Bài giảng điều trị rối loạn sử dụng chất trên bệnh nhân HIV

Điều trị rối loạn sử dụng
chất trên bệnh nhân HIV
Trung
tâm
Chuyển
giao
Công
nghệ
Điều
trị
Nghiện
chất
Trung
tâm
Chuyển
giao
Công
nghệ
Điều
trị
Nghiện
chất
(VHATTC)
Đại học Y Hà Nội
1/3/2013
PGS. BS. ThS YTCC P. Todd Korthuis
Học giả Fulbright 2012-13 tại Việt Nam

Mục tiêu
1) Xác định tác động của sử dụng chất gây nghiện
lên hiệu quả điều trị và khả năng lây nhiễm HIV

2) Nhìn lại các biện pháp điều trị rối loạn lạm dụng
chất
,
bao
gồm
các
điều
trị
sử
dụng
thuốc
.
chất
,
bao
gồm
các
điều
trị
sử
dụng
thuốc
.
3) Xác định các tương tác thuốc trong điều trị lạm
dụng chất sử dụng thuốc và điều trị ARV.
4) Thảo luận ca bệnh với cán bộ điều trị các
phòng khám Methadone và OPC
Tác động của sử dụng chất
lên HIV
HIV và việc sử dụng chất

• Tỷ lệ bệnh nhân điều trị HIV gặp các
vấn đề nghiện chất lớn.
•
36
-
50
%
báo
cáo
việc
sử
dụng
không
lành
•
36
-
50
%
báo
cáo
việc
sử
dụng
không
lành
mạnh rượu hoặc các chất khác trên mẫu
bệnh nhân Hoa Kỳ
1-3
1

Turner BJ, JGIM 2001
2
Korthuis JSAT 2008
3
Bing Arch Gen Psych 2001
Tình hình lạm dụng chất và HIV tại
Việt Nam
Người sử dụng ma túy được quản lý
(n=171,400)
1
Người nhiễm HIV
(n=248,245)
2
1
Báo cáo 2012 Bộ LĐTBXH
2
Báo cáo 2012 Cục PC HIV/AIDS
13.4% NSDMT được
quản lý HIV+
1
37.3% of NCH báo cáo
nguy cơ tiêm chích ma túy
2
Sử dụng rượu tại Việt Nam
• Trên bệnh nhân HIV nhập viện:
1
• Uống ở mức có hại: 30.1%
• Uống đến say xỉn: 22.3%
• Vấn đề rượu cần được can thiệp trên người
lạm dụng chất tại Việt Nam vì:

• Tỷ lệ sử dụng rượu cao
• Tỷ lệ viêm gan B và viêm gan C cao
• Một số NTCMT uống rượu nhiều hơn khi giảm
tiêm chích
1-2
1
Tran Drug Alc Dep 2013
2
Go Intern J Drug Policy 2013
Bệnh nhân HIV có rối loạn lạm dụng
chất
• Tỷ lệ thấp hơn:
• Tham gia và duy trì điều trị HIV
• Được điều trị ARV
1
• Được xét nghiệm tải lượng virus
2
•
Tuân
thủ
điều
trị
ARV
3
•
Tuân
thủ
điều
trị
ARV

3
• Được sàng lọc rối loạn lipid
4
• Tỷ lệ cao hơn:
• Biểu hiện triệu chứng liên quan đến HIV
5
• Tỷ lệ nhập viện cao hơn
6
• Chất lượng cuộc sống thấp hơn
7
• Được chăm sóc kém hơn
8
• Tử vong
9
1
Anderson R, HSR 2000
2
Laine C, JAIDS 2003
3
Lawrence P, HIV Med 2007
4
Korthuis JAIDS 2004
5
Mathews WC Med Care 2000
6
Fleishman JA, Med Care 2005
7
Korthuis AIDS Pt Care 2008
8
Korthuis JAIDS 2012

9
Wood CMAJ 2003
Bệnh nhân HIV có rối loạn lạm dụng
rượu
• Tỷ lệ thấp hơn:
• Tham gia và duy trì điều trị HIV
1
• Được điều trị ARV
2
• Tuân thủ điều trị ARV
3
•
Giảm
tải
lượng
virus HIV
2,3
•
Giảm
tải
lượng
virus HIV
2,3
• Tỷ lệ cao hơn:
• Nhỡ liều ARV khi uống rượu
4
• Tỷ lệ nhập viện cao hơn
3,5
• Vào cấp cứu nhiều hơn
5,6

• Được chăm sóc kém hơn
7
• Tử vong
8
1
Cunningham Med Care 2006
2
Chander, JAIDS 2006
3
Azar Drug Alc Dep 2010
4
Kalichman JGIM 2013
5
Kraemer Med Care 2006
6
Josephs HIV Med 2010
7
Korthuis JAIDS 2012
9
Braithwaite AIDS Care 2007
Giảm tỷ lệ sống do rượu trên
bệnh nhân HIV
• Mô phỏng sự sống còn do sử dụng rượu
• Uống mức lành mạnh: < 5 cốc/lần
• Uống mức có hại: ≥ 5 cốc/lần
Braithwaite AIDS Care 2007
Số năm sống mất đi:
Số lượng
Tần suất
1-4 cốc ≥ 5 cốc

Một lần/tuần 1.5 2.2
Hai lần/tuần 2.1 4.0
Hàng ngày 3.3 6.4
Tác động của lạm dụng chất trên HIV
Tăng nguy cơ lây nhiễm
Tiêm chích ma túy (TCMT)
Không TCMT
• Cocaine: tỷ lệ nhiễm HIV cao gấp 3
lần
1
•
Methamphetamines:
tỷ
suất
nguy
cơ
HIV (-)
HIV
(+)
•
Methamphetamines:
tỷ
suất
nguy
cơ
1.46 (1.12-1.91)
2
• Poppers (nitrit hít): tỷ suất nguy cơ
2.10 (1.63-2.70)
2

HIV
(+)
1
CDC 2007
2
Plankey, JAIDS 2007
AIDS/Tử vong
Ngăn quá trình lây nhiễm HIV
liên quan đến sử dụng chất
• Giảm hại
• Trao đổi bơm kim tiêm giảm nguy cơ lây
nhiễm HIV khoảng 33-42%
1
• Điều trị rối loạn lạm dụng rượu và chất
gây nghiện khác
• Điều trị lạm dụng chất làm tăng gấp đôi tỷ
lệ tham gia điều trị HIV
2
• Giảm nguy cơ chuyển đổi huyết thanh HIV
3
1
Wodak, Subst Use Misuse 2006
2
Strathdee, JAMA 1998
3
Metzger, 1993
Tác động của lạm dụng chất trên HIV
Tăng nguy cơ bệnh tiến triển
1
•

Tác
động
bất
lợi
đến
điều
trị
HIV (-)
HIV
(+)
•
Tác
động
bất
lợi
đến
điều
trị
• Tác động trực tiếp đến việc HIV
nhân lên?
• Chất dạng thuốc phiện và rượu làm
tăng chết tế bào lympho, tăng HIV
xâm nhập và nhân lên trong tế bào
lympho
2
HIV
(+)
AIDS/Tử vong
1
Kapadia, CID 2005

2
Madden, JAIDS 2002
3
Gavvrilin, J Neurovirol 2002
4
Celentano, CID 2007
Tương tác giữa chất gây
nghiện và ART
Tương
tác
lâm
sàng
• Hầu hết chất gây nghiện không tác động đến các
cấp độ điều trị ARV
• Không có cảm ứng/ức chế với P450
Tương
tác
lâm
sàng
Heroin Không tương tác
Hydrocodone Có thể tác động của Ritonavir
Oxycodone Có thể tác động của Ritonavir
Ecstasy/Amphetamines Có thể tác động/độc tính của Ritonavir
Benzodiazepines Có thể tác động của Ritonavir
Cần sa (THC) Có thể tác động/độc tính của Ritonavir
Gruber Curr HIV/AIDS Rep 2010
Tương tác Rượu & HIV
• Chưa rõ tương tác giữa rượu và ART
•
Không

điều
trị
HIV
có
thể
làm
giảm
•
Không
điều
trị
HIV
có
thể
làm
giảm
chuyển hóa và giải phóng rượu
1
• Nồng độ rượu trong máu cao hơn so với
sau khi bắt đầu điều trị ARV
1
McCance-Katz JAIDS 2012
Các biện pháp điều trị lạm dụng
chất trong chăm sóc HIV
• Thảo luận giữa bệnh nhân – cán bộ y tế
(SBIRT)
•
Có
thể
giảm

việc
sử
dụng
rượu
và
chất
gây
•
Có
thể
giảm
việc
sử
dụng
rượu
và
chất
gây
nghiện khác ở bệnh nhân!
• Tư vấn
• Điều trị sử dụng thuốc
Nói với bệnh nhân về vấn đề
sử dụng chất có tác dụng?
Đúng
!
Đúng
!
Sàng lọc, Can thiệp ngắn &
Chuyển gửi Điều trị (SBIRT)
• Trong chăm sóc ban đầu: Giảm sử

dụng
rượu
1, 2
và
các
chất
khác
2
dụng
rượu
và
các
chất
khác
1
Kaner, Cochrane Review 2007
2
Madras Drug Alc Dep 2008
Thảo luận về vấn đề lạm dụng chất &
Nhận điều trị lạm dụng chất (n=696 người
đang hoặc đã từng sử dụng ma túy)
N (%)
Nhận điều trị lạm
dụng chất
aOR (95% CI)*
Thảo luận vấn đề lạm dụng
chất với cán bộ y tế:
Không
Có
382 (54%)

314 (46%)
1.0 (ref)
2.12 (1.31-3.41)
*Điều chỉnh theo địa bàn, giới tính, NTCMT, công việc, chủng tộc, bảo hiểm, thăm khám,
CD4, mức độ sử dụng chất
Korthuis, JSAT 2008
HIV và Lạm dụng chất:
Hai bệnh lý mạn tính
biến
bệnh
HIV (được điều trị)
Thời gian
Diễn
biến
Rối loạn lạm dụng chất
O’Connor, JAMA 1998
Lucas, JAIDS 2005
Điều trị lạm dụng chất sử
dụng thuốc trong chăm sóc
HIV
• Lệ thuộc chất dạng thuốc phiện
• Lệ thuộc rượu
• Lệ thuộc Methamphetamine
Điều trị lệ thuộc chất dạng
thuốc phiện bằng thuốc
• Methadone
• Buprenorphine (còn mới ở Việt Nam)
• Naltrexone
Các mức độ tác động đối với CDTP
%

Thụ cảm thể Mu
hoạt động
bên trong
50
60
70
80
90
100
Đồng vận hoàn toàn
: Methadone
Đồng
vận
bán
phần
:
Buprenorphine
(“Cao mức nào”)
Không
sử dụng
Liều cao
Liều CDTP sử dụng
Liều thấp
0
10
20
30
40
50
Đồng

vận
bán
phần
:
Buprenorphine
Đối vận : Naltrexone
(“Bao nhiêu”)
Liệu pháp đồng vận CDTP
làm giảm lây nhiễm HIV
• Phân tích meta 12 nghiên cứu, xem xét
tác động của liệu pháp đồng vận CDTP
lên
tỷ
lệ
nhiễm
HIV
trên
NTCMT:
lên
tỷ
lệ
nhiễm
HIV
trên
NTCMT:
• Liệu pháp đồng vận CDTP làm giảm nhiễm
mới HIV 54% (ratio 0.45; 95% CI 0.32,
0.67)
MacArthur BMJ 2012
Methadone

• Đồng vận hoàn toàn CDTP
• Dữ liệu > 40 năm cho thấy:
• Duy trì không sử dụng CDTP
• Giảm nguy cơ TCMT
• Cần giám sát thận trọng
• Khởi liều < 20mg
• Điều chỉnh liều chậm theo triệu
chứng
• ~ 30mg giảm hội chứng cai
• ~ 60-100mg giảm thèm nhớ
Kreek Addict Dis 2010
Mattick Cochrane Rev 2008
Điều trị MMT trên bệnh nhân HIV
• Đối với bệnh nhân TCMT nhiễm HIV,
điều trị MMT làm tăng:
1
• Tuân thủ điều trị ART
•
Giảm
HIV
-
1 RNA
•
Giảm
HIV
-
1 RNA
• Tăng số lượng CD4
• Là lựa chọn tốt nhất cho người nghiện
CDTP có bệnh mạn tính

• PK MMT và OPC cần trao đổi thông tin
liên tục và kịp thời
1
Palepu 2006