Luận văn thạc sỹ nghiên cứu đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt tại bệnh viện trung ƣơng thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

CHU HOÀNG HƢNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC
CỦA BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI KINH DÒNG HẠT
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

THÁI NGUYÊN- 2022


ĐẠI HỌC THÁI NUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

CHU HOÀNG HƢNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC
CỦA BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI KINH DÒNG HẠT
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Công nghệ sinh học
Mã số: 8420201
LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIỀU GIANG

THÁI NGUYÊN- 2022

i

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, cùng các thầy cô khoa chuyên
ngành công nghệ sinh học trƣờng Đại học Khoa học, Đại học Thái Nguyên đã
hƣớng dẫn, tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Để hoàn thành luận văn này lời đầu tiên tôi bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới TS
Nguyễn Kiều Giang ngƣời thầy đã hƣớng dẫn tận tình, động viên tơi trong suốt q
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ trung tâm Huyết học – Truyền máu
Bệnh Viện Trung Ƣơng Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình
học tập và nghiên cứu.
Tơi xin trân trọng cảm ơn bộ môn Sinh lý học đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi
trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã
giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.

Thái ngun, ngày ... tháng ... năm 2022
Học viên

Chu Hoàng Hƣng


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Chu Hồng Hƣng, học viên Thạc sỹ khóa 13 (2020-2022) Trƣờng Đại
học Khoa học, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành công nghệ sinh học, xin cam đoan:
- Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của TS
Nguyễn Kiều Giang.

- Công trình nghiên cứu của chúng tơi khơng trùng lặp với bất kì nghiên cứu
nào khác đã đƣợc cơng bố tại Việt Nam.
- Các số liệu trong nghiên cứu hoàn toàn trung thực, chính xác và đã đƣợc
chấp nhận của cơ sở nghiên cứu.
Thái nguyên, ngày… tháng…năm 2022
Ngƣời viết cam đoan

Chu Hoàng Hƣng


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ABL

Gen Abelson

AND

Acid Deoxyribonucleic

BN

Bệnh nhân

BCR

Breakpoint Cluster Region

CML

Chronic Myelogenous Leukemia (Lơ xê mi kinh dịng tủy)

g/l

Gam/lít

G/L

Giga/lít

T/L

Tetra/lít

LXM

Lơ xê mi

LXMKDH

Lơ xê mi kinh dòng hạt

NST

Nhiễm sắc thể

P190

Protein 190

P210

Protein 210

Ph1

Philadelphia

SLBC

Số lƣợng bạch cầu

SLHC

Số lƣợng hồng cầu

SLTC

Số lƣợng tiểu cầu

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


iv

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1

1. Đặt vấn đề ...............................................................................................................1
2. Mục tiêu nghiên cứu................................................................................................2
3. Nội dung nghiên cứu ...............................................................................................2
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1. Khái quát chung về bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt ................................................3
1.2. Dịch tễ ..................................................................................................................4
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lơ xê mi kinh dòng hạt ............................4
1.3.1. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) ......................................................4
1.3.2. Gen hỗn hợp bcr- abl..................................................................................5
1.3.3. Protein P210- sản phẩm mã hoá của gen hỗn hợp bcr- abl. .......................5
1.4. Biểu hiện lâm sang của lơ xê mi kinh dòng hạt ...................................................7
1.4.1. Giai đoạn mạn tính .....................................................................................7
1.4.2. Gia đoạn tăng tốc ........................................................................................7
1.4.3. Giai đoạn chuyển cấp .................................................................................8
1.5. Cận lâm sàng ........................................................................................................8
1.5.1 Giai đoạn mạn tính ......................................................................................8
1.5.2 Giai đoạn tăng tốc ........................................................................................9
1.5.3 Giai đoạn chuyển cấp ..................................................................................9
1.6. Chẩn đốn lơ xê mi kinh dịng hạt .....................................................................12
1.6.1. Chẩn đoán xác định ..................................................................................12
1.6.2. Chẩn đoán giai đoạn .................................................................................13
1.6.3. Chẩn đoán phân biệt .................................................................................14
1.7. Điều trị ...............................................................................................................14
1.7.1. Giai đoạn mạn tính và tăng tốc .................................................................14
1.7.2. Điều trị giai đoạn chuyển cấp ...................................................................18
1.7.3. Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị ......................................................................19
1.8. Một số cơng trình nghiên cứu của các tác giả ....................................................20
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................26


v

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................................26
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................26
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................................26
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu..............................................................................26
2.4.1. Chỉ số nghiên cứu .....................................................................................26
2.4.2. Định nghĩa các biến số .............................................................................27
2.5 Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu ..........................................................30
2.5.1. Lâm sàng...................................................................................................30
2.5.2. Xét nghiệm sinh hoá .................................................................................33
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu .............................................................................33
2.7. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................33
2.8. Đạo đức nghiên cứu ...........................................................................................34
CHƢƠNG 3.
T QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ..................................35
3.1. Đặc điểm chung của nh m bệnh nhân nghiên cứu ............................................35
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................................37
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................37
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................41
3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu với
một số xét nghiệm huyết học ....................................................................................44
3.3.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng với một số
chỉ số xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi .......................................44
3.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng với một số
chỉ số xét nghiệm tủy đồ .....................................................................................50

3.4. Bàn luận .............................................................................................................54
3.4.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................54
3.4.2 Đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt ......................58
3.4.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
và một số xét nghiệm huyết học .........................................................................64
T LUẬN ...............................................................................................................69
1. ết Luận ................................................................................................................69
2. iến nghị ...............................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM HẢO .........................................................................................71
PHỤ LỤC


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Chỉ số bình thƣờng của tuỷ đồ ..................................................................30
Bảng 3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa
dƣ của đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................35
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử của đối tƣợng nghiên cứu .............................................36
Bảng 3.3. Phân loại giai đoạn của đối tƣợng nghiên cứu .........................................36
Bảng 3.4. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI của đối tƣợng nghiên cứu...............37
Bảng 3.5. Đặc điểm nhiệt độ, mạch của đối tƣợng nghiên cứu ................................37
Bảng 3.6. Một số triệu chứng cơ năng của đối tƣợng nghiên cứu ............................38
Bảng 3.7. Một số triệu chứng thực thể của đối tƣợng nghiên cứu ............................38
Bảng 3.8. Một số triệu chứng khác của đối tƣợng nghiên cứu .................................39
Bảng 3.9. Đặc điểm phân bố các triệu chứng thâm nhiễm phối hợp của đối tƣợng
nghiên cứu ..................................................................................................39
Bảng 3.10. Đặc điểm mức độ lách to của đối tƣợng nghiên cứu ..............................40
Bảng 3.11. Phân loại bệnh nhân có nhiễm sắc thể bất thƣờng theo nhóm bệnh .......40
Bảng 3.12. Một số chỉ số xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi của đối

tƣợng nghiên cứu .......................................................................................41
Bảng 3.13. Phân loại bệnh nhân theo mức độ giảm Hemoglobin .............................41
Bảng 3.14. Phân loại bệnh nhân theo số lƣợng tiểu cầu ...........................................42
Bảng 3.15. Phân loại bệnh nhân theo số lƣợng bạch cầu ..........................................42
Bảng 3.16. Một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu của đối tƣợng nghiên cứu .......43
Bảng 3.17. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm tủy đồ ..................................................43
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu và
thay đổi số lƣợng bạch cầu ........................................................................44
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa một số triệu chứng cơ năng và thay đổi số lƣợng
bạch cầu .....................................................................................................44
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể và thay đổi số lƣợng
bạch cầu .....................................................................................................45


vii

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa một số triệu chứng khác và thay đổi số lƣợng bạch
cầu ..............................................................................................................46
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu với
thay đổi chỉ số Hemoglobin .......................................................................46
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa một số triệu chứng cơ năng và thay đổi chỉ số
Hemoglobin ...............................................................................................47
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể với thay đổi chỉ số
Hemoglobin ...............................................................................................47
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa với một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
và thay đổi số lƣợng tiểu cầu .....................................................................48
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể với thay đổi số lƣợng
tiểu cầu .......................................................................................................49
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa một số triệu chứng khác và thay đổi số lƣợng tiểu
cầu ..............................................................................................................49

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu với
chỉ số nguyên tủy bào ................................................................................50
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể và thay đổi chỉ số
nguyên tủy bào ...........................................................................................51
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu với
chỉ số tiền tủy bào ......................................................................................51
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể và thay đổi chỉ số tiền
tủy bào ........................................................................................................52
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu với
số lƣợng tế bào Blast ..................................................................................53
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể và thay đổi số lƣợng tế
bào Blast.....................................................................................................53


viii

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Cấu trúc NST Ph1 (theo Goldman – 1991) . ...............................................5
Hình 1.2. Cấu trúc bình thƣờng của nhiễm sắc thể số 9 và 22 và chuyển đoạn giữa
nhiễm sắc thể số 9 và 22, tạo ra nhiễm sắc thể Philadelphia. (b) Biểu diễn
sơ đồ cấu trúc phân tử của gen BCR và gen ABL . .....................................6
Hình 1.3: (A-B): Bệnh bạch cầu dịng tủy mãn tính (CML) cho thấy tủy xƣơng tăng tế
bào trên nhuộm H & E ở độ ph ng đại x100 & x400. (C): aryotype cổ điển
của chuyển vị CML-t (9; 22) & (D): Chuyển vị phức hợp CML 9,6,19,22 . 10
Hình 1.4: ĩ thuật FISH giúp phát hiện tổ hợp gen bcr-abl .....................................11
Hình 1.5: Điện di trên gel PCR để phát hiện các dải chỉ thị phiên mã e19a2, b2a2 và
b3a2 . ..........................................................................................................12


1

MỞ ĐẦU
1. Đặt vấn đề
Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDH) là một trong những bệnh lý ác
tính của hệ tạo máu với đặc điểm chính là tăng sinh dòng bạch cầu hạt. Bệnh diễn
biến qua ba giai đoạn chính là giai đoạn mạn tính, tăng tốc và chuyển cấp. Lơ xê mi
kinh dòng bạch cầu hạt thƣờng tiến triển kéo dài nhƣng cuối cùng bao giờ cũng tiến
triển thành lơ xê mi (LXM) cấp. Lơ xê mi kinh dịng bạch cầu hạt có thể tiến triển
thành lơ xê mi cấp dòng tuỷ hoặc dòng lympho. Thời gian từ khi chẩn đốn giai
đoạn mạn tính đến khi chuyển thành lơ xê mi cấp của bệnh nhân lơ xê mi kinh dịng
bạch cầu hạt là 3-5 năm, trung bình là 42 tháng. Khi bệnh chuyển cấp, bệnh nhân
thƣờng sống thêm một khoảng thời gian rất ngắn, trung bình khoảng 2 tháng đối với
chuyển cấp dòng tuỷ và khoảng 6 tháng đối với chuyển cấp dòng lympho.
Lơ xê mi kinh dịng bạch cầu hạt là một bệnh lý ác tính đƣợc các nhà nghiên
cứu quan tâm nhiều, một phần vì có cơ chế bệnh sinh khá điển hình. Một biến đổi
nhiễm sắc thể trong lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt rất đặc trƣng, nhiễm sắc thể
Philadelphia (NST Ph1). NST Ph1 có mặt trên 95% bệnh nhân lơ xê mi kinh dịng
bạch cầu hạt ở giai đoạn mạn tính. Gen tổ hợp bcr-abl đƣợc tạo thành mã hoá tổng
hợp protein bcr-abl, có hoạt tính tyrosin kinase nội sinh mạnh. Sự ảnh hƣởng của
protein bcr-abl tới các đƣờng truyền tín hiệu trong tế bào dẫn tới hậu quả là bất
thƣờng về phân bào, ảnh hƣởng tới quá trình chết theo chƣơng trình (apoptosis) và
tăng sinh tế bào. Đây là cơ chế bệnh sinh chủ yếu đƣợc cho là gây ra bệnh lơ xê mi
kinh dòng bạch cầu hạt. Sự hiểu biết khá rõ về cơ chế bệnh sinh của bệnh đã thúc
đẩy việc nghiên cứu ứng dụng các thuốc điều trị mới. Các thuốc này tác động trực
tiếp vào cơ chế gây bệnh, ức chế hoạt tính tyrosin kinase của protein bcr-abl [50],
[51]. Năm 1989, báo cáo của Goldman cho thấy các tế bào LXM đều có cùng nguồn
gốc từ tế bào gốc vạn năng vì thế LXMKDH có thể chuyển cấp dòng tủy hoặc dòng
lympho, tỷ lệ chuyển cấp dòng lympho khoảng 20%, còn lại thƣờng chuyển LXM
cấp dạng myeloblastic hoặc myelomonocytic, một số rất ít có thể chuyển cấp dòng
hồng cầu hoặc mẫu tiểu cầu [33]. Khi chuyển đến giai đoạn cấp hoặc chuyển sang Lơ

2

xê mi (LXM) cấp, ngồi NST Ph1 bệnh nhân cịn xuất hiện thêm các đột biến khác.
Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả Tang X., Kantarjian H.M., các bất thƣờng
thƣờng gặp ở bệnh nhân LXM cấp chuyển từ LXMKDH là hai NST Ph1, trisomi 8 và
i17 [35]. Các tác giả trên đều nhận xét rằng khi chuyển qua giai đoạn cấp hoặc
chuyển cấp các bệnh nhân có kèm theo các rối loạn NST khác c tiên lƣợng xấu.
Việc điều trị càng thêm khó khăn, tỷ lệ thất bại cao, thời gian sống thêm ngắn.
Hàng năm, Trung tâm huyết học lâm sàng bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên
tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhân, trong đ số bệnh nhân lơ xê mi kinh dịng bạch cầu
hạt chiếm tỷ lệ khơng nhỏ, gặp ở mọi lứa tuổi với biểu hiện lâm sàng đa dạng, với
các giai đoạn khác nhau.
Việc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời là rất cần thiết nhằm kéo dài và cải
thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân. Vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài “
Nghiên cứu đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt tại Bệnh
viện Trung ƣơng Thái Nguyên ” này với mục tiêu sau:
2. Mục tiêu nghiên cứu
1. Phân tích đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu
hạt tại viện Trung ƣơng Thái Nguyên năm 2021.
2. Xác định mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng bệnh với xét
nghiệm huyết học của bệnh nhân nghiên cứu.
3. Nội dung nghiên cứu
1. Sàng lọc, phát hiện, phân loại bệnh nhân, thu thập hồ sơ bệnh án.
2. Phân tích đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt tại
Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên.
3. Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm huyết học với triệu chứng
lâm sàng.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái quát chung về bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt
Định nghĩa lơ xê mi kinh dòng hạt
Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chronic myeloid leukemia - CML) là một
bệnh ác tính hệ tạo máu thuộc nhóm hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính, đặc trƣng
bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt có biệt hóa trƣởng thành, hậu quả là
số lƣợng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt
[45], [8], [2]. Đây là một trong bốn bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy, bao gồm:
(1) lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt; (2) Đa hồng cầu tiên phát (Bệnh Vaquez); (3)
Lách to sinh tuỷ (Xơ tuỷ vô căn); (4) Tăng tiểu cầu tiên phát. Các bệnh tăng sinh
tuỷ mạn có biểu hiện bệnh lý khác nhau nhƣng chúng đều do tổn thƣơng tế bào gốc.
Trong quá trình bệnh lý, các bệnh trong hội chứng tăng sinh tuỷ có mối liên quan
rất chặt chẽ với nhau, có sự chuyển đổi qua lại và đều có thể kết thúc bằng một
LXM cấp [8].
Lơ xê mi kinh dịng bạch cầu hạt đƣợc mơ tả lần đầu tiên năm 1845 bởi
Bennett và Virchow dựa trên những bệnh nhân lách to, thiếu máu và tăng cao bạch
cầu trong máu. Năm 1960 ghi nhận một sự kiện rất quan trọng là Nowel và
Hunggerfort phát hiện ra sự bất thƣờng của nhiễm sắc thể nhóm G trên các bệnh
nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, đặt tên là NST Philadelphia (tên thành phố
nơi hai ông tìm ra), viết tắt là NST Ph1.
Năm 1973, bằng kỹ thuật nhuộm băng NST dùng Quinacrine và Giemsa,
Rowley khám phá ra NST Ph1 là kết quả của chuyển đoạn nhánh dài giữa NST số 9
và NST số 22. Năm 1985 ngƣời ta đã chứng minh đƣợc kết quả của sự chuyển đoạn
tạo nên NST Ph1 làm hình thành gen hỗn hợp bcr-abl và sản phẩm mã hoá của gen
này là protein P210 bcr-abl có hoạt tính tyrosine kinase cao [10].
Tiễn trình tự nhiên của lơ xê mi kinh dịng bạch cầu hạt bao gồm ba giai đoạn:

(1) Giai đoạn mạn tính: Đặc trƣng của giai đoạn này là có các triệu trứng của
LXM kinh điển hình.


4

(2) Giai đoạn tăng tốc: Đặc trƣng trên nền của LXM kinh xuất hiện những
cơn Blast.
(3) Giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp: Đặc trƣng là thể hiện thành một LXM cấp.
Việc nhận biết đánh giá đƣợc giai đoạn của bệnh c ý nghĩa rất lớn trong tiên
lƣợng và điều trị sớm. Tuy nhiên ranh giới về mặt hình thái lâm sàng đôi khi cũng
không rõ dàng.
1.2. Dịch tễ
Chronic myeloid leukemia (CML) đặc trƣng bởi thiếu máu, số lƣợng bạch
cầu hạt, bạch cầu ƣa kiềm tăng cao trong máu ngoại biên, kể cả bạch cầu chƣa
trƣởng thành kèm theo tăng tiểu cầu và lách to. CML chiếm 15% các bệnh bạch cầu
tại Mỹ, mỗi năm c 4600 ca bệnh mới, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ (1,5/1).
Tần suất mắc bệnh là 2,0/100.000 ở nam và 1,1/100.000 ở nữ. Tỷ lệ tử vong
1/100.000. Tại Việt Nam, đây cũng là bệnh rất thƣờng gặp. Tuổi càng lớn tỷ lệ mắc
bệnh càng cao, tần số cao nhất ở lứa tuổi 40-60. Hình thái và diễn tiến lâm sàng
khơng khác nhau giữa nam và nữ nhƣng dƣờng nhƣ ở nữ thời gian sống còn dài
hơn. Lúc đầu CML đƣợc điều trị bằng các thuốc làm giảm số lƣợng bạch cầu nhƣ
Busulphan và Hydrea, nhóm này chỉ giúp cải thiện về mặt huyết học, không cải
thiện về đáp ứng di truyền học tếbào cũng nhƣ diễn tiến chuyển cấp của bệnh. Sau
đ , CML đƣợc điều trị bằng ghép tủy.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lơ xê mi kinh dòng hạt
LXMKDH là một bệnh mắc phải. Tỷ lệ khá cao trong những ngƣời nhiễm
chất phóng xạ sau vụ ném bom nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki và các bệnh
nhân viêm cột sống sống dính khớp điều trị bằng xạ trị liệu cho phép giả định rằng
phóng xạ có thể là một nguyên nhân gây bệnh. Chƣa c bằng chứng chắc chắn nào

về các yếu tố khác có thể là nguyên nhân gây bệnh LXM DH nhƣ virus hay hoá
chất [8], [2].
1.3.1. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1)
NST Philadelphia là một NST đột biến gặp ở trên 95% bệnh nhân
LXM DH. Đây là một NST thuộc nh m G đƣợc tạo ra do sự chuyển đoạn giữa


5

nhánh dài của NST số 9 và NST số 22. Bằng kỹ thuật nhuộm Quinacrine và
Giemsa, ngƣời ta đã xác định đƣợc điểm đứt gãy của NST số 9 và số 22 là cố định
trên cùng một băng NST, gặp ở các bệnh nhân LXMKDH, cụ thể là băng q34 trên
NST số 9 và băng q11 trên NST số 22. Nhƣ vậy NST Ph1 là kết quả chuyển đoạn t
(9;22) (q34;q11) [27], [45], [33]. Theo nghiên cứu của Ikram Din Ujjan và cs tỷ lệ
xuất hiện gen Ph1 là 91,7% khi sử các kĩ thuật c độ nhạy cao nhƣ RT-PCR [48].
Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Thanh và cs cũng cho ra kết quả tỷ lệ NST bất
thƣờng Ph1 rất cao khi sử dụng kĩ thuật reverse transcriptase‐pcr (RT-PCR) lên tới
96,7% [4].

Hình 1.1. Cấu trúc NST Ph1 (theo Goldman – 1991) [33].
1.3.2. Gen hỗn hợp bcr- abl
Gen hỗn hợp bcr-abl đƣợc tạo thành do kết quả chuyển đoạn t (9;22)
(q34;q11) tạo nên NST Ph1. Gen hỗn hợp bcr-abl đƣợc tìm thấy trên tất cả BN
LXM DH c NST Ph1 dƣơng tính và cả trên các BN LXM DH c NST Ph1 âm
tính. Do đ ngƣời ta đƣa ra giả thiết rằng sự hình thành gen này đ ng vai trò quan
trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh LXM DH [18], [45], [8].
1.3.3. Protein P210- sản phẩm mã hoá của gen hỗn hợp bcr- abl.
Gen hỗn hợp bcr-abl mã hoá tổng hợp một protein c trọng lƣợng phân tử
210 kDa (ký hiệu là P210). P210 c hoạt tính tyrosin kinase cao và đƣợc tìm thấy

6

trong bào tƣơng tế bào. Cơ chế hoạt động của P210 là gắn với ATP và chuyển nh m
phosphat từ phân tử ATP sang gốc tyrosin ở protein đích tức là xúc tác cho phản
ứng phosphoryl hoá. Ngƣời ta đã xác định rằng P210 gây ra tình trạng giảm khả
năng liên kết của các tế bào gốc tạo máu với tế bào đệm của vi môi trƣờng sinh
máu.

ết quả là thời gian tƣơng tác giữa các tế bào này bị giảm và đây c thể là

nguyên nhân gây rối loạn q trình truyền tín hiệu biệt hố và trƣởng thành tới các
tế bào gốc tạo máu. Hậu quả là các tế bào gốc tạo máu trong LXM DH c thời gian
sinh sản lâu hơn trƣớc khi bƣớc vào quá trình biệt hố.
Gen hỗn hợp bcr-abl và protein P210 cịn đƣợc cho là c thể làm giảm khả năng
chết theo chƣơng trình tế bào máu. Vì vậy, các tế bào này sống lâu hơn các tế bào bình
thƣờng và g p phần làm tăng bạch cầu trong bệnh LXM DH [42], [18], [45].

Hình 1.2. Cấu trúc bình thường của nhiễm sắc thể số 9 và 22 và chuyển đoạn
giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22, tạo ra nhiễm sắc thể Philadelphia. (b) Biểu diễn sơ
đồ cấu trúc phân tử của gen BCR và gen ABL [18].


7

1.4. Biểu hiện lâm sang của lơ xê mi kinh dịng hạt
1.4.1. Giai đoạn mạn tính
Giai đoạn mạn tính của LXM DH kéo dài trung bình từ 3-5 năm và đƣợc
coi là giai đoạn lành tính của bệnh. Ở giai đoạn này bệnh nhân c các biểu hiện
chung của các bênh ác tính nhƣ mệt mỏi , kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm.

Bệnh nhân thƣờng c biểu hiện thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa.
Sốt và nhiễm trùng ít khi là triệu chứng khởi phát của LXM DH.
Một số ít bệnh nhân c thể c biểu hiện xuất huyết do bất thƣờng về chức
năng tiểu cầu hoặc chức năng sản xuất các yếu tố đông máu của gan.
Lách to là triệu chứng điển hình của LXM DH, gặp trên 85-90% bênh nhân.
Lách to trong LXM DH thƣờng rất to (15-20 cm dƣới bờ sƣờn ).
Gan to gặp ở trên 50% bệnh nhân.
Các biểu hiện của bệnh gút do tăng acid uric máu gặp trên số ít bệnh nhân
LXMKDH.
Hội chứng tăng bạch cầu với biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu tƣơng
đối thƣờng gặp trong LXM DH (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dƣơng
vật, biểu hiện thần kinh do tăng độ nhớt máu nhƣ phù gai thị, giảm hoặc mất thị
giác một bên, giảm thính lực, liệt ...) [45], [2], [8].
Theo nghiên cứu của W Queißer và cs các triệu chứng hay gặp trong ở bệnh
nhân LXM DH nhƣ giảm cân nặng chiếm 19%, mệt mỏi là triệu chứng hay gặp
chiếm tới 65,6%, trong khi đ sốt ít gặp hơn với tỷ lệ 5%, lách to chiếm 67%. Trong
nghiên cứu khác của tác giả Asmo và cs chỉ ra rằng mệt mỏi, ra mồ hơi nhiều hơn
bình thƣờn xuất hiện ở tồn bộ đối tƣợng nghiên cứu, đau đầu chóng mặt chiếm
39% và có 16,4% bệnh nhân gặp vấn đề về thính lực [20].
1.4.2. Gia đoạn tăng tốc
Các biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng).
Lách to không đáp ứng điều trị.


8

1.4.3. Giai đoạn chuyển cấp
Lơ xê mi cấp là giai đoạn cuối cùng trong tiến triển của bệnh LXM DH.
Các triệu chứng lâm sàng điều tiến triển năng lên và c những biểu hiện đặc trƣng
nhƣ Lơ xê mi cấp, bao gồm:

 Thiếu máu mức độ nặng hơn các giai đoạn trƣớc
 Xuất huyết đa hình thái, đa vị trí
 Biểu hiện nhiễm trùng thƣờng gặp
 Hội chứng thâm nhiễm: gan to, lách to hơn, hạch to;
 Lách to không đáp ứng với điều trị;
Theo tác giả Nguyễn Ngọc Dũng ở các bệnh nhân chuyển cấp hội chứng
thiếu máu chiếm tới 99%, 100% bệnh nhân trong nh m nghiên cứu đều c lách to
và lách to độ IV chiếm tới 46,1%.

ết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Thành

cũng cho kết quả 100% bệnh nhân nhập viện đều c lách to, lách to độ III-IV chiếm
tới 83,8%, hạch to chiếm 10,8%, gan to là 54,1%, xuất huyết, nhiễm trùng c tỷ lệ
lần lƣợt là 10,8% và 35,1% [11].
Bệnh LXM DH chuyển cấp c thể chuyển thành LXM cấp dòng tuỷ hoặc
LXM cấp dòng lympho. hi đã chuyển sang giai đoạn cấp tiên lƣợng bệnh xấu, tỉ lệ
điều trị đƣa bệnh nhân trở lại giai đoạn lui bệnh là rất thấp hoặc c thể thì thời gian
lui bệnh cũng rất ngắn. Phần lớn bênh nhân chuyển cấp không đáp ứng điều trị rồi
tử vong do hậu quả của nhiễm trùng hoặc xuất huyết. Tiên lƣợng của LXM DH
chuyển cấp rất xấu, thời gian sống thêm ngắn (trung bình từ 3 tháng đến 2 năm kể
cả khi điều trị đa hoá trị liệu tích cực [46], [2], [8], [10].
1.5. Cận lâm sàng
1.5.1 Giai đoạn mạn tính
 Máu ngoại vi
- Thiếu máu mức độ nhẹ (99 < Hb < 110g/L) hoặc vừa (70 < Hb ≤ 99 g/L),
thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thƣờng.


9

- Số lƣợng bạch cầu tăng cao (thƣờng trên 50 G/L). Gặp đủ các lứa tuổi dòng
bạch cầu hạt trong máu ngoại vi.
- Tỷ lệ tế bào BLAST hoặc ngyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dƣới 15%. Tăng tỉ
lệ bạch cầu đoạn ƣa acid và bạch cầu đoạn ƣa base.
- Số lƣợng tiểu cầu tăng trên 450 G/L (gặp trong 50-70% trƣờng hợp) [2], [8].
 Tuỷ xƣơng
- Tuỷ giàu tế bào, số lƣợng tế bào tuỷ trên 100 G/L.
- Tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ các lứa tuổi (khơng c khoảng trống bạch cầu ).
- Tỷ lệ Dịng bạch cầu hạt: Dòng hồng cầu (tỷ lệ M:E) trên 10:1 (bình thƣờng
là 3-4:1).
- Tỷ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dƣới 15%.
1.5.2 Giai đoạn tăng tốc
 Máu ngoại vi
- Tăng tỉ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào nhƣng dƣới 20%.
- Giảm số lƣợng hồng cầu và nồng độ hemoglobin.
- Số lƣợng tiểu cầu c thể giảm hoặc bắt đầu c xu hƣớng giảm.
 Tuỷ xƣơng
- Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu. Xu hƣớng tăng những tế
bào non ác tính (tế bào BLAST), trong đ tỷ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào
và tiền tuỷ bào dƣới 20%.
Lƣu ý: Giai đoạn tăng tốc cần đƣợc theo dỡi định kỳ để xác định đƣợc diễn
biến và thời điểm chuyển thành lơ xê mi cấp của bệnh nhân.
1.5.3 Giai đoạn chuyển cấp
 Máu ngoại vi
- Tăng tỉ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào lớn hơn 20%.


10

- Giảm số lƣợng hồng cầu và nồng độ hemoglobin, giảm số lƣợng tiểu cầu do

sự lấn át của tế bào ác tính.
Xét nghiệm tìm NST Ph1 và các bản sao của BCR- ABL
Chẩn đốn LXM DH thơng qua huyết đồ, tuỷ đồ và đƣợc xác định khi tìm
thấy sự c mặt của NST Ph1 và các bản sao của bcr-abl
 Xét nghiệm di truyền tế bào
 Nhiễm sắc thể đồ: Thông qua xét nghiệm NST đồ trên mẫu tuỷ hoặc máu
ngoại vi thƣờng phát hiện sự hiện diện NST Ph1 với phƣơng pháp nhuộm bang,
trong đ bang G đƣợc sử dụng nhiều nhất. Việc phân tích NST đồ cịn c thể phát
hiện các NST bất thƣờng đi kèm và các chuyển vị NST khác. Xét nghiệm này mang
lại nhiều hiệu quả trong chẩn đốn và theo dõi LXM DH.

Hình 1.3: (A-B): Bệnh bạch cầu dịng tủy mãn tính (CML) cho thấy tủy xương tăng
tế bào trên nhuộm H & E ở độ phóng đại x100 & x400. (C): Karyotype cổ điển của
chuyển vị CML-t (9; 22) & (D): Chuyển vị phức hợp CML 9,6,19,22 [49].


11

Phƣơng pháp lai huỳnh quang tại chỗ (FISH; Fluorescence in situ
hybridization): là một kĩ thuật di truyền tế bào, sử dụng đầu dò huỳnh quang đặc
hiệu gắn vào vùng gen/NST nghiên cứu để từ đ đánh giá trạng thái của vùng
gen/NST đ . Ở đây ngƣời ta sử dụng các đoạn dò BCR và ABL định vị đặc hiệu
trên NST 9 và 22 và các đoạn dò này gắn với chất nhuộm huỳnh quang khác nhau.
Các đoạn dò này đƣợc lai hoá với các tế bào của bệnh nhân và quan sát dƣới kính
hiển vi huỳnh quang. FISH c thể phát hiện đƣợc các chuyển đoạn NST phức tạp
mà NST đồ không phát hiện ra. Ƣu điểm của kỹ thuật là độ chính xác cao, thực hiện
trên nhiều mẫu phẩm khác nhau và thời gian trả kết quả nhanh ch ng. FISH đƣợc
dùng phát hiện chuyển đoạn NST Ph1 và theo dõi điều trị trong trƣờng hợp không
định lƣợng đƣợc bản sao của bcr-abl [10].

Hình 1.4: Kĩ thuật FISH giúp phát hiện tổ hợp gen bcr-abl [52]
Các xét nghiệm sinh học phân tử
Xét nghiệm sinh học phân tử đƣợc dung để xác định bản sao của BCR- ABL
và định lƣợng số lƣợng bản sao giúp chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị.
 RT- PCR (Revere transcriptase- Polymerase chain reaction)
Là kĩ thuật kết hợp giữa phiên mã ngƣợc RNA thành cDNA (DNA bổ sung)
gọi là phản ứng reverse transcriptase và sau đ cDNA đƣợc khuếch đại bằng phản
ứng chuỗi polymerase (PCR) sử dụng đoạn mồi xuôi và mồi ngƣợc đặc hiệu cho


12

BCR và ABL. Sản phẩm PCR đƣợc quan sát dƣới tia cực tím.

ĩ thuật RT- PCR

dung để xác định loại bản sao BCR- ABL mà bệnh nhân c nhƣ b2a2, b3a2, e1a2,
e19a2 [23], [29] nhƣng không thể xác đinh đƣợc số lƣợng bản sao [49].
 RQ- PCR (Real time quantitative- polymerase chain reaction)
Phƣơng pháp RQ-PCR thƣờng đƣợc sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi
đáp ứng điều trị của bệnh. C nhiều phƣơng pháp PQ-PCR để để phát hiện bản sao
của bcr-abl tùy vào loại máy PCR, h a chất, nguồn gốc mẫu và chọn lựa gen chứng.
Các kết quả c thể là tỷ số của số bản sao bcr-abl/gen chứng, phần trăm tỷ số, sự
khác biệt giữa các giá trị ngƣỡng, hoặc biểu diễn bằng sự giảm các bản sao theo log
so với một giá trị chuẩn [49], [6].

Hình 1.5: Điện di trên gel PCR để phát hiện các dải chỉ thị phiên mã e19a2, b2a2
và b3a2 [49].
1.6. Chẩn đốn lơ xê mi kinh dịng hạt
1.6.1. Chẩn đốn xác định

 Dựa vào các triệu chứng lâm sàng (triệu chứng lách to điển hình, thiếu máu,
gan to, biểu hiện tắc mạch …).


13

 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi c số lƣợng bạch cầu tăng cao và gặp đủ
các lứa tuổi của dòng bạch cầu hạt, c thể c tăng bạch cầu hạt ƣa acid và ƣa base.
 Xét nghiệm tuỷ đồ cho thấy tình trạng tủy giàu tế bào, c sự tăng sinh dòng
bạch cầu hạt đủ các lứa tuổi.
 Xét nghiệm NST Ph1 và/hoặc gen tổ hợp bcr-abl dƣơng tính.
1.6.2. Chẩn đốn giai đoạn
1.6.2.1. Giai đoạn mạn tính
 Lâm sàng: Dựa vào các triệu chứng thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết,
lách to điển hình, gan to.
 Cân lâm sàng:
- Máu ngoại vi: Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thƣờng, số lƣợng bạch cầu
tăng cao trên 50G/L; gặp đủ các tuổi dịng bạch cầu hạt trong cơng thức bạch cầu
máu ngoại vi, tỉ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dƣới 15%, c
thể tăng bạch cầu ƣa acid và bạch cầu đoạn ƣa base.
- Tuỷ xƣơng: Tuỷ rất giàu tế bào, số lƣợng tế bào tuỷ trên 100G/L, tăng sinh
mạnh các dòng bạch cầu đủ các lứa tuổi, tỉ lệ dòng bạch cầu hạt/ dịng hơng cầu (tỷ
lệ M/E) trên 10/1, tỷ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dƣới
10% [43].
1.6.2.2. Giai đoạn tăng tốc
 Tỷ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào trên 10% nhƣng
dƣớu 20% ở máu ngoại vi hoặc tuỷ xƣơng.
1.6.2.3. Giai đoạn chuyển cấp
 Tình trạng lâm sàng nặng lên: lách to nhiều xuất hiện sốt cao, xuất huyết đa
hình thái, đa vị trí. Mất sự nhạy cảm với điều trị.

 Cận lâm sàng:
- Máu ngoại vi: Tăng tỉ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào
≥ 20%, số lƣợng hồng cầu và hemoglobin giảm, tiểu cầu giảm.


14

- Tuỷ xƣơng: Mất khả năng biệt hoá tế bào tuỷ; Giảm sinh dòng hồng cầu và
dòng tiểu cầu mẫu do bị lấn át bởi các dòng bạch cầu non ác tính, tuỷ xƣơng tăng
sinh các tế bào non ác tính (tế bào BLAST), trong đ tỉ lệ tế bào BLAST ≥ 20%.
1.6.3. Chẩn đoán phân biệt
LXM DH cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác trong hội chứng tăng
sinh tuỷ ác tính và phản ứng giả leukemia, cụ thể là:
- Phản ứng giả lơ xê mi: Biểu hiện nhiễm trùng nặng, số lƣợng bạch cầu tăng
vừa phải (thƣờng dƣới 50 G/L), khơng gặp các tuổi đầu dịng của dòng bạch cầu hạt
trong máu, c hiện tƣợng non h a của tế bào bạch cầu dòng hạt (tỷ lệ tế bào non
tƣơng đối thấp, thƣờng khoảng từ 5% đến dƣới 20%), khơng c sự tăng sinh ác tính
dịng bạch cầu hạt trong tuỷ xƣơng, NST Ph/gen bcr-abl âm tính.

hi hết nhiễm

trùng, số lƣợng bạch cầu dần trở về bình thƣờng.
Các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính (xem bảng xếp loại bệnh
tăng sinh tủy mạn ác tính của WHO 2016). Dấu hiệu phân biệt chủ yếu là NST Ph
và/hoặc gen bcr-abl dƣơng tính [26].
- Đa hồng cầu nguyên phát: tuỷ xƣơng tăng sinh chủ yếu dòng hồng cầu, số
lƣợng bạch cầu c thể tăng vừa phải (thƣờng dƣới 50x10^9), NST Ph âm tính,
photsphatase kiềm bạch cầu tăng.
- Tăng tiểu cầu tiên phát: tuỷ cƣơng tăng sinh chủ yếu dòng tiểu cầu mẫu, số
lƣợng bạch cầu c thể tăng vừa phải (thƣờng dƣới 50 G/L) NST Ph âm tính,

photsphatase kiềm bạch cầu tăng.
- Lách to sinh tuỷ: tuỷ xƣơng xơ hoá, số lƣợng bạch cầu tăng vừa phải
(thƣờng dƣới 50 G/L), c hình ảnh sinh máu tại lách, NST Ph âm tính, photsphatase
kiềm bạch cầu tăng [8], [19].
1.7. Điều trị
1.7.1. Giai đoạn mạn tính và tăng tốc
1.7.1.1.Điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase
- Lựa chọn điều trị thứ nhất hiện nay là các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin
kinase. Mục tiêu điều trị là đạt đƣợc và duy trì tình trạng lui bệnh mức độ phân tử.


15

- Thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 1: Imatinib, liều khởi đầu
400mg/ngày, có thể tăng liều 600mg, 800mg hoặc giảm liều 300mg tùy đáp ứng và
khả năng dung nạp của thuốc.
- Thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 2 nhƣ nilotinib hoặc dasatinib
làm lựa chọn điều trị bƣớc 1. Liều khởi đầu nilotinib đƣợc khuyến cáo là 300mg x 2
lần/ngày nếu là lựa chọn điều trị bƣớc 1. Dasatinib liều 100mg, uống hàng ngày, có
thể tăng liều 140mg/ngày.
- Ngồi ra, trong trƣờng hợp có kháng thuốc với imatinib, có thể chuyển sang
sử dụng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 2 nhƣ nilotinib hoặc
dasatinib hoặc ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại. Đối với ngƣời bệnh sử dụng
nilotinib là lựa chọn điều trị thứ 2, hoặc điều trị trong giai đoạn tăng tốc hoặc
chuyển cấp, liều khởi đầu có thể tăng lên 400mg x 2 lần/ngày nếu cần thiết.
Dasatinib liều 100mg, uống hàng ngày, có thể tăng liều 140mg/ngày.
Phác đồ kê đơn thuốc Imatinib và theo dõi đáp ứng điều trị
- Liều dùng ban đầu: 400mg/ngày (4 viên hàm lƣợng 100mg/ngày) với ngƣời
bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính; 600-800mg/ngày ở giai
đoạn tăng tốc, 800mg/ngày ở giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp [16].

- Tạm thời ngừng thuốc:

hi ngƣời bệnh có 1 trong các biểu hiện tác dụng

phụ sau:
+ Phản ứng phụ huyết học:
 Giảm bạch cầu hạt độ 3-4 (số lƣợng bạch cầu hạt trung tính <1G/L): Tạm
dừng thuốc. Bắt đầu lại với liều nhƣ cũ nếu số lƣợng bạch cầu đoạn trung tính phục
hồi >1G/L trong vòng 2 tuần hoặc giảm liều còn 300mg/ngày uống một lần nếu số
lƣợng bạch cầu đoạn trung tính giảm <1G/L kéo dài >2 tuần.
 Giảm tiểu cầu độ 3-4 (số lƣợng tiểu cầu <50G/L): Tạm dừng thuốc. Bắt
đầu lại với liều nhƣ cũ nếu số lƣợng tiểu cầu phục hồi >50G/L trong 2 tuần, hoặc
giảm liều còn 300mg/ngày uống một lần nếu số lƣợng tiểu cầu <50G/L kéo dài trên
2 tuần.