Bài giảng các chất gây nghiện và HIV những thách thức và chiến lược đối phó BS nora d volkow

CácCác chấtchất gâygây
nghiệnnghiện
NhữngNhững tháchthách thứcthức
vàvà
Bác
Giám đốc Viện Nghiên
Cứu
nghiệnnghiện
vàvà HIV:HIV:
vàvà
ChiếnChiến lượclược đốiđối phóphó
Bác
sĩ Nora D. Volkow
Cứu
Lạm Dụng Chất Gây Nghiện Quốc Gia
2010: Tình hình
nhiễm
33.3 triệu người [31.4-
35.3
No data <0.1% 0.1%-
<0.5%
Source: UNAIDS
nhiễm
HIV trên thế giới
35.3
triệu] nhiễm HIV, 2009
<0.5%
0.5%-<1.0% 1.0%-<5.0% 5.0%-<15.0% 15.0%-28.0%
Injecting drug use is also an increasing concern in East and
South-
East Asia, with an estimated 3.9

3,043,500-
4,913,000) drug users injecting mostly
and, to a lesser extent, methamphetamine, while an estimated
661,000 (range: 313,333-
1,251,500) injecting drug
users are living with HIV, according to the Reference
Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug
Tỉ
lệ nhiễm HIV ở người trưởng
thành
chính
Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug
Use.
Tỉ
lệ nhiễm HIV trong nhóm mại dâm
Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm MSM
Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT
Tỉ lệ nhiễm HIV (15-49)
trong dân cư chung
Injecting drug use is also an increasing concern in East and
East Asia, with an estimated 3.9
triệu (range:
4,913,000) drug users injecting mostly
opioids
and, to a lesser extent, methamphetamine, while an estimated
1,251,500) injecting drug
users are living with HIV, according to the Reference
Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug
thành
và các nhóm nguy cơ

Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug
Nguồn: Báo cáo toàn cầu 2012 của UNAIDS
Số người được chẩn đoán
mắc
người trưởng thành và
thiếu
đường lây
nhiễm
Số liệu tích lũy hết
năm
18.7%
1.6%
7.1%
/>7.1%
25.2%
mắc
AIDS trong
thiếu
niên, theo
nhiễm
,
năm
2010
Tổng số tích lũy các trường
hợp nhiễm AIDS trên người
TCMT và MSM có TCMT từ
đầu đại dịch là 32.6%
47.4%
/>MSM
TCMT

MSM TCMT
Tình dục khác giới
Khác
Trước
đây
một
ngày
năng
thực
HPTN 052:
Điều trị HIV là một biện
pháp dự phòng
năng
thực
có
AIDS.
Điều
trị
ý
nghĩa
Tổng số
tích
cho
TCMT
đây
, ít người có thể hình dung được
ngày
nào đó chúng ta có thể nói đến khả
thực

tế
là
sẽ
có
thế
hệ
tương
lai
không
thực
tế
là
sẽ
có
thế
hệ
tương
lai
không
AIDS.
Tổng thống Obama, 1 tháng 12, 2011
trị
HIV với mục đích dự phòng có
nghĩa
như thế nào với người lạm
dụng
ma túy?
tích
lũy các trường hợp mắc AIDS có thể quy
TCMT

từ đầu đại dịch là 32.6%
Điều
trị ART tích cực là
một
Giảm
với
Montaner et al., Lancet 2008
Poster
một
biện pháp dự phòng
HIV
Giảm
tải lượng virus trong cộng đồng tương quan mật thiết
với
giảm tỉ lệ mắc mới HIV trong nhóm TCMT (ALIVE)
GD Kirk, N Galai1, J Astemborski, B Linas, D Celentano, SH Mehta, D Vlahov
Poster
trình bày trong Hội thảo lần thứ 18 về Retrovirus và Nhiễm trùng cơ
hội (CROI), Boston MA, 27/2 – 3/3, 2011
1,106,400
874,056
1,178,350
941,950
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
100%
80%

62%
79%
59%
Những
khoảng trống lớn trong
sơ
dịch
vụ HIV/AIDS
1,106,400
874,056
655,542
1,178,350
941,950
725,302
0
200,000
400,000
Nhiễm HIV Chẩn đoán
nhiễm HIV
Được chuyển
gửi điều trị
Duy trì trong
Gardner, et al. CID 2011.
Cohen, et al. MMWR 2011
41%
sơ
đồ hình thác của việc triển khai
437,028
349,622
262,217

209,773
480,395
426,590
328,475
Duy trì trong
điều trị
Cần điều trị
ARV
Đang điều trị
ARV
Tuân thủ điều
trị/Không
phát hiện
được
40%
32%
36%
28%
41%
24% 19%
Chúng ta có công cụ
: TÌM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ DUY TRÌ
Nhưng chúng ta cũng gặp phải
NHỮNG THÁCH THỨC LỚN
1. Điều trị tích cực cho bệnh
nhân
2. Điều trị vấn đề lạm dụng chất
: TÌM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ DUY TRÌ
NHỮNG THÁCH THỨC LỚN
nhân

lạm dụng chất với ARV
trên bệnh nhân HIV+
Người TCMT nhiễm
HIV
Tỉ lệ bác sĩ hoãn điều trị ARV
theo
chích ma túy
của
HIV
ít được điều trị ARV hơn
theo
số lượng CD4+ và tình trạng tiêm
của
bệnh nhân
Bác sĩ không
sẵn
sàng
điều
Westergaard RP et al., J Int AIDS Soc 2012; 15:10.
sẵn
sàng
điều
trị ARV với
bệnh nhân
TCMT do lo
ngại tuân thủ
điều trị kém.
Gil et al
Tỉ
lệ hiện mắc/năm

Kháng thuốc mắc
phải giảm
Tăng hiệu quả trên virus đồng thời
với giảm tỉ lệ hiện mắc kháng thuốc
HIV tại British Columbia
Gill et al., CID 2010:50 HIV/AIDS
Gil et al
90
80
70
60
Tỉ
Tải lượng virus
< 50/mL (%)
Giảm tải lượng
virus trong huyết
tương tăng
Tỉ lệ hiện mắc đối với kháng thuốc từ 1997-
2008
giảm >12 lần (tỉ lệ số mũ), đồng thời với sự gia
tăng tuyến tính trong giảm tải lượng virus.
Tử vong do mọi nguyên nhân
hiện
mắc tích lũy, %
TCMT
Không TCMT
35
30
25
20

Tỉ lệ tử vong trong số 3116 bệnh
nhân chưa bao giờ điều trị ARV khi
bắt đầu điều trị ARV tích cực
Wilcoxon test P = .47
Tỉ lệ tử vong
hiện
Không
TCMT 2201 1984 1658 1383 1148 928 785 634
TCMT 915 862 752 653 546 468 392 339
Số nguy cơ
20
15
10
5
0
0 12 24 36 48 60 72 84
Tháng
Wood, E. et al. JAMA 2008;300:550-554.
2008
Những
thách
TÌM KIẾM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ
1. Điều trị ARV trên bệnh nhân lạm
2.
Điều
trị
vấn
đề
lạm
dụng

chất
2.
Điều
trị
vấn
đề
lạm
dụng
chất
Để DUY TRÌ điều trị ARV, cần
điều
thách
thức chính
TÌM KIẾM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ
DUY TRÌ
dụng chất
chất
trên
bệnh
nhân
HIV
chất
trên
bệnh
nhân
HIV
điều
trị lạm dụng chất
Tình trạng vô gia
cư

Tuân thủ
điều
Mô hình hồi quy đa biến
logic
có liên quan với tỉ lệ
95%
Palepu
A et al., J Urban Health 2011; 88(3): 545
cư
và điều trị ARV
điều
trị ARV
logic
sử dụng GEE của các nhân tố
95%
tuân thủ điều trị ARV
A et al., J Urban Health 2011; 88(3): 545
-555.
Uhlmann S et al., Addiction 2010; 105(5):907-913.
Điều trị duy trì bằng Methadone
tang khả năng bắt đầu điều trị
ARV trên người TCMT
Tuân
trị
Adjusted Odds Ratio
Điều trị duy trì bằng
Methadone
quả điều trị HIV
trên
Adjusted Odds Ratio

Palepu
Uhlmann S et al., Addiction 2010; 105(5):907-913.
1.52
1.34
1.58
1.6
1.8
Tuân
thủ điều trị ARV và Hiệu quả điều
trị
HIV trên người TCMT đồng nhiễm
HIV/HCV: Vai trò của Methadone
Methadone
làm tăng hiệu
trên
người TCMT
0.24
1.34
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
Sau khi sử dụng
Heroin hàng
tuần
>=95% tuân thủ

điều trị
Giảm RNA HIV-
1
Đáp ứng trên tế
bào CD4
Palepu
A et al., Drug and Alcohol Dependence 2006; 84: 188-194.
Điều trị lạm dụng chất là
một
• Điều trị thay thế CDTP theo
đường
naltrexone làm giảm hành
vi
dụng hơn đối với hành vi
tình
al.,
Cochrane Database Sys. Rev. 2008, 2; Metzger et al. JAIDS 2010 55
supp 1)
•
OST
làm
giảm
54%
nguy
cơ
•
OST
làm
giảm
54%

nguy
cơ
BMJ, 2012, Oct 3;345:e5945)
• Nghiên cứu của WHO và đối
ở các nước thu nhập thấp và
trung
nhập cao trong việc giảm sử
dụng
nhiễm HIV qua tiêm chích (
Lawrinson
1484-1492)
một
biện pháp dự phòng HIV
đường
uống (OST) và
vi
sử dụng ma túy nguy cơ, ít tác
tình
dục nguy cơ (Gowing, L. et
Cochrane Database Sys. Rev. 2008, 2; Metzger et al. JAIDS 2010 55
nhiễm
HIV
nhiễm
HIV
(MacArthur, G.J. et al.
tác cho thấy OST có hiệu quả
trung
bình như ở các nước thu
dụng
ma túy và nguy cơ lây

Lawrinson
et al. Addiction 2008, 103:
Tỉ lệ dương tính với HIV 18
tháng
nhận
điều
2020
2525
tính
(%)
Thuốc điều trị rối loạn
lạm
trong
DỰ PHÒNG HIV
00
55
1010
1515
2020
Tỉ lệ dương
tính
Tình hình
điều
Metzger, et al. (1993). Acquired Immune Deficiency Syndromes, 6, 1049
tháng
sau khi bệnh nhân
điều
trị
Không điều trịKhông điều trị
lạm

dụng chất có hiệu quả
DỰ PHÒNG HIV
điều
trị
Điều trị ngắn hạnĐiều trị ngắn hạn
Điều trị liên tụcĐiều trị liên tục
Metzger, et al. (1993). Acquired Immune Deficiency Syndromes, 6, 1049
-1056.
Chiến lược đều trị đồng
vận
sánh với điều trị đối
vận
Đồng vận
Đối vận
Tác dụng
Không tác dụng
Chất đồng vận có điểm tác
dụng cùng hình dạng với phối
tử nội sinh, do đó liên kết với
thụ cảm thể và tạo ra tác động
tương tự
Chất đối vận có hình dáng gần
giống nhằm liên kết với thụ
cảm thể nhưng không giống
đến mức có thể gây tác động.
Chất đối vận chiếm chỗ của thụ
cảm thể và ngăn phối tử nội
sinh liên kết với thụ cảm thể.
vận
toàn phần và bán phần so

vận
trong nghiện CDTP
của
CDTP
Đồng vận toàn phần
(Methadone)
Tác dụng
của
Đồng vận bán phần
(Buprenorphine)
Đối vận
(Naloxone)
Log Dose
Nhóm chứng
Liên kết đặc hiệu
[
18
F]cyclofoxy (phối tử µ)
Bệnh nhân điều trị duy trì bằng
Methadone
Nguồn : Kling et al., JPET, 2000.
30
-35 % thụ cảm thể bị chiếm chỗ khi
liều
methadone > 80 mg một ngày
Liên kết đặc hiệu
[
11
C]carfentail (phối tử µ)
27-47 % TCT bị chiếm chỗ với liều Bup 2mg

85-92% TCT bị chiếm chỗ với liều Bup 16 mg
94-98% TCT bị chiếm chỗ với liều Bup 32 mg
Greenwald, MK et al., Neuropsychoph, 2003.
Tác động của Điều trị Thay
thế
tỉ lệ hiện mắc HIV trong
nhóm
Trong số các nghiên cứu tính gộp
và nghiên cứu chỉ báo cáo
tác động ước tính điều chỉnh
MacArthur GJ et al., BMJ 2012; 345: e5945.
thế
CDTP trong mối quan hệ với
nhóm
người tiêm chích ma túy
Theo vùng địa lý
MacArthur GJ et al., BMJ 2012; 345: e5945.
• Năm 2010, 2.2 triệu người lệ
thuộc CDTP
• Trong số 13,688 các cơ sở điều
trị lạm dụng chất, liệu pháp điều
trị thay thê CDTP đường uống
được
cung
cấp
tại
1,132 (8%)
cơ
Lệ thuộc CDTP và điều trị thay
ÍT NGƯỜI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

được
cung
cấp
tại
1,132 (8%)
cơ
sở và bệnh nhân được điều trị liệu
pháp này chiếm 24% trong tổng số
bệnh nhân
• Bệnh nhân được điều trị thay
thế CDTP đường uống chiếm dưới
12% trong tổng số người lệ thuộc
CDTP.
2010 National Survey Drug Use and Health, SAMHSA, 2011.
.
Phần
trăm
thế CDTP theo đường uống
% Duy trì
% Không duy trì
% Mất dấu
ÍT NGƯỜI DUY TRÌ
2010 National Survey Drug Use and Health, SAMHSA, 2011.
Fiellin DA et al., JAIDS 2011; 56(Suppl 1) S33-S38.
Phần
trăm
Người
Người TCMT được điều trị bằng
Methadone hoặc Buprenorphine, 2009
Thách thức toàn cầu đối với

điều
Nhiều nước ngần ngại sử dụng
OST
cho bệnh nhân
TCMT
Người
TCMT trong tổng số các ca nhiễm HIV &
trong số bệnh nhân điều trị ARV, 2008
điều
trị TCMT
OST
và điều trị ARV
TCMT
Wolfe D et al., Lancet 2010; 376: 35-366.
Naltrexone
giải phóng chậm (XR-
NTX):
nghiệm
lâm sàng giai đoạn 3 trên bệnh
Kết quả mong đợi chính
Tỉ lệ xét nghiệm nước tiểu
âm
Trung vị phần
trăm
tiểu
hàng tuần
100%
80%
60%
Krupitzky et al., Lancet 2011; 377: 1506-1513.

Các tiêu chí phụ: XR-
NTX vs. Placebo
Tăng tỉ lệ duy trì trong nghiên cứu
Điểm thèm nhớ CDTP thấp hơn
Giảm tỉ lệ tái lệ thuộc thể chất với
CDTP
Giảm tỉ lệ tự báo cáo sử dụng
CDTP
Tỉ lệ XN nước
tiểu
60%
40%
20%
0%
PLACEBO
Placebo: N=124
XR
-
NTX: N=126
NTX):
Kết quả tích cực trong thử
nhân lệ thuộc CDTP
âm
tính với CDTP p=0.0002
trăm
nước tiểu âm tính với CDTP
XR
-
NTX: N=126
Tiêm bắp

mỗi 4 tuần
trong vòng 24 tuần
NTX vs. Placebo
trong 6 tháng p=0.004
p<0.001
CDTP
p=0.017
CDTP
p=0.003
XR-NTX
96
80
100
120
Hoàn thành điều trị
Không hoàn thành điều trị
trăm
Hoàn thành điều trị
và
Nghiên
cứu thử nghiệm XR-NTX
đa
CDTP đã từng chịu án treo
46
4
54
39
0
20
40

60
Tình trạng tiêm
chích
Hoàn thành 6
tháng theo dõi
Nước tiểu + với
CDTP trong 6
tháng theo dõi
Phần
trăm
Coviello
DV et al., Substance Abuse 2012; 33:48
Hoàn thành điều trị
Không hoàn thành điều trị
(được tiêm thuốc hàng tháng)
(không được tiêm thuốc hàng tháng)
và
hiệu quả điều trị sau 6 tháng
đa
địa bàn đối với người lệ thuộc
hoặc đang chịu quản thúc
15
56
44
50
39
Nước tiểu + với
CDTP trong 6
tháng theo dõi
Từng bị tống giam

trong 6 tháng theo
dõi
Được nhận làm
việc trong 6 tháng
theo dõi
DV et al., Substance Abuse 2012; 33:48
-59.
13,688 cơ sở điều trị lạm dụng chất, chỉ có
1,132 (8%) điều trị thay thế CDTP bằng
đường
uống (OST)
Dưới 12% bệnh nhân lệ thuộc CDTP được
điều trị OST
Cơ
sức
khỏe
Trong số 22.1 triệu người Mỹ
chất gây
nghiện
chỉ có 19% được
điều
sức
khỏe
Điều
trị
Trong một năm, khoảng 14% tổng số người
nhiễm HIV sống tại Hoa Kỳ phải vào cơ sở
giáo dưỡng
Trong số những người bị bắt giam (tổng 2.3
triệu) có 70-80% cần được điều trị lạm dụng

chất. Năm 2010 chỉ có 1600 người lệ thuộc
CDTP được điều trị OST
Ít lồng ghép giữa điều trị HIV và
điều trị lạm dụng chất
đường
Nhóm tự lực
Cơ
sở điều trị ngoại trú
CSĐT nội trú
Trung tâm điều trị
khỏe
tâm
thần
ngoại
trú
2.32.3
1.71.7
1.01.0
1.01.0
Địa điểm nhận điều trị
từ 12 tuổi trở lên có lệ thuộc
nghiện
hoặc rượu
điều
trị lạm dụng chất
2010 NSDUH, National Findings, SAMHSA, OAS, 2011.
khỏe
tâm
thần
ngoại

trú
trị
nội trú tại bệnh viện
Phòng khám bác sĩ
Phòng cấp cứu
Nhà tù
Số lượng (Triệu)
0 .5 1.0 1.5 2.0 2.5
0.50.5
0.70.7
0.70.7
0.30.3
85
80%
Ngày
trong
Liên kết điều trị &
Số
6 tháng sau
khi
70%
60%
50%
90%
C = Chỉ tư vấn
C+T = Tư vấn & Chuyển gửi điều trị
C+M = Tư vấn & Bắt đầu điều trị
Methadone
11
C

Source: Gordon, MS et al., Addiction 103:1333
50%
40%
30%
20%
10%
0%
57
64
46
trong
điều trị Ngày sử dụng Heroin
Số
ngày sử dụng Heroin
khi
ngừng điều trị
Methadone
trong nhà tù
35
46
C + T C + M
Source: Gordon, MS et al., Addiction 103:1333
-1342, 2008.