin chân thành cảm ơn!
Hậu Giang, ngày .…. tháng ….. năm 2022
Tác giả khóa luận

Huỳnh Nhật Quang


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu, kết quả nêu
trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Hậu Giang, ngày..… tháng..… năm 2022
Người cam đoan

Huỳnh Nhật Quang


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Tổng quan về suy tim............................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa......................................................................................... 3
1.1.2. Sinh lý bệnh ...................................................................................... 4
1.1.3. Phân loại ........................................................................................... 6
1.1.4. Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy ...................................................... 7
1.1.5. Chẩn đoán ......................................................................................... 8
1.2. Sự thay đổi của phác đồ điều trị qua các năm ................................. 13
1.2.1. Mục tiêu điều trị.............................................................................. 13
1.2.2. Sự thay đổi của phác đồ điều trị qua các năm ................................ 14
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài .............. 15
1.3.1. Trong nước...................................................................................... 15
1.3.2. Ngoài nước...................................................................................... 18
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 19
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 19


2.1.4. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 19
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 19
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 20
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 20
2.2.5. Các biến số trong nghiên cứu ......................................................... 24
2.3. Phương pháp hạn chế sai số ............................................................... 29
2.4. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................. 29

2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài ............................................................. 30
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 31
3.1.1. Đặc điểm về giới tính...................................................................... 31
3.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 31
3.1.3. Đặc điểm tiền sử của nhóm nghiên cứu ......................................... 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................. 33
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................... 33
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 35
3.3. Các mối tương quan giữa mức độ nặng suy tim và cận lâm sàng.. 38
3.3.1. Mối tương quan giữa EF và phân độ suy tim theo NYHA............. 38
3.3.2. Mối tương quan giữa PAPs và phân độ suy tim theo NYHA ........ 39
3.3.3. Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và các nhóm tuổi bệnh nhân 40
3.3.4. Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và phân độ suy tim NYHA .. 40
3.3.5. Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và EF .................................... 41
3.4. Yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính ..................................................... 42
3.5. Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị ..................................... 43


Chương 4 - BÀN LUẬN ................................................................................ 44
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 44
4.1.1. Đặc điểm về giới tính...................................................................... 44
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 44
4.1.3. Đặc điểm về tiền sử của nhóm nghiên cứu ..................................... 45
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................. 46
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................... 46
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 49
4.3. Các mối tương quan giữa mức độ nặng suy tim và cận lâm sàng.. 52
4.3.1. Mối tương quan giữa EF và phân độ suy tim theo NYHA............. 52
4.3.2. Mối tương quan giữa PAPs và phân độ suy tim theo NYHA ........ 54

4.3.3. Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và các nhóm tuổi bệnh nhân 55
4.3.4. Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và phân độ suy tim NYHA .. 55
4.3.5. Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và EF .................................... 55
4.4. Yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính ..................................................... 56
4.5. Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị ..................................... 56
KẾT LUẬN .................................................................................................... 58
HẠN CHẾ ...................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt

Tên đầy đủ

ACCF/AHA

: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim mạch
Hoa Kỳ
(American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association)

ACEI

: Thuốc ức chế men chuyển
(Angiotensin - Converting - Enzyme Inhibitors)

ADH

: Hormone chống bài niệu
(Antidiuretic hormone)

ARB

: Ức chế thụ thể Angiotensin II
(Angiotensin Receptor Blocker)

ARNI

: Chất ức chế thụ thể Angiotensin/Neprilysin
(Angiotensin Receptor - Nerilysin Inhibitor)

BNP

: Peptide lợi niệu Natri týp B
(B - type Natriuretic Peptide hay Brain
Natriuretic Peptide)

EF

: Phân suất tống máu
(Ejection fraction)

ESC

: Hội Tim mạch Châu Âu

(European Society of Cardiology)

LVEDd

: Đường kính thất trái cuối tâm trương
(Left ventricular end diastolic dimension)

MRA

: Thuốc ức chế thụ thể Mineralocorticoid
(Mineralocorticoid Receptor Antagonist)

NT - Pro BNP

: Peptide lợi niệu Natri týp B
(N - Terminal Pro B - type Natriuretic Peptide)


NYHA

: Hội Tim mạch New York
(New York Heart Association)

PAPs

: Áp lực tâm thu động mạch phổi
(Pulmonary artery pressure systolic)

SGLT2

: Thuốc ức chế kênh đồng vận Na - Glucose 2
(Sodium - Glucose Cotransporter - 2)

STPSTM

: Suy tim phân suất tống máu

VNHA

: Hội Tim mạch học Việt Nam
(Vietnam National Heart Association)


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. STPSTM giảm, STPSTM giảm nhẹ, STPSTM bảo tồn ........................... 7
Bảng 1.2. Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham ..................................... 9
Bảng 1.3. Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn châu Âu .......................................... 10
Bảng 1.4. Giai đoạn - Phân độ suy tim theo ACCF/AHA và NYHA ..................... 13
Bảng 1.5. Sự thay đổi điều trị suy tim theo khuyến cáo qua các năm .................... 15
Bảng 2.1. Biến số tuổi, giới tính ............................................................................. 24
Bảng 2.2. Biến số tiền sử......................................................................................... 25
Bảng 2.3. Biến số lâm sàng ..................................................................................... 26
Bảng 2.4. Biến số về phân độ và giai đoạn suy tim ................................................ 26
Bảng 2.5. Biến số cận lâm sàng .............................................................................. 27
Bảng 2.6. Biến số về các yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính ................................... 28
Bảng 2.7. Biến số về tình trạng bệnh nhân sau điều trị .......................................... 29
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi ..................................................................................... 31
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu. ....................................................... 32
Bảng 3.3. Phân độ suy tim theo NYHA .................................................................. 34

Bảng 3.4. Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA....................................................... 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ sơ quát các bất thường trên siêu âm tim ........................................ 36
Bảng 3.6. Tỷ lệ một số thông số trên siêu âm tim .................................................. 36
Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng nồng độ NT - Pro BNP ở bệnh nhân suy tim mạn ................ 38
Bảng 3.8. Đặc điểm EF theo phân độ suy tim NYHA ............................................ 38
Bảng 3.9. Đặc điểm PAPs theo phân độ suy tim NYHA ........................................... 39
Bảng 3.10. Đặc điểm NT - Pro BNP theo các nhóm tuổi ........................................... 40
Bảng 3.11. Đặc điểm NT - Pro BNP theo phân độ suy tim NYHA ............................ 40
Bảng 3.12. Đặc điểm NT - Pro BNP theo EF............................................................. 41
Bảng 3.13. Các yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính .................................................. 42
Bảng 3.14. Tình trạng bệnh nhân sau điều trị ......................................................... 43


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính ......................................................................... 31
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng của suy tim ...................................................... 33
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các đặc điểm trên điện tâm đồ ................................................... 35
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ một số thông số X - quang tim phổi .......................................... 37


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Định nghĩa suy tim tồn cầu ..................................................................... 3
Hình 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim ...................................................... 4
Hình 1.3. Phì đại cơ tim do bù trừ ............................................................................. 5
Hình 1.4. Thăm dị huyết động học bằng phương pháp thơng tim ......................... 11
Hình 1.5. Tiếp cận chẩn đoán suy tim..................................................................... 12


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp do bệnh lý chức năng và cấu trúc của
tim dẫn đến giảm khả năng đổ đầy thất trái và tưới máu ngoại biên. Có trên 15 triệu
người trong khoảng 900 triệu người dân tại châu Âu có suy tim [4]. Trong đó, tần
suất mới mắc khoảng 2 - 3% [22]. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong do suy tim rất cao, có
khoảng 30 - 40% bệnh nhân tử vong trong vịng 1 năm sau chẩn đốn và 60 - 70%
tử vong sau 5 năm, chủ yếu do suy tim nặng thêm hoặc do biến cố đột ngột [32].
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy suy tim là vấn đề nghiêm trọng đối với
nhân loại, tỷ lệ mắc suy tim tiếp tục tăng, suy tim có tiên lượng tồi tệ hơn nhiều so
với bệnh ung thư, một khi suy tim đã tiến triển, chỉ có 25% nam giới và 38% phụ nữ
sống 5 năm, với tỷ lệ sống trung bình chỉ 1,66 năm ở nam và 3,17 năm ở phụ nữ
[22]. Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống nhiều hơn bất kỳ các bệnh mạn tính
phổ biến khác như bệnh phổi mạn, viêm khớp,… Và nó cũng là một gánh nặng kinh
tế đáng kể, vì liên quan đến việc nhập viện thường xuyên và kéo dài [32].
Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc suy tim theo tuổi giảm, phản ánh việc điều trị
tốt bệnh mạch vành hơn, nhưng do tuổi cao, tỷ lệ mắc bệnh nói chung vẫn đang tăng
lên. Hầu hết các nghiên cứu thường chỉ gồm các trường hợp suy tim được chẩn đoán,
tỷ lệ hiện mắc thực sự vẫn có thể cao hơn. Tỷ lệ hiện mắc tăng theo độ tuổi từ khoảng
1% ở người dưới 55 tuổi và hơn 10% ở người 70 tuổi trở lên [22].
Trong số bệnh nhân nhập viện, khoảng 50% là suy tim phân suất tống máu
(STPSTM) giảm, còn 50% là nhóm STPSTM giảm nhẹ và bảo tồn [22]. Theo Hội
Tim mạch châu Âu (ESC) năm 2021, khảo sát trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú,
tỷ lệ bệnh nhân STPSTM giảm là 60%, STPSTM giảm nhẹ là 24% và STPSTM bảo
tồn là 16%. Hơn 50% bệnh nhân suy tim là nữ giới [32].
Theo thống kê 10 năm qua tại Mỹ, số bệnh nhân nhập viện hàng năm do suy
tim được chẩn đoán ngay khi nhập viện, tăng từ 550 nghìn tới gần 900 nghìn người,
và từ 1,7 triệu đến 2,6 triệu người đối với những bệnh nhân được chẩn đoán suy tim


2
sau khi đã vào viện [25], [50]. Trong đó, hơn 75% trường hợp là do rối loạn nhịp

nhanh thất. Khoảng 3/4 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp có tiền sử tăng huyết áp,
và có khoảng hơn một nữa bệnh nhân có tăng huyết áp tại thời điểm nhập viện [25].
Tại Việt Nam ước tính dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của châu Âu,
sẽ có từ 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [6].
Suy tim mạn tính là hệ quả sau cùng của nhiều bệnh lý khác nhau, việc phát
hiện và điều trị suy tim, đặc biệt là ở giai đoạn tiền lâm sàng là quan trọng, bởi vì có
thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh,
giảm chi phí điều trị.
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội Tim
mạch - Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn
tính điều trị tại khoa Nội Tim mạch - Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương
Cần Thơ năm 2021.
2. Đánh giá mối tương quan giữa mức độ nặng của suy tim trên lâm sàng
và các cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính, điều trị tại khoa Nội Tim
mạch - Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về suy tim
1.1.1. Định nghĩa
Theo ESC 2021: Suy tim là một hội chứng lâm sàng, nó đặc trưng bởi các triệu
chứng điển hình (ví dụ: khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi,…), có thể đi kèm với
các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch cổ nổi, rale phổi và phù ngoại vi,…). Gây ra bởi bất
thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch. Từ đó, dẫn đến cung lượng tim giảm
và/hoặc áp lực trong buồng tim cao khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức [32].

Triệu chứng cơ năng và/hoặc
thực thể của suy tim do bất
thường cấu trúc và/hoặc chức
năng của tim

Xác định bởi ít nhất một trong các dữ kiện

Tăng nồng độ
Peptide bài niệu

Chứng cứ khách quan của sung
huyết phổi hoặc sung huyết hệ
thống

Hình 1.1. Định nghĩa suy tim tồn cầu
Nguồn: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure [50].


4
1.1.2. Sinh lý bệnh
1.1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim
Tiền gánh

Sức co bóp cơ tim

Cung lượng tim

Hậu gánh

Hậu
Tần gánh
số tim

Hình 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim
Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:
Tiền gánh:
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim, trong kỳ tâm trương
trước lúc thất co bóp, đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương [8].
Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank - Starling):
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ làm tăng
sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp [5]. Nhưng đến một lúc nào đó, thể tích của
nhát bóp cũng khơng tăng, mà thậm chí cịn giảm, mức đó gọi là “mức dự trữ tiền
gánh tới hạn” [11].
Hậu gánh:
Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức cản càng
cao thì công của tim sẽ tăng lên và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim, sức co bóp cơ tim
giảm dần và giảm lưu lượng tim [1].
Tần số tim:
Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng
giảm thể tích nhát bóp và duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều
sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công của tim và làm tim suy yếu nhanh


5
chóng [8].
1.1.2.2. Cơ chế bù trừ trong suy tim
Bù trừ tại tim:
– Giãn tâm thất

Là cơ chế thích ứng đầu tiên, khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim,
và theo định luật Frank - Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ
co cơ vẫn cịn [8].
– Phì đại tâm thất
Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim, nhất là trong
các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim [1]. Việc tăng bề dày các thành tim, chủ
yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải thiện thể tích tống máu bị giảm
trong suy tim, nhưng cơ tim phì đại sẽ dần mất tình đàn hồi, khơng bơm đủ lực khi
cần thiết [45].

Bình thường

Phì đại cơ tim

Hình 1.3. Phì đại cơ tim do bù trừ
Nguồn: Bozkurt B., Coats A.J.S., Tsutsui H. (2021), Universal Definition and
Classification of Heart Failure [36].
Bù trừ ngoài tim:
– Kích thích hệ thần kinh giao cảm
Lượng Catecholamine từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch, được tiết
ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cường giao cảm sẽ co


6
mạch ngoại vi như da, thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim
[45].
– Kích hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron
Renin hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp
Angiotensin II [11]. Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham
gia kích thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu

hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận. Angiotensin II cũng kích thích vỏ thượng thận
tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận [50].
– Hệ Arginin - Vasopressin
Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra
hormone chống bài niệu (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của
Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận [36].
Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng lâu
ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công và
mức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim càng suy thêm.
1.1.3. Phân loại
– Theo hình thái định khu: Suy tim trái, phải và suy tim toàn bộ.
Đây là phân loại rất hay thường được sử dụng trên lâm sàng, dựa theo tình trạng
sung huyết tĩnh mạch hệ thống hay sung huyết phổi [8].
– Theo tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn tính.
Các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào tốc độ tiến triển của suy tim. Suy tim cấp
được miêu tả với triệu chứng khó thở cấp, phù phổi, thậm chí là sốc tim với tụt huyết
áp và vô niệu [50]. Suy tim mạn tính, là bệnh nhân bị suy tim trong một thời gian
tương đối dài. Trong đó, nếu các bệnh nhân khi được điều trị tình trạng khơng xấu
đi, trong tối thiểu 1 tháng thì được gọi là ổn định [8]. Ngược lại, nếu tình trạng ổn
định mất đi bệnh nhân sẽ chuyển sang suy tim mạn mất bù [16].
– Theo phân suất tống máu (EF): STPSTM giảm, giảm nhẹ và bảo tồn [32].
Theo phân loại suy tim ESC 2016, người ta chia suy tim ra 3 nhóm: STPSTM


7
giảm (EF < 40%), STPSTM bảo tồn (EF ≥ 50%), STPSTM giới hạn EF từ 40 - 49%.
Việc phân loại thêm nhóm EF 40 - 49% sẽ thúc đẩy các nghiên cứu về cơ chế
bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và điều trị ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này, đạt được
mục đích điều trị có hiệu quả [27]. Vào năm 2021, ESC đã thay đổi thuật ngữ
“STPSTM giới hạn” thành “STPSTM giảm nhẹ”, quy định EF là từ 41 – 49% [40].

Bảng 1.1. STPSTM giảm, STPSTM giảm nhẹ, STPSTM bảo tồn
Loại
suy tim
1

TIÊU CHUẨN

2

STPSTM giảm

STPSTM giảm nhẹ

STPSTM bảo tồn

TCCN (±) thực thể

TCCN (±) thực thể

TCCN (±) thực thể

EF 41 - 49%

EF ≥ 50%

EF ≤ 40%

Bất thường cấu trúc
và/hoặc chức năng tim,
phù hợp với rối loạn tâm

3

–

–

trương thất trái/tăng áp
lực đổ đầy thất trái, bao
gồm tăng Peptide bài
niệu.

Nguồn: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure [50].
1.1.4. Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
Theo ESC 2016, các nguyên nhân gây suy tim được phân vào 3 nhóm chính:
– Bệnh cơ tim: Thiếu máu cơ tim, rối loạn chuyển hóa, các bất thường gen,…
– Rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm,…
– Tình trạng tải bất thường: Tăng huyết áp, bất thường van và cơ tim, bệnh lý
màng ngoài tim và nội tâm mạc, cung lượng cao, quá tải thể tích,…
Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim có khác với Hoa Kỳ và các nước phương
Tây, bệnh van tim hậu thấp ở nước ta cịn nhiều, bệnh tim bẩm sinh khơng được
phẫu thuật sớm, cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam. Tuy nhiên, số


8
bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp và bệnh động mạch vành cũng ngày một tăng
lên, chiếm đa số là suy tim ở người lớn. Hiện nay, các khoa Tim mạch tại các bệnh
viện, có trên 50% bệnh nhân suy tim là do bệnh lý động mạch vành [32].
Đợt cấp mất bù của suy tim mạn tính là thuật ngữ tương đương với suy tim cấp
[23], [34]. Đây là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng mới xuất hiện hoặc

nặng dần của suy tim, thường làm bệnh nhân cần phải nhập viện hoặc cấp cứu. Tỷ
lệ bệnh nhân suy tim mất bù cấp nhập viện là 70%, 15 - 20% bệnh nhân lần đầu phát
hiện suy tim, xấp xỉ 5% bệnh nhân nhập viện vì suy tim tiến triển hoặc suy tim giai
đoạn cuối [34].
Những yếu tố thúc đẩy dẫn đến đợt cấp của suy tim mạn tính thường gặp [29]:
• Khơng tn thủ điều trị
• Tăng huyết áp khơng kiểm sốt
• Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim
• Rối loạn nhịp tim
• Thuốc chống loạn nhịp
• Thuyên tắc phổi
• Các thuốc làm nặng suy tim: Ức chế kênh Canxi như Verapamil, Diltiazem,
ức chế thụ thể Beta, kháng viêm khơng Steroid,…
• Nhiễm trùng
• Uống rượu
• Có thai
• Mất máu, thiếu máu
1.1.5. Chẩn đốn
Biểu hiện lâm sàng của người bệnh suy tim thường không đặc hiệu do các triệu
chứng có thể gặp ở các bệnh lý khác [29]. Khai thác bệnh sử và khám thực thể kỹ
lưỡng, giúp ta có định hướng chẩn đốn suy tim. Phần lớn bệnh nhân có ứ máu phổi
thể hiện bằng các triệu chứng như thở ngắn hơi, hụt hơi, chẹn ngực và có những cơn
khó thở kịch phát về đêm [15].


9
Một số bệnh nhân có triệu chứng cung lượng tim thấp như mệt mỏi, giảm khả
năng gắng sức, giảm tưới máu thận. Ở các bệnh nhân suy tim toàn bộ, bệnh nhân
khó thở thường xun, phù tồn thân, tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng cao,
gan to nhiều, thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ trướng [8].

Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng làm cho huyết áp trở nên kẹt [1].
Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu, là 2 tiêu chuẩn giúp chẩn đoán
suy tim được dùng phổ biến.
Bảng 1.2. Chẩn đốn suy tim theo tiêu chuẩn Framingham
Khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
Tĩnh mạch cổ nổi
Rale phổi
Tim to
Phù phổi cấp

Tiêu chuẩn chính

Tiếng T3
Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống (>16 cmH20)
Thời gian tuần hoàn > 25s
Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+).
Phù chi
Ho về đêm
Khó thở gắng sức
Gan to

Tiêu chuẩn phụ

Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm khoảng 1/3 so với tối đa
Tim nhanh >120 lần/phút.
Tiêu chuẩn chính/ phụ
Chẩn đốn xác định

Giảm  4,5kg trong 5 ngày điều trị suy tim.

Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm
2 tiêu chuẩn phụ.

Nguồn: Sách lâm sàng tim mạch học [8].


10
Bảng 1.3. Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn châu Âu
Chẩn đoán suy tim tâm thu
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
Giảm phân suất tống máu

Chẩn đoán suy tim tâm trương
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
Phân suất tống máu bảo tồn
Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim
và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương

Nguồn: Sách lâm sàng tim mạch học [8].
Các phương tiện cận lâm sàng như điện tâm đồ, siêu âm tim, X - quang tim
phổi, xét nghiệm B - type Natriuretic Peptide (BNP) hoặc N - Terminal Pro B - type
Natriuretic Peptide (NT - Pro BNP), thăm dò huyết động học, góp phần xác định
chẩn đốn suy tim trong hầu hết các trường hợp [31].
Điện tâm đồ:
Vai trò chính của điện tâm đồ là đánh giá nhịp tim và xác định có hay khơng
sự phì đại thất trái hoặc nhồi máu cơ tim, cũng như xác định độ rộng của QRS để
chắc chắn là tái đồng bộ tim ở bệnh nhân suy tim có hiệu quả. Một bệnh nhân suy
tim ít khi có điện tâm đồ hồn tồn bình thường (độ nhạy 89%) [50]. Do đó, việc sử

dụng thường qui điện tâm đồ chủ yếu là khuyến khích để loại trừ suy tim [8].
Siêu âm tim:
Siêu âm tim 2D và Doppler là phương tiện cận lâm sàng thuận tiện giúp chẩn
đoán rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên
nhân suy tim và lượng định độ nặng [10]. Siêu âm tim cũng giúp theo dõi hiệu quả
điều trị. Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs) bình thường hay tăng, đo được bằng
siêu âm giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật.
X - quang tim phổi:
X - quang tim phổi cung cấp những thơng tin hữu ích về hình dạng và kích
thước, chỉ số tim/ngực, tình trạng mạch máu phổi và có thể phát hiện các nguyên
nhân không phải tim mạch gây ra triệu chứng của bệnh nhân [11].


11
Nồng độ Peptide bài niệu (BNP hoặc NT - Pro BNP):
Đo nồng độ BNP hoặc NT - Pro BNP có thể hữu ích trong trường hợp cấp cứu,
khi chẩn đốn suy tim chưa chắc chắn. Giá trị bình thường cho phép loại trừ chẩn
đoán suy tim (một số trường hợp âm tính giả: Béo phì, viêm màng ngồi tim co thắt
mạn tính,...). Chẩn đốn suy tim giai đoạn ổn định đặt ra khi: BNP > 35pg/mL hoặc
NT - Pro BNP > 125pg/mL. Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp
khi: BNP > 100pg/mL hoặc NT - Pro BNP > 300pg/mL [8]. Lưu ý một số trường
hợp dương tính giả: Suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao,…
Thăm dị huyết động:
Hiện nay, thăm dị huyết động xâm lấn (thơng tim) thường chỉ còn được chỉ
định trong các trường hợp cần theo dõi điều trị tích cực, các tình trạng suy tim cấp
và nặng (sốc tim), điều trị các thuốc đường truyền liên tục.
Thăm dò huyết động cho phép đánh giá mức độ suy tim thông qua việc đo cung
lượng tim và chỉ số tim (bình thường từ 2 - 3,5 l/phút/m2 da) và đo 7 áp lực cuối tâm
trương của thất trái (tăng trong suy tim trái, bình thường < 5mmHg) [8].

Hình 1.4. Thăm dị huyết động học bằng phương pháp thông tim
Nguồn: Bozkurt B., Coats A.J.S., Tsutsui H. (2021), Universal Definition and
Classification of Heart Failure [36].
Các xét nghiệm khác: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu,…


12

Hỏi tiền sử, yếu tố nguy cơ
Hỏi triệu chứng cơ năng
Khám phát hiện triệu chứng thực thể
Đo điện tâm đồ bất thường

Xét nghiệm BNP/NT–Pro BNP
NT–ProBNP ≥ 125 pg/mL
hoặc BNP ≥ 35 pg/mL

C

Hoặc rất nghi ngờ có suy tim
Hoặc khơng đo được NT – ProBNP/BNP

Có dấu hiệu bất thường?

C

Dựa vào phân suất tống máu thất trái

Ít khả năng do suy tim

≥ 50%

≤ 40%

Xác định nguyên nhân suy tim
Khởi trị

Tìm nguyên nhân khác

Hình 1.5. Tiếp cận chẩn đốn suy tim
Nguồn: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure [50].
Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA), dựa
trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.
Chính vì thế, mỗi phân độ suy tim NYHA mô tả mức độ nghiêm trọng của triệu
chứng và sự gắng sức gây ra triệu chứng tương đương [16].


13
Bảng 1.4. Giai đoạn - Phân độ suy tim theo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội
Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) và Hội Tim mạch New York (NYHA)
Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA

Phân độ chức năng suy tim NYHA

Giai đoạn suy tim theo bất thường

Độ nặng theo triệu chứng cơ năng và

cấu trúc và thương tổn cơ tim

khả năng vận động của bệnh nhân

Bệnh nhân có nguy cơ suy tim
A

nhưng khơng có tổn thương
thực thể hoặc triệu chứng cơ

Khơng hạn chế vận động, khi vận
I

gây mệt, khó thở hay hồi hộp.

năng của suy tim.

Hạn chế nhẹ vận động thể lực.

Bệnh nhân có tổn thương thực
B

thể của tim nhưng khơng có
triệu chứng cơ năng hay thực

Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi,
II

vận động thể lực thơng thường
dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở

thể của suy tim.

hay đau ngực.

Bệnh nhân có tổn thương thực
C

động thể lực thông thường không

thể của tim, hiện tại hoặc quá
khứ có các triệu chứng cơ năng

Hạn chế nhiều vận động thể lực.
III

Mặc dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ
ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ
đã có triệu chứng cơ năng.

của suy tim.

Triệu chứng cơ năng của suy tim
D

Suy tim kháng trị, cần những
biện pháp can thiệp đặc biệt.

IV

xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ

một vận động thể lực, triệu
chứng cơ năng gia tăng.

Nguồn: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure [50].
1.2. Sự thay đổi của phác đồ điều trị qua các năm
1.2.1. Mục tiêu điều trị
– Giảm tỉ lệ tử vong.
– Dự phòng hoặc làm tối thiểu tỷ lệ nhập viện do suy tim. Hay nói cách khác


14
là làm chậm sự phát triển của bệnh và kéo dài sự sống [42].
Điều trị nội khoa luôn gắn liền với các biện pháp điều chỉnh lối sống phù hợp
như chế độ ăn uống, sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý, không gắng sức quá mức, tập luyện
thể lực phù hợp với mức độ suy tim.
1.2.2. Sự thay đổi của phác đồ điều trị qua các năm
Thuốc làm giảm triệu chứng [49]:
– Lợi tiểu
– Digoxin
– Nitrate
Thuốc giảm biến cố và cải thiện tiên lượng [16]:
– Ức chế men chuyển (ACEI)/ Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB).
– Ức chế thụ thể Beta
– Ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA)
– Ức chế thụ thể Neprilysin angiotensin (ARNI)
– Ức chế đồng vận Natri - glucose 2 (SGLT2)
– Ivabradin
– Hydralazin
Các phác đồ điều trị suy tim mạn tính đã được áp dụng từ lâu như của

ACCF/AHA, ESC và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA). Cách tiếp cận chiến lược
điều trị suy tim của ba tài liệu có nét tương đồng, tuy nhiên có một vài điểm khác
biệt qua các năm.
Hiện tại, ESC 2021 khuyến cáo đưa hai thuốc là Dapagliflozin hoặc
Empagliflozin vào điều trị nền tảng STPSTM giảm, cùng với các nhóm thuốc như
ACEI/ARNI/ức chế thụ thể Beta/MRA nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch
và giảm nguy cơ suy tim mất bù [49].
Dapagliflozin hoặc Empagliflozin nên được chỉ định cho tất cả người bệnh
STPSTM giảm, bất kể là bệnh nhân suy tim có kèm theo tình trạng đái tháo đường
hay khơng [32].