06 chuong 1 dat van de va tong quan

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần kinh là tình trạng
đi tiểu khơng tự chủ do tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi bao
gồm các trung tâm kiểm sốt q trình đi tiểu [1],[2].
Bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh là tình trạng cơ
bàng quang tăng phản xạ trong q trình đổ đầy mà khơng thể chủ động ngăn
chặn do mất tính liên tục của đường dẫn truyền thần kinh từ vỏ não, cầu não
tới các trung tâm vận động cơ bàng quang ở vùng tủy lưng - thắt lưng, tủy
cùng [1],[2].
Chấn thương tủy sống là nguyên nhân thường gặp trong nhóm các bệnh
lý chấn thương thần kinh thường để lại di chứng nặng nề. Một trong những
vấn đề người thầy thuốc phải đối mặt và giải quyết đó là các biểu hiện rối
loạn chức năng bàng quang ở nhóm bệnh nhân này, trong đó có thể bàng
quang tăng hoạt. Hậu quả của bàng quang tăng hoạt là tăng áp lực bàng quang
dẫn đến biến chứng trào ngược bàng quang - niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu
tái diễn, ứ nước thận [3],[4]. Bệnh nhân không được điều trị đúng sẽ tiến triển
đến suy thận và tử vong trong bệnh cảnh suy thận giai đoạn cuối [5],[6]. Hiện
nay, phương pháp điều trị phổ biến bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân
thần kinh là dùng thuốc kháng muscarin đường uống. Tuy nhiên, thuốc có
nhiều tác dụng khơng mong muốn như: khơ miệng, nhìn mờ, táo bón…, khiến
trên 61% bệnh nhân bỏ thuốc [4],[7]. Đôi khi, sử dụng thuốc kháng muscarin
liều cao vẫn khơng phục hồi kiểm sốt tiểu tiện và duy trì áp lực thấp trong
bàng quang [8],[9]. Lựa chọn điều trị khác bao gồm truyền oxybutinin, các
chất dạng vanilla vào trong bàng quang, nhưng hiệu quả không cao [10],[11].
Khi hai phương pháp trên thất bại, sẽ can thiệp bằng phẫu thuật làm rộng
bàng quang hoặc cấy máy kích thích điện bàng quang - cơ thắt. Phẫu thuật là
một can thiệp xâm lấn nên đôi khi để lại những biến chứng ngoài ý muốn như
chảy máu, nhiễm khuẩn sau mổ, hậu phẫu nặng nề. Cấy máy kích thích điện
giá thành cao, kỹ thuật phức tạp, khó áp dụng rộng rãi [10],[12].

2

Việc nghiên cứu điều trị và phục hồi chức năng bàng quang tăng hoạt
đã được nhiều tác giả ngoài nước nói đến trong thập niên gần đây dựa trên sự
ra đời của một số thuốc mới cũng như tiến bộ cơng nghệ giúp đánh giá chức
năng bàng quang chính xác hơn. Các tác giả Schurch, Smith, Town..., đã tiến
hành nghiên cứu tác dụng của Botulinum toxin nhóm A (BoNT/A) trong điều
trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh thông qua cơ chế ức chế
dẫn truyền thần kinh – cơ tỏ ra là một trong những phương pháp có hiệu quả
[13],[14]. Việc ứng dụng tiêm (BoNT/A) vào thành bàng quang ở nhóm bệnh
nhân này cho thấy dung nạp tốt và ít xâm lấn: giảm áp lực bàng quang trong
giai đoạn đổ đầy, cải thiện độ giãn nở bàng quang, tăng sức chứa tối đa của
bàng quang, giảm số lần rỉ tiểu hàng ngày, cải thiện chất lượng sống đem lại
sự hài lịng cho bệnh nhân và ít tác dụng phụ không mong muốn [15],[16].
Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc sử dụng (BoNT/A) trong điều trị bàng quang
tăng hoạt cũng mới được ứng dụng và cịn ít nghiên cứu được cơng bố.
Vì vậy, chúng tơi đã tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả
điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh bằng tiêm
BoNT/A trong phục hồi chức năng bệnh nhân chấn thương tủy sống” với
hy vọng mang đến một lựa chọn điều trị mới khả thi. Nghiên cứu của chúng
tơi có hai mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và niệu động học bàng quang tăng hoạt
động do nguyên nhân chấn thương tủy sống.
2. Phân tích hiệu quả và tính an toàn của tiêm BoNT/A vào thành bàng
quang để điều trị bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân chấn thương
tủy sống tại Bệnh viện Bạch Mai.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Chấn thương tủy sống, hậu quả và phục hồi chức năng
1.1.1. Định nghĩa
Tổn thương tủy sống là tình trạng bệnh lý gây liệt hoặc giảm vận động
tứ chi hoặc hai chân kèm theo các rối loạn khác như: cảm giác, hô hấp, bàng
quang, đường ruột, loét do tì đè v.v. do nguyên nhân chấn thương hoặc do các
bệnh lý khác của tủy sống [17],[18].
1.1.2. Dịch tễ học
Năm 2004, Sinha D cho biết tỷ lệ chấn thương tủy sống ở Ấn độ là 20.000
trường hợp/năm, trong đó 80% bệnh nhân trong độ tuổi lao động [19]. Theo
Trung tâm thống kê chấn thương tủy sống quốc gia Hoa Kỳ, số bệnh nhân
chấn thương tủy sống ở Hoa Kỳ trung bình là 11.000 trường hợp/năm hay
khoảng 40 trường hợp mới/triệu người. Tuổi trung bình là 32,1; nam gấp 4
lần nữ, gần 60% bệnh nhân tuổi từ 16 đến 59 đang có việc làm tại thời điểm
bị chấn thương [3]. Theo Gwynedd E và cộng sự, Canađa có tỷ lệ chấn
thương tủy sống là 42,4 người/triệu dân, tập trung từ độ tuổi 15 đến 64, tai
nạn giao thông chiếm 35% [20]. Theo số liệu năm 2011, Schoenfeld và cộng
sự cho biết tỷ lệ chấn thương tủy sống ở Hoa Kỳ là 14-53 bệnh nhân mới/triệu
dân, tỷ lệ này trong quân đội là 429 trường hợp/triệu quân nhân [21]. Ở Bắc
Mỹ, tỷ lệ chấn thương tủy sống khoảng 12.000 trường hợp mới/năm, ước
chừng dao động từ 300.000 đến 1.275.000 trường hợp [2].
Số liệu điều tra dịch tễ học cho thấy hàng năm trên thế giới tỷ lệ chấn
thương tủy sống thay đổi theo vùng và có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở các
nước có mật độ giao thơng đơng đúc, ngay cả ở các nước phát triển, với 80%
nạn nhân là nam giới, đang trong độ tuổi lao động [21]. Điều này cho thấy
chấn thương tủy sống ảnh hưởng lớn đến sự phát triển kinh tế, xã hội của mỗi
quốc gia, là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Ở Việt Nam, theo tham khảo của chúng tơi, chưa có nghiên cứu thống

kê đầy đủ và đại diện cho cả nước về tỷ lệ chấn thương tủy sống do các


4

nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên, những năm gần đây, tỷ lệ này ngày một
tăng, đặc biệt tại các trung tâm đô thị lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí
Minh, phần lớn do tai nạn giao thông và tai nạn lao động [22].
1.1.3. Hậu quả
Bệnh nhân chấn thương tủy sống mang nhiều di chứng nặng nề về chức
năng vận động, cảm giác, tiêu hóa, tim mạch, tiết niệu v.v. khiến bệnh nhân
trở thành tàn tật nếu không được điều trị, phục hồi chức năng. Nguyên nhân
gây tử vong ở bệnh nhân chấn thương tủy sống hay gặp là biến chứng hô hấp,
loét do tỳ đè, đặc biệt là biến chứng hệ tiết niệu. Biến chứng hệ tiết niệu được
xem như là nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân sau chấn thương
tủy sống giai đoạn muộn với các triệu chứng của nhiễm khuẩn tái diễn, nhiễm
khuẩn huyết, mất kiểm soát tiểu tiện, trào ngược bàng quang - niệu quản, ứ
nước thận và suy thận. Điều này thường ít được quan tâm, điều trị đúng mức
nên hậu quả để lại rất nặng nề.
1.1.4. Phục hồi chức năng [17],[18]
- Hướng dẫn kiểm tra, chăm sóc da và lăn trở tránh lt;
- Chăm sóc, phục hồi chức năng hơ hấp;
- PHCN và đề phòng huyết khối tĩnh mạch;
- PHCN đường tiết niệu, đường ruột;
- Tập mạnh cơ, tập ngồi và di chuyển tại giường;
- Tập thăng bằng và di chuyển bằng xe lăn hoặc dụng cụ trợ giúp;
- Hoạt động trị liệu và các hoạt động vui chơi thể thao;
-

Tái hội nhập xã hội và cộng đồng.

1.2. Chấn thương tủy sống với rối loạn chức năng bàng quang, cơ thắt niệu đạo
1.2.1. Giải phẫu chức năng bàng quang - niệu đạo
Bàng quang và niệu đạo nên được mô tả cùng nhau. Về mặt chức năng,
hai cơ quan này không thể phân ly; về giải phẫu do những liên kết quá chồng
lấn nên không thể phân biệt thành hai cơ quan khác nhau [1].


5

1.2.1.1. Bàng quang
Bàng quang nằm trong khung chậu, sau xương mu được chia thành hai
phần. Phần vịm bàng quang hình cầu, giãn nở được và di động. Ở nam giới,
mặt trên vịm được phúc mạc bao phủ hồn tồn kéo dài đến đáy bàng quang;
sát với đại tràng sigma và các quai ruột tận của hồi tràng. Ở nữ, sự khác biệt
từ nếp gấp phía sau phúc mạc mặt trước tử cung tạo nên túi bịt bàng quang tử cung. Ở cả hai giới, phần dưới bên bàng quang không được phúc mạc phủ.

Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang, cơ thắt ở nam (a,b, mặt phẳng dọc - trán[1]
Đáy bàng quang thấp hơn, cố định; phần sau đáy có hình tam giác giữa
ba lỗ (lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo). Chỗ nối bàng quang - niệu quản, niệu
quản đi chéo trong thành bàng quang một đoạn dài 1-2cm. Đường xuyên
thành này tạo ra cơ chế van ngăn chặn sự trào ngược nước tiểu khi áp lực
bàng quang tăng. Sự đóng niệu quản xuyên thành là do co cơ bàng quang. Ở
cổ bàng quang, cách sắp xếp các sợi cơ cho phép đóng khi chứa đầy.

Hình 1.2: Vùng tam giác - nhìn bên trong bàng [1]


6

Cơ bàng quang
Cơ bàng quang được mô tả như một khối cầu gồm các bó cơ trơn, đan
xen phức tạp khơng có định hướng rõ rệt; nhưng thường được xem như có
một lớp dọc ngồi, một lớp dọc trong và một lớp giữa vòng tròn. Các sợi cơ
của lớp trong trải dài xuống đến niệu đạo theo một cấu trúc hình phễu, cho
phép tiểu tự chủ và bài xuất nước tiểu. Các sợi cơ hai lớp còn lại bắt vòng
cung hướng đến và sau đó ra xa cổ bàng quang.
Niêm mạc bàng quang
Niêm mạc bàng quang gấp lại khi bàng quang trống, gắn lỏng lẻo vào
mô dưới niêm mạc, cơ bàng quang. Trên vùng tam giác và xung quanh cổ
bàng quang, niêm mạc bàng quang gắn chặt hơn. Niêm mạc bàng quang giàu
mạch máu, rất nhạy cảm với đau, sự căng giãn và nhiệt độ.
1.2.1.2. Niệu đạo nữ
Niệu đạo nữ dài 4 cm, rộng khoảng 6mm; bắt đầu từ lỗ trong bàng
quang, đi xuống dưới ra trước đằng sau khớp mu và kết thúc tại lỗ niệu đạo
ngoài. Niêm mạc niệu đạo được bao bọc xung quanh bằng đám rối mạch máu
dưới niêm mạc phụ thuộc estrogen. Lớp ngoài niệu đạo bao phủ 2/3 đoạn gần
bởi cơ vân đại diện cho cơ thắt niệu đạo ngoài. Cơ thắt vân niệu - dục có 2
phần rõ rệt gồm phần cơ thắt trên xếp hình vịng trịn xung quanh niệu đạo
tương ứng với cơ thắt vân, trong khi phần dưới gồm những dải cơ hình vịng
cung (Hình 2.3). Nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở vào trong niệu đạo tạo thành
những ống dẫn cạnh niệu đạo, thường nằm ở rìa bên lỗ niệu đạo ngồi.

Hình 1.3: Cấu trúc cơ thắt vân niệu đạo nữ [1].


7

1.2.1.3. Niệu đạo nam: niệu đạo nam dài 18-20cm, được chia thành ba đoạn:
• Đoạn niệu đạo gần tuyến tiền liệt (3-4cm), là một ống mảnh gồm cơ trơn

được lót bằng niêm mạc và kéo dài từ cổ bàng quang đến đỉnh tuyến tiền liệt.
• Đoạn niệu đạo màng (niệu đạo cơ thắt), cơ thắt ngồi có hình chữ Omega,
bao quanh niệu đạo bằng một đoạn xơ ở đường giữa sau.
• Đoạn niệu đạo thể xốp, nằm trong thể xốp dương vật kéo dài từ đoạn trước
đến lỗ sáo, đường kính khoảng 6mm khi tiểu. Niệu đạo nam giãn nở ở chỗ bắt
đầu hố trong hành niệu đạo và trong quy đầu nơi trở thành hố hình thuyền.
Dọc niệu đạo có nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở vào lịng niệu đạo.
1.2.1.4. Thần kinh niệu đạo - bàng quang
Các sợi cảm giác và vận động chi phối thần kinh đường tiểu dưới bao
gồm: thần kinh hạ vị, thần kinh chậu và thần kinh thẹn. Hệ thống cảm giác
liên quan chủ yếu các đầu mút thần kinh trong thành bàng quang và các thụ
thể liên kết ít nhất hai loại sợi thần kinh: A-delta và một số loại sợi C [1],[23].

Hình 1.4: Trung khu và dây thần kinh tủy sống chịu trách nhiệm tiểu tiện [1].
Thần kinh hạ vị


8

Thần kinh hạ vị gồm các sợi cảm giác và vận động; xuất phất từ các tế
nào thần kinh tủy ngực - thắt lưng trước hạch (T10-L1). Các sợi trục trước
hạch đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, kết nối với các tế bào thần kinh
hạch. Các sợi trục sau hạch qua đám rối hạ vị trên đến đám rối hạ vị dưới.
Các nhánh thần kinh bàng quang, niệu đạo bắt nguồn từ đám rối này. Thần
kinh này chi phối vùng vòm bàng quang với thụ thể β-adrenalin-lực, đáy và
cổ bàng quang với thụ thể α-adrenalin-lực. Như vậy, chi phối thần kinh hạ vị,
thụ thể adrenalin-lực làm giãn vùng vòm, co vùng cổ bàng quang và tham gia
vào cảm giác đầu tiên về sự chứa đầy.
Thần kinh chậu
Thần kinh chậu đại diện cho thành phần phó giao cảm, xuất phát từ

khoanh tủy cùng S2-S4, hợp lại ở đám rối bàng quang từ đó cho các nhánh đi
đến bàng quang. Các sợi xuất phát từ đám rối dày đặc này chi phối bàng
quang, kể cả vùng tam giác tham gia vào cảm giác muốn đi tiểu đầu tiên.
Thần kinh thẹn
Thần kinh thẹn vừa quan trọng vừa nhạy cảm, xuất phát từ các tế bào
thần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trước S2-S4. Các dây
thần kinh này chịu trách nhiệm chi phối cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu
môn, niệu đạo và tham gia vào cảm giác bàng quang đầy “phải đi tiểu”, hoạt
động tự chủ của cơ đáy chậu và cơ thắt ngoài.
Các sợi hướng tâm
Nguồn gốc các sợi thần kinh hướng tâm có hoặc khơng có bao mlin
là những thụ thể khác nhau dưới biểu mô. Những sợi này chuyển tải cảm giác
đau và cảm giác căng giãn đến thần kinh trung ương. Các sợi hướng tâm từ
bàng quang và niệu đạo gần theo thần kinh chậu, từ niệu đạo giữa theo thần
kinh hạ vị và niệu đạo còn lại, cơ thắt theo các thần kinh thẹn. Tuy nhiên, sự
phân bố của các sợi này khơng rõ rệt và có nhiều chồng lấn.
1.2.1.5. Các trung tâm tích hợp tiểu tiện


9

Bàng quang và cổ bàng quang được kiểm soát tự động bởi các trung
tâm thần kinh ở một số điểm trên hệ thần kinh trung ương. Tủy sống chứa
nhân vận động tự động của trung tâm thần kinh phó giao cảm, trung tâm thần
kinh giao cảm chi phối cơ thắt niệu - dục cổ bàng quang, nhân Onuf chi phối
cơ thắt và niệu đạo. Thân não chứa trung tâm tiểu tiện cầu não (PMC) và chất
xám xung quanh ống dẫn (PAG) - những bộ phận này nhận thông tin hướng
tâm lên vỏ não phân tích để xác định hoạt động chứa đầy hay bài xuất và
động tác đồng vận bàng quang cơ thắt, cần có sự phối hợp với các hệ thống
thần kinh thực vật khác. Những trung tâm trên não rất quan trọng đối với

kiểm soát tự chủ, nhận thức, đáp ứng cảm giác và hoạt động phối hợp với hệ
thần kinh thực vật. Những trung tâm trên não chính bao gồm vỏ não trước
trán (PFC), vỏ não thùy đảo và cuộn não trước (ACG) [10].

Hình 1.5. Các trung tâm tích hợp tiểu tiện ở não [1]
1.2.2. Sinh lý quá trình tiểu tiện
Hoạt động bàng quang gồm hai giai đoạn: giai đoạn chứa và làm trống.
Chu kỳ đi tiểu bình thường địi hỏi bàng quang và cơ thắt niệu đạo hoạt động
cùng nhau như một đơn vị điều hòa sự chứa đầy và bài xuất nước tiểu. [24].
1.2.2.1. Kiểm sốt thần kinh chu kỳ tiểu tiện bình thường
Chức năng bàng quang trong giai đoạn chứa và bài xuất được hệ thần
kinh trung ương và ngoại vi điều tiết [1],[25],[26].


10

Hình 1.6: Thần kinh kiểm sốt chu kỳ đi tiểu [1]
Giai đoạn chứa đầy
Giai đoạn chứa đầy, xung động thần kinh hướng tâm từ bàng quang
liên tục tăng. Thần kinh phó giao cảm khơng hoạt động nên khơng gây co bóp
bàng quang. Thần kinh giao cảm đi tới cơ trơn niệu đạo (thụ thể α-adrenalinlực, α+), hoạt động làm giãn bàng quang, kích thích thần kinh thẹn đi tới cơ
vân niệu đạo và cơ đáy chậu làm đóng cổ bàng quang (thụ thể nicotin, N+).
Trong thời gian chứa đầy, lượng nước tiểu tăng dần trong khi áp lực bàng
quang vẫn giữ ở mức thấp hơn áp lực niệu đạo. Sự chứa đầy bàng quang phụ
thuộc vào tính đàn hồi cơ bàng quang, sự ức chế thần kinh phó giao cảm và
hoạt động của thần kinh thẹn. Như vậy, quá trình chứa đầy bàng quang chủ
yếu là bị động. Bắt đầu quá trình chứa đầy, áp lực bàng quang tăng nhẹ. Khi
cơ thắt niệu đạo đóng, áp lực trong niệu đạo cao hơn áp lực trong bàng quang
và quá trình tiểu tiện là tự chủ. Khi áp lực trong ổ bụng tăng mạnh do có một

11

vài hoạt động thể lực như ho, hắt hơi hoặc cười dẫn đến tăng đồng thời áp lực
bàng quang và niệu đạo nên vẫn đảm bảo sự cân bằng áp lực trên [1],[25].
Giai đoạn bài xuất
Giai đoạn bài xuất có sự tham gia của các trung tâm trên tủy và được
kiểm soát chủ động. Khi bàng quang chứa đầy, thụ thể tiếp nhận sự giãn nở ở
thành bàng quang gửi tín hiệu tới tủy cùng qua dây thần kinh hướng tâm lên
các trung tâm trên tủy sống. Thông tin được xử lý và cho tín hiệu xuống dưới
tủy cùng, tại đây tín hiệu trở lại bàng quang cho biết đã đến thời điểm làm
trống bàng quang. Lúc này, thần kinh thẹn bị ức chế làm thư giãn cơ nâng hậu
môn, khiến cơ đáy chậu thư giãn và gửi tín hiệu tới cơ thắt ngồi, khiến cơ
thắt ngồi mở. Khi đó, thần kinh phó giao cảm được kích thích co bóp cơ
bàng quang, áp lực bàng quang sinh ra thắng được áp lực niệu đạo và tạo ra
dòng nước tiểu. Một loạt hoạt động phối hợp này cho phép bài xuất nước tiểu
tự động và khơng bị ngắt qng [1],[25].
Sự trì hoãn tiểu hoặc tiểu tự chủ
Chức năng bàng quang là tự động nhưng được não kiểm sốt hồn
tồn; não quyết định có hay khơng thực hiện sự tiểu tiện. Chức năng tiểu tiện
bình thường có nghĩa là mỗi cá nhân có khả năng ngừng và bắt đầu đi tiểu
theo ý muốn. Cá nhân đó có khả năng trì hỗn sự tiểu tiện đến khi điều kiện
xã hội về thời gian và không gian cho phép. Người lớn khỏe mạnh nhận thức
được sự đổ đầy bàng quang và có khả năng bắt đầu hoặc trì hỗn đi tiểu theo
ý muốn. Trung tâm tiểu tiện cầu não đóng vai trị như “hãm điện bật, tắt” thụ
thể căng giãn trong thành bàng quang khởi động và được điều chỉnh nhờ xung
động thần kinh ức chế và kích thích từ não. Khi bàng quang đầy, thụ thể căng
giãn được kích hoạt, khi đó bàng quang gửi tín hiệu cần đi tiểu lên não. Khi
bệnh nhân khơng tìm thấy nhà vệ sinh gần đó, não gửi tới trung tâm tiểu tiện
cầu não vơ số tín hiệu ức chế để ngăn chặn sự co bóp của bàng quang. Cùng

lúc bệnh nhân có thể chủ động co cơ đáy chậu, giữ cho cơ thắt ngồi đóng
hoặc bắt đầu kỹ thuật phân tán để ngăn cản đi tiểu. Như vậy, quá trình tiểu


12

tiện đòi hỏi sự điều hợp đồng thời hệ thần kinh tự động và hệ thần kinh cảm
thụ bản thể và bị kiểm soát bởi trung tâm tiểu tiện cầu não ở thân não [1],[25].
1.2.2.2. Các chất dẫn truyền thần kinh trong quá trình tiểu tiện
Chất dẫn truyền thần kinh chính tham gia điều phối q trình tiểu tiện
gồm glutamat, serotonin, noradrenalin và acetylcholin [1],[25],[27].
Hoạt động ngoại vi của các chất dẫn truyền thần kinh
Ach là chất dẫn truyền thần kinh ngoại vi chính, NA đóng vai trị ít
quan trọng hơn. Thần kinh phó giao cảm, chất dẫn truyền thần kinh sau hạch
là Ach, trong khi thần kinh giao cảm, chất dẫn truyền sau hạch chính là NA
(norepinephrine); trong thần kinh bản thể có Ach là chất dẫn truyền thần kinh.
* Quá trình chứa đầy được Ach và NA điều hịa ngoại vi [28]
Ach giải phóng bởi thần kinh thẹn gây ra co bóp cơ thắt vân niệu đạo
bằng cách kích hoạt thụ thể nicotin ở những sợi này. NA được giải phóng do
thần kinh giao cảm (thần kinh hạ vị) làm thư giãn cơ trơn phần thân bàng
quang bằng cách kích thích thụ thể β3- adrenalin-lực và tăng trương lực cơ
trơn phần cổ bàng quang bằng cách kích thích thụ thể α1- adrenalin-lực, ức
chế sự dẫn truyền thần kinh phó giao cảm.
* Q trình bài xuất được điều hịa ngoại vi chủ yếu do Ach. Sự co bóp bàng
quang liên quan nhiều đến cơ chế muscarin bao gồm sự kích hoạt thụ thể
muscarin ở cơ bàng quang (chủ yếu M3) được gây ra do thần kinh phó giao
cảm giải phóng Ach.

Hình 1.7. Điều hịa các chất dẫn truyền thần kinh khi chứa đầy và bài xuất [29]

13

Hoạt động tại trung tâm của các chất dẫn truyền thần kinh
Sự phối hợp giữa các trung tâm tiểu tiện được thực hiện nhờ bốn chất
dẫn truyền chính là glutamat, serotonin, NA và Ach, trong đó glutamat là chất
dẫn truyền thần kinh ly tâm chính trong tủy sống [1],[24],[27],[29].
Giai đoạn chứa đầy: Hoạt động của thần kinh thẹn chủ yếu bị kiểm soát trong
tủy cùng (nhân Onuf) do sợi thần kinh đi xuống giải phóng glutamat. Thần
kinh giải phóng serotonin hoặc NA làm cho tác dụng của glutamat trở nên
hoạt tính, kết quả là tăng trương lực cơ của cơ thắt niệu đạo. Duloxetin làm
tăng mật độ serotonin và NA tại khớp nối vì thế tăng vai trị kích thích của
serotonin và NA (Hình 1.8 A).
Giai đoạn bài xuất: Glutamat ngừng tác dụng khiến hoạt động thần kinh thẹn
dừng lại và cho phép cơ thắt niệu đạo thư giãn ngay cả khi có mặt Duloxetin
(Hình 1.8 B)

Hình 1.8: Vai trị glutamat, serotonin và NA kiểm soát chức năng niệu đạo [24]
1.2.2.3. Các thụ thể ở đường tiết niệu dưới
Các thụ thể muscarin và nicotin
Ach gây co thắt cơ nhờ được gắn với hai thụ thể muscarin và nicotin.
Thụ thể nicotin có ở các tế bào cơ thắt vân niệu đạo , thụ thể muscarin có ở
các tế bào cơ trơn bàng quang. Ở người có năm loại thụ thể muscarin từ M1


14

đến M5, được tìm thấy ở các tạng khác nhau trong đó thụ thể M2 và M3
chiếm ưu thế hơn ở bàng quang với tỷ lệ M3 (20%) quan trọng nhất gây co
bóp cơ bàng quang và M2 (80%) ít hoạt động khi bình thường nhưng trở

thành hoạt động trong một số tình trạng bệnh lý [29].
Ở người bình thường, Ach là chất dẫn truyền thần kinh chính gây co
bóp bàng quang, tương tác với thụ thể M3 kích thích phospholipase C bằng
cách ghép đôi với protein G - protein chịu trách nhiệm tạo ra inositol
triphosphat. Chất này lại gây ra sự giải phóng can xi lưới nội bào vào trong
bào tương và kênh Ca2+ trên màng tế bào cơ trơn cũng được mở làm tăng Ca 2+
trong tế bào dẫn đến sự co bóp của cơ trơn bàng quang. Các thụ thể M2 góp
phần tạo ra co bóp bàng quang bằng cách ức chế hoạt động adenylate cyclase
làm giảm sinh ra adenosin monophosphat vòng trong tế bào - chất điều hòa sự
thư giãn bàng quang. Ngược lại, sau khi được kích hoạt bởi NA, thụ thể β3adrenalin-lực chuyển sang dạng hoạt động và kích thích adenylat cyclase làm
tăng số lượng AMP vòng trong tế bào làm thư giãn cơ trơn bàng quang [30].
Thụ thể adrenalin-lực
Khả năng đáp ứng với NA phụ thuộc vào bản chất thụ thể adrenalin-lực
có mặt ở tế bào cơ trơn đích. NA kích hoạt thụ thể β3-adrenalin-lực tập trung
ở cơ trơn thân bàng quang khiến bàng quang thư giãn trong quá trình chứa
đầy. Trong khi đó, cơ trơn niệu quản vùng cổ bàng quang lại tập trung thụ thể
α1-adrenalin-lực. Khi kích hoạt thụ thể này bằng NA, cơ trơn cổ bàng quang
co bóp, góp phần quan trọng vào quá trình tiểu tự chủ [29].
1.2.3. Sinh lý bệnh rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần
kinh
Cho đến nay trên thế giới có nhiều cách phân loại rối loạn chức năng
bàng quang do nguyên nhân thần kinh, mỗi cách có ưu điểm và ứng dụng lâm
sàng riêng. Phân loại có thể dựa trên những thơng số niệu động học, tiêu
chuẩn thần kinh, hay chức năng bàng quang và niệu đạo. Cách phân loại rối
loạn bàng quang do nguyên nhân thần kinh phổ biến dựa vào vị trí tổn


15

thương, cách này có tác dụng hướng dẫn thực hành điều trị. Theo cách phân

loại này, những bất thường trong quá trình tiểu tiện được đánh giá lâm sàng
dựa trên bất thường về bệnh học [31],[32],[33],[34],[35].
(1) Tổn thương phía trên trung tâm tiểu tiện ở cầu não (ví dụ: do đột
quỵ não, chấn thương sọ não, bệnh Parkinson hay u não…) gây rối loạn chức
năng bàng quang, hiện tượng rỉ tiểu xảy ra do sự thoát ức chế trung tâm tiểu
tiện ở não. Khi trung tâm tiểu tiện ở cầu não cịn ngun vẹn, sự điều hợp
bình thường giữa trương lực cơ bàng quang và trương lực cơ thắt trong/ngoài
được bảo tồn, vì thế khơng có hiện tượng áp lực bàng quang tăng cao gây
trào ngược lên niệu quản, bể thận làm tổn thương đường tiểu trên.
(2) Tổn thương dưới cầu não đến vùng trên tủy sống cùng (ví dụ: tổn
thương tủy sống hay xơ cứng rải rác liên quan đến tủy sống cổ ngực) gây rối
loạn chức năng bàng quang do tổn thương tế bào thần kinh vận động cao, đặc
trưng là hiện tượng bất đồng vận cơ bàng quang-cơ thắt. Khi đó, cơ bàng
quang và cơ thắt co thắt cùng lúc tạo ra áp lực cao trong bàng quang (80-90
cm H2O) làm trào ngược bàng quang niệu quản, hiện tượng này có thể dẫn
đến suy thận. Nghiên cứu trên động vật cho thấy khởi động các thụ thể M1
trước khớp thần kinh làm giải phóng acetycholin, sự giải phóng quá mức chất
dẫn truyền thần kinh này do tổn thương tế bào thần kinh vận động làm bàng
quang tăng hoạt động. Hiện tượng tăng trương lực bàng quang kéo dài làm cơ
bàng quang phì đại, đường đi xiên thơng thường của niệu quản xuyên qua
thành bàng quang tại mối nối niệu quản bàng quang bị thay đổi dẫn đến hiện
tượng trào ngược bàng quang - niệu quản. Nếu áp lực bàng quang vượt quá áp
lực cơ thắt trong/ngoài ở niệu đạo sẽ xảy ra hiện tượng rỉ tiểu.
(3) Tổn thương vùng tủy cùng phá hủy nhân thần kinh chậu (ở trung
tâm phó giao cảm) nhưng khơng tác động đến nhân dây thần kinh thẹn gây rối
loạn chức năng bàng quang dạng hỗn hợp loại A: loại này phổ biến hơn, tổn
thương nhân thần kinh chậu làm bàng quang bị liệt mềm (bàng quang giảm
hoạt động), trong khi đó nhân dây thần kinh thẹn còn nguyên vẹn làm tăng

16

trương lực cơ thắt ngoài. Bàng quang lớn và áp lực thấp, cơ thắt ngồi co thắt
làm bí tiểu. Áp lực bàng quang thấp vì vậy khơng làm tổn thương đường tiểu
trên do hiện tượng trào ngược bàng quang - niệu quản, hiếm khi xảy ra rỉ tiểu.
(4) Tổn thương vùng tủy cùng không tác động đến nhân thần kinh chậu
(ở trung tâm phó giao cảm) nhưng phá hủy nhân dây thần kinh thẹn gây rối
loạn chức năng bàng quang hỗn hợp loại B: cơ thắt ngoài liệt mềm trong khi
cơ bàng quang tăng hoạt động. Do đó, sức chứa bàng quang thấp, áp lực bàng
quang khơng tăng, khơng có kháng trở đường ra dẫn đến rỉ tiểu.
(5) Tổn thương vùng tủy cùng hay dây thần kinh cùng (ví dụ: hội
chứng đuôi ngựa, đái tháo đường, nhiễm vi rút Herpes Zoster vùng tiết niệu sinh dục …) gây rối loạn chức năng bàng quang do tổn thương tế bào thần
kinh vận động thấp: sức chứa bàng quang lớn vì trương lực cơ bàng quang
thấp (cơ bàng quang giảm hoạt động) và cơ thắt trong còn nguyên vẹn. Mặc
dù áp lực bàng quang thấp, nhưng rỉ tiểu vẫn xảy ra do đầy tràn.

Hình 1.9: Vị trí tổn thương liên quan đến rối loạn chức năng hệ tiết niệu [32]


17

1.2.4. Triệu chứng bàng quang tăng hoạt động do chấn thương tủy sống
Triệu chứng giai đoạn chứa đầy: thời gian chứa đầy ngắn, lượng nước tiểu
trong bàng quang ít, tăng cảm giác buồn tiểu, rỉ tiểu, khó hoặc khơng có khả
năng kìm giữ nước tiểu theo ý muốn [36].
Triệu chứng giai đoạn bài xuất: tiểu gấp, tăng số lần đi tiểu trong ngày,
tiểu đêm, tiểu khơng thành dịng, có khi thành dòng tiểu rất mạnh [36].
Triệu chứng sau khi đi tiểu: cảm giác làm trống khơng hồn tồn, đơi
khi nhỏ giọt hoặc rỉ tiểu sau khi đi tiểu [36].
1.2.5. Tiến triển chức năng bàng quang sau chấn thương tủy sống

Sau chấn thương tủy sống, rối loạn chức năng bàng quang thường xảy
ra ở hầu hết bệnh nhân và tiến triển theo ba giai đoạn [17].
Giai đoạn choáng tủy
Ngay sau chấn thương tủy sống, thường có một giai đoạn chống tủy,
khi đó xảy ra tình trạng liệt mềm và mất phản xạ phía dưới vị trí tổn thương
trừ phản xạ hành - hang duy nhất còn nguyên. Bàng quang cũng mất phản xạ
và xuất hiện tiểu tồn dư. Đánh giá niệu động học trong giai đoạn này là không
cần thiết, cách chăm sóc tối ưu là đặt thơng tiểu ngắt qng sạch [2],[18].
Giai đoạn phục hồi
Giai đoạn này được tính từ khi phản xạ dưới vị trí tổn thương xuất hiện
trở lại. Khi đó bàng quang tiến triển với các dạng rối loạn chức năng khác
nhau: bàng quang tăng hoạt động, bất đồng vận bàng quang - cơ thắt nếu tổn
thương trên tủy cùng hoặc bàng quang giảm hoạt nếu tổn thương dưới tủy
cùng. Tuy nhiên, một số trường hợp chấn thương cổ hay ngực vẫn có hiện
tượng cơ bàng quang mất phản xạ. Nguyên nhân là do tổn thương tủy phía
dưới thứ phát, đơi khi khơng tìm thấy ngun nhân. Nghiên cứu niệu động
học giai đoạn này rất có giá trị trong điều trị và theo dõi bệnh nhân [2],[18].
Giai đoạn ổn định
Giai đoạn này các triệu chứng về vận động, cảm giác và tiết niệu phục
hồi chậm, đi vào ổn định. Tuy nhiên, theo thời gian một số triệu chứng liên


18

quan đến tiết niệu có thể xảy ra, địi hỏi đánh giá và có phương pháp điều trị
cụ thể. Nên theo dõi chăm sóc tiết niệu lâu dài là cần thiết, đặc biệt cần phát
hiện, điều trị các nguy cơ nhằm ngăn ngừa biến chứng hệ tiết niệu trên,
nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân chấn thương tủy sống giai đoạn
này. Thăm dò niệu động học giai đoạn này rất quan trọng để theo dõi kết quả
điều trị hoặc khi có triệu chứng xấu đi, các dấu hiệu khơng giải thích được

trên lâm sàng [2],[18].
1.3. Niệu động học ở bệnh nhân chấn thương tủy sống
1.3.1. Vai trò của thăm dò niệu động học
Khái niệm niệu động học: Thăm dị niệu động học là phương pháp
duy nhất để mơ tả khách quan chức năng/rối loạn chức năng đường tiểu dưới,
là phương pháp then chốt để mơ tả tình trạng đường tiểu dưới ở bệnh nhân rối
loạn chức năng bàng quang cơ thắt do nguyên nhân thần kinh [37],[38].
Đo áp lực bàng quang là thăm dò quan trọng nhất của niệu động học,
phép đo liên tục mối quan hệ giữa áp lực và thể tích của bàng quang để đánh
giá cảm giác, hoạt động cơ bàng quang, sức chứa bàng quang và độ giãn nở
bàng quang. Để đạt được mục đích này, trong q trình tiến hành cần những
thao tác kích thích để xuất hiện tình trạng rỉ tiểu gắng sức hoặc bàng quang
tăng hoạt động động [37],38].
Mục tiêu thăm dò niệu động học [37]:
● Tái hiện lại những triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân trong q
trình làm niệu động học, và
● Giải thích về mặt bệnh học những triệu chứng này bằng cách liên hệ
chúng với kết quả niệu động học.
Phần lớn chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến rối loạn chức năng bàng
quang. Trong nhiều thế kỷ trước, suy thận do ứ nước đường tiểu trên và/hoặc
nhiễm khuẩn huyết bắt nguồn từ đường tiết niệu là nguyên nhân chính gây tử
vong, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân thận niệu là 50% vào năm 1961 [39],[40].
Tuy nhiên, sự phát triển lĩnh vực niệu động học đã góp phần cải thiện chẩn


19

đoán và điều trị rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần kinh ở
bệnh nhân chấn thương tủy sống trong năm thập niên vừa qua [41]. Tỷ lệ tử
vong do biến chứng thận niệu đã giảm xuống 15% năm 1983 và giảm 3,5 lần

ở những người người liệt hai chân năm 1997 [39],[40].
1.3.2. Chỉ định thăm dò niệu động học
Thăm dò niệu động học lần thứ nhất: là bắt buộc, cung cấp thơng tin
hữu ích nhất về rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt. Tiến hành ngay sau
khi qua giai đoạn choáng tủy nhằm xác định yếu tố nguy cơ của đường tiết
niệu trên và lập kế hoạch quản lý, điều trị trong tương lai [42],[43].
Thăm dò niệu động học những lần tiếp theo khi:
 Triệu chứng đường tiết niệu tiến triển nặng hơn;
 Trước khi quyết định điều trị ngoại khoa;
 Cần theo dõi hiệu quả điều trị.
Theo dõi lâu dài 18 tháng đến 2 năm: tổn thương thần kinh vận động
trên thường đã tiến triển đến giai đoạn ổn định, chức năng bàng quang ổn
định hơn và các thơng số niệu động học ít thay đổi. Theo dõi đánh giá giai
đoạn bệnh tiếp sau hai đến năm năm, tổn thương thần kinh vận động dưới
cũng tiến triển đên giai đoạn ổn định, nhưng nguy cơ có biến chứng tiết niệu
nên đánh giá cách sáu tháng một lần trong vòng ba năm là tốt nhất [44].
1.3.3. Chống chỉ định thăm dò niệu động học khi:
 Nhiễm khuẩn tiết niệu;
 Chấn thương đường niệu dưới;
 Những bệnh dễ gây chảy máu: rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu...[42],[43].
1.3.4. Những thơng số cần quan sát khi thăm dị niệu động học
Khi thăm dò niệu động học cố gắng trả lời những câu hỏi sau [45]:
 Bàng quang hoạt động bình thường, đúng thời điểm và tự chủ hay khơng?
 Khả năng chứa của bàng quang có bình thường khơng?
 Độ giãn nở bàng quang: bình thường, tăng hay giảm?
 Cảm giác bàng quang bình thường, tăng hay giảm?


20

Giai đoạn thoát nước tiểu, cố gắng trả lời những câu hỏi sau [45]:
 Cơ thắt đóng mở bình thường hay bất đồng vận bàng quang cơ thắt, có liên
quan đến tư thế bệnh nhân khơng, ví dụ tư thế nằm ngửa, đứng hay ho?
1.3.5. Các phép đo trong thăm dò niệu động học
Đo áp lực bàng quang
Trước kia, chúng ta đo áp lực bàng quang bằng cột thước nước còn
nhiều hạn chế khi ứng dụng trong lâm sàng. Ngày nay, máy niệu động học đa
kênh cho phép đo áp lực liên tục trong giai đoạn chứa đầy và bài xuất, ghi lại
được đồng thời nhiều đường biểu diễn áp lực khác nhau (Hình 3.2) [37],[38].
Nguyên tắc đo áp lực bàng quang [37],[38]
Áp lực bàng quang (pves) và áp lực ổ bụng (pabd) được đo trực tiếp, áp
lực cơ bàng quang đo gián tiếp bằng áp lực bàng quang trừ đi áp lực ổ bụng
(pdet = pves – pabd). Những thay đổi áp lực trên đường biểu diễn (hình 3.3)
cho phép rút ra những qui luật.
 Nếu cả áp lực bàng quang, áp lực ổ bụng đều tăng nhưng áp lực cơ bàng
quang khơng thay đổi, thì đó là do áp lực ổ bụng thay đổi (S).
 Nếu cả áp lực bàng quang và áp lực cơ bàng quang đều tăng nhưng khơng
thay đổi áp lực ổ bụng, thì đó là do cơ bàng quang co bóp (U).
 Nếu thay đổi cả áp lực ổ bụng, áp lực bàng quang và áp lực cơ bàng
quang, đó là do có sự kết hợp của co bóp cơ bàng quang và tăng áp lực ổ bụng
(C+U)

Hình 1.10. Đường biểu diễn đo các áp lực (theo Abrams 2006) [37]