SO SÁNH HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ KHOANG CÙNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VỚI PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ KHOANG CÙNG DỰA VÀO MỐC GIẢI PHẪU TRONG PHẪU THUẬT VÙNG DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY THANH

SO SÁNH HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA PHƯƠNG PHÁP
GÂY TÊ KHOANG CÙNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
VỚI PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ KHOANG CÙNG DỰA
VÀO MỐC GIẢI PHẪU TRONG PHẪU THUẬT VÙNG
DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

: 8720102

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM QUANG MINH

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT

: Computed tomography

MRI

: Magnetic resonance imaging

PSO

: Paramedian sagittal oblique

TM

: Transverse median

PC

: Posterior complex

AC

: Anterior complex

ASA

: American Society of Anesthesiologists

VAS

: Visual analog scale

SpO2

: Saturation of pulse oxygen

BMI

: Body mass index

GTKC

: Gây tê khoang cùng

Max

: Giá trị cao nhất

Min

: Giá trị thấp nhất

SD

: Độ lệch chuẩn

: Trung bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử GTKC ở trẻ em..............................................................3
1.1.1. Thế giới...........................................................................................3
1.1.2. Việt Nam.........................................................................................5

1.2. Cơ chế tác dụng của gây tê khoang cùng...............................................6
1.2.1. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC - khoang cùng..........6
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê trong khoang cùng......7
1.2.3. Tác dụng gây tê NMC-GTKC ảnh hưởng lên hệ thống cơ quan....8
1.3. Phối hợp gây mê và gây tê khoang cùng ở trẻ em..................................9
1.4. Giải phẫu cột sống, tủy sống, xương cùng, chi phối thần kinh liên quan
tới GTKC ở trẻ em................................................................................10
1.4.1. Cột sống, tủy sống trẻ em..............................................................10
1.4.2. Cấu tạo xương cùng và khoang – khe cùng cụt.............................11
1.4.3. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy..............................................13
1.4.4. Hệ thần kinh thực vật....................................................................14
1.5. Chỉ định và chống chỉ định GTKC.......................................................15
1.5.1. Chỉ định của GTKC.......................................................................15
1.5.2. Chống chỉ định của GTKC............................................................15
1.6. Siêu âm trong gây tê khoang cùng.......................................................16
1.6.1 Tổng quan về siêu âm.....................................................................16
1.6.2 Siêu âm trong gây tê khoang cùng.................................................17
1.7. Siêu âm khoang cùng [35, 36]..............................................................18
1.7.1. Vấn đề cơ bản................................................................................18
1.7.2. Kỹ thuật siêu âm và giải phẫu siêu âm..........................................18


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................23
2.1.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...............................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................24

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................24
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá.....................................................................28
2.2.4. Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu................................30
2.3. Cách tiến hành......................................................................................31
2.3.1 Kỹ thuật tiến hành..........................................................................31
2.3.2. Thực hiện.......................................................................................33
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................37
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................38
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................38
3.1.1. Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, BMI.....................................38
3.1.2. Phân lọai sức khỏe theo ASA........................................................39
3.1.3. Phân loại bệnh tật..........................................................................39
3.2. So sánh kết quả của phương pháp gây tê khoang cùng dưới
hướng dẫn siêu âm với gây tê khoang cùng thường quy trong phẫu
thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.................................................................40
3.2.1 Số lần chọc kim qua da..................................................................40
3.2.2. Kết quả tỷ lệ gây tê thành công qua các lần chọc kim của hai nhóm....40
3.2.3. Thời gian xác định mốc gây tê......................................................41


3.2.4. Số lần thay đổi hướng kim............................................................41
3.2.5. Số lần chọc kim qua da.................................................................41
3.2.6. Thời gian gây tê khoang cùng.......................................................42
3.2.7. Kết quả gây tê khoang cùng thành công sau các lần chỉnh hướng kim......42
3.3. So sánh biến chứng cơ học của phương pháp gây tê khoang cùng dưới
hướng dẫn siêu âm với phương pháp gây tê khoang cùng hường quy..43
3.3.1 Biến chứng đâm kim vào xương của quá trình GTKC..................43
3.3.2. Biến chứng đâm kim vào mạch máu của quá trình GTKC...........43
3.3.3 Biến chứng tiêm thuốc vào dưới da của quá trình GTKC..............43

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................44
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI...38

Bảng 3.2.

Phân loại sức khỏe theoASA......................................................39

Bảng 3.3.

Phân loại bệnh tật.......................................................................39

Bảng 3.4.

Số lần chọc kim qua da..............................................................40

Bảng 3.5.

Tỷ lệ gây tê khoang cùng thành công sau các lần chọc kim......40

Bảng 3.6.

Thời gian xác định khoang cùng................................................41

Bảng 3.7.

Số lần chỉnh hướng kim.............................................................41

Bảng 3.8.

Số lần chọc kim qua da..............................................................41

Bảng 3.9.

Thời gian gây tê khoang cùng....................................................42

Bảng 3.10.

Gây tê khoang cùng thành công sau các lần chỉnh hướng kim.......42

Bảng 3.11. Biến chứng đâm kim vào xương của quá trình gây tê khoang
cùng............................................................................................43
Bảng 3.12. Biến chứng đâm kim vào mạch máu của quá trình gây tê khoang
cùng............................................................................................43
Bảng 3.13. Biến chứng tiêm thuốc vào dưới da của quá trình gây tê khoang
cùng............................................................................................43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự khác biệt tủy sống và màng cứng ở trẻ em và người lớn.........11
Hình 1.2. Giải phẫu xương cùng...................................................................13
Hình 1.3. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy..............................................14

Hình 1.4. Mặt phẳng giải phẫu và cách đặt đầu dị siêu âm..........................19
Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm mặt phẳng ngang qua xương cụt......................20
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm mặt phẳng ngang qua 2 sừng cùng của xương
cùng...............................................................................................21
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm mặt phẳng dọc của khoang khe cùng...............22
Hình 2.1. Máy siêu âm GE Logiq e...............................................................25
Hình 2.2. Đầu dị phẳng................................................................................25
Hình 2.3. Hệ thống máy mê, máy theo dõi và các phương tiện khác............25
Hình 2.4. Ropivacaine...................................................................................26
Hình 2.5. Sevoran 250ml...............................................................................26
Hình 2.6. Adrenalin.......................................................................................27
Hình 2.7

Fentanyl lọ 100 µg/2m...................................................................27

Hình 2.8

Mask và mask thanh quản.............................................................27

Hình 2.9. Gây mê hít sevoran qua mask thanh quản để gây tê.....................32
Hình 2.10. Đầu dị đặt ngang qua 2 sừng cùng...............................................34
Hình 2.11. Đầu dị đặt dọc theo xương cùng cụt.............................................35
Hình 2.12. Xác định mốc trước khi chọc........................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong sự tiến bộ chung của nền y học thế giới và y học Việt Nam, ngành
gây mê hồi sức vẫn không ngừng phát triển, để đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu

cầu vô cảm và hồi sức sau mổ cho các loại phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp,
cho mọi lứa tuổi, đặc biệt trong lĩnh vực gây mê hồi sức trẻ em đã đạt được
những thành tựu vượt bậc.
Gây mê nông bằng các thuốc mê bốc hơi kết hợp với gây tê khoang cùng
(GTKC) là phương pháp vô cảm phổ biến cho hầu hết các phẫu thuật vùng
dưới rốn ở trẻ em. GTKC được mô tả lần đầu tiên năm 1933 bởi Meredith
Campbell, khi bà tiến hành thủ thuật soi bàng quang trên trẻ em, cho thấy kết
quả tốt. Trải qua hơn tám thập kỷ nghiên cứu và áp dụng trên khắp thế giới,
kỹ thuật GTKC đã được hiểu biết sâu rộng và được áp dụng rộng rãi, nay đã
trở thành kỹ thuật đơn giản, an tồn và có tỷ lệ thành cơng cao đem lại hiệu
quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt.
Tuy nhiên kỹ thuật gây tê Caudal thường quy với cách xác định điểm
chọc kim dựa vào các mốc giải phẫu mặc dù có tỷ lệ thành cơng cao, ít gặp tai
biến nhưng cịn gặp khó khăn trên những trẻ sơ sinh, béo phì, suy dinh
dưỡng... về mặt xác định điểm chọc kim gây tê, phải thay đổi hướng kim
nhiều lần, thời gian gây tê kéo dài.
Trong những năm gần đây, việc sử dụng siêu âm ngày càng trở nên phổ
biến trong thực hành gây mê, nó đánh giá các cấu trúc giải phẫu bệnh nhân
một cách không xâm lấn và khách quan ,. Hình ảnh siêu âm được sử dụng để
xác định các dây và đám rối thần kinh, xác định khe liên đốt sống cũng như
đánh giá độ sâu của khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện.
Các nghiên cứu về hướng dẫn của siêu âm trong gây tê Caudal ở trẻ em
trên thế giới đã được nhiều tác giả tiến hành và được ghi nhận cho kết quả có


2

tỷ lệ thành công cao, thời gian thực hiện thủ thuật nhanh và rất ít gặp biến
chứng.
Hiện nay phương pháp gây tê Caudal dưới hướng dẫn của siêu âm đang

dần thay thế phương pháp gây tê Caudal thường quy dựa vào các mốc giải
phẫu.. Ở Việt Nam, chưa có tác giả nào nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh kết quả vô cảm của phương
pháp gây tê khoang cùng dưới hướng dẫn siêu âm với phương pháp gây tê
khoang cùng thường quy dựa vào mốc giải phẫu’’ với 2 mục tiêu:
1.

So sánh kết quả vô cảm của phương pháp gây tê khoang cùng dưới
hướng dẫn siêu âm với gây tê khoang cùng thường quy trong phẫu
thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.

2.

So sánh tác dụng không mong muốn của gây tê khe cùng dưới hướng
dẫn siêu âm với gây tê khe cùng thường quy trong phẫu thuật vùng
dưới rốn ở trẻ em.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược lịch sử GTKC ở trẻ em
1.1.1. Thế giới
1.1.1.1. Lịch sử ra đời
Kỹ thuật GTKC ở trẻ em được báo cáo lần đầu tiên trên trang báo của
hiệp hội gây tê vùng Mỹ bởi Meredith Campbell năm 1933 khi bà tiến hành
soi bàng quang. Trước đó bệnh nhi được tiền mê bằng morphin, hoặc
phenobacbitan đôi khi là truyền nhỏ giọt novocain vào đường tiết niệu, hoặc trẻ

được gây mê toàn thân (30%). Sau này do sự từ chối phương pháp gây mê trên
của cha mẹ trẻ nên phương pháp GTKC đã được ứng dụng rộng rãi, trong 83 trẻ
từ 4- 14 tuổi được GTKC để soi bàng quang hoặc phẫu thuật đường tiết niệu có
tỉ lệ thành công ban đầu 80%, 9 ca phải chuyển sang gây mê toàn thân.
Năm 1963 với sự ra đời của bupivacaine, thuốc tê nhóm amid có tác
dụng mạnh và kéo dài, gây tê vùng ngày càng được áp dụng rộng rãi cho cả
các trường hợp đau cấp, đau sau mổ và trong sản khoa.
Năm 1996 ropivacain ra đời và đến 1998 levobupivacain đã được giới
thiệu ra toàn cầu. Hai thuốc này đã được chứng minh ít độc trên thần kinh và
tim mạch, đồng thời ít ức chế vận động hơn so với bupivacain.
Ngày nay kỹ thuật GTKC phối hợp gây mê nhẹ tồn thân là phương
pháp vơ cảm được các nhà gây mê nhi khoa áp dụng rộng rãi, không những
giảm đau trong và sau mổ mà còn được ứng dụng trong điều trị đau cấp và
mạn tính.


4

1.1.1.2. Các nghiên cứu về thể tích thuốc tê.
Năm 1950, Harry Cuwen là tác giả đầu tiên đưa ra vấn để thể tích thuốc tê
bao nhiêu để làm đầy khoang NMC khi ơng GTKC cho 90 trẻ sơ sinh. Ơng cho
rằng thể tích thuốc tê phụ thuộc chiều cao, cân nặng, và mức phong bế.
Năm 1962, Spiegell GTKC cho 124 trẻ từ sơ sinh tới 14 tuổi và tác giả
đưa ra công thức: V = 4 + (D-15)/2
- V là thể tích thuốc tê cần dùng (ml).
- D (cm): khoảng cách từ C7 tới khe cùng.
Tỉ lệ thành công là 76,7%, mặc dù tỉ lệ thất bại tới 23,3 % nhưng ơng
đã có nhiều đóng góp và cải tiến trong kỹ thuật gây tê , đó là phối hợp gây mê
với gây tê.
Năm 1977, Takasaki và cộng sự dùng lidocain 1% có adrenalin

1/200.000 nghiên cứu GTKC 250 trẻ từ sơ sinh đến 7 tuổi đã tìm thấy mối
tương quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê và cân nặng hơn là chiều cao hay
tuổi của trẻ. Đây là một phát hiện quan trọng mà cho tới ngày nay cân nặng
vẫn được dùng để tính thể tích, liều lượng thuốc tê với cơng thức tính: V (ml)
= 0,056 x Số đốt thần kinh cần phong bế x Cân nặng (kg).
Năm 1982, McGrown là tác giả đầu tiên công bố GTKC thể tích thuốc
tê lên đến 1,7 ml/kg để vơ cảm cho 500 trẻ từ sơ sinh đến 10 tuổi mổ trên và
dưới rốn.
Cuối những năm 1989, Dalens là một trong những nhà gây mê có
nhiều nghiên cứu lớn, được coi là chuẩn mực đã đưa ra thể tích thuốc trong
GTKC để phẫu thuật dưới rốn là 0,75 - 1 ml/kg cho một lần tiêm duy nhất.
Năm 2002, Moyao dùng thể tích 1,6 ml/kg bupivacain liều 4 mg/kg
GTKC cho 223 trẻ phẫu thuật mở cơ mơn vị, kết quả có 96% trẻ khơng cần
dùng thuốc giảm đau trong mổ, khơng có biến chứng nghiêm trọng nào được
ghi nhận.


5

Năm 2006, Silvani và cộng sự GTKC thể tích 1,8 ml/kg ropivacain 0,1%
có hiệu quả giảm đau trong mổ, sau mổ tốt hơn so với thể tích 0,5 ml/kg
ropivacain 0,375% cho phẫu thuật dưới rốn, khơng có biến chứng nguy hiểm
nào được báo cáo.
Năm 2009, Hong JY và cộng sự đã pha thuốc cản quang cùng thuốc tê rồi
tiêm vào khoang cùng. Kết quả cho thấy: khi bơm 1 ml/kg ropivacain 0,225%
thuốc lên tới T11 và 1,5 ml/kg ropivacain 0,15 % thuốc tê lên tới T6.
Năm 2011, Loetwiriyakul so sánh cùng liều 3 mg/kg bupivacain ở hai
thể tích thuốc tê khác nhau 1,2 ml/kg và 1,5 ml/kg cho phẫu thuật bụng, kết
quả giảm đau trong và sau mổ của nhóm 1,5 ml/kg tốt hơn.
Năm 2012, Beyaz đã dùng 1,5 ml/kg levobupivacain 0,5% GTKC cho

120 bệnh nhân từ 3 - 7 tuổi mổ mở viêm ruột thừa. Kết quả giảm đau trong và
sau mổ rất tốt mà khơng có biến chứng nguy hiểm nào.
Năm 2014, Waleed A.M đã dùng 1,8 ml/kg levobupivacain 0,125% kết
hợp 1 µg/kg fentanyl cho 50 bệnh nhân từ 2 – 8 tuổi mổ tim mở, hiệu quả vô
cảm tốt, giảm được các đáp ứng stress do phẫu thuật.
1.1.2. Việt Nam
GTKC đã áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ XX. Đầu
những năm 1960, Trương Công Trung lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật GTKC
cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật chi dưới ở người lớn tại Bệnh
viện Quân y 103, sau đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và Bệnh viện
Việt Đức.
Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp

nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng

bupivacain kết hợp với fentanyl và adrenalin cho mổ bụng vùng dưới rốn trên
trẻ em có kết quả tốt.


6

Năm 2006, Đồn Văn Thơng , GTKC bằng lidocain và morphin, Trần
Minh Long, kết hợp bupivacain với morphin trong GTKC ở trẻ em cho mổ
vùng dưới rốn đem lại kết quả giảm đau kéo dài.
Năm 2007, Đỗ Quốc Anh , nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng lidocain và
ketamin cho mổ vùng dưới rốn đạt hiệu quả cao.
Năm 2008, Nguyễn Mạnh Tùng , GTKC bằng bupivacain và neostigmin
cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt.
Năm 2013, Nguyễn Thị Thu Hằng , phối hợp GTKC bằng hỗn hợp
levobupivacain và morphin thể tích cao 1,5 ml/kg với gây mê NKQ cho phẫu

thuật bụng trên ở trẻ em cho thấy hiệu quả tốt, thời gian rút nội khí quản ngắn
hơn so với nhóm gây mê đơn thuần.
Năm 2014, Trịnh Xuân Cường , nghiên cứu GTKC bằng levobupivacain kết
hợp morphin các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em thấy hiệu quả vô cảm tốt.
1.2. Cơ chế tác dụng của gây tê khoang cùng
1.2.1. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC - khoang cùng
Với thuốc tê :
Khi bơm thuốc tê vào khoang cùng, thuốc lan toả xung quanh vùng đuôi
ngựa và lên trên, sang 2 bên vào các khoang cạnh cột sống qua các lỗ chia và
phong bế các dây thần kinh tủy sống chi phối các khu vực tương ứng cuối
cùng vào các hạch giao cảm cạnh cột sống. Ngoài ra một lượng thuốc tê ngấm
qua màng cứng vào dịch não tủy gây tê tủy sống muộn, nhưng theo Foldes
đậm độ không đủ để GTTS.
Trong khoang ngồi màng cứng: với sừng lưng, thuốc tê có thể phong bế
cả kênh natri và kênh kali của tế bào thần kinh, ức chế sự phát động và dẫn
truyền cảm giác đau. Phong bế vận động xuất hiện với cơ chế tương tự với
các tế bào ở sừng bụng. Việc ngăn chặn kênh canxi ở các tế bào tủy sống dẫn
tới các kích thích điện từ sợi hướng tâm bị chặn lại, tạo nên cơ chế giảm đau


7

rất mạnh của các thuốc tê. Ngoài ra, sự phong bế các kênh ion đó cịn gián
tiếp ức chế tạo chất P và các chất dẫn truyền thần kinh khác: glutamate,
calcitonin gene-related peptide (CGRP), neurokini-1, -2 (NK1, NK2). Do đó,
gây tê NMC có thể gián tiếp ức chế truyền tín hiệu đau.
Với thuốc họ morphin:
Ở sừng sau tủy sống có vùng Rolando tập trung các receptor morhin.
Morphin dễ tan trong nước, còn fentanyl và sunfentanyl tan nhiều trong mỡ
hơn. Sau khi tiêm, một phần thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn qua các

tĩnh mạch tạo nên tác dụng giảm đau nhanh, phần lớn thuốc được hấp thu
nhanh qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùng Ronaldo ở
sừng sau tủy sống. Tuy nhiên, fentanyl và sufentanil thải trừ khỏi dịch não tủy
nhanh hơn nhiều so với morphin, do đó nguy cơ thuốc lan lên cao gây tác
dụng khơng mong muốn ít hơn morphin.
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê trong khoang cùng
Tư thế BN và kỹ thuật tiêm
- Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động tới sự phân
bố thuốc trong khoang ngoài màng cứng. Nhưng theo Dalens vẫn có một tỷ lệ
trẻ có mức tê ở phía dưới cao hơn ở phía trên từ 1-2 phân đốt khi GTKC ở tư
thế nằm nghiêng.
- Kích thước của kim tiêm, tốc độ tiêm thuốc tê có liên quan đến mức độ
lan rộng, độ mạnh và thời gian giảm đau.
Thuốc tê
- Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ức chế.
Thuốc tê tác dụng lên tủy sống và các khoanh tủy bị tê dễ hay khó tùy thuộc vào
đường kính của rễ thần kinh, đường kính càng nhỏ thì ngấm tê càng nhanh và độ
tê càng mạnh, ngược lại ở phình thắt lưng L5 - S1 khó phong bế hơn.


8

- Nồng độ thuốc tê cũng ảnh hưởng đến kết quả gây tê, sử dụng thuốc tê
có nồng độ cao thì ức chế cảm giác, vận động cũng như giao cảm nhiều hơn
nồng độ thấp. Vậy, để phong bế vận động cần thuốc tê có nồng độ cao hơn so
với chỉ phong bế cảm giác .
- Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê làm chậm quá trình hấp thu
thuốc tê vào mạch máu. Do đó, làm tăng độ mạnh, tăng thời gian tê và giảm
độc tính của thuốc tê.
- Sự kiềm hóa dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng

khơng ion hóa của thuốc làm tăng tốc độ ức chế thần kinh .
1.2.3. Tác dụng gây tê NMC-GTKC ảnh hưởng lên hệ thống cơ quan
Hệ tim mạch : Giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn và nhịp tim
nhanh, dẫn đến tụt huyết áp. Tụt huyết áp bị trầm trọng thêm bởi ức chế các
sợi thần kinh giao cảm chi phối tuyến thượng thận, làm giảm tiết
cathecholamin. Nếu ức chế lên tới T2, chi phối thần kinh giao cảm tim từ T 2T5 cũng bị gián đoạn và có thể gây nhịp chậm. Kết quả làm giảm tưới máu các
tạng quan trọng và đòi hỏi phải khôi phục lại huyết áp và cung lượng tim, như
là truyền dịch và các thuốc co mạch. Các sợi thần kinh giao cảm đi ra kéo dài từ
T5 – L2 và ức chế các rễ thần kinh dưới mức này ví dụ như là phẫu thuật vùng
dưới rốn, thì rất ít khi gây ức chế hệ thần kinh giao cảm so với các phẫu thuật đòi
hỏi phải ức chế lên trên rốn. Trong GTKC nếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu
máu ni dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh.
Hệ hô hấp : Thông thường không ảnh hưởng trừ khi ức chế lên cao tới
T4 đủ để tác động đến chi phối thần kinh các cơ gian sườn (các rễ thần kinh
vùng ngực) dẫn tới phụ thuộc vào thở bằng một mình cơ hồnh. Điều này có
thể gây khó chịu cho trẻ vì cảm giác không thể thở sâu một cách thỏa đáng.


9

Hệ tiêu hóa: Ức chế hệ thần kinh giao cảm từ T 5-L1 của hệ tiêu hóa dẫn
tới ưu thế phó giao cảm (dây phế vị và trung tâm phó giao cảm ở đám rối
cùng), dẫn tới giãn cơ vòng và tăng nhu động ruột, co rút hỗng tràng làm khó
khăn cho thao tác phẫu thuật trên hệ tiêu hóa.
Hệ nội tiết: Ức chế thần kinh tới tuyến thượng thận dẫn tới giảm tiết
cathecholamin.
Đường tiết niệu sinh dục : Bí tiểu là tình trạng phổ biến với gây tê
NMC nói chung và GTKC nói riêng. Tình trạng tụt huyết áp nặng có thể ảnh
hưởng tới mức lọc cầu thận nếu sự lan tỏa ức chế lên cao đủ để gây giãn mạch
đáng kể.

1.3. Phối hợp gây mê và gây tê khoang cùng ở trẻ em.
Trẻ em không phải người lớn thu nhỏ, ngoài ba khác biệt cơ bản với
người lớn về sinh lý, giải phẫu và chuyển hóa thì cịn điểm khác biệt quan
trọng nữa đã gây khó khăn cho các nhà gây mê nhi khoa đó là trẻ em thiếu sự
hợp tác với bác sỹ gây mê. Trẻ dễ bị kích thích, sợ hãi khi bị tách khỏi cha mẹ,
người thân. Chính vì vậy, hầu hết các thủ thuật, phẫu thuật trên trẻ em đều cần
phải cho trẻ ngủ hoặc tiến hành gây mê toàn thân để tránh các tác động xấu đến
tâm lí và hành vi của trẻ sau này, đặc biệt là lứa tuổi tiền học đường.
Với sự ra đời của nhiều loại thuốc mê tĩnh mạch ( midazolam,
propofol...) và thuốc mê hô hấp ( isoflural, sevoflural...) đã giúp cho việc
khởi và thoát mê nhanh êm dịu, duy trì mê ổn định, thuận lợi cho việc tiến
hành các thủ thuật, tránh được các đau đớn, sợ hãi khi trẻ tỉnh.
Lợi ích của gây tê khoang cùng là rất lớn, nó giúp ổn định huyết động,
giảm tối thiểu nồng độ thuốc mê bốc hơi ở phế nang, giảm lượng thuốc mê
tĩnh mạch, thuốc giãn cơ, an thần, giảm đau…, kéo dài thời gian giảm đau sau
mổ, không ức chế hô hấp, giảm thời gian thở máy, sớm phục hồi chức năng


10

của ruột, ngăn chặn các đáp ứng stress, không ức chế miễn dịch, rút ngắn thời
gian nằm viện, giảm chi phí cho bệnh nhân .
Trong nghiên cứu của chúng tơi có sử dụng thuốc midazolam,
propofol,sevoran. Các thuốc trên chỉ gây ngủ mà khơng có tác dụng giảm đau,
hoặc chỉ có tác dụng làm tăng ngưỡng đau hay tăng tác dụng của các thuốc
dùng kết hợp. Chính vì vậy khơng ảnh hưởng tới việc đánh giá hiệu quả vô
cảm khi gây tê.
1.4. Giải phẫu cột sống, tủy sống, xương cùng, chi phối thần kinh liên
quan tới GTKC ở trẻ em
1.4.1. Cột sống, tủy sống trẻ em

Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực,
5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt.
Bốn đường cong sinh lý của cột sống được hình thành theo sự phát triển
về vận động của trẻ. Lúc mới sinh, cột sống từ cổ tới thắt lưng là một đường
thẳng. Khi trẻ biết lẫy, tạo thành đường cong ra trước của cột sống cổ. Khi trẻ
biết ngồi, cột sống thắt lưng cong ra sau. Lúc trẻ biết đi, thông thường lúc một
tuổi, đường cong sinh lý được hình thành như người lớn: cổ và thắt lưng cong
ra trước, ngực và xương cùng cong ra sau.
Trẻ em sau sinh, nón cùng tủy sống kết thúc ở đốt sống thắt lưng 3 (L3),
nón cùng màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 4 (S4). Do sự phát triển của tủy
sống chậm hơn so với cột sống nên khi trẻ 1 tuổi tủy sống kết thúc ở L1 và
nón cùng màng cứng kết thúc ở S2 như ở người lớn hình 1.1.


11

Hình 1.1. Sự khác biệt tủy sống và màng cứng ở trẻ em và người lớn
Nguồn: theo Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson (2013), "Regional anesthesia",
A practice of Anesthesia for Infants and Children, Philadelphia, pp. 835-880

1.4.2. Cấu tạo xương cùng và khoang – khe cùng cụt
Xương cùng của trẻ em hẹp và phẳng hơn so với người lớn, lúc mới sinh,
xương cùng của trẻ được hợp bởi 5 đốt sống cùng, chúng chưa được cốt hóa
hóa hồn tồn và chỉ phát triển thành khối khi lên 8 tuổi. Sự cốt hóa khơng
hồn tồn của các cung đốt sống cùng tạo nên khe cùng.Trẻ dưới 1 tuổi, vị trí
xương cùng so với xương chậu cao hơn ở người lớn nên trẻ càng nhỏ, khe
cùng nằm càng cao hơn so với trẻ lớn và người lớn.
Khe cùng tạo bởi khe hở giữa 2 sừng cùng của đốt sống cùng S 5, phía
trên là mỏm gai S4, phía dưới là xương cụt, khe này tạo với 2 gai chậu sau
trên thành một tam giác đều ở trẻ nhỏ và thành tam giác cân ở trẻ lớn và

người lớn. Ở trẻ em và trẻ nhũ nhi khe này rất dễ xác định.
Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ (hình chữ U ngược) uốn theo chiều
dài cong của xương cùng , tiếp nối phía trên với khoang NMC thắt lưng, phía
dưới với khe cùng. Thành sau khoang cùng được phủ bởi màng cùng cụt, thành


12

bên hợp với các cuốn đốt sống và các lỗ liên hợp vào các lá đốt sống, thành
trước là bản xương mỏng tiếp giáp với trực tràng. Vì vậy ở trẻ đẻ non và trẻ sơ
sinh có nguy cơ chọc xuyên qua bản xương này vào trực tràng dẫn tới nhiễm
trùng khoang cùng . Trong khoang cùng có nón cùng màng cứng, màng nhện,
thần kinh, giàu mạch máu, bạch huyết và tổ chúc mỡ. Tổ chức mỡ mỏng và
lỏng lẻo nên dễ hấp thu và lan rộng thuốc, đồng thời cũng dễ đưa catether lên
khoang NMC vùng lưng và ngực thấp. Trong khoang cùng có đám rối tĩnh
mạch nên dễ chọc kim vào tĩnh mạch này, khi GTKC không làm test mất sức
cản bằng khí, và phải hút thử khi tiêm thuốc để tránh tiêm thuốc vào mạch
máu. Khoảng 5% khoang này có cấu trúc bất thường .
Hai sừng cùng nằm hai bên khe cùng là mốc quan trọng để xác định vị
trí chọc kim vào khoang cùng. Khoảng cách từ da tới thành sau khoang cùng
dưới 2 mm ở trẻ sơ sinh, trước khi kim đi vào khoang cùng sẽ có cảm giác sựt
rồi mất sức cản do đi qua màng cùng cụt. Trẻ càng lớn (> 8 tuổi) khe cùng
càng bị thu hẹp lại nên càng khó xác định hơn .


13

Hình 1.2. Giải phẫu xương cùng
Nguồn theo: Nguyễn Quang Quyền (2001), "Atlat giải phẫu người",
Nhà xuất bản y học, tr. 161

1.4.3. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Sự phân chia các dễ thần kinh ở gai sống cho từng đốt sống ở trẻ em
cũng như người lớn là cố định khơng thể thay đổi về mặt giải phẫu. Chỉ có
nón tủy và túi cùng màng cứng cũng như xuất chiếu trên vùng da có sự thay
đổi theo các lứa tuổi.