Nội thần kinh

PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI
Đặt ra 3 câu hỏi như sau
-

Định nghĩa và phân loại?

-

Vị trí nào đang tổn thương? Triệu chứng nào cho biết? CLS nào cần đề nghị?

-

Tốc độ khởi phát gợi ý nguyên nhân nào?

I.

Phân loại

Thời gian
Sức cơ
Liệt VII
Trương lực cơ
Phản xạ gân xương
Phản xạ tháp
Phản xạ da bụng da

Liệt mềm nửa người

Liệt cứng nửa người
Ngay sau tổn thương
Sau liệt mềm
Yếu liệt nửa người
TW hoặc NB
Giảm
Tăng
Giảm
Tăng
Babinski (+)
Babinski (+) Hoffman (+)
Giảm hoặc mất

bìu
Đặc điểm khác

Hiện tượng đồng động
(Cố co 1 cơ, co toàn bộ cơ)
PX tháp (+) ở trẻ em <2t bình thường

II. Chẩn đốn vị trí
Vị trí
Vỏ

Hội chứng

não

Triệu chứng bên tổn thương
Liệt VII trung ương

Triệu chứng bên đối diện
Liệt nửa người không đồng đều

Rối loạn cảm giác

(tay-chân)

Thất ngôn

Bao

Cơn động kinh cục bộ
Không rối loạn cảm giác (trừ lan

Liệt nửa người đồng đều (tay-

trong

vào đồi thị)

chân)

Không rối loạn ngôn ngữ
Liệt dây III

Liệt nửa người

1

Foville cuống

Liệt VII TW
Liệt nửa người

Page

Bán manh đồng danh

não

Liệt VII TW

Cuốn

Weber

g não

Liệt chức năng nhìn ngang
(ngó nhìn tổn thương, tránh
nhìn bên liệt)


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

Cầu

Foville cầu

Liệt chức năng nhìn ngang (ngó

não

não cao

nhìn bên liệt, tránh nhìn bên tổn

Millard –

thương)
Liệt VII ngoại biên

Liệt nửa người

Gubler
HC hành não

Liệt dây XII

Liệt nửa người

trước
HC một nửa

Hội chứng tiểu não

Liệt nửa người

hành não

HC Homer

Rối loạn cảm giác

Tủy

Trên C5 (cổ

Liệt IX, X
Liệt nửa người

sống

cao)

Không liệt mặt

Hành
tủy

Liệt nửa người

Hội chứng Brown-Sequard
III. Tốc độ gợi ý nguyên nhân
Tốc độ

Nguyên nhân

Chấn thương
sọ não

Lâm sàng
+ Bệnh sử: chấn thương đầu

CLS
CT

+ Dập não
+ Máu tụ ngoài màng cứng (kèm dãn đồng tử đối bên,
khoảng tỉnh)

Đột

Đột quỵ
+ Thuốc ngừa thai, mang thai, sinh đẻ

MRI

Huyết khối

+ Đau đầu, buồn nôn&nôn do TALNS

DSA

tĩnh mạch não

+ Rối loạn ý thức

ngột

U não

Abscess não

CT

+ Đau đầu kéo dài tăng dần

MRI

+ Tăng áp lực nội sọ

Sinh

+ Co giật cục bộ, rối loạn cảm giác, thị giác, liệt dây sọ
+ Hội chứng nhiễm trùng

thiết

Page

Từ từ

+ Dấu thần kinh khu trú lan tỏa hai bán cầu
+ Yếu liệt (liệt cứng) từng đoạn chi lan dần nửa người

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ
+ Hội chứng liệt cứng nửa người

Tụ máu dưới

+ Ổ nhiễm trùng vùng tai, xoang, ngoài da
+ Chấn thương nhẹ, chấn thương cũ

màng cứng

+ Liệt nửa người từ từ, đau đầu, dấu hiệu tổn thương vỏ

mạn tính

não, ý thức chậm chạp, mất thăng bằng, rối loạn tư thế

2

+ Động kinh cục bộ hoặc tồn bộ hóa thứ phát

CT


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

dáng đi
Liên quan đến các hội chứng
Bệnh xơ cứng

+ Hội chứng tiểu não

rải rác

+ Viêm thị thần kinh
+ Rối loạn cảm giác
+ Rối loạn cơ tròn

Cơn thiếu máu
não thoáng
qua (TIA)
Thoán
g qua

+ Phục hồi nhanh sau 1h (có thể tái phát)

Đau đầu
migraine
Sau động kinh
cục bộ (Liệt
Todd)

IV. Một số trường hợp khác
Liệt nửa người ở bệnh nhân hôn mê

-

Tiến hành nghiệm pháp

-

Sức cơ

o

Barre chi trên

o

Kích thích đau => Bên liệt không cử động

o

Mingazini

o

Cầm 2 tay thả đột ngột

o

Gấp hoặc duỗi gối phối hợp đùi mình

-

Liệt mặt

-

Quan sát dáng đi (dáng đi kiểu phát cỏ)

o

Tự nhiên

-

Liệt mặt

o

Nghiệm pháp Pierre-Marie và Foix

-

Mất đối xứng phản xạ gân xương 2 bên

-

Mất đối xứng phản xạ gân xương

-

Mất/Giảm phản xạ da bụng, da bìu bên liệt

-

Dấu babinski (+)

-

Hoffman (+), Babinski (+) bên liệt

Trả lời 3 câu hỏi
-

Định nghĩa và phân loại?

-

Chẩn đoán vị trí? (TW hay NB) – Các triệu chứng phân biệt?

-

Các thể lâm sàng/hội chứng thường gặp? Đặc trưng?

Page

HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI

3

Hội chứng liệt nhẹ nửa người


PLANT YG41

I.

Lưu hành nội bộ

Phân loại

Rối loạn
Vận động

Liệt mềm
+ Viêm tủy ngang, choáng tủy:

Sức cơ giảm

Liệt cứng

liệt đồng đều gốc chi & ngọn chi

Liệt ngon chi > gốc chi

+ Viêm đa dây thần kinh: liệt
Trương lực cơ
Phản xạ gân xương chi

ngọn chi > gốc chi
Giảm
Giảm hoặc mất

Tăng (kiểu co cứng tháp)
Tăng, lan tỏa, rung giật bàn chân,

dưới

rung giật bánh chè

Phản xạ da bụng da đùi-

Phản xạ tự động tủy: 3 co

bìu
Phản xạ bó tháp
Cơ vịng – sinh dục
Thực vật – dinh dưỡng

(-)

(+) (ít nhất một bên)
Bí đại tiểu tiện
Tím tái, lạnh, mất căng, loét điểm
tỳ đè
Rối loạn cảm giác nông, sâu theo
kiểu đường dẫn truyền

Phản ứng thối hóa điện

Teo cơ do không vận động
(-)

(+)

Ngoại biên
+ Tổn thương neuron vận động ngoại vi ở

xuất chiếu vận động chi dưới 2 bên

sừng trước tủy sống (Viêm tủy xám

+ Tổn thương đường tháp từ tủy cổ

poliomyelitis)

xuống cả hai bên tủy

+ Tổn thương dây TK đồng đều hai bên

Tính chất
PX tháp
RL cơ vịng
Rối loạn cảm

Liệt mềm => Liệt cứng
(+)
(+)
Theo khoanh tủy

(viêm đa dây TK)
Liệt mềm
(-)
(-)
Kiểu đi vớ

giác
Teo cơ
Phản ứng

(-)
(-)

(+)
(+)

thối hóa
điện
Phản ứng thối hóa điện
-

Kích thích dây thần kinh vận động bằng dịng điện xoay chiều hay một chiều không đáp ứng.

Page

Trung ương
+ Tổn thương tế bào tháp ở vùng

Cơ chế

4

II. Chẩn đốn vị trí


PLANT YG41

-

Lưu hành nội bộ

Kích thích cơ tương ứng bằng dịng điện xoay chiều khơng đáp ứng nhưng đáp ứng yếu với dịng điện

một chiều.
-

Ðảo ngược định luật Pflüger:

o

Bình thường cực âm đóng(AÐ) co cơ mạnh hơn cực dương đóng(DÐ).

o

Khi thối hóa khơng hồn tồn thì =DÐ, cịn thối hóa hồn tồn thì DÐ>.

III. Thể lâm sàng – Hội chứng thường gặp
Các thể lâm sàng
Hội chứng Brown-

Bên tổn thương

Sequard

+ Liệt dưới nơi tổn thương

(Tổn thương nửa khoanh

+ Mất cảm giác sâu

tủy theo bề ngang)

+ Dị cảm nơi tổn thương

+ Mất cảm giác đau nhiệt

- Chấn thương
Hội chứng cắt ngang

+ Liệt mềm 2-4 chi => Liệt cứng (2-4 tuần)

tủy toàn bộ

+ PX gân xương giảm => Tăng (thay đổi theo loại liệt)

-

Chấn thương

+ Mất toàn bộ cảm giác dưới nơi tổn thương

-

Viêm tủy

+ Bí tiểu

-

TBMM tủy

- U
Hội chứng thiếu máu

+ Liệt mềm TW dưới nơi tổn thương => Liệt cứng

cục bộ tủy

+ Mất cảm giác đau nhiệt dưới tổn thương

-

+ Cảm giác sâu bình thường

Tắc ĐM tủy sống

trước
Hội chứng chèn ép tủy

Tại nơi tổn thương

Dưới nơi tổn thương

Hội chứng cột

-

Lao

+ Rối loạn cảm giác:

+ Yếu/liệt cứng 2-4

sống

-

Ung thư

-

chi

+ Cứng cột sống

-

Thoát vị đĩa đệm

thần kinh, tăng khi

+ Tăng trương lực cơ

khu trú

-

Abscess ngoài màng

gắng sức, ho rặn.

+ Tăng PX gân

+ Lồi một gai ĐS

cứng

-

xương, lan tỏa,

+ Gõ và ấn đau

-

U màng tủy

giác khoanh tủy

clonus gối gót, phản

vài ĐS

-

U dây TK

+ Rối loạn vận động:

xạ tự động tủy

+ Lồi, đau cạnh

-

U nhu mô tủy

liệt cơ, teo cơ

+ Rối loạn cảm giác

cột sống

+ Phản xạ gân xương:

-

giảm, mất

giác nông&sâu

Đau dữ dội theo rễ

Tê bì, giảm cảm

Giảm, mất cảm

+ Rối loạn cơ vịng:

5

U

Page

-

Triệu chứng điển hình
Đối bên tổn thương


PLANT YG41

Hội chứng sừng trước
-

Sốt bại liệt

-

Xơ cứng cột bên teo

cơ
Hội chứng cột sau đơn

Lưu hành nội bộ

bí tiểu, tiểu khó
Yếu liệt vận động kiểu ngoại biên đơn thuần

Mất cảm giác sâu & mất phản xạ gân cơ

thuần
- Bệnh Tebes
Hội chứng chùm đuôi

+ Liệt mềm hai chi dưới

ngựa

+ RL cảm giác chủ quan với đau, dị cảm từ TL-mông, hai chân, hội âm

-

Lao cột sống

+ RL cảm giác khách quan vùng quanh hậu môn, hội âm

-

Ung thư di căn

+ Mất PX gân gối, gót, cơ vịng hậu mơn

-

Thốt vị đĩa đệm

+ RL cơ vòng, sinh dục

-

U dây TK

+ RL dinh dưỡng: loét xương cùng, gót chân

-

U màng tủy

- Hẹp ống sống TL
Chú thích
-

Vùng hội âm (giữa hậu mơn & CQSD ngoài) = Mạch nhâm – đốc – xung

-

Cảm giác chủ quan & khách quan

o

Cảm giác chủ quan (đánh giá chủ quan do BN khai: tê, chuột rút, kiến bò, châm chích)

o

Cảm giác khách quan (đánh giá khách quan qua mơi trường ngoài, thang điểm – qua BS)

-

Phản xạ gân xương lan tỏa: gõ khơng đúng vị trí nhưng vẫn gây đáp ứng phản xạ (vùng sinh kích thích

mở rộng)

Nguyên nhân

-

Virus Epstein-Barr, Cytomegalovirus, đậu mùa, HIV

-

Vi khuẩn Campylobacter jejuni

-

Bệnh tự miễn

-

Hậu phẫu, gây tê ngoài màng cứng

-

Viêm vaccine

II. Triệu chứng lâm sàng
-

Khởi phát cấp, toàn phát kéo dài 4 tuần, tự thoái lui, triệu chứng đối xưng

-

Vận động

o

Yếu hai chi dưới lan lên hai chi trên (gốc chi + ngọn chi)

Page

I.

6

HỘI CHỨNG GUILLAN-BARRE


PLANT YG41

Ảnh hưởng cơ thân, cơ liên sườn, cơ cổ, cơ thần kinh sọ

o

Liệt hồn tứ chi

o

Liệt cơ hơ hấp

-

PX gân cơ giảm hoặc mất

-

Liệt dây TK sọ: liệt VII ngoại biên hai bên, liệt hầu họng, liệt vạn nhãn, lưỡi

-

RL cảm giác chủ quan và khách quan

o

Cảm giác chủ quan: dị cảm, châm chích, tê bì

o

Cảm giác khách quan: Cảm giác sâu > Cảm giác nông => Kiểu găng đi vớ

-

RL thần kinh thực vật (< 2 tuần)

o

Nhịp nhanh/chậm, huyết áp tăng/giảm, tiết mồ hơi tăng/giảm, mặt đỏ bừng

-

Bí tiểu nhất thời

Page

7

o

Lưu hành nội bộ

HỘI CHỨNG TIỂU NÃO


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

I.

Triệu chứng

-

Dáng đi tiểu não (lảo đảo)

-

Run khi cử động hữu ý, chạm đích giảm khi nghỉ ngơi

-

Rối loạn lời nói: nói chậm, ngập ngừng, dằn tiếng và tiếng nói nổ bùng

-

Giảm trương lực cơ

-

Mất điều hịa, khơng tăng khi nhắm mắt

-

Mất phối hợp vận động, sai tầm quá tầm

o

Nghiệm pháp ngón tay trỏ mũi (+)

o

Ngón chân đầu gối (+)

-

Rối loạn chữ viết (chậm, to nhỏ khơng đều)

-

Rung giật nhãn cầu (tổn thương nhân tiền đình)

II. Nguyên nhân
-

Chảy máu não, nhồi máu não

-

Xơ cứng rải rác

-

U tiểu não, u góc cầu-tiểu não, teo tiểu não

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO
Chẩn đoán phân biệt triệu chứng đau cột sống cổ
Triệu chứng cơ năng
Hội chứng nhiễm trùng

Triệu chứng thực thể
Dấu cứng gáy

Bệnh than mệt mỏi, bơ phờ, khát nước, tiểu ít

-

Thần kinh thực vật

Dấu Kernig

-

Thân nhiệt thay đổi

Dấu Brudzinski

-

Mạch chậm khơng đều

Tăng cảm giác đau

-

Da niêm khơ nóng

-

Ấn điểm xuất chiếu dây V, dây TK chẩm

-

Ăn uống kém

-

Sợ ánh sáng, tiếng động mạnh

Tư thế cò súng

PX gân xương tăng 4 chi

Đau đầu

RL thần kinh giao cảm: đỏ mặt, tái mặt vả mồ

-

hôi lạnh

Trán & sau gáy

Page

8

Trẻ em: nhấc bổng, co chân không duỗi


PLANT YG41

-

Lưu hành nội bộ

Tăng lên khi có tiếng động và ánh sáng, có cơn

dữ đội (rên rỉ ở người hơn mê, khóc thét ở trẻ em khi

Dấu vạch màng não # Dấu vẽ da nổi
Vật vã, co giật, RL TKTV, hôn mê

ngủ)
Nôn vọt
-

Đột ngột dễ dàng không liên quan bữa ăn

Táo bón

HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HƠNG
I.

Ngun nhân

-

Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

-

Lao cột sống thắt lưng

-

Chấn thương cột sống thắt lưng

-

Viêm cột sống dính khớp

-

U rễ TK

-

U cột sống

-

Thối hóa cột sống thắt lưng

II. Triệu chứng
Hội

Triệu chứng

Đặc điểm

chứng
Đau

Đau khu trú đốt sống dữ dội (cấp), âm ỉ (bán cấp-mạn)

Hội

Đau dọc theo dây TK hông to xuống chân

chứng

sống
Đau rễ thần kinh

Đau lan theo rễ thần kinh

Căng rễ thần kinh

Đau cơ học/liên tục không phụ thuộc tư thế
Đau cạnh sống

chứng
rễ thần

9

Hội

Điểm đau cột sống
Biến dạng cột sống
Giảm biên độ hoạt động cột

Điểm valleix (+)

kinh

Dấu Lasegue (+)
Rối loạn cảm giác

Dấu Sicar (+): gấp bàn chân về mu chân duỗi gây đau
Rối loạn cảm giác nơng
Tê bì dải da (L5S1)

Page

cột sống

Cấp tính sau chấn thương; Bán cấp – Mạn tính


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

Rối loạn vận động

Không đi xa được
Giảm sức cơ
-

L5 (nhóm cơ chày trước) nghiệm pháp đứng trên

gót (khó)
-

S1 (cơ dép) nghiệm pháp đứng trên mũi bàn chân

Rối loạn phản xạ
Rối loạn thực vật dinh dưỡng

(khó)
S1: mất/giảm PX gân gót
Giảm nhiệt độ da

(Tổn thương TK ngoại vi)

Rối loạn tiết mồ hôi
Mất PX dựng lông, chân lông khô

CÁC PHẢN XẠ TƯƠNG ĐƯƠNG
Thay dấu Babinski bằng
Hướng dẫn
Cào bờ ngoài quanh mắt cá ngoài
cọ mạnh xương chày từ đầu gối xuống cổ chân

OPPENHEIM

bằng đầu xương bàn tay BS

Dấu Gordon
Dấu Schaeffer
DẤU LÊ VĂN

bóp mạnh vào cơ bụng chân
Bóp mạnh vào gân gót
Búng vào ngón thứ 3 của bàn chân BN (???)

THÀNH
Dấu Hồ Hữu Lương

Ép ngón 4,5 xuống. Vạch liên tục trên mu bàn

Dấu gật gù ngón

chân từ gân duỗi ngón cái đến mắt cá ngồi
bóp&bẻ gập duỗi nhanh ngón chân giữa

cái
Dấu Bing

Dương tính
Đáp ứng tương tự
Babinski

10

Dấu hiệu
Dấu Chaddock
DẤU

Page

1.

Ngón cái đưa lên rồi hạ

xuống
Dùng kim ấn vào mặt trên ngón cái
Hướng về kích thích đau

PX tháp (+) ở trẻ em <2t bình thường do bó tháp chưa phát triển hồn thiện.


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

Babinski không trả lời (không phản xạ lại).
BN có Babinski (-) chân này mà Babinski (khơng trả lời) chân kia thì tính là Babinski (+)
Babinski (-) giả:
-

Ngón cái cụp xuống trước rồi mới duỗi ra sau.

-

Kích thích q mạnh làm rụt chân đột ngột nên ngón cái như duỗi ra.

-

Trong một số trường hợp viêm tủy xám vùng thắt lưng cùng chỉ tổn thương nhóm cơ gấp các ngón chân

nên khi kích thích thì chỉ cịn lại các cơ duỗi hoạt động vì thế ngón cái duỗi ra nhưng khi bảo bệnh nhân gấp
ngón chân thì không làm được.
Babinski là dấu hiệu phục vụ khám PHẢN XẠ DA lòng bàn chân.
2.

Thay dấu Hoffman bằng
Dấu hiệu
Dấu Tromner

Hướng dẫn
Tương tự Hoffman nhưng thay bật bằng búng,

Dương tính
Đáp ứng tương tự

Dấu Rossolimo

gõ
Hoffman
Tay ngửa hơi gập. Gõ đốt thứ 1 sẽ gập nhanh các ngón vào.

Phản xạ giải phóng thùy trán

Phản xạ tìm bú
Bú nút
Cầm nắm

Hướng dẫn
Cọ nhẹ 4 điểm qua miệng BN bằng tăm bơng

Dương tính
Quay đầu phía kích

Tăm bơng đè nhẹ lên mơi BN

thích, mơi như đang bú
Chu mơi như đang bú

Vạch lên bàn tay bằng 2 ngón tay kéo ra ngồi

Há miệng, cắn tăm bơng
Tự động nắm

11

giữa ngón trỏ&cái

1.

Page

CÁCH KHÁM CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP
Liệt mặt

Vị trí

Liệt VII trung ương
Tổn thương trên nhân

Liệt VII ngoại biên
Tổn thường từ nhân ra ngoại biên

Biểu

(Bó vỏ nhân = Bó gối)
Liệt ¼ dưới mặt đối bên tổn thương

Liệt ½ mặt cùng bên tổn thương

PLANT YG41

hiện

Lưu hành nội bộ

Charles Bell (-)

Cơ mặt kéo về bên lành

mặt

Nhân trùng kéo về bên lành
Bên tổn thương
-

Bất động

-

Mất nếp nhăn trán, khóe mắt

-

Mờ rãnh má mũi

-

Sụp lơng mày

-

Xệ má, xệ góc mép miệng

-

Charles Bell (+)

-

Khơng nhe rằng phồng má mím mơi…

Triệu

Bài tiết nước mắt, nước bọt, thính lực, cảm

- Nhãn cầu vận động lên trên ra ngoài
Liệt nửa người kiểu trung ương (Millard –

chứng

giác 1/3 trước lưỡi bình thường

Gubler, Foville cầu não dưới)

khác
Nguyê

Nhồi máu ĐM não giữa

Liệt Bell

n nhân

Nhồi máu lỗ khuyết

Chấn thương

Xuất huyết não

Khối u (u góc cầu tiểu não)

U não

Hội chứng Ramsay Hunt

Abscess não

Viêm dây TK do ĐTĐ

Dị dạng mạch máu não
Tips:
Bên liệt và bên tổn thương trên não luôn ngược nhau.

Yếu cơ
Neuron vận động

Neuron vận động

trên
Co cứng

dưới
Rung cơ

Giật rung

Teo cơ

Page

2.

12

Trung (ương) = Trùng (2 tổn thương mặt&liệt)


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

Tăng trương lực

Giảm trương lực cơ

cơ

Giảm/mất phản xạ

Tăng phản xạ

Dấu tháp (-)

Dấu Babinski (+)
Sức cơ

Khám vận động

Đánh giá sức cơ khi BN còn tỉnh táo và hợp tác.

-

Nghiệm pháp gong kìm

-

Nghiệm pháp Barre chi trên

-

Nghiệm pháp Mingazzini

Điể

Mô tả

m

0
1
2
3
4
5

Không co cơ
Ngoe nguẩy được
Quơ qua quơ lại trên giường
Nhấc lên rơi ngay
Nhấc lên không rơi, BS đè nhẹ rơi
BS đè khơng rơi

-

Độ chắc

-

Độ dỗi

-

Độ ve vẩy

-

Đánh giá teo cơ, vịng chi, dinh dưỡng.

Kiểu
Broca
Wernicke

Hỏi bệnh – Khám
Hiểu nhưng khơng nói được
Khơng hiểu nhưng nói được (sai)

Vị trí
Hồi trán 3 broca
Phần sau hồi thái dương trên bán cầu

Cả hai
Lặp lại khó, làm đúng y lệnh BS

trội
Cả hai
Bó cung; Sợi liên kết giữa Broca-

Rối loạn gọi

Nói vịng vo một thứ khơng thể

Wernicke
Mơ hồ (Vùng sau thái dương đỉnh bán

tên

gọi tên.

cầu trội)

Toàn bộ
Dẫn truyền

Chẩn đốn phân biệt
-

Nói khó: phát âm khó (nội dung đúng)

-

Liệt giả hành não

-

Loét miệng

-

Rối loạn phát âm (khàn giọng)

Nguyên nhân

13

Rối loạn ngôn ngữ

Page

3.

Trương lực cơ


PLANT YG41

-

Đột quỵ

-

Chấn thương sọ não, u não, abscess não, viêm não.

Lưu hành nội bộ

Tam chứng não úng thủy (?): dáng đi nam châm, sa sút trí tuệ, tiêu tiểu không tự chủ
Tam chứng tụt não (?): GCS giảm, dãn đồng tử cùng bên, liệt đối bên
Tam chứng TALNS: nhức đầu – nơn ói (nơn vọt) – Phù gai thị.
Tam chứng Cushing: mạch chậm, HA tăng và rối loạn nhịp thở
Hệ quả cơ học TALNS:
-

Thoát vị liềm não, lều não, thoát vị trung tâm, thoát vị qua lỗ chẩm

-

Chèn ép dây TK II gây teo gai thị

-

Trần dịch não thất do tắc nghẽn lưu thơng DNT

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính.

Bệnh nhân mở mắt tư thế từ ngồi nằm xuống với đầu quay về phía muốn làm test.

-

Test dương tính khi gây ra chóng mặt và rung giật nhãn cầu và tự hết trong 1 phút.

-

Không được thực hiện ở những bệnh nhân có âm thổi ở động mạch cảnh.

Rung giật nhãn cầu – Nystagmus: chiếu đèn vào nhãn cầu giật dao động.
(Đọc thêm ở đây: />Phản xạ mắt búp bê

Page

-

14

 Chẩn đoán: Nghiệm pháp Dix-Hallpike


PLANT YG41

-

Lưu hành nội bộ

Quay nhanh đầu bệnh nhân sang một bên quan sát sự di chuyển của nhãn cầu (chống chỉ định trong chấn

thương cột sống cổ, chấn thương sọ não):
o

Nếu cầu não, não giữa bình thường: nhãn cầu di chuyển ngược hướng quay đầu.

o

Tổn thương cầu não: không có dấu hiệu trên => mắt búp bê dương tính

Phân độ xuất huyết dưới nhện (Thang điểm Hunt và Hess)
Đ

Lâm sàng

ộ
1

đau đầu ít, tình trạng ý thức bình thường, khơng có dấu liệt thần kinh sọ hay thiếu

Phẫu
thuật

2

sót vận động
đau đầu nặng, tình trạng ý thức bình thường, có thể có dấu liệt thần kinh sọ

3
4

ngủ gà, lú lẫn, có thể thiếu sót dây thần kinh sọ hay vận động
trạng thái sững sờ, thiếu sót vận động từ trung bình đến nặng, có thể có gián đoạn

Ý nghĩa

(24 - 48h)
Cân nhắc
Không
phẫu thuật

phản xạ tư thế
hôn mê, mất phải xạ tư thế hay mềm nhão

5

Các vị trí xuất huyết não do tăng huyết áp thường thấy trên CT-scan
-

Bao trong

-

Đồi thị

-

Thân não

-

Tiểu não

-

Não thất

Chóng mặt trung ương, ngoại biên
-

Chóng mặt ngoại biên có nguồn gốc bên ngồi hệ thần kinh trung ương, đặc biệt ở các ống bán khuyên
Rối loạn chức năng tiền đình



Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính



Rối loạn chức năng mê đạo

o

Viêm thần kinh tiền đình, U Schwann, U màng não

o

Bệnh Ménière.

o

Tâm lý

-

Chóng mặt trung ương có nguồn gốc bên trong hệ thần kinh trung ương (10%)

o

Đột quỵ, Migraine

Page

o

15

(90%)


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

o

Thiếu máu cục bộ (như hội chứng Wallengerg)

o

Xuất huyết

o

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua của tuần hoàn não sau (đốt sống thân nền)

o

Các nguyên nhân trung ương hiếm gặp



U tăng sinh (u cầu tiểu não)



Bệnh thối hố myelin

Phản xạ giác mạc
Khi giác mạc bị kích thích bằng một nhúm bơng, xảy ra đáp ứng chớp mắt có tính phản xạ ở cả hai bên (đáp
ứng bình thường). Phản xạ giác mạc bấr thường có thể là:
-

Khiếm khuyết hướng tâm - không chớp cả hai mắt, do rối loạn chức năng nhánh mắt của dây thần kinh

sinh ba (dây V V1)
-

Khiếm khuyết ly tâm - không chớp một mắt, do liệt thần kinh mặt (dây VII)

Phản xạ da gan tay – cằm
-

Khi người khám vạch lên da ô mô cái của bệnh nhân, phản xạ dương tính khi có sự co kéo cùng bên của

cơ cằm làm môi dưới cùng bên nhô ra trước hoặc nhăn lại.
-

Phản xạ da gan tay-cằm là một phản xạ nguyên thủy thường gặp ở trẻ sơ sinh.Phản xạ tái xuất hiện về

sau là do bệnh ở thùy trán hoặc do tuổi tác.
Rung giật bàn chân, rung giật bánh chè thường gặp trong liệt TW
-

Rung giật bàn chân: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt chân bệnh nhân ở tư thế gấp gối 120o, một tay

đỡ dưới kheo và giữ chân cho ngay ngắn, tay còn lại cầm bàn chân bệnh nhân gấp mạnh, đột ngột về phía mu
và duy trì lực gấp. Dấu hiệu dương tính khi bàn chân bệnh nhân có các động tác giật mạnh liên tục ngược lại
lực ấn của thầy thuốc.
-

Rung giật bánh chè: bệnh nhân nằm ngửa hai chân duỗi thẳng trên mặt giường. Thầy thuốc dùng một

16

bàn tay giữ cẳng chân bệnh nhân, bàn tay cịn lại đặt phía bờ trên xương bánh chè, đẩy mạnh, đột ngột xuống

Page

dưới và duy trì lực đẩy. Dấu hiệu dương tính khi xương bánh chè của bệnh nhân có các cử động giật ngược
lạilực đẩy của thầy thuốc.
Phân biệt
Tri giác
Dưới đồi thị

Nhận thức
Chức năng vỏ não

Nhận biết
Chức năng đồi thị


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

Nhân TK sọ
Đánh giá bằng thang GCS

Đánh giá bằng thang Four

Song thị (nhìn 1 ra 2)
KHÁM THẦN KINH
CHỨC NĂNG CAO CẤP VỎ NÃO
1.

Mức độ thức tỉnh, mức độ hôn mê

2.

Định hướng bản thân, không gian, thời gian

3.

Sự chú ý & tập trung

4.

Khí sắc & cảm xúc

5.

Trí nhớ: tức thì, gần và xa

6.

Ngơn ngữ và cách nói

7.

Mất nhận thức

8.

Mất dùng động tác

TƯ THẾ VÀ DÁNG BỘ

1.

Đồng tử

-

Kích thước

-

Hình dạng

-

Phản xạ ánh sáng trực tiếp & đồng cảm

-

Phản xạ hội tụ nhãn cầu

2.

Quan sát mắt

-

Sụp mi

-

Lồi mắt

3.

Vận nhãn

-

Giới hạn vận nhãn (cơ – thần kinh – hướng).

Xác định song thị bằng test kính đỏ.
-

Phối hợp vận nhãn

1.

Bình thường

-

Rung giật nhãn cầu (Nystagmus) hướng sinh

2.

Dáng đi thùy trán

ra – ngang/dọc/xoay – hướng đánh nhanh

3.

Dáng đi của liệt cứng

D. Dây tam thoa (V)

4.

Dáng đi thất điều

1.

Phản xạ

5.

Parkinson

-

Phản xạ giác mạc

6.

Bàn chân rơi

-

Phản xạ cằm (Jaw jerk)

7.

Dấu Romberg

2.

Cảm giác nông, đau, nhiệt ở V1 V2 V3

3.

Vận động: há/ngậm miệng, đưa hàm ra

trước/sau/sang 2 bên

Xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay, café,
thuốc lá, xà bông.
B. Thị giác (II)
1.

Thị lực mỗi mắt

2.

Thị trường mỗi mắt

3.

Soi đáy mắt

C. Vận nhãn (III, IV, VI)

E. Dây thần kinh mặt (VII)
1.

Nhắm mắt

2.

Nhăn trán

3.

Cười, nhe răng, chu môi, phồng má, há

miệng
4.

Vị giác (2/3 trước lưỡi)

17

A. Khứu giác (I)

Page

DÂY THẦN KINH SỌ

PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

F. Dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII)

3.

Tăng trương lực kiểu tháp (Spasticity)

1.

Thính lực (điếc, giảm, ù tai)

4.

Đơ cứng kiểu ngồi tháp (Ragidity)

2.

Nghiệm pháp Weber

kèm/khơng dấu bánh xe răng cửa

3.

Nghiệm pháp Rinne (khí đạo/cốt đạo)

5.

4.

Nghiệm pháp nhiệt

E. Sức cơ

Paratonia

G. Dây thần kinh thiệt hầu (IX) & dây thần

-

Đánh giá thang điểm 5

kinh lang thang (X)

-

Kiểu yếu cơ

1.

Cảm giác sờ & chạm lên thành sau họng

o

Thần kinh ngoại biên

2.

Phản xạ nơn

o

Rễ thần kinh

3.

Nâng vịm khẩu cái (xem dấu vén màn)

o

Lan tỏa, đối xứng, ngọn chi > gốc chi

o

Lan tỏa, đối xứng, gốc chi > ngọn chi

o

Tháp (duỗi > gấp ở tay và gấp > duỗi ở

Xoay đầu

2.

Rút vai

3.

Teo cơ ức đòn chũm, cơ thang

I.

Dây hạ thiệt (XII)

1.

Teo lưỡi, rung giật bó cơ

2.

Vận động lưỡi ra trước và sang 2 bên

chân) [Không đối xứng]
F. Các cử động tinh vi
1.

Gõ nhịp ngón tay, ngón chân (tần số, độ

nhịp nhàng)

HỆ VẬN ĐỘNG

2.

A. Teo cơ/Phì đại (vị trí)

G. Phối hợp vận động

B. Rung giật bó cơ (vị trí)

1.

Ngón tay chỉ mũi

C. Vận động bất thường (đặc điểm, vị trí, yếu

2.

Gót chân – đầu gối

tố tăng/giảm)

3.

Các vận động thay đổi nhanh

1.

Run

4.

Hiện tượng dội (Rebound)

2.

Giật cơ

5.

Đi nối gót

3.

Lọan giữ tư thế hay run vẫy

4.

Loạn trương lực

5.

Múa vờn (Athetosis)

6.

Múa giật (Chorea)

7.

Múa vung (Ballismus)

8.

Tics

D. Trương lực cơ
1.

Bình thường

2.

Giảm trương lực

Hoạt động kỹ năng (mở nút áo)

HỆ CẢM GIÁC
I.

Cảm giác nơng ngun phát

1.

Sờ

2.

Nhiệt (nóng&lạnh)

3.

Đau

II. Cảm giác sâu nguyên phát
1.

Rung âm thoa

2.

Tư thế khớp

3.

Căng cân cơ

18

1.

Page

H. Dây thần kinh phụ (XI)


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

III. Cảm giác vỏ não

C. Phản xạ ngun phát (giải phóng thùy

1.

Khối hình

trán)

2.

Cảm nhận hình vẽ trên da

1.

Phản xạ cầm nắm (bàn tay – bàn chân)

3.

Xác định vị trí kích thích

2.

Phản xạ bú, nút và gan bàn tay – cằm.

4.

Phân biệt 2 điểm

5.

Nhận biết trọng lương

HỆ THẦN KINH THỰC VẬT

IV. Khoanh cảm giác

1.

Đổ mồ hôi

V. Mất cảm giác kiểu phân ly (mất một loại

2.

Thân nhiệt

độc lập)

3.

Tím tái/xanh tái

4.

Thiểu dưỡng da/móng

5.

Thay đổi huyết áp theo tư thế

PHẢN XẠ
A. Phản xạ gân xương
1.

Phân độ

HỆ MẠCH MÁU THẦN KINH

0: mất hoàn toàn
1+: Giảm

1.

Bắt mạch so huyết áp 2 tay

2+: Bình thường

2.

Bắt mạch cảnh

3+: Tăng

3.

Nghe âm thổi mạch cảnh

4+: Tăng kèm đa động (clonus)

4.

Động mạch thái dương: ấn đau, u cục

Các phản xạ
Dây V
C5-C6

C5-C6
C7-C8
C8-T1
L3-L4
L5-S1
S1

B. Phản xạ da nông
PX da bụng trên
PX da bụng dưới

T7-T10
T10-

PX da bìu
PX da lịng bàn chân

T12
L1-L2
S1 (L5-

(Babinski)
Cơ vịng hậu mơn
PX hành hang
PX giác mạc
PX gan bàn tay – cằm

S2)
S4-S5

1.

Kích thước, u cục, biến dạng và dị dạng

2.

Âm thổi ở sọ và ổ mắt

3.

Đau khi gõ, ấn

CỘT SỐNG
1.

Biến dạng

2.

Đau

3.

Âm thổi

DẤU KÍCH THÍCH MÀNG NÃO
1.

Cổ cứng

2.

Kernig

3.

Brudzinski

19

PX cằm
PX nhị đầu
PX cánh tay quay
PX tam đầu
Hoffman
PX gân gối
PX gân bán màng
PX gót

HỘP SỌ

Page

2.


PLANT YG41

Lưu hành nội bộ

DẤU KÍCH THÍCH RỄ THẦN KINH
(Lasegue)

TÀI LIỆU THAM KHẢO & ĐỌC THÊM
Đọc thêm múa vờn, múa giật
Đọc thêm về chóng mặt:
1.

/>
2.

/>
Đọc thêm về phản xạ giác mạc
/>Đọc thêm về phản xạ cằm
/>Đọc thêm phản xạ da gan tay – cằm
/> />
14%20(3).pdf
NỘI THẦN KINH + CẬN LÂM SÀNG NỘI THẦN KINH
1. Nguyên nhân liệt VII ngoại biên:

Page

/>
20

Đọc thêm thang điểm FOUR