Bệnh thận mãn tính giai đoạn cuối và chi phí cho phương pháp lọc màng bọc liên tục

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính
liên gây tổn thương nhu mô thận từ từ dẫn đến sự xơ hóa các nephron thận, gây
suy giảm chức năng thận hay làm giảm mức lọc cầu thận. Suy thận mạn là hậu quả
của các bệnh lý thận tiết niệu nguyên phát và của cả nhiều bệnh lý đưa đến. Hiện
nay suy thận mạn đang gia tăng nhanh chóng trên thế giới do sự gia tăng của một
số bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, nhiễm
trùng….Thống kê năm 2005 cho thấy trên thế giới có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân
mắc bệnh thận mạn tính đang được điều trị thay thế thận và ước tính đến năm 2010
số bệnh nhân vào khoảng 2 triệu người. Chi phí cho các đối tượng này chiếm gần
1000 tỷ USD. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 200.000 bệnh nhân bị suy thận giai
đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu cầu ghép thận, tỷ lệ
gia tăng từ 7% đến 9% hàng năm [19]. Tại Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai, bệnh nhân suy thận mạn tính chiếm tỷ lệ điều trị nội trú cao nhất (40%) [2].
Khi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, người ta căn cứ vào mức lọc
cầu thận để lựa chọn biện pháp điều trị. Khi mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút, cần
áp dụng các phương pháp điều trị thay thế thận: ghép thận, lọc máu (thận nhân tạo
và lọc màng bụng). Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế rất tốt nhưng khơng
có nhiều bệnh nhân được lựa chọn tại Việt Nam do chi phí cao và khơng có người
cho thận. Lọc máu bao gồm thận nhân tạo và lọc màng bụng đang là hai phương
pháp điều trị thay thế thận suy được thực hành rộng rãi và hiệu quả.
Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tại
Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp. Trong những
năm gần đây lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis-CAPD) đã được áp dụng rộng rãi để điều trị cho những bệnh nhân suy
thận mạn tính giai đoạn cuối đã góp phần duy trì cuộc sống có chất lượng cho
nhiều bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân ở các tỉnh xa bệnh viện.
Lọc màng bụng (LMB) là một trong những biện pháp điều trị thận thay thế
cho những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD-End-stage renal disease)

1

được tiến hành khi có mức lọc cầu thận (MLCT) <15ml/phút/1.73m2. Đây là
phương pháp điều trị do chính bệnh nhân hoặc người nhà chủ động tiến hành tại
nhà, sau khi đã được hướng dẫn thực hành tại bệnh viện. Như vậy thay vì mỗi tuần
bệnh nhân phải đến bệnh viện 3 lần để lọc máu bằng máy thận nhân tạo, bệnh nhân
có thể tự lọc máu cho mình bằng phương pháp lọc màng bụng tại nhà riêng. Mỗi
tháng bệnh nhân đến bệnh viện một lần để khám kiểm tra định kỳ nên giảm được
số lần đến bệnh viện. Phương pháp này đặc biệt phù hợp và thuận lợi cho những
bệnh nhân ở vùng nông thôn và miền núi xa xôi, những người có cơng việc khơng
ổn định, thường xun phải đi công tác xa.
Ở Việt nam hiện nay cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực y tế cịn rất
thiếu cùng với điều kiện kinh tế khó khăn không đáp ứng để phục vụ cho tất cả
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Chính vì vậy áp dụng phương pháp điều trị
tại nhà và bệnh nhân hoặc gia đình tự phục vụ là giải pháp tiết kiệm cho gia đình
và xã hội đồng thời góp phần giảm tải tại các bệnh viện. Phương pháp lọc màng
bụng liên tục ngoại trú hay lọc màng bụng chu kỳ là một trong những giải pháp
hữu hiệu hiện đang tiến hành cho nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Bệnh thận
mạn tính giai đoạn cuối và chi phí cho phương pháp lọc màng bụng liên tục”
với mục tiêu:
1. Xác định mức độ chi trả điều trị của bệnh nhân lọc màng bụng liên tục
ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai.
2. So sánh chi phí của lọc màng bụng ngoại trú, ghép thận, lọc máu.
3. Chăm sóc người bị bệnh thận mạn tính có lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

2

Thang Long University Library

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH
Năm 2002, định nghĩa và phân loại hệ thống cho bệnh thận mạn tính đã được
trình bày bởi hiệp hội thận học quốc gia Mỹ (NKF KDOQI-The National Kidney
Foundation Disease Outcomes Quality Initiative), năm 2004 định nghĩa và phân
loại được bổ xung và trình lại bởi cộng đồng quốc tế chuyên ngành thận và năm
2006 đã được hội đồng về cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes-KDIGO) bổ xung và cùng chấp thuận. Bệnh
thận mạn tính được phân loại gồm 5 giai đoạn căn cứ chủ yếu vào sự xuất hiện của
protein niệu và mức lọc cầu thận (GFR- glomerular filtration rate). Để ước tính
mức lọc cầu thận (MLCT), cơng thức có điều chỉnh trong bệnh lý thận (the
modification of diet in renal disease-MDRD) được áp dụng cho thấy sự chính xác
khi tính MLCT ở những đối tượng cao tuổi.
1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính: đó là sự bất bình thường về mặt cấu trúc
hoặc chức năng thận trong thời gian  3 tháng, được biểu hiện bằng:
- Tổn thương thận, có thể có hoặc khơng có giảm MLCT, biểu hiện bằng:
+ Bất thường của mơ bệnh học
+ Dấu hiệu thận tổn thương: Bất thường nước tiểu (protein niệu). Bất thường
máu (hội chứng ống thận). Bất thường trên chẩn đốn hình ảnh.
- MLCT<60ml/phút/1.73m2 có thể có tìm thấy hoặc khơng thấy tổn thương thận.

Hình 2. Thiết đồ cắt ngang quả thận

Hình 1. Hình thể hệ tiết niệu

3

1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính
Bảng 1: Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính

Giai đoạn
1

MLCT (ml/phút/1.73m2)

Mơ tả
Tổn thương thận,

 90

với bình thường hoặc tăng MLCT
2

Tổn thương thận,

60-89

với giảm nhẹ MLCT
3

Giảm vừa MLCT

30-59

4

Giảm nặng MLCT

15-29

5

Bệnh thận giai đoạn cuối (suy
thận)

<15 (giai đoạn điều trị thay
thế : TNT/LMB/Ghép thận)

1.3. Định nghĩa bệnh thận mạn tính tiến triển: Hiện tại, định nghĩa chính thức
cho việc chẩn đốn xác định của bệnh thận mạn tính tiến triển vẫn cịn được tiếp
tục thảo luận, tuy nhiên trong hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều thống nhất
định nghĩa về nhóm bệnh thận mạn tính tiến triển khi những bệnh nhân bệnh thận
mạn tính có mức lọc cầu thận giảm 50% hoặc creatinin huyết thanh tăng gấp đôi
trong tháng đến trong năm và những bệnh nhân đã ở tình trạng bệnh thận giai đoạn
cuối (end-stage renal diseases-ESRD) với mức lọc cầu thận < 15ml/phút/1.73m2 .
1.4. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối: Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trên
tồn thế giới ngày nay vẫn được xem như một trong những vấn đề trọng yếu của y
tế và xã hội do chi phí lớn của việc điều trị đồng thời ảnh hưởng đến khả năng làm
việc cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh và các thành viên trong gia
đình. Tuy vậy ngay cả tại những nước phát triển với nền kinh tế cao, đã có nhiều
biện pháp dự phịng mang tính hệ thống thì hàng năm tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh thận
mạn tính tiến triển đến bắt đầu phải tiến hành điều trị thận thay thế vẫn gia tăng,
4

Thang Long University Library

khoảng 9% tại Mỹ, 4% tại các nước châu Âu. Do đó chiến lược tìm ra các yếu tố
làm gia tăng tỷ lệ bệnh thận mạn tính trong cộng đồng và các yếu tố ảnh hưởng
đến sự tiến triển bệnh để từ đó có các biện pháp làm chậm quá trình tiến triển đến
bệnh thận giai đoạn cuối được đặt ra cấp thiết ở cả các nước phát triển cũng như
các nước đang phát triển.
1.5. Nguyên nhân [2], [3], [11]
- Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận hư,
viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận do đái tháo đường [6].
- Bệnh lý kẽ thận:
+ Nguyên phát.
+ Thứ phát: Viêm thận bể thận mạn tính, sỏi niệu quản, dị dạng đường tiết
niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, dùng
thuốc chống viêm không steroid kéo dài, nhiễm độc mạn tính kim loại nặng (chì,
cadmium), do chuyển hóa (tăng calci, goute), bệnh lý thận khác (lao thận).
-Bệnh lý mạch thận:
+ Xơ mạch lành tính (do tăng huyết áp kéo dài)
+ Xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính)
+ Huyết khối vi mạch thận.
+ Viêm quanh động mạch nút.
+ Tắc tĩnh mạch thận.
- Bệnh không di truyền hoặc di truyền.
+ Thận đa nang.
+ Loạn sản thận.
+ Hội chứng albort (viêm cầu thận có điếc).
+ Bệnh thận chuyển hóa (cyctino).

5

2. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH
2.1. Tình hình dịch tễ bệnh thận mạn tính
+ Thế giới: Thống kê tại Mỹ cho thấy số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai
đoạn 1 - 4 nhiều gấp 50 lần so với giai đoạn 5 [22] và mỗi năm có thêm khoảng
250.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh thận mạn [26]. Hiện nay tổng số trên
thế giới hiện có hơn 1,6 triệu người đang được điều trị thay thế thận [22]. Tại châu
Âu thống kê cho thấy cứ 10 người lớn thì có 1 người bị suy thận mạn. Nhiều
nghiên cứu cũng cho thấy tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân lọc máu cao
hơn 10-20 lần so với dân số bình thường [25].
Tại khu vực châu Á, Đài Loan là quốc gia có tỷ lệ bệnh thận mạn tính cao
nhất thế giới, thống kê năm 1996 là 2.0%, năm 2003 tăng lên 9.8% [23] dân số. Ở
Thái Lan thống kê năm 2002-2003 có 9.1% (tính theo Cockcroft-Gault) hoặc 4.6%
(tính theo MDRD = Modification of Diet in Renal Disease bị bệnh thận mạn tính ở
các giai đoạn [20].
Về chi phí điều trị, tại khu vực châu Âu, chi phí chạy thận nhân tạo chiếm
~2% tổng ngân sách y tế cho chưa đến 0.1% dân số cần điều trị [22]. Tại Mỹ năm
2003, chi phí của chương trình Chăm sóc y tế (Medicare) riêng cho STM giai đoạn
cuối là 18 tỉ đô la, chiếm 6.6% tổng chi tiêu dành cho y tế ở nước này [27].
Ở Việt Nam chúng ta cho đến nay chưa có một con số thống kê chính thức
trong cả nước về số lượng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên có một
số nghiên cứu nhỏ lẻ cho thấy tỷ lệ suy thận mạn (giai đoạn 3 – 5) được phát hiện
trong khu vực dân cư chiếm 3,1% (260/8505), tỷ lệ này trên thực tế có thể cao hơn
vì khơng tính những trường hợp xét nghiệm nước tiểu bình thường nhưng chức
năng thận có thể đã suy giảm [24]. Như vậy Việt Nam chúng ta cũng đang đứng
trước nguy cơ nặng nề về chi phí điều trị tốn kém cho những bệnh nhân này.
2.2. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối – gánh nặng kinh tế cho y tế và xã hội
Suy thận mạn tiến triển từ từ qua nhiều năm tháng, hậu quả cuối cùng là sự
xơ hóa hầu hết các nephron chức năng gây suy giảm mức lọc cầu thận dẫn đến tình
trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu, acid uric…
6

Thang Long University Library


Khi suy thận tiến triển đến giai đoạn cuối thì người bệnh cần được điều trị
thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu. Lọc máu là phương pháp được lựa chọn phổ
biến, ghép thận không phải lúc nào cũng thực hiện dễ dàng bởi vì phải tìm được
người cho thận phù hợp với cơ thể người bệnh mới có thể ghép được.
Lọc màng bụng để điều trị thay thế cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối đã được thực hiện thành công tại Khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai
từ năm 2005 và hiện nay phương pháp điều trị này ngày càng phát triển. Đây là
phương pháp lọc máu tại nhà, giúp cho những người bệnh bị suy thận giai đoạn
cuối không phải chạy thận nhân tạo tại bệnh viện. Với phương pháp Lọc màng
bụng Khoa Thận -Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã điều trị cho gần 300 người
bệnh từ khắp các tỉnh thành thuộc miền Bắc chuyển về. Tại đây các bệnh nhân và
người nhà được đào tạo kỹ năng tự chăm sóc và tự lọc máu bằng phương pháp lọc
màng bụng tại nhà. Với phương pháp này bệnh nhân đã tiết kiệm được thời gian
phải điều trị tại bệnh viện. Hạch tốn chi phí điều trị cho thấy: Chi phí cho dịch
lọc, thuốc và các vật tư tiêu hao hơn 9 triệu đồng/tháng/người bệnh, chưa kể chi
phí vật tư tiêu hao là ống Catheter (có nhiều loại và nhiều giá cả). Loại catheter
hiện tại ở khoa đang dùng cho người bệnh trị giá hơn 1 triệu đồng… So với thu
nhập hiện nay của người dân nghèo thì đây là một khoản chi phí khơng nhỏ, tuy
nhiên, đối với những người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế thì hồn tồn có thể n tâm.
Phân loại các chi phí cho bệnh nhân suy thận mạn chia 2 loại:
Chi phí trực tiếp: bao gồm thuốc men, xét nghiệm và thăm dị chẩn đốn,
vật tư tiêu hao, ngày giường điều trị là những chi phí trực tiếp mà người bệnh hoặc
gia đình của họ phải trả trong quá trình đến khám và điều trị tại bệnh viện. Đối với
người có thẻ BHYT thì cơ quan BHYT sẽ thanh toán và chi trả theo cơ chế hiện
hành của Nhà nước. Đối với người khơng có thẻ BHYT thì bệnh nhân và gia đình
của họ phải tự chịu trách nhiệm chi trả cho tồn bộ các chi phí trực tiếp nói trên.

Chi phí gián tiếp: là những chi phí cần có để vận hành bộ máy bệnh viện,
khoa phịng chun khoa như chi phí máy móc trang thiết bị y tế cần thiết, chi phí
cho nhân lực y tế chun mơn và hành chính. Các chi phí này người bệnh không
chi trả, nhưng nhà nước và xã hội phải chi trả để vận hành được bộ máy y tế ở các
cấp. Chi phí này hiện nay chưa được tính đầy đủ trong cơ cấu giá viện phí điều trị
7


cho bệnh nhân ở các bệnh viện công lập ở nước ta. Ngồi ra các chi phí gián tiếp
khác chưa tính đến như khi mắc bệnh người bệnh mất khả năng lao động, cần có
chế độ nghỉ ốm, nghỉ hưu non…và những chi phí vơ hình như stress, đau, buồn,
chán nản…
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THẬN THAY THẾ
Khi người bệnh bị suy thận, thận sẽ không đảm bảo được chức năng đào
thải nước tiểu cả về số lượng và chất lượng so với bình thường, dẫn tới những biến
đổi bệnh lý. Đến mức độ nào đó vượt quá khả năng bù đắp của thận sẽ xuất hiện
các dấu hiệu lâm sàng và hóa sinh của thận và được bác sĩ chỉ định bằng các
phương pháp.
Điều trị thay thế được chỉ định khi MLCT xuống dưới 15ml/ phút hoặc điều
trị trong những trường hợp có biến chứng: Phù phổi cấp, tăng huyết áp kháng điều
trị, thừa nước không đáp ứng với lợi tiểu...[4],[8],[9],[16].
Các biện pháp điều trị bao gồm: Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc), lọc
máu bằng thận nhân tạo (chạy thận nhân tạo) và ghép thận [2],[3],[12],[17].
3.1. Ghép thận
Người bệnh sẽ trải qua một cuộc phẫu thuật lớn để ghép một quả thận khỏe
từ một người hiến thận cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống. Một số
trường hợp thận ghép không hoạt động, phải lấy ra để tránh nhiễm trùng hoặc các
biến chứng như cao huyết áp.

Người cho

Người nhận

Hình 3. Hình ảnh thận ghép
8

Thang Long University Library


Ghép thận là giải pháp tự nhiên và tốt nhất trong điều trị suy thận mạn.Tuy
nhiên, chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân lọc máu đáp ứng nhu cầu ghép thận hoặc
lự chọn ghép thận là phương pháp điều trị. Thời gian chờ đợi thận hiến phù hợp có
thể kéo dài nhiều tuần thậm chí nhiều năm. Bởi vì nó phụ thuộc vào nguồn thận có
sẵn hay khơng cũng như nhóm máu và sự tương hợp mơ của người bệnh với người
hiến thận. Có hai nguồn thận ghép:
- Người hiến đang sống (chỉ người cùng huyết thống mới tương hợp mô).
- Người hiến xác (người quyết định hiến tạng của họ khi chết).
3.2. Lọc máu
Là phương pháp làm sạch máu của người bệnh bên ngoài cơ thể. Khi chạy
thận máu của người bệnh được đưa ra ngoài qua một màng nhân tạo, còn gọi là
quả lọc hay màng lọc. Một lượng máu của người bệnh được rút ra ngoài mỗi lần.

Hình 4. Hình ảnh lọc máu chu kỳ
Người bệnh sẽ được tiến hành làm phẫu thuật nối thông động tĩnh mạch
(Arteriovenous Fistulas-AVF) để có một đường vào mạch máu cho quá trình lọc
máu. Phẫu thuật này sẽ làm trước khi người bệnh chạy thận định kỳ vài tuần.
Có hai phương pháp:
+ Tạo lỗ dò từ động mạch qua tĩnh mạch
+ Ống nối nhân tạo (graft ) đặt dưới da từ động mạch qua tĩnh mạch

9


Hình 5. Hình ảnh graft động tĩnh mạch
Khi lọc máu, phải chích hai kim vào đường lấy máu. Hai kim này được nối
vào màng lọc. Một kim sẽ rút máu ra để lọc và kim còn lại sẽ trả máu sạch về cơ thể.
3.3. Lọc màng bụng liên tục ngoại trú
 Lọc màng bụng là gì?
Lọc màng bụng bao gồm việc đưa dịch vào trong khoang màng bụng, dùng
màng bụng để lọc và làm sạch các chất thải ra khỏi máu. Màng bụng là một túi
mỏng, bán thấm nằm bên trong ổ bụng. Nó giống như một cái túi to giúp cố định dạ
dày, ruột, gan và các tạng khác đúng vị trí. Mạc nối là một phần của màng bụng.
Trong quá trình lọc màng bụng, chất thải và lượng nước dư thừa được loại
trừ ra khỏi máu khi nó đi ngang qua thành bụng.
 Khái niệm về màng bụng (phúc mạc)
Phúc mạc là thanh mạc bao bọc toàn bộ ổ bụng, nó được cấu tạo bằng lớp
thượng mơ vẩy (lát) đơn (gọi là tấm thanh mạc) và có một lớp mô liên kết chống
đỡ bên dưới liên kết tấm thanh mạc với thành bụng hoặc các tạng (tấm dưới thanh
mạc). Có thể chia phúc mạc thành ba phần:
- Phần lót thành của ổ bụng – chậu hơng là phúc mạc thành.
- Phần bọc một số cơ quan trong ổ bụng – chậu hơng và trở thành áo ngồi
10

Thang Long University Library


(áo thanh mạc) của các cơ quan này là phúc mạc tạng.
- Phần phúc mạc nối các cơ quan với nhau và với thành ổ bụng – chậu hông
là những nếp phúc mạc có tên là các mạc nối, các mạc treo và các dây chằng, các
nếp này chữa các mạch máu, các mạch bạch huyết và các thần kinh từ thành bụng

đi tới các cơ quan.
- Khoang nằm giữa các phần nói trên của phúc mạc là ổ phúc mạc
Theo mức độ được bọc bởi phúc mạc tạng, tạng bụng nào được phúc mạc
bọc hầu hết bề mặt là tạng trong phúc mạc, tạng nào chỉ được phúc mạc bọc ở mặt
trước (như thận, niệu quản, tụy) là tạng sau phúc mạc, những tạng này chỉ được
phúc mạc bọc ở mặt trên (như bàng quang) là tạng dưới phúc mạc, những tạng sau
và dưới phúc mạc được gọi chung là các tạng ngoài phúc mạc.
Các mạc treo, mạc nối và dây chằng
Đây là các phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng:
- Mạc treo là những nếp phúc mạc kéo nối một số đoạn ruột với thành bụng
sau cho phép các đoạn ruột này có thể di động và cung cấp con đường để mạch
máu, các thần kinh và các mạch bạch huyết đi tới các đoạn ruột.
- Mạc treo ruột non là những nếp phúc mạc lớn hình quạt nối hỗng tràng và
hồi tràng với thành bụng sau, rễ bám của nó đi từ góc tá - hỗng tràng tới góc hồi –
manh tràng.
- Mạc treo hồi tràng ngang là nếp phúc mạc nối đại tràng ngang với thành
bụng sau. Đường lật của phúc mạc từ thành bụng sau vào mạc cheo này chạy
ngang qua đầu và thân tụy.
- Mạc treo đại tràng sigma là nếp phúc mạc hình chữ V ngược nối đại tràng
sigma với thành bụng. Đỉnh của chữ V nằm gần chỗ chia đôi của động mạch chậu
chung trái, với trụ trái của chữ V chạy xuống dọc bờ trong cơ thắt lưng lớn bên trái
và trụ phải chạy xuống chậu hông để tận cùng ở ngang đốt sống cùng III.
Mạc nối là những nếp phúc mạc kéo nối dạ dày và hành tá tràng với các tạng
11


khác quanh dạ dày. Giữa hai lá của các mạc nối cùng chứa các mạch và thần kinh.
- Mạc nối nhỏ nối gan với bờ cong bé dạ dày và được chia thành:
+ Dây chằng gan – vị nối dạ dày với gan:
+ Dây chằng gan – tá tràng nối gan với hành lá tràng.

Bờ phải của mạc nối nhỏ là bờ tự do và là bờ trước của mạc nối. Các thành phần
của cuống gan đi trong bờ phải mạc nối nhỏ, các mạch vị phải và trái cũng đi trong
mạc nối nhỏ, gần bờ cong nhỏ dạ dày.
- Mạc nối lớn là nếp phúc mạc lớn hình chiếc tạp dề từ bờ cong lớn của dạ
dày và hành tá tràng rủ xuống. Nó chạy xuống trước đại tràng ngang và các quai
hỗng tràng và hồi tràng, rồi vòng lên trên, dính với phúc mạc của đại tràng ngang
và mạc treo đại tràng ngang trước khi đi tới thành bụng sau, mạc nối lớn chứa mỡ,
có thể rất nhiều ở một số người. Các mạch vị mạc nối phải và trái đi giữa hai lá của
mạc nối lớn ở ngay dưới bờ cong lớn của dạ dày. Các nếp phúc mạc nối bờ cong
lớn của dạ dày với cơ hoành (dây chằng vị - hoành), lách (dây chằng vị lách) cũng
được coi như các thành phần của mạc nối lớn. Mạc nối lớn được ví như cảnh sát
của bụng bởi vì nó có khả năng di chuyển (thụ động) tới vùng viêm, bao bọc và cô
lập vùng viêm với vùng lành [13].
 Chức năng của màng bụng
Màng bụng có hai lá: Lá thành và lá tạng bao bọc các tạng ở bụng và tiểu
khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, hậu mơn và cơ hồnh. Khoang
màng bụng là một khoang ảo có bề mặt là một tế bào trung biểu mô liên kết, tế
bào, mao mạch, trong LMB màng bụng được dùng làm màng lọc. Ở người lớn,
diện tích của màng bụng khoảng 22.000cm2, lớn hơn diện tích của cầu thận
(khoảng 18.000cm 2 ).
Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút [1]. Do màng bụng có
các lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như một cái máy thận
nhân tạo, cho phép một số chất qua lại. Màng bụng là hàng rào tác động trực tiếp
đến sự vận chuyển của chất tan và nước, có 3 loại kích thước lỗ lọc:
12

Thang Long University Library


+ Lỗ lọc lớn: Có đường kính từ 20 – 40 mm, các phân tử protein được vận

chuyển qua lỗ này bằng đối lưu.
+ Lỗ lọc nhỏ: Có đường kính từ 4 – 6 mm, có tác dụng vận chuyển các phân
tử nhỏ như Ure, creatinin, Na+ , K+.
+ Lỗ lọc siêu nhỏ: Có đường kính < 0,8 mm chỉ để vận chuyển nước.
Sinh lý của màng bụng:
- Do sự khuếch tán phân biệt:
+ Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của màng
bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất đó từ nơi có nồng độ cao đến nơi có
nồng độ thấp sẽ càng lớn. Nhờ chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và một
bên là dịch lọc, các chất có nồng độ cao hơn ở máu (ure, creatinin, acid uric, K+,
gardenal…) và có khả năng khuếch tán qua màng thì được chuyển sang khoang ổ
bụng có chứa dịch lọc. Ngược lại, những chất tương tự có nồng độ cao hơn ở dịch
lọc lại được chuyển sang máu.
+ Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các tiểu phân tử nhỏ (Ure,
Creatinin, Phosphate và một số chất độc) đi qua chứ không cho các phân tử lớn
(Protein, albumin – 69000 Dalton, hồng cầu) đi qua.
+ Sự trao đổi này phụ thuộc vào diện tích bề mặt của màng bụng, sự tưới
máu của màng bụng và số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích bề mặt của màng.
- Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu máu:
Sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch áp
lực thẩm thấu. Sự chênh lệch ALTT này được tạo ra do sự hiện diện của glucose
với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của glucose vào máu chậm hơn các
chất điện giải (Clo, Sodium…). Vì vậy, dịch LMB vẫn ưu trương hơn so với huyết
tương và dẫn đến hút nước từ huyết tương ra dịch LMB. Sự chênh lệch nồng độ
thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của quá trình
lọc nên hiệu quả lọc giảm dần theo thời gian [4].

13

- Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào :
+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu như
Glucose…
+ Diện tích bề mặt của màng bụng.
+ Tính thẩm của màng bụng có sự khác nhau giữa các cá thể có lẽ là do mật
độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.
+ Sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh: Bình thường áp lực ở mao mạch màng
bụng khoảng 20mmHg cao hơn áp lực ở ổ bụng (7 mmHg)[27]

Hình 6. Biến đổi của màng bụng trong quá trình lọc màng bụng (Williams JD et
al. J Kidney Int. 2003)
* Các phương pháp lọc màng bụng
+ Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD)
+ Lọc bằng máy tự động (Automated Peritoneal Dialysis - APD)
Tại chuyên đề này em chọn phương pháp LMB liên tục ngoại trú bởi đây là
phương pháp đơn giản nhất so với phương pháp lọc màng bụng trên, dễ thực hiện
ở những nơi khơng có điều kiện có máy thận nhân tạo, có thể thực hiện cấp cứu
hoặc trên đường vận chuyển và áp dụng cho nhiều nơi.
14

Thang Long University Library


LMB làm thay đổi các chất hòa tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ
từ, là một phương pháp lựa chọn cho những bệnh nhân có huyết khối không ổn
định. Trong khi bệnh nhân chạy thận nhân tạo phải đến bệnh viện 15-16 lần mỗi
tháng, người LMB chỉ có mặt mỗi tháng một lần để kiểm tra và lấy dịch lọc. Điều
này rất quan trọng với những người ở xa trung tâm y tế, xa nơi có điều kiện chạy
thận nhân tạo. Về đào tạo cán bộ nhanh chóng hơn kĩ thuật thận nhân tạo và có thể
thực hành kĩ thuật LMB sớm.

Người bệnh suy thận độ 3b trở lên có thể điều trị bằng phương pháp LMB.
Khi đó người bệnh sẽ được phẫu thuật để đặt Catheter vào ổ bụng, bác sỹ và điều
dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh cách tự thao tác thay dịch LMB, khi người bệnh
đã thực hiện thành thạo các kỹ năng cần thiết có thể về nhà tự điều trị. Với phương
pháp LMB, không phải thực hiện chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt như khi lọc máu
hoặc bằng các phương pháp khác, ít xảy ra biến động huyết áp và không cần sử
dụng kim tiêm. Cách điều trị tại nhà sẽ giúp người bệnh kiểm sốt các chỉ số sinh
hóa, nước điện giải, huyết áp. Phương pháp này còn áp dụng được với người mắc
bệnh lý tim mạch, bảo tồn chức năng thận cịn sót lại, trừ người bệnh q cao tuổi
hoặc từng phẫu thuật ổ bụng, suy dinh dưỡng… , đặc biệt rất hiệu quả về kinh tế.
Với phương pháp lọc màng bụng đã giúp cho nhiều người bệnh nghèo ở các tỉnh
vùng sâu, vùng xa bớt phần nào gánh nặng chi phí nằm viện, sinh hoạt,…và đã làm
giảm đáng kể tình trạng q tải ở bệnh viện. Người bệnh có thể tự lọc máu tại nhà
riêng, thay vì một tuần phải đến bệnh viện 3 lần để chạy thận nhân tạo, hàng tháng
chỉ đến bệnh viện kiểm tra định kỳ 1 lần.
Thực hiện phương pháp này, người bệnh mỗi ngày thực hiện bốn lần lọc
màng bụng, đưa khoảng 2 lít dịch vào ổ bụng mỗi lần. Mỗi lần thực hiện chỉ mất
khoảng 30 phút. Sau khi đưa dịch lọc sạch vào ổ bụng, các chất độc trong máu sẽ
thẩm thấu qua các mạch máu màng bụng vào dịch lọc. Dịch lọc chứa các độc tố sẽ
được thải qua ống nhỏ đã được đặt cố định ra ngoài. Với phương pháp Lọc màng
bụng, quá trình lọc máu diễn ra liên tục, vì thế người bệnh ln ổn định, tránh hội
chứng mất cân bằng, giúp duy trì chức năng thận tồn dư lâu hơn, giảm nguy cơ mất
máu và lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm hơn so với chạy thận nhân tạo. Tuy

15


nhiên, một điểm cần lưu ý, đó là người bệnh LMB cần chú ý đến vấn đề vệ sinh,
yêu cầu là phải đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi thực hiện kỹ thuật. Trước khi thực
hiện thao tác truyền dịch, cần vệ sinh tay, thân thể sạch sẽ, đeo khẩu trang theo

đúng quy định… Nếu không vô trùng tốt, người bệnh rất dễ bị nhiễm trùng và dẫn
đến viêm phúc mạc có thể tử vong, hoặc người bệnh bị tắc Catheter lúc đó sẽ phải
chuyển sang chạy thận nhân tạo. Trong quá trình lọc máu tại nhà, nếu bệnh nhân
thấy có các biểu hiện bất thường như dịch lọc chảy ra đục, dịch hơi hồng, sốt, đau
bụng, đi ngoài... hoặc dịch vào và ra chậm, khơng như bình thường... thì phải báo
ngay cho nhân viên y tế theo dõi rồi làm theo hướng dẫn và nhanh chóng đưa
người bệnh tới bệnh viện.
* Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình lọc màng bụng
- Đau
- Chảy máu
- Thủng tạng
- Tắc dịch vào ra
- Nhiễm khuẩn: Viêm phúc mạc, nhiễm trùng miệng lỗ thoát, nhiễm trùng
đường hầm, nhiễm khuẩn huyết.
- Suy dĩnh dưỡng: Do mất Protein, acid amin trong dịch lọc.
- Rối loạn lipid: Tăng TG, LDL – C -> xơ vữa mạch máu.
- Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành, tai biến mạch não,
phình động mạch chủ bụng.
- Thiếu máu.
- Loạn dưỡng xương: Loãng xương, nhuyễn xương…
- Nhiễm bột do β2 microglobulin.
- Thần kinh, tâm thần biến loạn.

16

Thang Long University Library


CHƯƠNG 2
CHI PHÍ CHO BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC

NGOẠI TRÚ, GHÉP THẬN, LỌC MÁU
1.1. Chi phí cho bệnh nhân lọc màng bụng
- Chi phí dịch lọc màng bụng khoảng 7.560.000 đồng/ tháng (Nếu có bảo
hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định).
- Thuốc tăng hồng cầu khoảng 1.080.000 đồng/ tháng
- Các loại thuốc khác khoảng 220.000 đồng/ tháng như: thuốc hạ huyết áp,
thuốc canxi…(Nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định).
- Xét nghiệm khoảng 200.000 đồng/ tháng.
- Vật tư tiêu hao, đi lại… khoảng 984.000 đồng/ tháng.
Bảng 2: Thống kê chi phí của bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Lọc màng bụng (<15ml/phút)
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú
( CAPD)

Số lần

Sốtiền (đồng)

Lọc màng bụng tự động
(CAP)

Số lần

Số tiền (đồng)

Dịchlọc màng bụng

1 tháng

7.560.000

1 tháng

9.900.000

Thuốc tăng hồng
cầu, thuốc khác

1 tháng

1.080.000

1 tháng

1.880.000

Xét nghiệm

1 tháng

220.000

1 tháng

200.000

Vật tư tiêu hao, đi
lại...

1 tháng

984.000

1 tháng

417.500

Tổng

1 tháng

9.844.000

1 tháng

13.932000

Chi phí cho một bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú
-

Chi phí khoảng 9.844.000.000 đồng/ tháng

17


Chi phí cho một bệnh nhân lọc màng bụng tự động
- Chi phí khoảng 13.932.000 đồng/ tháng
Bảng 3: Những thuận lợi và bất lợi của phương pháp
lọc màng bụng liên tục ngoại trú
NHỮNG THUẬN LỢI

NHỮNG BẤT LỢI

Điều trị phù hợp với cuộc sống

Phải thay dịch mỗi ngày

Độc lập – bệnh nhân có thể tự linh động Thường xuyên có ống thơng ở bụng
sắp xếp việc điều trị
Ăn uống ít kiêng khem

Có thể nhiễm trùng nếu khơng cẩn
thận

Ít khi đến khám lại tại bệnh viện (thơng Bụng hơi to do có dịch
thường một lần mỗi tháng)
Cần nơi để chứa dịch ở nhà

Khơng dùng kim tiêm
Kiểm sốt huyết áp tốt hơn
Điều trị liên tục và nhẹ nhàng nêm
giống chức năng thận bình thường hơn
Dễ vận chuyển và linh hoạt – dễ dàng
đem theo để điều trị khi bệnh nhân đi du
lịch

1.2. So sánh chi phí giữa lọc màng bụng và các phương pháp điều trị thận
thay thế khác
 So sánh với ghép thận
- Phải có người cho thận

- Chi phí cho một ca ghép khoảng 200.000.000 triệu đồng (nếu có bảo hiểm,
bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định).

18

Thang Long University Library


- Các loại xét nghiệm khoảng 500.000 đồng/ tháng (nếu có bảo hiểm, bệnh
nhân sẽ được chi trả theo quy định).
- Các loại thuốc khác khoảng 17.000.000 đồng/ tháng như: thuốc chống thải
ghép, hạ huyết áp, thuốc canxi…(nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo
quy định).
- Vật tư tiêu hao, đi lại khoảng 260.000 đồng/ tháng.
Đối với Việt Nam, nguồn cho thận cịn gặp nhiều khó khăn.
Bảng 4: Những thuận lợi và bất lợi của phương pháp ghép thận
NHỮNG THUẬN LỢI

NHỮNG BẤT LỢI

+ Thận thay thế gần giống như người + Bị stress do chờ đợi thận ghép lâu
bình thường
+ Khơng cần lọc máu nữa

+ Nguy cơ rủi ro cao khi trải qua cuộc
đại phẫu

+ Tái khám định kỳ sau ghép ít hơn

+ Nguy cơ thải ghép – Thận ghép có thể

khơng hoạt động đến suốt đời

+ Ăn uống ít kiêng khem hơn

+ Phải uống thuốc mỗi ngày – Nguy cơ
gây tác dụng phụ

+ Cảm thấy khỏe khoắn và tràn đầy + Cơ thể dễ mắc bệnh
sinh lực
+ Có khả năng lao động mà khơng + Có thể thay đổi ngoại hình
phải lo lắng về chạy thận định kỳ

19


Bảng 5: Bảng thống kê chi tiết của bệnh nhân ghép thận
Ghép thận(<15ml/phút)

Số lần

Số tiền

(đồng)

Thuốc và các CBYT phục vụ ca mổ

1 ca mổ

200.000.000

Thuốc thải ghép

1 tháng

17.000.000

Xét nghiệm

1 tháng

500.000

Vật tư tiêu hao, đi lại...

1 tháng

260.000

Tổng

1 tháng

17.820.000

 So sánh với lọc máu
- Phải thuê nhà trọ cho bệnh nhân và người nhà khoảng 2.000.000 đồng/ tháng
- Tiền ăn hàng ngày của bệnh nhân và người nhà khoảng 2.000.000 đồng/ tháng
- Tiền lọc máu 6.878.900 đồng/ tháng (nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được
chi trả theo quy định).
- Thuốc tăng hồng cầu khoảng 2.160.000 đồng/ tháng (nếu có bảo hiểm, bệnh

nhân sẽ được chi trả theo quy định).
- Các loại thuốc khác khoảng 200.000 đồng/ tháng như: thuốc hạ huyết áp,
thuốc canxi, thuốc sắt…
Đường lấy máu tạm thời:
Nếu cần chạy trước khi có đường lấy máu vĩnh viễn, bác sĩ sẽ tạo một
đường lấy máu tạm thời bằng cách đặt một ống thông gọi là catheter vào trong
mạch máu lớn ở cổ hoặc ở bẹn bệnh nhân.

20

Thang Long University Library


Bảng 6: Những thuận lợi và bất lợi của phương pháp lọc máu
NHỮNG THUẬN LỢI

NHỮNG BẤT LỢI

Thường xuyên tiếp xúc với người Đến bệnh viện 3 lần / tuần với thời gian
bệnh khác và nhân viên y tế
biểu cố định
Chạy thận 3 lần một tuần

Cần phải có đường lấy máu vĩnh viễn ở
tay

Khơng cần trang bị máy móc ở nhà

Mỗi lần chạy thận sẽ bị chích 2 kim
Chế độ ăn nghiêm ngặt – lượng nước

nhập hạn chế
Xuất hiện các triệu chứng như nhức đầu,
nơn ói, chuột rút, mệt mỏi
Chi phí đắt hơn LMB
Không thay thế được chức năng thận nội
tiết (thiếu máu, loãng xương)
Chỉ tiến hành ở một số cơ sở có thiết bị.

Bảng 7: Bảng thống kê chi tiết của bệnh nhân lọc máu
Lọc máu (<15ml/phút)
Số lần

Số tiền(đồng)

Thuê nhà trọ cho người bệnh và người nhà BN

1 tháng

2.000.000

Tiền ăn

1 tháng

2.000.000

Chi phí khấu hao máy, nhân lực, vật tư tiêu hao,
XN...

1 tháng

6.878.900

Tiền thuốc tăng hồng cầu

1 tháng

2.160.000

Thuốc khác như huyết áp, canxi, sắt...

1 tháng

200.000

Tổng

1tháng

21

13.238.900


Như bảng trên cho thấy chi phí của một ca là
+ Ghép thận: 17.820.000 đ/ tháng
+ Chạy thận: 13.238.900 đồng/ tháng
+ Lọc bằng máy Homechoi: 13.932.000 đồng/ tháng
+ Lọc màng bụng liên tục ngoại trú: 9.844.000 đồng/ tháng
Chúng tôi nhận thấy phương pháp LMB liên tục ngoại trú là phương pháp chi phí

ít và hiệu quả cao.

22

Thang Long University Library


CHƯƠNG 3

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG HƯỚNG DẪN VÀ
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC
NGOẠI TRÚ

1. VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN THỰC
HIỆN QUI TRÌNH LỌC MÀNG BỤNG

1.1. Giới thiệu phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Lọc màng bụng (LMB) là phương pháp lọc máu qua màng bụng quá trình
lọc xảy ra ngay bên trong cơ thể bệnh nhân. Phương pháp này sử dụng chính màng
bụng của người bệnh làm màng, đây là màng sinh học có tác dụng chuyển hóa
trao đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc. Một ống thông nhỏ, mền mại
gọi là catheter được đặt vào khoang màng bụng.
Một loại dịch lọc máu đặc biệt được đưa vào trong khoang phúc mạc qua
ống thông. Trong giai đoạn ngâm dịch (dịch được ngâm trong khoang phúc mạc
khoảng 4 giờ) các chất cặn bã và chất thừa sẽ đi từ máu xuyên qua màng bụng vào
trong dịch lọc. Tất cả dịch lọc và chất cặn bã sẽ được tháo bỏ ra ngồi sau đó.
Lọc màng bụng có thể làm bằng tay (lọc màng bụng liên tục ngoại trú) hay dùng
một máy tự động gọi là lọc màng bụng tự động.
 Dịch lọc màng bụng và thành phần dịch lọc
Dịch Lọc màng bụng: Từ khi phương pháp LMB được sử dụng đến nay đã

có nhiều cải tiến trong pha dịch lọc. Dịch LMB phải đáp ứng yêu cầu: Thích hợp
để điều chỉnh các thay đổi về hóa sinh của dịch cơ thể, có hệ thống đệm để điều
chỉnh rối loạn toan – kiềm của máu, thích hợp để điều chỉnh thể tích dịch cơ thể
như rút phù hoặc phòng ngừa sự hấp thu của nước từ dịch lọc vào máu gây ngộ
độc nước, dịch LMB phải vô khuẩn, khơng độc, khơng kích thích, khơng gây phản
ứng dị tố, hòa hợp sinh học với màng bụng[14].

23


Bảng 8: Thành phần các chất dịch lọc màng bụng
LOẠI DỊCH

1,5%

2,5 %

4,25%

Glucose(g/l)

15

25

42,5

Natri(mmol/l)

132

132

132

Calci(mmol/l)

1,75

1,75

1,75

Magie(mmol/l)

0,75

0,75

0,75

Clo( mmol/l)

102

102

102

Lactat(mmol/l)

35

35

35

Áp lực thẩm thấu( Osmol/Kg)

304

390

480

Ph

5,5

5,5

5,5

 Sử dụng các dịch lọc cho bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Các loại dịch lọc gồm có: Dịch lọc màng bụng 1.5%, Dịch lọc màng bụng
2.5%, Dịch lọc màng bụng 4.25%
Glucose trong dịch lọc tạo áp lực thẩm thấu cho siêu lọc. Tuy nhiên,
glucose có cịn một số nhược điểm. Dịch chứa glucose cần có độ pH thấp để chống
thủy phân trong q trình vơ khuẩn bằng nhiệt. nồng độ cao glucose có thể dẫn đến
glycosyl hóa protein ảnh hưởng sấu đến cấu trúc và chức năng màng bụng.

Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng các chất hòa tan trọng
lượng phân tử thấp hay các polymer thay thế được glucose: Glycerol, hỗn dịch
aminoacid, polyglucose. Glycerol có trọng lượng phân tử bằng một nửa glucose
lên dễ hấp thu nhanh. Aminoacid ngoài tác dụng tạo áp lực thẩm thấu cịn cịn có
tác dụng dinh dưỡng. Tuy nhiên, aminoacid khơng được quá 1,1g/dl để tránh tăng
cao nitơ phi protein máu gây toan máu. Các polymer có trọng lượng phân tử lớn
hấp thu qua màng bụng chậm cho phép duy trì siêu lọc ngay cả khi thời gian lưu
trữ của dịch kéo dài. Nó có nhược điểm tăng tích lũy maltose và mantotriose gây
tăng áp lực thẩm thấu máu [5].

24

Thang Long University Library


Nồng độ natri trong dịch từ 132 mmol/l phù hợp với nồng độ natri trong cơ
thể do đó nó khơng làm mất natri hay làm tăng natri. Trong đó natri máu là một
yếu tố quan trọng gây ảnh hưởng tới huyết áp.
Nồng độ calci trong dịch lọc Là 1,75 mmol/l tạo lên bilan (+) với dịch lọc
1,5% bilan trung tính với dịch 2,5 % và (-) với dịch lọc 4,25%. Dịch càng ưu
trương thì vận chuyển calci cùng với siêu lọc càng nhiều.
Nồng độ magie trong dịch lọc từ 0,25 – 0,75 mmol/l.
Trong dịch LMB khơng có kali cho phép vận chuyển kali từ huyết tương
sang dịch lọc (vận chuyển 38 – 48 mmol kali / ngày). Duy trì kali máu một cách ổn
định [15].
Hệ thống đệm trong dịch lọc là hệ lactate. Acetat khơng được dùng vì nguy
cơ làm giảm hiệu quả siêu lọc. Hệ đệm chuẩn chứa một nửa L – lactat và một nửa
D – lactat. Khi hấp thu được chuyển hóa bởi lactat dehydrogenase và D – lactat
được chuyển hóa bởi aspecific dehydrogenase. Tốc độ và tỷ lệ chuyển hóa càng
cao nên làm giảm nguy cơ tăng lactat máu. Gần đây người ta nghiên cứu thay thế

bằng pyruvat với ưu điểm giảm thủy phân qua con đường yếm khí. Cả pyruvat và
lactat đều là chất đệm sinh lý. Hệ thống đệm bằng bicacbonat cho một dung dịch
trung tính dễ hịa hợp sinh học với tế bào trung biểu mơ của màng bụng nhưng khó
đóng gói vì bicacbonat kết hợp với calci trong dịch lọc tạo thành calci bicacbonat
kết tủa [9].
1.2. Chuẩn bị dụng cụ và quy trình thực hiện tại nhà

Hình 7.1. Hệ thống túi đơi trong lọc màng bụng liên tục ngoại trú

25