Bg ngoai benh ly 3 2022 phan 1 1451

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

BÀI GIẢNG

NGOẠI BỆNH LÝ III

Biên soạn: ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh

LƯU HÀNH NỘI BỘ
Hậu Giang, 2022


TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

BÀI GIẢNG

NGOẠI BỆNH LÝ III

Biên soạn: ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh

LƯU HÀNH NỘI BỘ
Hậu Giang, 2022


LỜI GIỚI THIỆU
Trong q trình học tập các mơn lâm sàng của sinh viên Y khoa hệ chính qui có 2
đợt học chuyên ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) và Bệnh học

ngoại (Ngoại Bệnh Lý) cả lý thuyết và thực hành.
Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ III” gồm chủ yếu là các chủ đề
bệnh học Ngoại khoa Lồng Ngực - Mạch Máu, Ngoại Ung Bướu và Ngoại Nhi, cung
cấp các kiến thức cơ bản về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và sơ lược điều trị. Giáo
trình này được cập nhật để đạt được chuẩn năng lực đầu ra. Phương pháp dạy - học
hiện nay đã có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ của người học, áp
dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, online... do vậy Bộ môn Ngoại rất cần có đầy
đủ phương tiện, học liệu, trong đó giáo trình đạt chuẩn là thành tố quan trọng, giúp
cho sinh viên có thể tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước khi lên lớp, trước khi đi thực
hành tại bệnh viện.
Cuốn giáo trình này có nội dung bám sát khung chương trình và chuẩn năng lực
hiện hành, được biên soạn theo các giáo trình, bài giảng của trường Đại học Y Hà
Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP. HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết cũng
như thực tiễn lâm sàng.
Tôi hy vọng và tin tưởng rằng, cuốn “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ III” này sẽ
được đón nhận tích cực bởi khơng chỉ các sinh viên mà cịn bởi các Thầy Cơ tham gia
giảng dạy chương trình đào tạo này.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Triệu chứng thiếu máu chi cấp tính theo thời gian ....................... 46
Bảng 4.1. Triệu chứng thiếu máu chi cấp tính theo thời gian ....................... 59
Bảng 4.2. Phân biệt nguyên nhân thuyên tắc và huyết khối động mạch cấp 62
Bảng 8.1. Phân loại UTĐT theo TNM ........................................................ 108
Bảng 8.2. Phân loại giai đoạn UTĐT .......................................................... 109
Bảng 9.1. Phân loại UTTT theo TNM......................................................... 124
Bảng 9.2. Phân loại giai đoạn UTTT........................................................... 125


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Giới hạn vùng ngực - bụng.......................................................................... 3
Hình 1.2. Các dạng di lệch của gãy xương sườn......................................................... 6
Hình 1.3. Mảng sườn di động bên ............................................................................... 7
Hình 1.4. Hình ảnh X quang của xẹp phổi phải ........................................................ 10
Hình 1.5. Tràn khí - máu màng phổi trên phim X-quang ......................................... 13
Hình 1.6. Hình ảnh tràn máu màng phổi trên phim chụp X quang ......................... 19
Hình 2.1. Vết thương ngực hở................................................................................... 26
Hình 2.2. Thủng cơ hồnh ......................................................................................... 26
Hình 2.3. Mở ngực đường trước - bên ...................................................................... 32
Hình 2.4. Hệ thống dẫn lưu khoang màng phổi ........................................................ 33
Hình 8.1. Hình ảnh đại thể UTĐT........................................................................... 106
Hình 8.2. Hình ảnh vi thể của UTĐT ...................................................................... 106
Hình 8.3. Các loại phẫu thuật cắt đại tràng ............................................................. 117
Hình 9.1. Phẫu thuật Miles ...................................................................................... 131
Hình 9.2. Cắt đoạn trực tràng qua đường bụng ....................................................... 131
Hình 9.3. Phẫu thuật Hartmann ............................................................................... 131
Hình 10.1. Các thể lồng ruột ................................................................................... 137
Hình 11.1. Phẫu thuật Swenson .............................................................................. 154
Hình 11.2. Phẫu thuật Duhamel .............................................................................. 155
Hình 11.3. Phẫu thuật Soave - Boley ...................................................................... 155
Hình 12.1. Tổn thương phối hợp trong DTHM-TT ................................................ 160
Hình 12.2. So sánh với mốc xương ......................................................................... 163
Hình 12.3. X quang khung chậu và chỉ số xương cùng .......................................... 164
Hình 12.4. Tư thế chụp X quang DTHM-TT .......................................................... 165


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CTNK

Chấn thương ngực kín

MSDĐ

Mảng sườn di động

VTNH

Vết thương ngực hở

TKMP

Tràn khí màng phổi

UTDD

Ung thư dạ dày

UTG

Ung thư gan

UTTT

Ung thư trực tràng

LR

Lồng ruột

PĐTBS

Phình đại tràng bẩm sinh

TK

Thần kinh

DTHM-TT

Dị tật hậu môn – trực tràng

TSM

Tầng sinh môn


Chương I. CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN, VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ
ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh
A. CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
I. Thơng tin chung
1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học chấn thương ngực kín.
2. Mục tiêu học tập
2.1. Trình bày được đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh thường gặp trong chấn
thương ngực kín.
2.2. Trình bày được chẩn đốn và điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi trong
chấn thương ngực kín.
2.3. Trình bày được chẩn đốn và ngun tắc điều trị mảng sườn di động trong
chấn thương ngực kín.

2.4. Trình bày được chẩn đoán, điều trị tràn máu màng phổi trong chấn thương
ngực kín.
3. Chuẩn đầu ra
Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học chấn thương ngực kín vào khám, chẩn
đốn, điều trị bệnh lý chấn thương ngực kín.
4. Tài liệu giảng dạy
4.1. Bài giảng
Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y
học.
4.2. Tài liệu tham khảo
PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học.
5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích
cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các
nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

1


II. Nội dung chính
1. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương ngực kín (CTNK) là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp,
khoảng 5 - 6 % các cấp cứu ngoại chấn thương. Vì ngun nhân thường do tai nạn
giao thơng (70%), tai nạn lao động, nên CTNK hay nằm trong bệnh cảnh đa chấn
thương và cần tơn trọng ngun tắc khám tồn diện để tránh bỏ sót thương tổn trong
khi cấp cứu ban đầu. CTNK gặp chủ yếu ở độ tuổi từ 20 - 40 tuổi, với trên 90% ở nam
giới.
Trong CTNK, thành ngực tuy tổn thương nhưng vẫn kín, khoang màng phổi

khơng thơng với khơng khí bên ngồi. Bên cạnh những đặc điểm chung, thì biểu hiện
lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị CTNK còn phụ thuộc vào cơ quan, bộ
phận bị tổn thương chính và mức độ tổn thương, tạo nên các thể bệnh khác nhau
trong CTNK.
Các thể bệnh thường gặp của CTNK là: Tràn máu kết hợp tràn khí khoang màng
phổi (tràn máu - tràn khí màng phổi); mảng sườn di động; tràn máu khoang màng
phổi đơn thuần (tràn máu màng phổi). Có 2 nguyên nhân gây nên chèn ép cấp cần
phải lưu tâm đến là: tràn dịch màng tim hoặc tràn khí màng phổi dưới áp lực.
Các thể bệnh hiếm gặp trong CTNK là: Chấn thương tim, vỡ phế quản gốc, giập
phổi nặng, chấn thương động mạch chủ, vỡ cơ hồnh, tràn khí màng phổi đơn thuần,
chấn thương động mạch ngực trong.
Do CTNK gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp và tuần hồn, nên có thể
nhanh chóng dẫn đến tử vong, và phải được coi là cấp cứu ưu tiên số một trong chẩn
đốn, vận chuyển và xử lí. Sự hiểu biết sinh lý bệnh và cơ chế CTNK giúp cho việc
phát hiện các thương tổn và đưa ra phương pháp thăm dị chẩn đốn và điều trị kịp
thời đúng đắn.
2. NHẮC LẠI GIẢI PHẢU - SINH LÝ ỨNG DỤNG TRONG CTNK
2.1. Đặc điểm giải phẫu
Thành ngực gồm khung xương cứng và cơ hoành. Khung xương cứng được tạo
bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng các xương sườn.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

2


Phía ngồi xương sườn khá dầy do có các cơ ngực và da che phủ, nhưng bám sát mặt
trong xương sườn là lá thành màng phổi, và qua đó là sát lá tạng và nhu mô phổi. Sự
phối hợp co - dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành
ngực có tính đàn hồi. Cơ hoành ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên

trái 0,5 - 1,5 cm. Đây là cơ hơ hấp chính, đảm bảo 60 - 70% dung tích hô hấp.
Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của bộ máy hô
hấp, tuần hồn. Hai bên có hai phổi, mặt ngồi phủ lớp lá tạng màng phổi, nằm sát
vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (-5 đến -10 cmH2O) gọi là khoang màng
phổi. Phổi khơng có cơ nên khơng thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm nó
ln có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Tim nằm ngay sau xương ức và các sụn
sườn bên trái. Trung thất giữa - trên có các mạch máu lớn, khí – phế quản gốc. Trung
thất sau có động mạch chủ ngực và thực quản.

Hình 1.1. Giới hạn vùng ngực - bụng
2.2. Sinh lý của sự thở
Hoạt động hít vào - thở ra chủ yếu nhờ vào: co - dãn của các cơ hơ hấp, tính đàn
hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và nguyên lý khơng khí đi từ nơi áp suất
cao đến nơi áp suất thấp. Thực chất, áp suất trong phế nang ln xấp xĩ bằng áp suất
khí quyển.
Ở thì hít vào: thành ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống, sẽ kéo phổi nở ra theo, dẫn
đến giảm áp suất phế nang và khơng khí tự đi vào phổi.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

3


Ở thì thở ra: thành ngực xẹp xuống, cơ hồnh nâng lên, sẽ ép xẹp nhu mô phổi,
làm tăng áp suất phế nang, và khơng khí tự đi ra ngồi qua đường hơ hấp.
Do vậy, áp lực âm tính trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của thành ngực và sự
thơng thống của đường hơ hấp là các yếu tố rất quan trọng trong sinh lý hô hấp.
Trong CTNK, khi có các thương tổn sinh lý, giải phẫu như gãy xương sườn, tràn
máu - tràn khí màng phổi, đụng dập nhu mơ phổi, đau, tắc nghẽn đường hơ hấp thì sẽ
gây các rối loạn sinh lý hô hấp, dẫn đến suy hô hấp.

3. CƠ CHẾ - SINH LÝ BỆNH CỦA CTNK
3.1. Cơ chế chấn thương
3.1.1. Chấn thương trực tiếp
Cơ chế này thường gặp. Người ta phân ra 2 trường hợp: khi lồng ngực cố định và
khi lồng ngực di động.
Chấn thương khi lồng ngực cố định: tác nhân gây chấn thương đập trực tiếp vào
lồng ngực. Mức độ trầm trọng của chấn thương phụ thuộc vào khối lượng, tốc độ và
hình dạng tác nhân gây chấn thương.
Chấn thương khi lồng ngực di động: lồng ngực di động và đập trực tiếp vào vật
cản. Mức độ trầm trọng của chấn thương phụ thuộc vào mức độ thay đổi vận tốc, vị
trí và hướng tác động. Sự thay đổi vị trí các cơ quan trong lồng ngực gây nên các
thương tổn nhổ bật tại vị trí cố định các cơ quan.
3.1.2. Chấn thương do chèn ép
Cơ chế này gây nên các thương tổn tại thành ngực và đụng giập cơ tim, phổi.
3.2. Sinh lý bệnh của suy hô hấp
3.2.1. Rối loạn cơ chế thơng khí
Tham gia vào cơ chế này bao gồm hệ thần kinh trung ương, thành ngực và nhu mô
phổi. Những rối loạn chức năng của một trong những yếu tố này có thể gây nên tình
trạng suy hơ hấp.
Suy hô hấp do nguyên nhân thần kinh: do chấn thương sọ não, nhưng cũng có
thể do chấn thương tuỷ sống cổ.
Suy hô hấp do nguyên nhân thành ngực: mảng sườn di động. Đây là nguyên
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

4


nhân chính gây suy hơ hấp trong CTNK. Biên độ di động phụ thuộc vào kích thước,
vị trí và diện tích của mảng sườn. Giảm Oxy máu là do giảm thơng khí phế nang, do

giảm sự chuyển động của thành ngực (quan điểm hô hấp đảo ngược là không đúng:
thật vậy, thành ngực và mảng sườn di động di chuyển cùng một chiều nhưng biên độ
di động khác nhau gây nên chuyển động của thành ngực bị giảm). Nguyên nhân khác
nữa là vỡ cơ hoành, do sự khác nhau giữa áp lực giữa ổ bụng (áp lực dương) và lồng
ngực (áp lực âm) làm cho các tạng trong ổ bụng bị hút lên trong lồng ngực gây nên
bệnh cảnh như tràn dịch màng phổi làm giảm thể tích của phổi.
Suy hô hấp do tắc nghẽn phế quản: tắc nghẽn phế quản được gợi ý bởi sự tắc
nghẽn đường khí đạo trên khi có chấn thương vùng mặt phối hợp hoặc do vỡ phế
quản. Sự tăng tiết phế quản cũng có thể gây tắc nghẽn. Điều này dễ gặp sau stress
hoặc do giảm thơng khí thứ phát sau chấn thương thành ngực.
3.2.2. Sự suy yếu q trình trao đổi khí phế nang - mao mạch
Nguyên nhân đầu tiên gây thương tổn màng phế nang - mao mạch là do đụng giập
phổi. Trong hoàn cảnh như vậy, giảm oxy máu được giải thích bởi 3 hiện tượng: ảnh
hưởng của Shunt do hiện diện một vùng tưới máu khơng được thơng khí, shunt thực
sự do tổn thương mạch máu và thương tổn nhu mơ phổi.
3.3. Sinh lý bệnh của suy tuần hồn
Có hai tình trạng sốc có thể gặp trong CTNK. Sốc tim thường gặp hơn. Nên hiểu
rằng, đụng giập cơ tim là nguyên nhân đầu tiên. Nhưng cũng có thể đó là nguyên
nhân thứ phát do thương tổn van tim hoặc do chèn ép tim. Sốc giảm thể tích do chảy
máu ra ngồi hoặc khơng. Trong số những ngun nhân gây chảy máu trong lồng
ngực có thể có nguyên nhân vỡ động mạch chủ (90% vỡ eo động mạch chủ) hoặc vỡ
các động mạch trên quai động mạch chủ.
4. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU THƯỜNG GẶP TRONG CTNK
4.1. Thương tổn thành ngực
4.1.1. Gãy xương sườn
Có thể bị gãy một hay nhiều xương. Chủ yếu do va đập trực tiếp làm gãy ngay tại
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

5

vị trí chấn thương, đầu gãy chọc vào trong làm rách lá thành màng phổi và thủng nhu
mô phổi; Hiếm gặp do đè ép (như: ô tô lùi ép ngực vào tường, sập tường đè vào ngực)
làm gãy xương kiểu gián tiếp ở mặt bên lồng ngực, đầu gãy thường hướng ra ngồi và
ít gây thương tổn nhu mơ phổi. Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy thường là di
lệch ngang, di lệch chồng, hiếm khi gãy rạn.

Hình 1.2. Các dạng di lệch của gãy xương sườn
Do đầu xương gãy hầu hết đều chọc thủng màng phổi và phổi, gây tràn máu và khí
vào khoang màng phổi, nên đây là thương tổn rất thường gặp trong CTNK. Máu chảy
từ một ổ gãy có thể tới 100 - 300 ml, sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào
khoang màng phổi. Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng
ở dạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu số
lượng lớn.
Gãy xương sườn thường gặp từ xương sườn thứ 3 đến xương sườn thứ 10. Các
chấn thương gây gãy xương sườn 1 - 2 thường rất nặng và cần phải nghiên cứu các
thương tổn động mạch chủ và các thân động mạch trên quai động mạch chủ. Gãy các
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

6


xương sườn cuối cần phải tìm kiếm những thương tổn trong ổ bụng phối hợp. Vỡ cơ
hoành là do tăng áp lực trong ổ bụng, 80% là vỡ cơ hoành bên trái.
4.1.2. Mảng sườn di động (MSDĐ)
Sang chấn trực tiếp mạnh, khu trú ở một vùng thành ngực, làm gãy nhiều xương
sườn, dẫn đến một vùng của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với
lồng ngực khi thở. Điều kiện tối thiểu để có MSDĐ là xương sườn phải bị gãy hai nơi

trên một cung xương, ở ba xương sườn kế tiếp nhau và các điểm gãy khá gần nhau.

Hình 1.3. Mảng sườn di động bên
MSDĐ thường gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hồn, do đau, rối loạn động
tác hơ hấp, tràn máu - tràn khí màng phổi nhiều, giập nhu mơ phổi nặng. Mảng sườn
có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát (do các đầu xương gãy cịn tạm dính với
nhau sau chấn thương). Thường phân loại mảng sườn theo vị trí như sau: mảng sườn
bên, mảng sườn sau, mảng sườn trước, và các thể trung gian như trước - bên, sau bên. MSDĐ trước và bên thường không vững chắc, trái lại MSDĐ sau được che phủ
bởi xương bả vai và khối cơ lưng nên ít di động.
4.1.3. Gãy xương ức
Là tổn thương ít gặp, do chấn thương mạnh, trực tiếp vào trước ngực. Gợi ý đau
khi sờ nắn và có “hình ảnh bậc cấp” do sự di lệch hai xương gãy. Chẩn đoán xác định
nhờ chụp X quang xương ức nghiêng. Khi trên lâm sàng chẩn đoán gãy xương ức cần
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

7


phải tìm ngay các dấu hiệu đụng giập cơ tim. Hay phối hợp gãy hàng loạt sụn sườn
hai bên, gây MSDĐ trước và tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên, đơi khi cả chấn
thương tim.
4.1.4. Vỡ cơ hồnh
Là tổn thương hiếm gặp, nguyên nhân thường do đè ép hoặc ngã cao. Bên trái hay
gặp hơn bên phải. Bên phải hay kèm tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng
phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội. Bên trái làm các tạng trong bụng chui qua cơ
hoành lên khoang màng phổi gây thốt vị hồnh; nhiễm trùng màng phổi do dịch tiêu
hóa (nếu có vỡ tạng rỗng); tràn máu màng phổi nhiều nếu có vỡ lách.
4.2. Thương tổn khoang màng phổi
Biểu hiện ở khoang màng phổi là hậu quả của hầu hết các thương tổn ở thành ngực

hoặc các tạng trong lồng ngực trong CTNK, tạo ra các triệu chứng, hội chứng trên
lâm sàng khác nhau và quyết định thái độ điều trị.
4.2.1. Tràn máu - tràn khí màng phổi
Gặp ở trên 85% các CTNK thông thường. Không khí thường vào khoang màng
phổi từ chỗ rách nhu mơ phổi, máu thường vào khoang màng phổi từ ổ gãy xương
sườn, chỗ rách nhu mô phổi, và thương tổn các tạng trong lồng ngực. Máu và khí sẽ
chốn chổ và đè đẩy nhu mô phổi, làm mất áp lực âm tính khoang màng phổi, gây
xẹp - co dúm nhu mơ phổi lại và đẩy trung thất sang bên đối diện. Máu nằm ở vùng
thấp, khí nằm ở chổ cao. Nếu có tràn khí nhiều thì khí có thể thốt ra qua chổ thủng lá
thành màng phổi do gãy xương sườn, hình thành tràn khí dưới da, và làm các khoang
liên sườn giãn rộng ra. Có một số dạng thương tổn nặng (vỡ phế quản có van) làm
khơng khí từ đường hô hấp vào khoang màng phổi nhiều theo một chiều hít vào, gây
tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất. Khi lượng
khí q nhiều và lượng máu ít thì có thể nhầm lẫn với biểu hiện tràn khí màng phổi
đơn thuần trên lâm sàng. Máu trong khoang màng phổi thường là nước máu không
đông kết hợp với lắng đọng fibrin ở chỗ thấp và ít máu đơng bám xung quanh các chổ
tổn thương ở thành ngực và nhu mô phổi. Thông thường, khi lượng máu chiếm trên
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

8


10% dung tích khoang màng phổi (mờ hết góc sườn hồnh/ X quang ngực thẳng
đứng), và/ hoặc lượng khí chiếm > 1/3 phế trường thì mới biểu hiện khó thở trên lâm
sàng.
4.2.2. Tràn máu màng phổi
Khi lượng khí quá ít (do diện giập rách nhu mơ phổi nhỏ), hoặc có tổn thương gây
chảy máu nhiều (các mạch máu lớn, tim) thì chủ yếu chỉ thấy máu trong khoang
màng phổi. Khi lượng máu ít thì thường là nước máu khơng đơng + lắng đọng fibrin.

Khi số lượng máu chảy nhiều và ồ ạt thì sẽ có cả nước máu lẫn máu đông thành bánh
(tạo máu cục hay máu đông màng phổi), nhưng dạng thương tổn này hiếm gặp trong
CTNK.
4.3. Thương tổn các tạng
4.3.1. Rách nhu mô phổi ngoại vi
Gặp trong hầu hết các thể bệnh của CTNK, thường do đầu gãy xương sườn di lệch
chọc vào.
4.3.2. Vỡ phế quản lớn
Thường gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chí là tràn khí dưới áp lực. Thương
tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc phế quản gốc, hiếm khi ở khí quản
đoạn ngực. Máu chảy ra từ thương tổn, ngồi việc gây tràn máu màng phổi, thường
còn chảy cả vào trong lịng khí - phế quản, gây dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm
sàng.
4.3.3. Đụng dập phổi
Nhu mô phổi bị rách và giập nát thành từng mảng. Thường gặp trong tai nạn ngã
cao hoặc có va đập rất mạnh vào lồng ngực. Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu vào
trong lòng các phế quản của vùng phổi lành lân cận, làm xẹp phổi trên diện rộng, rất
khó điều trị. Thể nặng có thể thấy ho ra máu dữ dội trên lâm sàng, rất khó kiểm sốt
và thường dẫn tới tử vong.
4.3.4. Xẹp phổi
Là một trong những thương tổn chủ yếu của CTNK, làm các phế nang bị xẹp lại,
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

9


phổi khơng nở ra được, khơng trao đổi khí, gây nhiều hậu quả nặng nề.
Yếu tố gây xẹp phổi: Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làm xẹp nhu
mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi, tràn máu + tăng tiết

đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản, phổi không nở ra được. Tất cả các yếu tố
đều dẫn tới xẹp phổi thực sự.
Hậu quả của xẹp phổi: Do phổi không được thơng khí nên càng tăng tiết đờm dãi
nhiều, càng tắc nhiều đường hơ hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặng như một vòng
xoắn bệnh lý. Về lâm sàng, xẹp phổi gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp
khoang liên sườn, suy hơ hấp, ... .

Hình 1.4. Hình ảnh X quang của xẹp phổi phải
4.3.5. Chấn thương tim
Là tổn thương hiếm gặp. Mức độ tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng
tim đến rách vỡ các buồng tim, các cấu trúc trong tim, và nặng nhất là đứt rời tim.
Nếu chấn thương nhẹ thì rất khó để nhận biết, cịn nếu chấn thương nặng (vỡ tim) thì
tỉ lệ tử vong rất cao ngay sau tai nạn, chỉ có loại thương tổn vỡ nhỏ ở một buồng tim
gây chèn ép tim cấp tính là cịn có thể gặp trên lâm sàng. Thường gặp trong chấn
thương mạnh, đột ngột vào vùng xương ức.
Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, bệnh cảnh thường gặp là tràn dịch màng tim có
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

10


chèn ép cấp, phối hợp với tình trạng chống, suy tim phải với tĩnh mạch cổ nổi rõ,
mạch nghịch đảo, tiếng tim mờ xa xăm. Chẩn đoán đụng giập tim thường khó khăn.
ECG có biểu hiện rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền. Chẩn đoán dựa vào siêu âm
tim đặc biệt siêu âm qua thực quản. Siêu âm tim giúp nhìn thấy các rối loạn vận động
của thất, đánh giá các thương tổn van tim.
4.3.6. Chấn thương động mạch chủ
Là thương tổn rất hiếm gặp. Vị trí dễ chấn thương nhất ở vùng eo động mạch chủ;
có nhiều thể bệnh tùy thuộc độ nặng của chấn thương thành động mạch chủ (vỡ thì

đầu, hoặc đụng dập và vỡ thì 2). Thể nặng, máu chảy ra nhiều có thể gây sốc mất máu
cấp và tử vong, hoặc gây tụ máu lớn trung thất, làm ứ máu phía trên, thiếu máu phía
dưới vùng thương tổn. Hay gặp trong CTNK do tai nạn ơ tơ, ngã cao.
X quang ngực có dấu hiệu bất thường trong 85% trường hợp, chẩn đoán được gợi
ý có các dấu hiệu gián tiếp. Chụp X quang ngực, nếu có thể nên chụp bệnh nhân ở tư
thế ngồi. Người ta thấy sự thay đổi vị trí các cơ quan trong lồng ngực: khí quản bị đẩy
về phía bên phải, phế quản gốc bên trái bị đẩy xuống dưới, bệnh nhân được đặt sonde
dạ dày thấy sonde dạ dày bị đẩy sang bên trái so với quai động mạch chủ, trung thất
dãn rộng, đường viền quai động mạch chủ khơng rõ. Khi có các hình ảnh nghi ngờ
cần phải làm thêm các xét nghiệm bổ sung cần thiết khác như chụp động mạch chủ,
CT - Scanner có bơm thuốc cản quang là một xét nghiệm đặc hiệu và nhạy cảm cao,
siêu âm qua thực quản cũng là một xét nghiệm hữu ích.
5. CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ BỆNH THƯỜNG GẶP TRONG
CTNK
5.1. Tràn máu - tràn khí màng phổi
5.1.1. Đặc điểm chung
Là thể bệnh hay gặp nhất trong CTNK. Cần phân biệt khái niệm “Hội chứng tràn
máu - tràn khí màng phổi” thuộc bệnh cảnh của một số thể bệnh khác trong chấn
thương, vết thương ngực nói chung, ví dụ trong MSDĐ, vết thương ngực hở... Nội
dung trình bày dưới đây chỉ nói vê thể bệnh tràn máu - tràn khí màng phổi đơn thuần
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

11


trong CTNK.
Thương tổn giải phẫu có thể ở nhiều cấp độ khác nhau, như: đụng giập, tụ máu
thành ngực, gãy xương sườn, rách màng phổi, rách nhu mô phổi, ...; Trong đó, quan
trọng nhất là có rách nhu mơ phổi gây tràn máu và khí vào khoang màng phổi.

Nguyên nhân làm rách nhu mô hầu hết do gãy xương sườn di lệch chọc vào.
5.1.2. Lâm sàng
5.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Khó thở và đau ngực: với tính chất liên tục và tăng dần. Có thể xuất hiện ngay
sau chấn thương (các thể nặng), hoặc xuất hiện muộn theo tiến triển của thương tổn
(thể nhẹ), ví dụ khi có số lượng máu và khí đủ lớn trong khoang màng phổi.
Ho khạc ra máu: hiếm gặp, khi có rách - giập nhu mơ phổi nhiều.
5.1.2.2. Triệu chứng tồn thân
Có thể ít thay đổi ở các thể nhẹ, có ít máu, khí trong khoang màng phổi.
Suỵ hơ hấp: có thể biểu hiện ở các thể nặng, tím mơi đầu chi, mạch nhanh, bão
hịa ơxy (SpO2) giảm, vã mồ hơi.
Hội chứng mất máu: ít gặp, g ồm da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, chân tay
lạnh, vã mồ hơi.
Sốc: có thể biểu hiện ở thể rất nặng, vừa do suy hô hấp, vừa do mất máu.
5.1.2.3. Triệu chứng thực thể tại lồng ngực và bộ máy hơ hấp
Có vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực.
Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực thương tổn.
Phập phồng cánh mũi; co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào.
Nhịp thở nhanh nơng, điển hình là trên 25 lần/phút.
Sờ thấy biểu hiện gãy xương sườn: Tiếng lục cục khi thở, điểm đau chói.
Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương, sẽ rộng và rất rõ nếu tràn khí nhiều.
Gõ vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí nhiều. Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn
máu nhiều.
Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực thương tổn.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

12

Chọc hút màng phổi ra khí ở vị trí cao, ra máu khơng đơng ở vị trí thấp.
5.1.2. Cận lâm sàng
5.1.2.1. X quang ngực thẳng
Hình ảnh gãy xương sườn di lệch rõ nếu gãy ở cung sau và bên, tràn khí dưới da,
trung thất bị đẩy sang bên lành.
Hình ảnh tràn khí - máu màng phổi điển hình nếu được chụp ở tư thế đứng: Dấu
hiệu tràn máu ở thấp (phế trường mờ vùng đáy phổi) phân cách với dấu hiệu tràn khí
ở cao (phế trường sáng, co rúm nhu mơ phổi, mất vân phổi phía ngoại vi) bằng một
đường thẳng ngang.

Hình 1.5. Tràn khí - máu màng phổi trên phim X-quang
(1: Tư thế đứng; 2: Tư thế nằm).
Nếu chụp ở tư thế nằm thì hình ảnh tràn khí - máu màng phổi rất khó xác định, phụ
thuộc vào tổng lượng máu - khí và ưu thế tổn thương là nhều máu (hình gần giống
tràn máu màng phổi) hay nhiều khí (hình gần giống tràn khí màng phổi đơn thuần)
trong khoang màng phổi hơn.
5.1.2.2. Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao, có thể có dấu hiệu thiếu máu.
5.1.2.3. Siêu âm màng phổi: Thấy có dịch (máu) trong khoang màng phổi.
5.1.2.4. Chụp CT - scan ngực: Cho thấy hình ảnh rõ ràng. Tuy nhiên, chỉ áp dụng cho
các trường hợp nặng và tổn thương phức tạp.
5.1.3. Thể lâm sàng
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

13


Có hai thể lâm sàng nằm ở hai cực của tràn máu hay trán khí màng phổi trong
CTNK.
Thể tràn máu là chính: Biểu hiện lâm sàng và X-quang giống như tràn máu màng

phổi đơn thuần. Nguyên nhân có thể do đứt một mạch máu lớn của thành ngực hoặc
nhu mô phổi.
Thể tràn khí là chính: Tràn khí dưới da nhiều, thậm chí lan ra tồn bộ ngực bụng - cổ - mặt, đơi khi có tràn khí màng phổi dưới áp lực. Nguyên nhân thường do
rách nhu mô phổi nhiều, đôi khi do rách các phế quản lớn. Biểu hiện lâm sàng và X
quang (chụp nằm) dễ nhầm với thể tràn khí màng phổi đơn thuần.
Do vậy, cần lưu ý trong chẩn đốn:
+ CTNK có gãy xương sườn di lệch  rách nhu mơ phổi  tràn khí - máu
màng phổi.
+ Mặc dù biểu hiện lâm sàng có thể nghiêng về tràn máu hay tràn khí, nhưng
khơng được nhầm là tràn máu hay tràn khí đơn thuần, nhất là đối với thể tràn khí
nhiều, vì thái độ điều trị khác nhau.
5.1.4. Điều trị
5.1.4.1. Sơ cứu sau khi bị thương
Làm thông thống đường hơ hấp, thở ơ xy.
Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu.
Kháng sinh, giảm đau đường tĩnh mạch (ưu tiên họ paracetamol), phịng uốn ván
nếu có xây xát.
Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.
Riêng đối với thể có tràn khí rất nhiều (ngực phồng, tràn khí dưới da nhiều, suy hơ
hấp rất nặng), thì cần chọc kim vào khoang màng phổi và tổ chức dưới da để giảm áp
rồi chuyển đi mổ ngay.
5.1.4.2. Phẫu thuật
a. Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi
Là giải pháp điều trị cho hơn 90% các trường hợp. Vô cảm bằng gây tê tại chỗ.
Dẫn lưu đặt qua khoang liên sườn 5 - đường nách giữa. Trường hợp có tràn khí rất
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

14

nhiều, có thể đặt thêm một dẫn lưu khí qua khoang liên sườn 2 - đường giữa địn. Hầu
hết khơng cần can thiệp gì trên các ổ gãy xương sườn.
b. Xét chỉ định mở ngực cấp cứu
Nếu dẫn lưu ra máu ngay > 1500 ml (trong vòng 6 giờ sau khi bị thương), hoặc
theo dõi sau dẫn lưu thấy ra > 200 ml /giờ * 3 giờ liền  mới xét chỉ định mở ngực
đề cầm máu các tổn thương mạch máu lớn ở thành ngực và nhu mô phổi, nhưng phải
cân nhắc kĩ và tham khảo ý kiến chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực.
Nếu dẫn lưu ra khí nhiều, phổi không nở, huyết động không cải thiện (SpO2 thấp)
 xét chỉ định mở ngực khâu các chỗ rách phổi, phế quản quá lớn. Đường mở ngực
có thể là mổ mở kinh điển qua khoang liên sườn 5, hoặc mổ nội soi lồng ngực, hoặc
mổ mở có nội soi hỗ trợ.
Nhìn chung hiếm khi cần thiết mở ngực cấp cứu đối với thể tràn khí - máu màng
phổi đơn thuần.
5.1.4.3. Điều trị bảo tồn
Một số rất ít các trường hợp, tại các cơ sở chuyên khoa sâu, nếu số lượng máu và
khí rất ít (như: chỉ hơi tù góc sườn hoành, bề dầy dịch trên siêu âm < 10mm, hay rất ít
dịch – khí trên chụp CT - scan ngực), tồn trạng bệnh nhân tốt, thì có thể xét điều trị
bảo tồn trong những ngày đầu sau bị thương (giảm đau, giảm viêm, tập lý liệu pháp
hô hấp). Nếu lượng dịch nhiều lên sẽ dẫn lưu (hoặc chọc hút) màng phổi thì 2.
5.1.4.4. Điều trị sau phẫu thuật
Săn sóc dẫn lưu màng phổi, cố gắng rút vào 48 - 72 giờ sau mổ, nếu tràn khí nhiều
thì có thể để lâu hơn, tới 5 - 7 ngày.
Hướng dẫn bệnh nhân tập vật lí liệu pháp hơ hấp sớm ngay sau mổ, lưu ý khơng
dùng biện pháp thổi bình áp lực (thổi bóng) nếu cịn tràn khí nhiều.
Kháng sinh, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm.
Ăn uống nâng cao thể trạng, bù máu nếu thiếu.
Theo dõi biến chứng:
+ Nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, kháng sinh theo kháng sinh
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)

Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

15


đồ.
+ Xẹp phổi: tích cực làm vật lý liệu pháp hơ hấp, nội soi khí - phế quản.
5.1.5. Tiên lượng
Nhìn chung là tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Lưu ý duy trì thuốc giảm đau,
giảm viêm và tập vật lý liệu pháp hô hấp kéo dài nhiều tuần sau mổ, vì đau ngực do
gãy xương sườn cịn kéo dài tới cả tháng sau chấn thương.
5.2. Mảng sườn di động (MSDĐ)
MSDĐ là thể bệnh rất nặng và khá thường gặp của CTNK. Đau ngực do gãy nhiều
xương sườn và rách, đụng dập nhu mô phổi nặng là hai yếu tố chính dẫn đến nhiều rối
loạn trong MSDĐ. Hơ hâp đảo ngược và lắc lư trung thất là các rối loạn sinh lý bệnh
hơ hâp đặc trưng của MSDĐ. Nhìn dưới góc độ giải phẫu bệnh, thương tổn trong
MSDĐ có thể coi như một dạng rất nặng của thể bệnh tràn khí - máu màng phổi do
CTNK.
5.2.1. Lâm sàng
5.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Khó thở và đau ngực nhiều, với tính chất liên tục và tăng dần. Xuất hiện ngay sau
chấn thương. Có thể gặp dấu hiệu ho khạc ra máu (khi có giập, rách nhu mơ phổi
nhiều).
5.2.1.2. Triệu chứng tồn thân
- Suy hơ hấp: tím mơi - đầu chi, mạch nhanh, bão hịa ơxy (SpO2) giảm, vã mồ
hơi.
- Biểu hiện mất máu: ít gặp, gồm da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, chân tay
lạnh, vã mồ hôi.
- Sốc: thể rất nặng có thể biểu hiện, vừa do suy hơ hấp, vừa do mất máu.
5.2.1.3. Triệu chứng thực thể tại lồng ngực và bộ máy hơ hấp

- Có vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực. Vùng này di động ngược chiêu với
lịng ngực trong các thì hơ hấp.
- Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực thương tổn.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

16


- Phập phồng cánh mũi; co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào.
- Nhịp thở nhanh nơng, điển hình là trên 25 lần/phút.
- Sờ thấy biểu hiện gãy xương sườn: Tiếng lục cục khi thở, điểm đau chói.
- Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương, thường rộng và rất rõ. Nếu tràn khí dưới
da nhiều có thể che lấp dấu hiệu di động của mảng sườn.
- Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực thương tổn.
- Chọc hút màng phổi ra khí ở vị trí cao, ra máu khơng đơng ở vị trí thấp.
5.2.2. Cận lâm sàng
5.2.2.1. X quang ngực thẳng
- Hình ảnh gãy xương sườn di lệch rõ nếu gãy ở cung sau và bên, có thể thấy gãy
xương ở hai đầu hoặc cả một mảng sườn bị gãy và sập vào trong thành ngực. Tràn khí
dưới da, trung thất bị đẩy sang bên lành.
- Hình ảnh tràn máu - tràn khí màng phổi điển hình nếu được chụp ở tư thế đứng:
Dấu hiệu tràn máu ở thấp (phế trường mờ vùng đáy phổi) phân cách với dấu hiệu tràn
khí ở cao (phế trường sáng, co rúm nhu mô phổi, mất vân phổi phía ngoại vi) bằng
một đường thẳng ngang. Nếu chụp ở tư thế nằm thì hình ảnh tràn máu - tràn khí màng
phổi rất khó xác định, phụ thuộc vào tổng lượng máu - khí và ưu thế tổn thương là
nhiều máu (phế trường mờ nhiều) hay nhiều khí (phế trường mờ ít, có khi gần giống
bình thường) trong khoang màng phổi hơn.
5.2.2.2. Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao, có thể có dấu hiệu thiếu máu.
5.2.2.3. Siêu âm màng phổi: Có dịch (máu) trong khoang màng phổi.

5.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính ngực: Tuy cho hình ảnh rất tốt, song do qui trình thực
hiện khơng đơn giản, nên chỉ áp dụng cho các trường hợp nặng và tổn thương phức
tạp.
5.2.3. Điều trị
5.2.3.1. Sơ cứu ban đầu
- Làm thơng thống đường hơ hấp, lấy hết dị vật, hút sạch máu ở miệng, mũi,
họng.
- Cố định tạm thời mảng sườn: có nhiều cách, áp tay lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

17


vào mảng sườn; cho bệnh nhân nằm nghiêng đè lên vùng MSDĐ có độn một gối
mỏng; độn một đệm bơng dày lên vùng MSDĐ rồi băng chặt quanh ngực.
- Chống sốc: Truyền dịch, máu, giảm đau đường tĩnh mạch (như prodafalgan).
- Kháng sinh, phịng uốn ván.
- Nhanh chóng chuyển đến cơ sở điều trị ngoại khoa thực thụ.
5.2.3.2. Điều trị thực thụ
- Dẫn lưu máu và khí khoang màng phổi qua khoang liên sườn 5 đường nách giữa;
có thể thêm một dẫn lưu ở khoang liên sườn 2 đường trung địn nếu có tràn khí nhiều.
- Chống sốc, bù máu, giảm đau, giảm viêm, thở ô xy, ...
- Cố định mảng sườn: Có nhiều cách khác nhau, chia làm hai loại là cố định ngoài
và cố định trong. Nguyên tắc là chọn phương pháp đơn giản, hiệu quả, ít biến chứng.
+ Cố định ngoài: Là cố định mảng sườn bằng các can thiệp phẫu thuật, hoặc
trực tiếp vào ổ gãy xương sườn, hoặc kéo liên tục qua một dụng cụ cố định.
+ Cố định trong: Là cố định mảng sườn bằng thuốc giãn cơ và hô hấp nhân tạo
bằng máy thở.
5.2.3.3. Tiên lượng

Nhìn chung tương đối tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Dễ có biến chứng và di
chứng nếu chẩn đốn, xử trí sơ cứu muộn, hoặc điều trị không đúng qui cách. Thời
gian điều trị thường kéo dài hàng tháng với vai trò rất quan trọng của vật lý liệu pháp
hô hấp.
5.3. Tràn máu màng phổi đơn thuần
Tràn máu màng phổi đơn thuần là thể bệnh cũng khá hay gập trong CTNK. Xét
dưới góc độ giải phẫu bệnh thì tràn máu đơn thuần chỉ gặp trong một số thể hiếm gặp
của CTNK (vỡ tim, vỡ cơ hoành, vỡ eo động mạch chủ), và khi đó tràn máu màng
phổi chỉ là một hội chứng trong bệnh cảnh lâm sàng của thể bệnh đó.
Đối với các thương tổn giải phẫu thường gặp của CTNK, như gãy xương sườn,
giập, rách nhu mơ phổi, thì rất khó gặp tràn máu đơn thuần, mà hầu hết là thể tràn
máu - tràn khí màng phổi, nhưng đơi khi số lượng khí rất ít, khó nhận biết trên lâm
sàng và X quang ngực, nên có thể coi như chỉ có tràn máu màng phổi. Nội dung trình
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

18


bày dưới đây chỉ nói về thể bệnh tràn máu màng phổi này.
5.3.1. Lâm sàng
5.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Khó thở và đau ngực: tính chất liên tục và tăng dần. Có thể xuất hiện ngay sau
chấn thương (các thể nặng), hoặc xuất hiện muộn theo tiến triển của thương tổn (thể
nhẹ).
5.3.1.2. Triệu chứng tồn thân
- Có thể ít thay đổi ở các thể nhẹ, có ít máu trong khoang màng phổi.
- Có thể biểu hiện mất máu và suy hơ hấp ở các thể nặng: da, niêm mạc nhợt và
tím, mạch nhanh, bão hịa ơxy mao mạch (SpO2) giảm, chân tay lạnh, vã mồ hôi.
- Hiếm gặp thể rất nặng - có biểu hiện sốc, vừa do mất máu, vừa do suy hô hấp.

5.3.1.2. Triệu chứng thực thể tại lồng ngực và bộ máy hơ hấp
- Có thể thấy vùng tụ máu, xây xát da trên thành ngực.
- Ngực bên thương tổn xẹp và giảm biên độ hô hấp.
- Phập phồng cánh mũi; co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào.
- Nhịp thở nhanh nơng, điển hình là trên 25 lần /phút.
- Gõ đục hơn ở bên thương tổn.
- Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực thương tổn.
- Chọc hút màng phổi ra máu khơng đơng ở vị trí thấp.
5.3.2. Cận lâm sàng
5.3.2.1. X quang ngực thẳng
Hình ảnh tràn máu màng phổi ở nhiều cấp độ khác nhau, tuỳ thuộc lượng máu và
tư thế chụp.

TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn

19