Bệnh án phục hồi chức năng liệt không hoàn toàn hai chi dưới asia loại b, chấn thương tủy sống d4 2 năm biến chứng loét cùng cụt độ iii, đùi t độ ii, đùi p độ i,đại tiện tiểu tiện không tự chủ

BỆNH ÁN
KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG


Họ và tên : Phan Gia M
sinh:1967 (55 tuổi)

Năm

Ngày vào viện : 8h43 ngày 11/3/2022
Giới tính: Nam
Địa chỉ:
Bệnh sử: Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống D4 sau tai
nạn leo núi đã phẫu thuật cách đây 2 năm, liệt hai chi dưới
có tập phục hồi chức năng trước đó nhưng khơng thường
xun, hiện vẫn cịn liệt hai chi dưới nên vào viện để tiếp
tục tập luyện.
Chức năng hiện tại:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (khơng đánh giá
Glasgow vì đây là bệnh nhân tổn thương tủy sống).
- Da, niêm mạc hồng nhạt, lở loét vùng cùng cụt, đùi P
và đùi T.
Vùng cùng cụt #12*10cm độ 3 chảy dịch bẩn nhiều
thấm băng.
Vùng đùi phải #1*1cm độ 1
Vùng đùi trái #3*3 độ 2
- Liệt khơng hồn tồn hai chi dưới.
Cơ lực:
●Tay (P): 5/5 Tay (T): 5/5

-

-

-

●Chân (P): 1/5Chân (T): 1/5
Cảm giác:
●Cảm giác nông: mất cảm giác xúc giác thô sơ,
mất cảm giác đau nông, mất cảm giác nhiệt từ
vùng ngang mức T4 trở xuống theo ASIA.
●Cảm giác sâu: còn cảm giác về áp lực hai chi
dưới
Trương lực cơ: Chi trên: bình thường
Chi dưới: tăng (độ chắc tăng, độ co duỗi và
độ ve vẩy giảm).
Phản xạ gân xương: Chi trên: bình thường
Chi dưới: tăng
Đại tiện khơng tự chủ, tiểu tiện không tự chủ qua bọc
ni lông.
Sinh hoạt phụ thuộc.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

X – Quang:
Chẩn đốn:
- Bệnh chính: Liệt khơng hồn tồn hai chi dưới ASIA
loại B/ Chấn thương tủy sống D4 2 năm.
- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Loét cùng cụt độ III, đùi T độ II, đùi P
độ I/ Đại tiện tiểu tiện không tự chủ


Chỉ định điều trị:
-

Tập vận động trị liệu có trợ giúp 2 chi dưới.
Điều trị bằng các dòng điện xung hai chi dưới.
Điều trị xoa bóp bấm huyệt hai chi dưới.
Điều trị bằng xoa bóp áp lực hơi hai chi dưới.
LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG

Chức năng hoạt động và di chuyển
Chức năng di chuyển tại

Thay đổi vị trí từ ngơi

giường

sang đứng

Lần nghiêng sang bên ( T

Từ ngồi xổm sang

P)

GI đứng

Lần nghiêng sang bên ( T
T)

Từ đứng sang ngồi

GI xổm

Từ nằm ngửa sang ngồi T
G
N

Đứng lên từ sàn nhà

Kh
ông
Kh
ông
Kh
ông


Từ ngồi sang nằm ngửa T

Ngồi xuống sàn nhà

G

Kh
ông

N
Trỗi lên

T

Từ đứng sang ngồi trên TG

G

ghế

N

T

Di chuyển từ giường

TG

G

sang xe lăn, ghế;

N

N

ngược lại

N

Trụt xuống

Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN
TGI

Trợ giúp ít :

Độc lập: ĐL
Đi lại:

Dáng đi

Chưa đi lại
được

Chịu trọng Không đánh
lực
giá được

Khoảng
cách

Không đánh giá Dụng cụ
được
trợ giúp

Xe lăn


Hệ thần kinh

-

Điều hợp: bình thường.
Trương lực cơ: tăng (hai chi dưới).
Thăng bằng: giảm.
Cảm giác: mất ngang mức T4 trở xuống.

Hạn chế tầm vận động khớp
- Chủ động:
●Chi trên: không hạn chế.
●Chi dưới: hạn chế.
- Thụ động:
●Chi trên: không hạn chế.
●Chi dưới: hạn chế.
- Lực cơ:
●Tay (P): 5/5 Tay (T): 5/5
●Chân (P): 1/5Chân (T): 1/5
Tình trạng da:
- Loét vùng cùng cụt kích thước #12*10cm , độ 3,
chảy dịch nhiều thấm băng.
- Loét vùng đùi phải #1*1cm, độ 1.
- Loét vùng đùi trái #3*3, độ 2.
Những thông tin khác:


- Chức năng sinh hoạt hàng ngày phụ thuộc một phần.
- Tăng phản xạ gân xương.

MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu:

- Gia tăng cơ lực hai chi dưới, tập mạnh cơ hai chi
trên.
- Duy trì tầm vận động khớp.
- Gia tăng thăng bằng ngồi, đứng.
- Phục hồi chức năng sinh hoạt.
- Điều trị những vùng loét do đè ép và phòng ngừa loét
do đè ép đối với những vùng còn lại.
- Phục hồi chức năng bàng quang và đề phịng nhiễm
trùng đường tiết niệu.
- Chăm sóc đường tiêu hóa, PHCN đường ruột, ni
dưỡng và ăn uống.
- Giáo dục bệnh nhân tự giác, kiên trì tập luyện; giáo
dục và hướng dẫn người nhà cùng tham gia giúp đỡ
bệnh nhân tập phục hồi chức năng.
Kế hoạch điều trị:


- Chăm sóc da:
●Thay đổi tư thế nằm thường xuyên: ít nhất 2 giờ/
lần; nằm đệm hơi hoặc đệm nước; đặt gối, khăn
mềm ở vị trí bị tì đè; giữ da và giường sạch sẽ,
khô ráo và kiểm tra hằng ngày; tập vận động để
tăng cường lưu thông máu đến những điểm hay
bị tỳ đè.
●Kê lót gối, khăn để cho vùng bị lt khơng bị tỳ
đè hồn tồn và liên tục khi nằm, ngồi; rửa vết
loét bằng nước muối sinh lý hàng ngày; băng ổ
loét với kỹ thuật vô trùng; sử dụng kháng sinh
(do vùng cùng cụt có chảy dịch bẩn).
- Chăm sóc đường tiêu hóa:

●Kích thích rìa hậu mơn bằng ngón tay đeo găng
- Chăm sóc đường tiết niệu:
●Vỗ nhẹ trên vùng hạ vị khi có cảm giác buồn tiểu
●Uống nhiều nước (trên 2 lít/ ngày), uống nhiều
nước hoa quả có nhiều vitamin C như cam,
chanh, thơm, ổi,… hoặc uống vitamin C.
- Bài tập vận động:
●Tập vận động thụ động 2 chi dưới: mỗi ngày 2
lần, mỗi động tác 5-10 lần.
●Thực hiện các bài tập ở các khớp chân: mỗi khớp
10 lần/ ngày.


●Tăng cường tập vận động chủ động hai chi trên,
tập mạnh cơ hai chi trên.
●Tập thăng bằng ở tư thế ngồi (thăng bằng tĩnh,
thăng bằng động).
●Tập đứng dậy, tập thăng bằng tư thế đứng.
- Vật lý trị liệu:
●Điện xung hai chi dưới: 15 phút/ lần/ ngày.
●Xoa bóp bấm huyệt hai chi dưới
●Xoa bóp áp lực hơi hai chi dưới: 20 phút/
lần/ ngày.
- Hoạt động trị liệu:
●Tăng cường hoạt động chức năng sinh hoạt hàng
ngày: ăn uống, đánh răng, thay quần áo.

.
.
.

.
.
.


.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.


.
.
.