VAI TRß CñA SINH THIÕT 12 MÉU D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M QUA §¦êNG TRùC TRµNG TRONG PH¸T HIÖN SíM UNG TH¦ TUYÕN TIÒN LIÖT ë BÖNH NH¢N Cã PSA D¦íI 20NG/ML

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN LAN HƯƠNG

VAI TRß CđA SINH THIÕT 12 MẫU
DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM QUA ĐƯờNG TRựC TRàNG
TRONG PHáT HIệN SớM UNG THƯ TUYếN TIềN LIệT
ở BệNH NHÂN Có PSA D¦íI 20NG/ML
Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: 60720166
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập tại Bộ môn Chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà
Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cũng như trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu để hồn thành luận văn tốt nghiệp của mình, tơi đã nhận được sự giúp đỡ, quan
tâm và dìu dắt của các thầy trong bộ môn, các anh chị và các bạn đồng nghiệp.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. NGUYỄN DUY HUỀ, phó chủ tích Hội Điện quang và Y học hạt
nhân Việt Nam, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đốn hình ảnh Trường Đại học Y
Hà Nội, ngun Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức,
thầy là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài, đã chỉ

dạy và đưa ra những ý kiến đóng góp, tạo mọi điều kiện cho tơi hồn thành tốt luận
văn này.
GS. TS. PHẠM MINH THƠNG, Chủ nhiệm Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh
Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng khoa Chẩn
đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Thầy đã dạy dỗ, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình học tập tại bộ môn.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức cùng các đồng nghiệp bác sỹ, kỹ thuật viên đã hết sức tạo điều
kiện thuận lợi và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập. Tơi xin chân thành cảm
ơn các bác sỹ nội trú và các anh chị em học viên sau đại học đã và đang học tập tại
khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, những người cùng tôi học
tập, làm việc và chia sẻ những kinh nghiệm, đã động viên và giúp đỡ tơi rất nhiều
trong những lúc khó khăn.
Tơi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại
học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, phòng Kế hoạch tổng
hợp Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và bệnh viện Hữu nghị, đã hỗ trợ và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập, thu thập số liệu, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn tốt
nghiệp này.


Cuối cùng, với tất cả lịng kính trọng của mình, tơi xin được bày tỏ lịng biết
ơn sâu sắc tới bố, mẹ của tôi, các em và những người thân trong gia đình tơi, những
người hết lịng u thương và ln dành cho tơi những tình cảm tốt đẹp nhất, luôn
bên cạnh động viên và quan tâm về mọi mặt để tơi có thể đạt được kết quả như ngày
hơm nay.
Hà Nội, ngày12 tháng 9 năm 2018

Nguyễn Lan Hương

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Lan Hương, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Duy Huề.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Lan Hương


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CZ

Vùng trung tâm (central zone)

GPB

Giải phẫu bệnh

M

Di căn (Metastasis)

N

Hạch (Node)

PIN
PSA

Tân sản nội mô tuyến tiền liêt
(Prostate intraepithelial neoplaisia)
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
(Prostate specific antigen)

PSAD

PSA tỷ trọng (PSA density)

PSAf

PSA tự do (PSA free)

PSAt

PSA toàn phần (PSA total)

PZ

Vùng ngoại vi (peripheral zone)

QSLT

Quá sản lành tính

SA

Siêu âm

SAOB

Siêu âm ổ bụng

SATT

Siêu âm qua đường trực tràng

ST

Sinh thiết

STTTL

Sinh thiết tuyến tiền liệt

T

Khối u (tumor)

TT

Trực tràng

TTL

Tuyến tiền liệt

TZ

Vùng chuyển tiếp (transition zone)

UPD

U phì đại

UT

Ung thư

UTBM

Ung thư biểu mơ

UTTTL

Ung thư tuyến tiền liệt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN....................................................................................3
1.1.Giải phẫu tuyến tiền liệt.....................................................................................3
1.1.1. Hình thể ngồi..........................................................................................3
1.1.2. Cấu trúc giải phẫu nhu mơ.......................................................................4
1.1.3. Liên quan tuyến tiền liệt...........................................................................4
1.1.4. Phân bố mạch máu và bạch huyết tuyến tiền liệt.....................................6
1.2. Giải phẫu siêu âm và hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường trên siêu âm qua
đường trực tràng...............................................................................................7
1.3. Giải phẫu bệnh học UTTTL.............................................................................8
1.3.1. Một số tổn thương tiền ung thư................................................................8
1.3.2 Phân loại ung thư tuyến tiền liệt................................................................9
1.3.3 Phân độ mơ học theo Gleason.................................................................10
1.4. Chẩn đốn ung thư tuyến tiền liệt...................................................................12
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng UTTTL..................................................................12
1.4.2. Vai trị của xét nghiệm PSA trong chẩn đốn UTTTL..........................13
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt...........................................15
1.5. Chẩn đoán giai đoạn UTTTL..........................................................................23
1.5.1. Phân loại ung thư TTL theo TNM:........................................................23
1.5.2. Chẩn đốn giai đoạn UTTTL.................................................................24
1.5.3. Các nhóm nguy cơ tái phát của ung thư tuyến tiền liệt khu trú và xâm
lấn tại chỗ..............................................................................................24
1.6. Sinh thiết tuyến tiền liệt và các vấn đề được quan tâm..................................25
1.6.1. Số mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt:............................................................25
1.6.2. Sinh thiết TTL qua đường trực tràng và qua đường đáy chậu...............26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................27
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.....................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................27

2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................................27


2.3. Phương pháp nghiên cứu................................................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................28
2.4. Vật liệu nghiên cứu.........................................................................................28
2.5. Quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt..................................................................29
2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân................................................................................29
2.5.2. Quy trình tiến hành sinh thiết tuyến tiền liệt..........................................29
2.6. Các biến số nghiên cứu...................................................................................31
2.6.1. Các thơng tin chung của nhóm ung thư tuyến tiền liệt...........................31
2.6.2. Đặc điểm hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt trên siêu âm qua đường trực tràng..32
2.6.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau sinh thiết và giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. . .33
2.6.4. Biến chứng sau sinh thiết.......................................................................34
2.7. Các bước nghiên cứu......................................................................................34
2.8. Thời gian nghiên cứu......................................................................................34
2.9. Phân tích và sử lý số liệu................................................................................34
2.10. Dự kiến sai số và cách khắc phục.................................................................35
2.11. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................37
3.1. Thơng tin chung của nhóm ung thư tuyến tiền liệt.........................................37
3.1.1. Tuổi bệnh nhân ung thư.........................................................................37
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư............................................38
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm PSA của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt.........39
3.2. Đặc điểm hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt trên siêu âm qua đường trực tràng
ở bệnh nhân có PSA dưới 20ng/ml................................................................40
3.2.1. Đặc điểm trọng lượng của tuyến tiền liệt ung thư trên siêu âm.............40
3.2.2. Đặc điểm bờ của tuyến tiền liệt ung thư trên siêu âm............................41
3.2.3. Đặc điểm nhu mô của tuyến tiền liệt ung thư trên siêu âm....................41

3.2.4. Đặc điểm của tổn thương ung thư tuyến tiền liệt trên siêu âm...............43
3.2.5. Đặc điểm xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt trên siêu âm...................45
3.3. Đánh giá vai trò của sinh thiết 12 mẫu dưới hướng dẫn siêu âm qua đường
trực tràng trong phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt ở bệnh nhân có PSA


dưới 20ng/ml..................................................................................................45
3.3.1. Kết quả giải phẫu bệnh sau sinh thiết.....................................................45
3.3.2. Biến chứng sau sinh thiết.......................................................................46
3.3.3. Vai trò của sinh thiết 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường
trực tràng trong phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt ở bệnh nhân có
PSA < 20ng/ml......................................................................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN......................................................................................51
4.1. Thơng tin chung của nhóm ung thư tuyến tiền liệt.........................................51
4.1.1. Tuổi của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt............................................51
4.1.2. Triệu chứng cơ năng...............................................................................51
4.1.3. Triệu chứng thực thể..............................................................................52
4.1.4. Đặc điểm PSA của bệnh nhân ung thư...................................................53
4.2. Đặc điểm hình ảnh của ung thư tiền liệt tuyến trên siêu âm qua đường trực
tràng ở bệnh nhân có PSA < 20ng/ml............................................................54
4.2.1. Đặc điểm trọng lượng của tuyến............................................................54
4.2.2. Đặc điểm bờ của tuyến tiền liệt ung thư................................................55
4.2.3. Đặc điểm nhu mô tuyến tiền liệt ung thư...............................................56
4.2.4. Đặc điểm của tổn thương ung thư tuyến tiền liệt...................................58
4.2.5. Đặc điểm xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt trên siêu âm...................60
4.3. Vai trò của sinh thiết 12 mẫu dưới hướng dẫn siêu âm qua đường trực tràng
trong phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt....................................................61
4.3.1. Kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết...........................................................61
4.3.2. Biến chứng sau sinh thiết.......................................................................62
4.3.3.Vai trò của phương pháp sinh thiết 12 mẫu hệ thống trong phát hiện sớm

ung thư tuyến tiền liệt............................................................................64
KẾT LUẬN..............................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1: Bảng phân độ tiên lượng mô bệnh học theo ISUP 2014 .........................12
Bảng 1.2: Một số yếu tố có thể gây tăng nồng độ PSA huyết tương........................14
Bảng 1.3: Bảng phân loại UTTTL theo TNM..........................................................23
Bảng 1.4: Bảng nhóm giai đoạn UTTTL theo AJCC 8th edition..............................24
Bảng 1.5: Bảng nhóm nguy cơ tái phát của UTTTL khu trú và xâm lấn tại chỗ............24
Bảng 3.1. Phân bố ung thư tuyến tiền liệt theo nhóm tuổi........................................37
Bảng 3.2. Triệu chứng thăm trực tràng của bệnh nhân ung thư ...............................39
Bảng 3.3. Nồng độ PSA toàn phần của bệnh nhân ung thư .....................................39
Bảng 3.4. Tỷ lệ fPSA/tPSA của bệnh nhân ung thư có PSA < 10ng/ml..................40
Bảng 3.5. Trọng lượng tuyến tiền liệt của bệnh nhân ung thư .................................40
Bảng 3.6. Đặc điểm bờ của tuyến tiền liệt ung thư trên siêu âm..............................41
Bảng 3.7. Đặc điểm nhu mô vùng chuyển tiếp ung thư trên siêu âm.......................41
Bảng 3.8. Đặc điểm nhu mô vùng ngoại vi ung thư trên siêu âm.............................42
Bảng 3.9. Đặc điểm ranh giới giữa tuyến trong và tuyến ngồicủa TTL ung thư trên
siêu âm.....................................................................................................42
Bảng 3.10. Vị trí của tổn thương ung thư TTL.........................................................43
Bảng 3.11. Đặc điểm hình thái tổn thương ung thư TTL.........................................43
Bảng 3.12. Đặc điểm cấu trúc âm của tổn thương ung thư TTL..............................44
Bảng 3.13. Đặc điểm tăng sinh mạch của tổn thương ung thư TTL ........................44
Bảng 3.14. Số lượng và vị trí xâm lấn của ung thư TTL..........................................45
Bảng 3.15. Tỷ lệ các nhóm bệnh...............................................................................45
Bảng 3.16. Các biến chứng sau sinh thiết tuyến tiền liệt..........................................46

Bảng 3.17. Đối chiếu khả năng phát hiện UTTTL tại vùng chuyển tiếp..................47
Bảng 3.18. Đối chiếu khả năng phát hiện UTTTL tại vùng ngoại vi.......................47
Bảng 3.19. Đối chiếu khả năng phát hiện UTTTL của SATT .................................48
Bảng 3.20. Đối chiếu khả năng phát hiện UTTTL của sinh thiết 12 mẫu................48
Bảng 3.21. Phân nhóm bệnh nhân UTTTL theo thang điểm Gleasonvà phân độ mô
bệnh học theo ISUP 2014........................................................................49
Bảng 3.22. Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt ..........................................50


Bảng 3.23. Tiên lượng các nhóm nguy cơ tái phát của UTTTL khu trú và xâm lấn
tại chỗ......................................................................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ung thư ..............................38
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm ranh giới của tổn thương ung thư.........................................44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt ............................................................................3
Hình 1.2. Các vùng TTL theo Mc Neal......................................................................4
Hình 1.3: Liên quan tuyến tiền liệt.............................................................................5
Hình 1.4: Giải phẫu bình thường của TTL trên siêu âm qua đường trực tràng .........8
Hình 1.5: Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL................................................................11
Hình 1.6: Nhân giảm âm thuộc vùng ngoại vi..........................................................17
Hình 1.7: Dấu hiệu tăng sinh mạch của nhân giảm âm vùng ngoại vi bên trái .......18
Hình 1.8: Hình ảnh ung thư xâm lấn ra vỏ và làm đứt vỏ bao..................................19
Hình 1.9: Ung thư vùng ngoại vi phá vỡ vỏ tuyến và xâm lấn thành trực tràng......20
Hình 2.1. Đầu dị trực tràng 2 bình diện có gá sinh thiết và bộ súng kim sinh thiết...28
Hình 2.2. Sơ đồ sinh thiết tiền liệt tuyến 12 mẫu......................................................30

Hình 4.1: Nốt giảm âm và tăng sinh mạch trên Doppler màu..................................60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt đứng đầu trong các bệnh hệ tiết niệu và đứng thứ hai
trong các bệnh ung thư ở nam giới. Năm 2012, ước tính có khoảng 1,1 triệu trường
hợp được chẩn đốn ung thư tuyến tiền liệt trên toàn thế giới, chiếm 15% tổng số tất
cả các ung thư [1].
Đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến tiền liệt diễn biến chậm trong nhiều năm và
đa dạng, khi có biểu hiện triệu chứng thì đã ở giai đoạn muộn. Ung thư tuyến tiền
liệt nếu được chẩn đốn và điều trị ở giai đoạn sớm thì tiên lượng rất tốt nhưng trên
thực tế tỷ lệ chẩn đoán bệnh ở giai đoạn này chưa cao. Bệnh nhân thường nhập viện
ở giai đoạn muộn hoặc phát hiện các tổn thương thứ phát trước khi tìm được nguyên
nhân từ tuyến tiền liệt. Phát hiện sớm UTTTL là vấn đề được nhiều nhà lâm sàng
cũng như cận lâm sàng quan tâm[2],[3].
Bộ ba thăm trực tràng khám tuyến tiền liệt, định lượng huyết thanh k háng
nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và siêu âm qua đường trực tràng được xem
là sự lựa chọn đầu tiên và quan trọng trong chẩn đốn sớm UTTTL. Từ đó dẫn
đến chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt để xác định chẩn đoán và đưa ra phác đồ điều
trị UTTTL[3],[4].
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng được Astraldi thực hiện lần đầu tiên
năm 1937. Năm 1955 Wild và Reid đã báo cáo về thăm khám tuyến tiền liệt qua
siêu âm trực tràng. Năm 1963 Takahashi và Ouchi lần đầu tiên mô tả việc sử dụng
siêu âm trực tràng để đánh giá TTL một cách hệ thống. Bốn năm sau, Watanabe báo
cáo việc sử dụng hình ảnh siêu âm trực tràng vào lâm sàng trong vấn đề chẩn đoán và
điều trị bệnh lý TTL[5].Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng đã được
nhóm nghiên cứu của Stanford sử dụng từ năm 1989 để lấy mẫu tuyến tiền liệt hệ
thống dạng 6 mẫu. Đầu dò siêu âm qua đường trực tràng định vị chính xác các vị trí lấy

mẫu sinh thiết đã giúp tăng khả năng tầm sốt UTTTL, đặc biệt trong nhóm nguy cơ có
xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)cao nhưng khơng tìm thấy
nhân khu trú trên lâm sàng và siêu âm chẩn đốn[5]. Từ đó đến nay đã có thêm nhiều


2

cách lấy mẫu khác nhau, tổng số mẫu tăng lên 10, 12, 14, thậm chí đến 20, 24 mẫu
hoặc hơn. Hiện nay cách lấy mẫu phổ biến nhất là 12 mẫu[6],[7].
Ở bệnh viện Việt Đức Hà Nội, phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt dưới
hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng được áp dụng từ năm 2007 đã đóng vai trị rất
quan trọng trong chẩn đốn và điều trị bệnh ung thư tuyến tiền liệt.Tuy nhiên bệnh
nhân thường đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triểnvới chỉ số PSA tồn phần
trong huyết thanh rất cao, trung bình là 65,7ng/ml theo Lê Ngọc Hùng [8]và
90,25ng/ml theo Vũ Văn Ty [9]. Ngồi ra chỉ số PSA cịn bị ảnh hưởng bởi một số
nguyên nhân khác như nhiễm trùng tiết niệu hay các thăm khám tại niệu đạo và
vùng hậu mơn trực tràng được thực hiện trước đó[10].
Kỹ thuật sinh thiết 12 mẫu đã và đang áp dụng tại bệnh viện Việt Đức và hiện
chưa có nghiên cứu nào mơ tả về vai trò của phương pháp này trong phát hiện ung
thư tuyến tiền liệt đối với nhóm bệnh nhân có PSA khơng q cao như đã nêu trên,
bởi vậy tơi thực hiện đề tài: “Vai trị của sinh thiết 12 mẫu dưới hướng dẫn siêu
âm qua đường trực tràng trong phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệtở bệnh
nhân có PSA dưới 20ng/ml” với hai mục tiêu:
1.

Mơ tả đặc điểm hình ảnhung thư tuyến tiền liệt trên siêu âm qua đường trực
tràng ở bệnh nhân có PSA dưới 20ng/ml.

2.

Đánh giá vai trò của sinh thiết 12 mẫu dưới hướng dẫn siêu âm qua đường
trực tràng trong phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt ở bệnh nhân có PSA
dưới 20ng/ml.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Giải phẫu tuyến tiền liệt
1.1.1. Hình thể ngồi
Tuyến tiền liệt có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới cụt, đáy ở phía trên có
các góc tù.
- Mặt trước: Gần phẳng hoặc hơi lồitheo chiều ngang, hướng ra trước và hơi
lên trên.
- Mặt sau: Nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2 thuỳ
bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên.
- Hai mặt bên lồi ra hai hướng.
- Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang (mép trước tinh) thành 2 sườn:
sườn trước hay sườn bàng quang và sườn sau hay sườn tinh.
- Đỉnh ở phía dưới, hay là mõm tiền liệt tuyến có lỗ ra của niệu đạo xẻ vào mặt
sau. TTL ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng khoảng 35
mm, dày khoảng 25 mm. Cân nặng khoảng 20 gram. Nó được bao bọc hồn toàn
bởi một bao tiếp hợp mỏng, rất giàu sợi cơ trơn và sợi chun. Chúng tạo nên ở sâu
những khoang cách biệt những nhánh tuyến [11].

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt[12].


4

1.1.2. Cấu trúc giải phẫu nhu mô
Tiền liệt tuyến là một tuyến có cấu trúc nhánh (30 – 40 nhánh) nằm trong mơ
đệm xơ cơ, bề ngồi cấu trúc như là duy nhất nhưng thực chất phân chia những
vùng khác nhau mà ống bài xuất tập hợp đổ vào niệu đạo.
Theo Mc Neal, nhu mô TTL được chia làm 4 vùng:
 Vùng phía trước: là cấu trúc xơ cơ, khơng có cấu trúc tuyến.
 Vùng quanh tuyến niệu đạo.
 Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến, có ống phóng tinh đi qua, 5%
ung thư tiền liệt tuyến (UTTTL) có nguồn gốc từvùng này. Đây là vùng dễ xảy ra
quá trình viêm.
 Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và những
tuyến xung quanh niệu đạo. Quá sản lành tính tuyến tiền liệt chủ yếu xuất phát từ
vùng này nhưng đồng thời cũng phát sinh ra khoảng 25% UTTTL.
 Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến, tạo nên phần sau dưới của tuyến
và sinh ra khoảng 70% ung thư biểu mơ TTL[13].

A

B
Hình 1.2. Các vùng TTL theo Mc Neal: A. cắt đọc, B. cắt ngang.[14]
1. Niệu đạo;2. Vùng quanh niệu đạo;3. Vùng xơ cơ phía trước
4. Vùng chuyển tiếp; 5. Vùng trung tâm; 6. Vùng ngoại vi.

1.1.3. Liên quan tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt là tuyến cố định, chỉ có thể di động hạn chế chiều trước sau
bằng cách áp sát tuyến vào khớp mu và thành bụng bởi lực ép trong trực tràng, phía
bên TTL khơng thể di động được. Sự cố định này được tạo nên bởi những yếu tố
cấu tạo thành hốc tuyến.

5

- Hốc TTL, được cấu tạo nên bởi:
+ Phía trước bởi cân trước TTL (puboprostatic ligament).
+ Phía sau được tạo nên bởi cân Denonvilliers ngăn cách với trực tràng.
+ Cân đáy chậu giữa (endopelvic fascia) tạo nên giải cân hai bên bàng
quang tiền liệt tuyến (lateral pelvic fascia), cân này bao phủ cơ nâng hậu môn, tiếp
nối trực tiếp với vỏ TTL ở mặt trước và trước bên. Mặt bên liên quan chặt chẽ với
tĩnh mạch trước và hai bên bàng quang TTL và có những nhánh của đám rối tĩnh
mạch Santorini chạy áp sát mặt trước TTL sau xương mu. Trên thực tế, đường tiếp
cận tuyến liệt liệt thừa nhận hai cấu trúc bao chặt lấy tuyến đó là: Cân đáy chậu và
cân Denonvilliers.

Hình 1.3: Liên quan tuyến tiền liệt[15].
- Liên quan với tĩnh mạch: Liên quan của TTL với những tĩnh mạch của đám
rối Santorini là khó khăn chính cho phẫu thuậtTTL. Đám rối này bao quanh mặt
trước bên tuyến tiền liệt, tạo nên hai lớp tĩnh mạch chồng lên nhau nối với nhau ở
phía dưới[11].
- Liên quan chung:
+ Về phía trước: TTL là mặt sau khớp mu và liên quan với đám rối
Santorini như mô tả.


6

+ Về phía sau: Tuyến liên quan trên đường giữa với trực tràng và được
ngăn cách bởi cân Denonviliers. Ởbên trên tuyến, cân này chứa túi tinh và đoạn tận
cùng ống dẫn tinh. Đây là vùng thao tác của SATT và kim sinh thiết tuyến tiền liệt
đi qua để lấy mẫu sinh thiết.

+ Mặt bên : Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp của mảnh cùng- trực
tràng- sinh dục – mu.
+ Về phía trên:Nửa sau mặt trên của tuyến liên quan với nơi hội tụ của
những ống dẫn tinh và túi tinh, những thành phần này nằm trong cân Denonvilliers,
cân này cũng chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau.
Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý tuyến tiền liệt
xảy ra ở vùng này thường đè ép các lỗ niệu quản. Đường tiếp cận phẫu thuật TTL
qua bàng quang đi qua vị trí này.
+ Về phía dưới: Đỉnh tuyến tiền liệt dừng lại ở phía trên bình diện cân chậu
mà niệu đạo màng ngang qua, ở phía đó và hơi ra sau có hành xốp được nối với ống
hậu môn cơ trực tràng- niệu đạo [11].
1.1.4. Phân bố mạch máu và bạch huyết tuyến tiền liệt
- Động mạch sinh dục bàng quang: Là nhánh trước của động mạch hạ vị, đôi
khi từ một thân chung với động mạch thẹn trong, nó đi ra xa thành chậu theo hướng
xuống dưới ra trước vào trong, phân chia theo nhiều cách khác nhau:
+ Động mạch bàng quang TTL: Phân nhánh cho túi tinh, nhánh TTL bao
quanh 2 bênvỏ TTL, nhánh đi sâu vào thành niệu đạo.
- Động mạch trĩ giữa: Cấp máu cho đáy bàng quang, túi tinh và mặt sau TTL.
- Hệ thống bạch huyết:Hệ thống bạch huyết của TTL đi kèm với mạch máu,
phân biệt thành 4 nhóm:
+ Nhóm chậu ngồi đi kèm tĩnh mạch túi và ống tinh, nhận bạch huyếtphần
thấp TTL.
+ Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang cho đến tận hạch hạ vị.
+ Nhóm sau đi theo mạch cùng trực tràng sinh dục mu và tận hết ở một
hạch nằm phía trong lỗ cùng 2 hoặc ở nhóm hạch ở mỏm nhơ.


7

+ Nhóm dưới đi xuống dưới đến mặt trước TTL và đi đến ĐM thẹn trong

dưới cơ nâng hậu môn.
+ Hệ bạch huyết TTL có vịng nối rộng rãi với hệ bạch huyết của bàng
quang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng[11].
1.2. Giải phẫu siêu âm và hình ảnh tuyến tiền liệt bình thườngtrên siêu âm qua
đường trực tràng
Siêu âm qua đường trực tràng với đầu dò tần số cao từ 7.5MHz trở lên là
đường tiếp cận TTL gần nhất, cho phép đánh giá các cấu trúc giải phẫu của TTL và
các liên quan gần. Thăm khám đầu tiên được thực hiện bằng các lớp cắt ngang từ
đỉnh cho tới đáy tuyến và túi tinh. Đó là mặt cắt lý tưởng để nghiên cứu những bất
thường của bờ tuyến tiền liệt hoặc sự bất đối xứng của tuyến.
Theo giải phẫu phân vùng, tuyến tiền liệt được chia thành 4 vùng bao gồm:
vùng ngoại vi, vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm và vùng tuyến quanh niệu đạo.
Tuy nhiên ở tuyến bình thường, vì đặc điểm âm của các vùng ít có sự khác biệt
nên trên siêu âm rất hiếm khi có thể nhận diện được chính xác từng vùng, do vậy
trên siêu âm thường chia thành vùng tuyến ngoài và vùng tuyến trong[16],[17].
Vùng tuyến trong bình thường cấu trúc nhu mô thường không đồng nhất do
được kết hợp lại từ ba vùng: vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp và vùng tuyến
quanh niệu đạo. Trên thực tế vùng tuyến quanh niệu đạo và vùng trung tâm chạy
ôm sát niệu đạo và ống phóng tinh nên khó phân định trên siêu âm. Như vậy khi
phân tích hình ảnh của vùng tuyến trong chủ yếu là phân tích những thay đổi của
vùng chuyển tiếp. Có thể gặp các nang hoặc các vơi hóa nhỏ góp phần thêm vào
tính khơng đồng nhất của nhu mơ tuyến trong.
Ngược lại, tuyến ngồi chỉ bao gồm vùng ngoại vi nên cấu trúc khá đồng
nhất. Ở tuyến bình thường, vùng ngoại vi chiếm khoảng 2/3 thể tích tuyến nên dễ
dàngquan sát và phát hiện các thay đổi của vùng này. Thường ít gặp vơi hóa tại
vùng ngoại vi.
Các lớp cắt dọc kết hợp cùng lớp cắt ngang cho phép khảo sát chi tiếtnhu
mô tuyến tiền liệt từ đáy đến đỉnh, đánh giá tính đối xứng của tuyến đồng thời
quan sát tốt các liên quan gần như túi tinh,ống phóng tinh 2 bên và vùng cổ bàng

8

quang.Cấu trúc nhu mơ tuyến trong bình thườnglà giảm âm, tuyến ngồi thì tăng
âm và đối xứng. Trên siêu âm, tuyến tiền liệt được bao quanh bởi viền mỏng
tăng âm đều, tương ứng với lớp mỡ quanh tuyến gọi là giả vỏ, cịn vỏ thật của
tuyến khơng thể nhận dạng được [7],[18].

A

B

Hình 1.4: Giải phẫu bình thường của TTL trên siêu âm qua đường trực tràng[18].
A.Hình cắt ngang qua phần giữa của tuyến. B. Cắt dọc đường chính giữa tuyến.
Ở mặt cắt vành vùng tuyến quanh niệu đạo có thể cho phản âm rất giảm giống
như vùng khuyết tuyến sau cắt niệu đạo. Có thể nhận dạng được niệu đạo và ớng
phóng tinh trên siêu âm nhìn thấy dưới dạng hình ba chấm hoặc hình vịng. Vùng
đỉnh của tún thì mơ chủ ́u tḥc vùng ngoại vi.
Túi tinh và bóng túi tinh có hình giảm âm và đối xứng. Đám rối tĩnh mạch quanh
tuyến tiền liệt rỗng âm và cơ nâng hậu mơn giảm âm có thể nhìn thấy.
Trên Doppler màu, đặc biệt khi dùng mode năng lượng, tuyến tiền liệt là một
cấu trúc giàu mạch máu. Khảo sát được rõ các động mạch vỏ, động mạch niệu đạo
và những nhánh đến phần trong của tuyến. Khi nghiên cứu bệnh học, hữu ích nhất
là giảm gain màu cho phép phát hiện những thay đổi mạch máu rõ hơn, vì đó
thường là dấu hiệu gợi ý vùng tổn thương nghi ngờ ung thư[18],[19].
1.3. Giải phẫu bệnh học UTTTL
1.3.1. Một số tổn thương tiền ung thư
Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (Prostate Intraepithelial Neoplasia - PIN ):
gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN độ thấp (Low grade PIN ). Các tổn
thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màng đáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô

đệm, PIN độ thấp không được đưa vào chẩn đốn do khơng thể phân biệt được với
mơ TTL lành tính. Sự phân biệt giữa PIN vàung thư biểu mơ tuyến trong lòng ống