NHÂN MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ALZEIMER ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI THẦN KINH BỆNH VIỆN pdf

NHÂN MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ALZEIMER ĐIỀU
TRỊ TẠI KHOA NỘI THẦN KINH BỆNH VIỆN 175
Thạc sỹ Bạch Thanh Thủy.
Đặt vấn đề.
Sa sút trí tuệ (SSTT) là một hội chứng thường gặp, nhất là ở người cao tuổi. Bệnh tiến triển
từ từ làm suy thoái toàn bộ các chức năng cao cấp trong các lĩnh vực của đời sống tinh thần
: trí nhớ, khả năng lí luận phán đoán, tư duy trìu tương, cảm xúc, nhân cách, ngôn ngữ tiến
tới làm mất mọi khả năng hoạt động trí não của con người.
Ngày nay, con người ngày càng sống lâu, tỉ lệ người cao tuổi ngày càng tăng, do vậy vấn đề
SSTT ngày càng được quan tâm và tập trung nghiên cứu nhất là ở các nước đã phát triển.
Một trong những dạng phổ biến nhất của SSTT được đặt tên Alois Alzheimer (chiếm hơn
50% tỉ lệ bệnh nhân SSTT), người đã mô tả cả bệnh cảnh và thay đổi bệnh sinh của bệnh.
Từ lâu thuật ngữ bệnh Alzheimer (AD) giới hạn chỉ những trường hợp khởi phát trước tuổi
65. Ngày nay phân tích lâm sàng, bệnh học, siêu cấu trúc, sinh hóa chỉ ra rằng bệnh
Alzheimer và SSTT não suy (khởi phát sau 65 tuổi) là một quá trình duy nhất và hiện thống
nhất coi cả hai là một bệnh.
Ở Mỹ, bệnh Alzheimer ở người tuổi 65 khoảng 10,3%, tăng lên đến 47% ở nngười trên 80
tuổi. 2,6% người > 65 tuổi bị bệnh Alzheimer hằng năm, tỉ lệ này ít dao động theo giới và sắc
tộc, ở các nước công nghiệp hóa khác cũng có tỉ lệ tương đương, tỉ lệ này ở Việt nam chúng
tôi chưa có số liệu.
Giới thiệu bệnh nhân
Trong thời gian vừa qua Khoa Nội Thần kinh có nhận và điều trị một số trường hợp bị SSTT,
chúng tôi xin được giới thiệu dưới đây:
Bệnh nhân NTP, 75 tuổi. Khởi bệnh cách đây 4 năm với triệu chứng tiến triển tăng dần.
Tháng 6/1998 vào Khoa Nội Thần kinh với các triệu chứng chính: Rối loạn trí nhớ + Rối loạn
ngôn ngữ + Mất xử dụng động tác + Mất nhận thức về người và đồ vật. Các xét nghiệm
không phát hiện bệnh lí nội khoa, CT scan có hình ảnh teo não vùng trán và thái dương, dãn
rộng các rãnh não thất.
Bệnh nhân L.X.B 67 tuổi. Bệnh khởi phát tương đối nhanh trước khi nhập viện. Vào A6 tháng
8/1998 với các triệu chứng chính: Rối loạn trí nhớ + Tình trạng kích thích + Rối loạn nhận
thức về đồ vật. X quang có hình ảnh viêm phế quản mãn. Các xét nghiệm và lâm sàng không

phát hiện bệnh lí nội khoa nào khác. CT scan có hình ảnh teo não vùng trán, thái dương.
Cả hai bệnh nhân đều được chúng tôi chẩn đoán là bệnh Alzheimer và khoa đã tiến hành
điều trị. Ca thứ nhất bệnh không có cải thiện và sau đó bệnh vẫn tiếp tục tiến triển. Ca thứ
hai bệnh nhân ổn định sau đó về gia đìng sinh hoạt tương đối bình thường.
Bàn luận
Căn nguyên của bệnh Alzheimer chưa được xác định, nhưng yếu tố di truyền bị nghi ngờ
nhiều. Người ta thấy có sự phù hợp cao ở những cặp sinh đôi đồng hợp tử mắc AD hơn
những cặp sinh đôi dị hợp tử mắc bệnh này, người ta cũng đã tìm thấy sự thay đổi nhiễm sắc
thể trong một số bệnh nhân AD khởi phát sớm và muộn , chấn thương đầu, trình độ học vấn
thấp, hội chứng Down có liên quan với AD. Có nghiên cứu thấy rằng tiểu cầu trong AD có
sự tăng hoạt hoá, sự kích thích tiểu cầu này có thể do những tế bào nội mô não bị tổn
thương hoặc sự hoạt hoá được gây ra do những bất thường màng trong tiểu cầu của bệnh
nhân AD, người ta đã có bằng chứng về việc tiểu cầu là căn nguyên của cả hai bệnh : protein
tiền tinh bột và (-amyloid peptide và người ta cho rằng trong AD hoạt hoá tiểu cầu có thể
phản ánh hoặc thậm chí góp phần vào cơ chế bệnh sinh của bệnh.
Bệnh học: AD được xác định bằng teo vỏ não. Quá trình này thường lan toả, nhưng có thể
nặng hơn ở vùng trán, vách và thái dương, mức độ teo rất thay đổi. Bình thường tuổi gia
tăng đi kèm teo não, mức độ teo não có sự chồng lấp ở những bệnh nhân AD so với những
người không bị bệnh cùg tuổi. Trên kính hiển vi thấy mất cả tế bào thần kinh và vùng liên kết
thần kinh vỏ não, thỉnh thoảng mất myelin thứ phát cũng thấy ở chất trắng dưới vỏ. Đặc trưng
nhất là việc tìm thấy những mảng lão hóa (senil plaques) và những búi sợi thần kinh ưa bạc
(fibrillary tangles). Mảng lão hóa được tìm thấy khắp nơi ở vỏ não và hồi hải mã, số lượng
của chúng liên quan với độ nặng của mất trí nhó. Búi sợi thần kinh là những cấu trúc sợi nhỏ
trong bào tương ở bên trong các các tế bào thần. Trong số những protein của những tế bào
thần kinh bị tổn thương có betaA4 amyloid và tau protein. Mặc dù những búi sợi thần kinh
không đặc hiệu cho AD, chúng xuất hiện đầu tiên ở sừng Amon, đặc biệt ở vùng CA1 và hồi
hải mã, sau đó các búi sợi thần kinh này có thể được tìm thấy ở khắp nơi trên vỏ não.
Những hình ảnh thông thường khác của AD bao gồm thoái hóa không bào khổng lồ của tế
bào tháp ở sừng Amon và bệnh mạch máu dạng tinh. Người ta tin tưởng rằng sự suy giảm
nhận thức không tương ứng với sự tăng số lượng các mảng lão suy nhưg tương ứng với

sự giảm độ nhậy cảm của các màng trước sinap của những tế bào tháp trog lớp III và IV đặc
biệt trong vùng giữa trán tân vỏ não. Về sinh hóa sự thay đổi phù hợp nhất là suy giảm 50-
90% hoạt động của acetylcholin trong vỏ não và hồi hải mã. Độ nặng của mất nhận thức
không cân xứng vớimất cholin acetyltrasferase. Có sự suy giảm yếu tố giải phóng
corticotropin và somatostatin, cả hai điều này được thấy trong thoái hóa các axon của các
đám thần kinh
Triệu chứng: AD là một qúa trình SSTT với tiến triển tăng dần của mất trí nhớ, chức năng
hiểu biết và rối loạn sự nhanh nhẹn. Đầu tiên có sự chậm chạp nhẹ trong chức năng hiểu
biết, sự chú ý chậm, khả năng hoạt động xã hội, kinh tế bị giảm sút và trí nhớ bị thiếu hụt.
Những triệu chứng sớm bao gồm rối loạn chức năng ngôn ngữ (mất gọi tên đồ vật, lắp lời,
khó khăn trong việc hiểu viết, khả năng nói), mất nhận thức đồ vật, mất xử dụng động tác. Sự
kích động và trạng thái “không nghỉ ngơi” cũng thường gặp. Biểu hiện vận động không xuất
hiện sớm, có thể thay đổi phản xạ và có dáng đi chậm bước lê. Giật cơ và động kinh toàn thể
xuất hiện ở giai đoạn muộn. Suy giảm hiểu biết nhanh thấy kết hợp với dấu hiệu tháp. Bệnh
cảnh lâm sàng giai đoạn cuối rất gây ấn tượng. Hoạt động trí tuệ ngừng, bệnh nhân trở nên
ngoan ngoãn và có thể dẫn đến tình trạng thực vật. Yếu và co rút tứ chi có thể xuất hiện, mất
chưc năng kiểm soát bàng quang, trực tràng.
Xét nghiệm: Không có thay đổi trong các xét nghiệm thông thường. Dịch não tủy bình
thường, có thể tăng nhẹ protein, điện não ít giá trị. Khám xét thần kinh tâm thần có ích lợi
cho đáng giá tình trạng bệnh và chẩn đoán phân biệt. Trên CT và MRI thường thấy giãn các
não thất bên và rộng các rãnh vỏ não, cụ thể ở vùng trán và thái dương, đặc biệt ở giai đoạn
sau của bệnh. Teo vỏ não nhẹ dường như được thấy ở một số bệnh nhân lớn tuổi có chức
năng não bình thường (khám xét lâm sàng và các test tâm thần). Cả PET và SPECT đều cho
thấy sự giảm chuyển hóa ở vùng thái dương và vùng vách ở những bệnh nhân từ trung bình
đến nặng.
Chẩn đoán:
Tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT dạng Alzheimer theo DSM-IV
A. Xu hướng thiếu hụt đa nhận thức được biểu lộ:
(1) Suy giảm trí nhớ (giảm khả năng học những cái mới hoặc giảm khả năng nhớ những
điều đã học).

(2) Có ít nhất một trong những rối loạn nhận thức sau đây:
(a) Mất ngôn ngữ (rối loạn ngôn ngữ).
(b) Mất xử dụng động tác (suy giảm khả năng thực hiện hoạt động vận động mặc dù
chức năng vận động còn nguyên vẹn).
(c) Mất nhận thức (rối loạn nhận biết người hoặc đồ vật, mặc dù chức năng cảm giác
còn nguyên vẹn).
(d) Rối loạn chức năng thực hành (việc lập kế hoạch, tổ chức, sắp xếp thứ tự, tóm tắt).
B. Suy giảm nhận thức trong các tiêu chuẩn A1 và A2 gây ra suy giảm nghiêm trọng chức
năng XH và nghề nghiệp, biểu hiện sự suy sụp chức năng sớm nặng nề.
C. Diễn biến với đặc trưng là khởi phát từ từ và suy sụp nhận thức liên tục.
D. Sụ thiếu hụt nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 không do những điều dưới đây gây ra:
(1) Những tình trạng khác của hệ thống thần kinh gây ra thiếu hụt trí nhớ và nhận thức
tiến triển (bệnh mạch máu não, bệnh Parkinson, bệnh Huntington, máu tụ dưới màng cứng,
não nước áp lực bìng thường, u não).
(2) Những tình trạng hệ thống được biết gây SSTT (thiểu năng giáp trạng, thiếu vitamin
B12 hoặc acid folic, thiếu niacin, tăng calci, giang mai thần kinh, nhiễm HIV).
(3) Một số tình trạng do các chất khác gây ra.
E. Không kể đến những thiếu hụt xuất hiện trong quá trình mê sảng.
F Những rối loạn không được xem là tốt hơn những rối loạn trong trục I.?

Diễn biến:
Diễn biến lâm sàng là tiến triển, tận cùng không tránh khỏi là mất hoàn toàn khả năng hoạt
động nhận thức và chết. Giai đoạn ổn định thỉnh thoảng xuất hiện khoảng 1-2 năm với suy
giảm nhận thức không thay đổi, nhưng sau đó vẫn tiếp tục tiến triển. Thời gian khoảng 4-10
năm, cực điểm là dưới 1 năm hoặc trên 20 năm.
Đối chiếu các bệnh nhân của chúng tôi với tiêu chuẩn chẩn đoán trên chúng tôi thấy hoàn
toàn phù hợp.
Tuy nhiên bệnh Alzheimer cần phân biệt với một số các SSTT khác như: 1. SSTT do nguyên
nhân mạch máu, 2. SSTT trong bệnh Parkinson, 3. SSTT trong bệnh Huntington, 4. SSTT
hỗn hợp liên quan với HIV

SSTT do nguyên nhân m
ạch máu: Sau bệnh Alzheimer, SSTT do bệnh mạch máu não là
phổ biến nhất, chiếm khoảng 15-30% của tổng số bệnh nhân SSTT. Chẩn đoán này v
ới
điều kiện suy giảm nhận thức là do những tổn thương não gây nên bởi đ
ột quị não, chảy
máu ho
ặc thiếu máu não khác. Hình ảnh của bệnh mạch máu trên nghiên cứu hình ảnh
não có giá trị bổ xung , cho bằng chứng chẩn đoán SSTT là có ngu
ồn gốc mạch máu. Biểu
hiệu của SSTT do mạch máu bao gồm cả hai hội chứng vỏ não và dư
ới vỏ. Ở những bệnh
nhân nhồi máu ổ sâu gây nên những lỗ khuyết, liệt giả hành não thư
ờng là một bệnh cảnh
trung ương v
ới xúc cảm và tiểu không tự chủ, loạn vận ngôn, dấu hiệu tháp hai bên và
dáng đi thiếu thăng bằng.
SSTT trong b
ệnh Parkinson: Khoảng 40% bệnh nhân Parkison bị SSTT. Yếu tố nguy hiểm
để phát triển SSTT ở bệnh nhân Parkinson gấp 4 lần ở những nhóm bệnh khác cùng tu
ổi.
Nguy cơ tăng cùng v
ới tuổi, trầm cảm và ngoại tháp nặng. SSTT ở bệnh nhân Parkinson
có lâm sàng giống như SSTT ở bệnh nhân Alzheimer, nhưng trí nh
ớ trực tiếp và gián tiếp,
nhận thức thị giác nói chung là tồi tệ. CT và MRI không phân biệt đượ
c SSTT hay không
SSTT ở bệnh nhân Parkinson, PET và SPECT cho thấy giảm chuyển hóa glucoza, đi
ều
này đáng chú ý giống như trong AD, có thay đ

ổi bệnh học trùng hợp với AD (mảng lão hóa
và đám xơ thần kinh), tiểu thể Lewy (trong vỏ não và cấu trúc dưới vỏ) và thoái hóa ch
ất
xám.
SSTT trong bệnh Huntington: Ngoài múa giật và các vấn đề vận đ
ộng khác, mất trí nhớ,
khó biểu hiện cảm xúc và thứ tự hoạt động tâm thần thấy sớm. Sau nhiều năm, co giật, t
ư
thế thay đổi và SSTT là rõ ràng, làm cho các chức năng suy giảm. Mức đ
ộ múa giật liên
quan với hoạt động chuyển hóa dưới vỏ, và mức đ
ộ SSTT liên quan với tỉ lệ chuyển hoá ở
vỏ não. Có sự teo các nhân đuôi (caudate), nhân bèo (putamen) và m
ất các tế bào thần
kinh lón và các tế bào hình sao, giảm số lư
ợng các tế bào thần kinh chứa GABA,
enkephalun, ch
ất P và dynorphin cùng với sự kém tập trung trong não của GABA và acid
glutamic decarboxylase.
SSTT hỗn hợp liên quan với HIV: SSTT hỗn hợp do HIV là một di chứng thư
ờng gặp của
AIDS, được đặc trưng bằng sự thờ ơ, mất trí nhớ và nhận thức chậm thường có trư
ớc các
bất thường thần kinh khác. Chẩn đoán được xác định bằng lâm sàng và các xét nghiệm
Ngoài ra AD còn phân biệt với những SSTT hiếm gặp khác: 1. SSTT với liệt trên nhân tiến
triển, 2. Bệnh thể Lewy lan tỏa, 3.Bệnh Prion, 4. Bệnh Pick, 5. SSTT vùng trán không phải
AD,…
SSTT với liệt trên nhân tiến triển: là rối loạn hiếm gặp, có thể suy giảm nhận thức và phàn
nàn về thị giác, 20-60% bệnh nhân có SSTT, phân loại như là SSTT dưới vỏ não. biểu
hiện rõ rệt nhất bao gồm chậm quá trình suy nghĩ, mất trí nhớ, thay đ

ổi cá tính và suy giảm
quá trình thông tin thị giác, khả năng nói và các chức năng ngôn ngữ khác có thể bị suy
giảm nghiêm trọng. CT và MRI cho thấy teo não giữa sớm và teo thân não lan rộng ở giai
đoạn sau. Sự thay đổi bệnh học bao gồm mất các tế bào thần kinh, tăng sinh thần kinh
đệm và các đám xơ thần kinh trong chất đen, nền não trước và vùng dưới đồi. Điều trị nói
chung ít kết quả, một số chất sau có tác dụng giới hạn: levodopa và các yếu tố dopamin
khác, thuốc chống trầm cảm ba vòng, physostigmine, idazoxan (một yếu tố ức chế alpha2
tiền synap).
Bệnh thể Lewy lan tỏa: người ta đã xác định một thể lâm sàng - bệnh thể Lewy lan tỏa.
Bệnh này được xác định bằng hội chứng Parkinson có hoặc không có SSTT. SSTT tiến
triển tiếp theo bởi cứng cơ và bất động. Thay đổi bệnh học chính, nổi bật là thể Lewy tồn
tại khắp nơi trong thân não và vỏ não. Hansen đã gợi ý rằng bệnh thể Lewy có thể là dạng
thay đổi của AD, được xác định bằng giảm chú ý, khả năng nói lưu loát và chức năng thị
giác hơn là dạng đã thấy trong AD, có sự giống nhau đáng kể với AD về bệnh học và sinh
hoá.
Bệnh Prion: một rối loạn có thể lây truyền hoặc di truyền trội đã được tìm thấy trong một
nhóm những rối loạn thoái hoá thần kinh của người và động vật được gọi là bệnh não xốp
bán cấp. Một biến đổi của một protein nội sinh (the prion protein) đã được tìm thấy ở
những người bị bệnh Crutzfeldt - Jakob gia đình (CJD), SSTT tiến triển nhanh được tiếp
theo bới giật cơ. Sự lây truyền “bên” người - người đã thấy sau ghép giác mạc và ghép
màng cứng. Khoảng 10% các trường hợp CJD có tính chất gia đình và sự thay đổi trong
gen prion đã được mô tả. Người ta cũng thấy một điểm thay đổi trong gen prion trong
những trường hợp bị bệnh Gerstmann-straussler-scheinker - một SSTT gia đình có thất
điều đi trước hoặc trong chứng mất ngủ gây chết gia đình. Dịch não tủy trong CJD thường
bình thường, thỉnh thoảng có protein tăng vừa, EEG ở giai đoạn sau cho thấy sự phóng
điện 3 chu kì trong một giây. Sinh thiết não giúp xác định chẩn đoán CJD ở nhữg bệnh
nhân SSTT tiến triển nhanh. MRI và SPECT cho thấy những vùng bất thư
ờng trong não và
có thể giúp dẫn đường cho sinh thiết. Về bệnh sinh, SSTTthường được xác định bằng
một bệnh não xốp (spongiform encephalopathy) : mất tế bào thần kinh, viêm tế bào hình

sao, không bào bào tương và không có quá trình viêm. Chẩn đoán cũng đã được làm với
hoá-miễn dịch tế bào dùng kháng thể với prion. Điều trị chỉ là triệu chứng.
Bệnh Pick: Bệnh Pick là một bệnh thoái hóa hiếm gặp, xuất hiện hầu như hoàn toàn ở
ngưới già, Bệnh Pick được xác định bởi teo nặng thùy trán và thùy thái dương với sự
nghèo nàn của vỏ não vận động, cảm giác và nếp cuộn thái dương đầu tiên. Trên kính
hiển vi , bệnh Pick được xác định bởi mất lan tràn các tế bào thần kinh đặc biệt ở lớp
ngoài của vỏ não. Một số tế bào thần kinh còn lại chứa những thể vùi ưa bạc trong tế bào
được biết như thể Pick, biểu hiện của bệnh Pick giống với AD, mặc dù trong một số trư
ờng
hợp bệnh Pick, cá tính, định hướng, chú ý bị ảnh hưởng sớm hơn trí nhớ trong diễn biến
của bệnh (ngược với AD). Người ta đã nhất trí rằng chẩn đoán phân biệt chỉ làm được khi
có sinh thiết và giải phẫu tử thi.
SSTT vùng trán không phải AD: Tình trạng này được xác định bằng khởi phát từ từ của
mất phản xạ có điều kiệni, thiếu hụt nhận thức và óc phán đoán, cảm xúc thay đ
ổi cùng với
có hoặc không tình trạng lạnh nhạt hờ hững,ï thay đổi rõ ràng hành vi ăn uống, lời nói
trong khi trí nhớ và chức năng thị giác vẫn còn. Mất tế bào thần kinh, tăng sinh thần kinh
đệm và phù nề lớp Malpighi với những lỗ hổng rất nhỏ là hình ảnh chủ yếu của vùng trán
và thái dương.
Ngoài ra còn các dạng khác như: . SSTT liên quan với bệnh nơron vận động, SSTT với
tăng sinh thần kinh đệm tiến triển, SSTT liên quan với rối loạn chuyển hoá di truyền…
Ta thấy chẩn đoán phân biệt AD với các dạng SSTT hiếm gặp (bệnh Pick, SSTT thùy trán
không phải AD ) là rất khó khăn vì biểu hiện lâm sàng của các bệnh này rất khó phân biệt
nhưng có sự khác biệt trong hình ảnh vi thể não, vì vậy nhiều khi chỉ xác định được trên giải
phẫu tử thi.
Điều trị: ta đã biết bệnh Alzheimer hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, một số thuốc đã được
thử nghiệm và cho thấy có một số kết qủa nào đó như: Tetrahydroaminoacridine: thuốc ức
chế cholinesterase được sử dụng lần đầu năm1993 cho bệnh nhân AD thấy có cải thiện một
số triệu chứng tâm thần, tuy nhiên hiệu quả chưa rõ ràng. Một vài thứ khác như acetyl
levocarnitine: xúc tiến việc tẩy rửa các chất tự do, physostignine: ức chế cholinesterase,

selegiline một chất ức chế monoamine oxidase (MAO).
Kết luận:Bệnh Alzheimer là một bệnh não thường gặp ở người cao tuổi, bệnh tiến triển từ từ
, dần dần làm người bệnh đánh mất chính mình. Ơû nước ta bệnh còn ít được chú ý, nhân
một số ca Alzheimer điều trị tại viện 175, chúng tôi muốn gợi ý các bác sỹ lưu ý tới căn bệnh
này với mục đích điều trị sớm nhằm góp phần làm chậm tiến triển của bệnh, giảm bớt đau
khổ cho bệnh nhân cũng như gánh nặng cho gia đình và xã hội.