Bệnh án phúc hồi chức năng liệt nửa người bên (t) sau tai biến mạch máu não thể nhồi máu não

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC
NĂNG
Họ và tên: T T M
Năm
1964
Giới tính: Nữ
Địa chỉ :
Ngày vào viện : 16/ 03/ 2022

sinh:

BỆNH SỬ
Cách đây 3 tháng, bệnh nhân ngủ dậy không cử
động được cả tứ chi, nói ngọng, miệng méo
nên được đưa vào bệnh viện đa khoa Đ. Tại
đây, bệnh nhân được chẩn đoán là tai biến
mạch máu não thể nhồi máu não. Sau điều trị 1
thời gian thì bệnh nhân chuyển sang bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình - Phục hồi chức năng
để bắt đầu tập phục hồi chức năng hơn 1 tháng
thì mắc Covid được đưa lên khu cách li, sau
khi khỏi thì về nhà. Ba ngày sau thì bệnh nhân
nhập viện để tiếp tục tập phục hồi chức năng


CHỨC NĂNG HIỆN TẠI
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi
chính xác
- Da niêm hồng, khơng lt
- Khơng phù khơng xuất huyết dưới da,
khơng tuần hịan bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không
sờ chạm
- Sinh hiệu:
+
Mạch: ............................................75
l/p
+
Nhiệt độ:
37oC
+
Huyết áp:
130/80 mmHg
+
Nhịp thở: .......................................20
l/p
- Thần kinh - Cơ xương khớp :
+ 12 đôi dây thần kinh sọ
...............................................................
Dây I, II, III, IV, V, VI, VII: chưa ghi
nhận bất thường


...............................................................
Dây VIII, IX, X, XI, XII: không khám
được
+ Cơ lực: Chi trên: (P) 5/5, (T) 4/5
Chi dưới: (P) 5/5, (T) 4/5
+ Trương lực cơ: Chi trên: bình thường
Chi dưới: bình thường
+ Phản xạ gân xương Chi trên : bình thường

Chi dưới: bình thường
+ Cảm giác: Khơng tê bì
+ Nghiệm pháp Babinski âm tính
+ Nghiệm pháp Barre chi trên: (T) dương tính
+ Đại tiểu tiện bình thường
+ Hoạt động đi lại phụ thuộc vào gậy
- Tim đều, rõ, không nghe âm bệnh lí
- Khơng khó thở, khơng nghe rales phổi
- Ăn uống được, bụng mềm
- Cận lâm sàng
+
RBC
2.6 x 1012/L Giảm
+
HGB
85 g/l Giảm
+
Hct
0.26% Giảm
+
MCV
98 fl Tăng
+
MCH
32 pg Bình thường


+
thường
+

+
+

Cholesterol

5.1 mmol/L Bình

Triglycerid 3.33 mmol/L Tăng
HDL – Cholesterol 0.7 mmol/L
Giảm
LDL – Cholesterol 2.9 mmol/L
Bình thường

CHẨN ĐỐN
- Bệnh chính: Liệt nửa người bên (T) sau
TBMMN thể nhồi máu não
- Bệnh kèm : Tăng huyết áp/ Thiếu máu vừa
hồng cầu lớn bình sắc/ Tăng mỡ máu
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ: Không phẫu thuật
- Tập vận động trị liệu có trợ giúp nửa người
(T)
- Điện xung nửa người (T)
- Điều trị bằng từ trường vùng đầu
- Enalapril 5mg x 1 viên
- Apratam 400mg x 4 viên
- Calci 500mg x 2 viên
- Aspirin 100mg x 1 viên


LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG

Chức năng hoạt động và di chuyển
Chức năng di chuyển Thay đổi vị trí từ ngơi
tại giường
sang đứng
Lần nghiêng sang ĐL Từ ngồi xổm
TGI
bên ( P )
sang đứng
Lần nghiêng sang ĐL Từ đứng sang
TGI
bên ( T )
ngồi xổm
Từ nằm ngửa
ĐL Đứng lên từ sàn TGI
sang ngồi
nhà
Từ ngôi sang nằm ĐL Ngồi xuống sàn TGI
ngửa
nhà
Trỗi lên
ĐL Từ đứng sang
TGI
ngồi trên ghế
Trụt xuống
ĐL Di chuyển từ
TGI
giường sang xe
lăn , ghế ; ngược
lại
Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN

Trợ giúp ít : TGI
Độc lập: ĐL
Đi lại


Dáng
đi
Khoản
g cách

Chịu
trọng
lực
Dụng cụ Gậy
trợ giúp

HỆ THẦN KINH
- Điều hợp: Bình thường
- Trương lực cơ: Giảm bên (T)
- Thăng bằng: Giảm
- Cảm giác: Cảm giác thơ sơ, đau bình
thường
Cảm giác sâu bình thường
HẠN CHẾ TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP
- Chủ động
+ Trái: hạn chế khớp gối, khớp háng và khớp
cổ chân bình thường
+ Phải: không hạn chế
- Thụ động
+ Trái: Không hạn chế

+ Phải: Không hạn chế
- Lực cơ


+ Chi trên : (P) 5/5, (T) 4/5
+ Chi dưới: (P) 5/5, (T) 4/5
TÌNH TRẠNG DA
Da niêm bình thường, khơng khơ, khơng lt
NHỮNG THƠNG TIN KHÁC
- Bệnh nhân yếu nửa người trái, phản xạ gân
xương, trương lực cơ và cảm giác bình
thường.
- Chức năng sinh hoạt hạn chế
MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu
- Gia tăng cơ lực nửa người trái
- Gia tăng thăng bằng ngồi, đứng
- Duy trì tầm vận động khớp
- Phục hồi chức năng di chuyển
- Phục hồi và biết tự sử dụng các động tác
trong sinh hoạt đời sống hằng ngày như ăn
uống, vệ sinh cá nhân, thay quần áo,... hạn chế
dần sự trợ giúp của người khác
- Duy trì vận động bên lành


- Đề phịng bệnh lý thứ phát: lt tì đè, cứng
khớp, biến chứng vận mạch, rối loạn dinh
dưỡng, nhiễm khuẩn hơ hấp, nhiễm khuẩn tiết
niệu

- Kiểm sốt đường huyết, huyết áp, dự phòng
nguy cơ tái phát nhồi máu não
Kế hoạch điều trị
a. Dinh dưỡng
Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, giàu chất xơ,
uống đủ nước
b. Nội khoa
- Enalapril 5mg x 1 viên
- Apratam 400mg x 4 viên
- Calci 500mg x 2 viên
- Aspirin 100mg x 1 viên
c. Phục hồi chức năng
- Chống loét
+ Thường xuyên thay đổi tư thế, vệ sinh cơ
thể sạch sẽ để tránh loét
- Vận động trị liệu
+ Tập vận động có trợ giúp nửa người trái
+ Tập các bài tập chống teo cơ, duy trì tầm
vận động các khớp


- Vật lí trị liệu
+ Điều trị bằng dịng điện xung nửa người trái
+ Điều trị bằng từ trường vùng đầu
- Hoạt động trị liệu
+ Tập thực hiện các hoạt động sinh hoạt như
ăn uống, tắm rửa
+ Hướng dẫn người nhà bệnh nhân hỗ trợ,
giúp đỡ và cổ vũ động viên bệnh nhân
.

.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.


.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.


.
.
.