Bài giảng điều trị nghiện một cách nhìn khác

18/04/2013
1
Điều trị nghiện:
Một cách nhìn khác
PGS.BS. Gavin Bart
Giám đốc, Khoa Điều trị Nghiện
Trung tâm Y tê hạt Hennepin
Phó Giáo sư Y Khoa
Đại học Minnesota
Trung tâm Chuyển giao công nghê Điều trị nghiện chất (VHATTC)
Đại học Y Hà Nội
Ngày 12 tháng 10 năm 2012
Mục đích bài học
• Hiểu được các hạn chê của cai nghiện
• So sánh các phương pháp cai nghiện khác
nhau đối với
– Heroin
– Rượu
– Methamphetamine
• Hiểu được lợi ích của quản ly bằng thuốc đối
với:
– Heroin
– Rượu
18/04/2013
2
Búa của Maslow
Nếu công cụ duy nhất bạn có
là một cái búa thi bạn sẽ có
khuynh hướng nhìn mọi vấn
đê như một cái đinh.
Giải Nobel

Giải Sinh ly học/Y học năm 1904
Ivan Pavlov
18/04/2013
3
Đáp ứng điều kiện hóa
BF Skinner
18/04/2013
4
Điều kiện hóa thao tác
• Dấu hiệu của môi
trường cho thấy ma
túy sẵn có
• Hành vi (công việc)
cần làm đê có được
ma túy
• Thước đo hành vi hay
“động cơ”
Tái nghiện
• Tưởng thưởng nhận được tư một lần dùng
ma túy hay yếu tô gợi nhơ gây tái nghiện
• Chặn sư tưởng thưởng này sẽ ngăn được tái
nghiện
– Đối vận của chất dạng thuốc phiện (vd:
naltrexone)
– Đối vận của Dopamine (vd: các thuốc chống loạn
thần)
• Không đơn giản như vậy
– Các yếu tô gợi nhơ tư môi trường không biến mất
hoàn toàn
–

Stress
sẽ
phụ
c
h
ồ
i
lạ
i
hà
nh
vi
18/04/2013
5
Giải Nobel
Giải Nobel Hóa học năm 2012
Robert J. Lefkowitz, Brian K. Kobilka
Thuốc điều trị cần
• Giảm nhe/ngăn hội chứng cai
• Ngăn tác động của ma túy (?)
• Bình thường hóa thèm nhơ
• Bình thường hóa đáp ứng với yếu tô gợi
nhơ
• Bình thường hóa đáp ứng với stress
• Xóa bo “ky ức” vê nghiện?
18/04/2013
6
Hội chứng cai CDTP cấp tính
• Ngạt mũi
• Chảy nước mắt

• Toát mô hôi
• Dựng tóc gáy
• Ngáp
• Buồn nôn/ Nôn
• Đau bụng/ tiêu
chảy
• Đau cơ, khớp
• Đồng tư giãn
• Dê tức giận/ lo âu
Thuốc đồng vận giao cảm
alpha va Placebo
• Clonidine, lofexidine, dexmedetomidine
• Tác dụng hạn chê tái sản xuất
norepinephrine
• Tác dụng phu thuộc liều điều trị
– Giảm hội chứng cai
– Giảm huyết áp (clonidine > lofexidine)
18/04/2013
7
Phân tích tổng hợp các thuốc
đồng vận giao cảm Alpha
Gowing et al. 2009
Yu et al. 2008
18/04/2013
8
Methadone va Placebo
• Sư dụng trong cai nghiện
• Không khác biệt vê ti lê ngừng sư dụng
sau cai nghiện*
Amato et al. 2009*So với các can thiệp tích cực khác

Lofexidine va Methadone
• 3 ngày methadone → 6 ngày lofexidine
• Giảm liều methadone trong 10 ngày
• Nhóm Methadone có tình trạng ban đầu
nghiêm trọng hơn
• Tỉ lê theo đuổi điều trị bằng Lofexidine >
methadone
• Tỉ lê tái nghiện nhóm điều trị bằng
Lofexidine 73%
• Tỉ lê tái nghiện nhóm điều trị bằng
Methadone 89%
McCambridge et al. 2007
18/04/2013
9
Thuốc đồng vận giao cảm Alpha va
Methadone:
Phân tích tổng hợp
• Triệu chứng không
được chấp nhận
• Theo đuổi điều trị
• Hoàn thành điều trị
Gowing et al. 2009
Sau cắt cơn
Gossop et al. 1987
18/04/2013
10
Sau cắt cơn
• Phần lớn sẽ sư dụng lại (80% trong vòng 4
tuần)
• Một nửa sô bệnh nhân lại đáp ứng các

tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện của ICD
• Nguy cơ tư vong tăng hơn 9 lần
Day and Strang 2011; Gossop et al. 1987; Cornish et al. 2010
Cắt cơn sau đo sư dụng
Naltrexone
Krupitsky et al. 2012
18/04/2013
11
Chỉ điều trị bằng liệu pháp hành vi
• Chưa đu bằng chứng đê chứng minh hiệu quả
• Liệu pháp quản ly hành vi va củng cô tích cực
hiệu quả hơn tham vấn đơn thuần
• Là liệu pháp điều trị kiêng nhịn tốt nhất hiện
nay
– 83% tái nghiện trong vòng 2 năm
Farrell 2010; Pescor, 1943; Vaillant 1973;
Nghiện CDTP ở thiếu niên
• 78% bo trị trong vòng 14 ngày cắt cơn bằng
buprenorphine
• 30% bo trị trong 12 tuần điều trị với buprenorphine
Woody et al. 2008
18/04/2013
12
Điều trị bằng Methadone
• Điều trị ngắn hạn
bằng methadone
– 80% tái nghiện trong
vòng 2 năm
• Sau methadone
– Tỉ lê tư vong tăng 9 lần

trong 2 tuần đầu
– Va tăng 3.5 lần trong 2
năm đầu tiên
Vaillant 1973; Sees 2000; Cornish 2010; Woody 2007
Điều trị bằng Buprenorphine
Thời gian điều trị (ngày)
Duy trì điều trị (nr)
0
5
10
15
20
0 50 100 150 200 250 300 350
Đối chứng
Buprenorphine
Kakko et al. 2003
18/04/2013
13
Giảm ti lê tư vong
Cornish et al. 2010
Lịch sư tư nhiên vê nghiện CDTP
• Nghiên cứu của California trên 581 nam
nghiện heroin được lựa chọn tư 1962-1964
(n=581)
Hser et al. 2001
•Quá liều ma túy 21.6%
•Bệnh gan 15.2%
•Án mạng
•Tư sát 19.5%
•Tai nạn

18/04/2013
14
Hội chứng cai rượu cấp tính
• Run
• Lo âu/ dê cáu giận
• Tai biến
• Tăng huyết áp
• Tim đập nhanh
• Rối loạn thi giác/ thính giác
• Buồn nôn/ Nôn
Benzodiazepine va Placebo
Amato et al. 2010
18/04/2013
15
Benzodiazepine va
thuốc chống co giật
Amato et al. 2010
Benzodiazepine va
thuốc chống loạn thần
• Tăng nguy cơ tai biến với thuốc chống loạn thần
• Đáp ứng kém với trạng thái sảng rượu
• Benzodiazepines an toàn hơn
– Dung nạp chéo với rượu
– Không có hội chứng an thần ác tính
– Không giảm ngưỡng tai biến
– Giảm thiểu các tác động bất lợi (vd: rối loạn vận
động trì chậm)
• Thuốc chống loạn thần có thê có tác dụng khi sư
dụng cùng benzodiazepine
• Không sư dụng thuốc chống loạn thần trong hội

chứng cai rượu
Mayo-Smith et al. 2004
18/04/2013
16
Naltrexone
• 24 thư nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng cho thấy Naltrexone
giảm việc uống rượu nhiều trơ lại
– RR 0.64 (95% khoảng tin cậy 0.51-0.82)
• Không tăng ti lê kiêng nhịn hoặc làm chậm thời gian uống rượu
trơ lại
• Quan niệm hiện nay: thuốc giảm thèm nhơ
• Quan điểm mới vê liều: 100-150 mg hàng ngày
Hiệu quả sau điều trị
• Bệnh nhân nghiện rượu (n=80) nhận
naltrexone hoặc placebo va liệu pháp ky năng
đối phó hoặc liệu pháp hô trơ trong vòng 12
tuần
– Naltrexone giảm sô ngày uống rượu rất nhiều
xuống còn 25% so với 60% ở nhóm sư dụng gia
dược placebo
• Tiếp tục liệu pháp trong vòng 6 tháng:
– Lợi ích của naltrexone không còn duy trì sau 4
tháng
• Sau 6 tháng: 33% bệnh nhân nhóm naltrexone
va 42% nhóm placebo uống rượu rất nhiều
– Có thê có một sô tác dụng tư liệu pháp ky năng đối phó
O’Malley et al. 1996
18/04/2013
17
Thời điểm uống rượu rất

nhiều đầu tiên
Anton et al. 2006
Hiệu quả lâm sàng kết hợp
• Kiêng nhịn hoặc sư dụng rượu mức đô vừa, không có vấn đê
– ≤ 11 cốc/tuần với phu nư
• ≤ 2 ngày, trong đo mỗi ngày uống hơn 3 cốc
– ≤ 14 cốc/tuần với nam giới
• ≤ 2 ngày, trong đo mỗi ngày uống hơn 4 cốc
Anton et al. 2006
18/04/2013
18
Hội chứng cai ATS
Điều trị kích động
• Benzodiazepines
• Diazepam: 10-30mg uống, 2-10 mg tiêm tĩnh mạch
• Lorazepam: 2-4 mg uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch
• Chống loạn thần (tác dụng phu của các thuốc
anticholinergic)
• Haloperidol: 5-10 mg uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp
• Risperidone: 2-4 mg uống
36
18/04/2013
19
Cắt cơn ATS va Điều trị
McKetin et al. Addiction, 2012
Điều trị ATS: Mô hình Matrix
• Là liệu pháp điều trị tâm ly xa hội, ngoại tru, được viết
thành giáo trình, kéo dài trong 16 tuần
• Bao gồm những thành phần sau:
– Tham vấn cá nhân

– Liệu pháp nhận thức hành vi
– Phỏng vấn tạo động lực
– Họp nhóm giáo dục gia đình
– Xét nghiệm nước tiểu
– Tham gia các chương trình 12 bước
18/04/2013
20
Kết quả xét nghiệm nước tiểu
• Kết quả xét nghiệm nước tiểu 6 tháng va 12
tháng sau điều trị **
• Nhóm Matrix Nhóm điều trị thông thường
D/C: 66% không MA 65% không MA
6 th: 69% không MA 67% không MA
12 th: 59% không MA 55% không MA
• Tỉ lê bệnh nhân theo đuổi điều trị trong
Matrix cao hơn 38%
**Tỉ lê theo dõi sau điều trị trên 80% ở cả 2 nhóm va ở tất cả các
mặt
Rawson et al. Addiction, 2004
Kết luận
• Không khuyến khích việc chỉ cắt cơn
• Quản ly bằng thuốc là chìa khóa đê thành
công
– Methadone va buprenorphine đối với heroin
– Naltrexone đối với rượu
• Cần có quản ly bệnh mạn tính
– Ngoại tru
– Nội tru
18/04/2013
21

Chúng ta cần thay đổi những
gi chúng ta đang làm
Sư điên rô là cư lặp đi lặp lại một
việc va mong đợi kết quả sẽ khác đi.
– Người nghiện ma túy vô danh
Lời cảm ơn
• PEPFAR
• SAMHSA/CDC/USAID
• VHATTC-ĐHYHN
• FHI
• Life Gap
• Cục Phòng chống
HIV/AIDS
• Bô LĐTBXH
• Global Fund
• World Bank
• Viện SKTTQG