Bài giảng hội chứng màng não và hội chứng tăng áp lực nội sọ

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO
VÀ HỘI CHỨNG
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ


HỘI CHỨNG MÀNG NÃO


HỘI CHỨNG MÀNG NÃO
Kích thích màng não do nhiễm trùng hoặc máu (chảy máu
màng não) gây ra các biểu hiện đặc trưng:
1.Triệu chứng
i. Đau đầu
ii. Nơn ói
iii. Sợ ánh sáng

2.Dấu chứng


HỘI CHỨNG MÀNG NÃO
Lược đồ tiếp cận bệnh nhân có hội chứng màng não






HỘI CHỨNG
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

TALNS: LÂM SÀNG
TALNS cấp tính

TALNS mạn tính

❏ Đau đầu

❏ Đau đầu

❏ Buồn nơn và nơn

• Tư thế: tăng khi ho, rặn, đổ người ra trước
(Valsalva)

❏ Giảm mức độ ý thức, thay đổi GCS.
❏ Phù gai (cần 24-48 giờ)
❏ Bất thường vận nhãn:
• Liệt dây VI.

•Buổi sáng: tăng khi thức dậy (tăng CO2).
❏ Thay đổi thị lực:
• tăng kích thước điểm mù

• thị lực chưa ảnh hưởng (khi diễn tiến nặng
• Liệt chức năng nhìn lên (đb TE cóxuất hiện thu hẹp thị trường tường đợt)
obstructive hydrocephalus)
• phù gai (có thể teo gai và mù nếu nặng và
❏ Cushing’s Triad (đầy đủ 1/3 TH): tăngkéo dài)
HA, chậm NT, kiểu thở bất thường
(Cheyne Stokes, apneustic, ataxic)

❏ Cần phân biệt papillitis (thường 01 bên và
giảm thị lực.
❏ T/C, dấu chứng thoát vị não.
❏ T/C, dấu chứng thương tổn.


CẬN LÂM SÀNG
❏ CT và MRI: chủ lực
• Các não thất giãn: - hydrocephalus
• Các não thất bị chèn ép và đẩy lệch đường giữa – thương tổn
choán chổ.

❏ x-rays sọ não (kinh điển) trong TALNS mạn tính:
• các khớp bản sọ tách rộng ở trẻ sơ sinh.
• dấu ấn ngón tay (mơ não ép vào bản sọ)
• mỏng giường yên


CƠ CHẾ BỆNH SINH
Thể tích trong sọ là
hằng số:
• Vbrain + Vblood + Vcsf
(Monro-Kellie hypothesis)

❏ ALNS bình thường:
•6-15 mm Hg (8-18 cm H2O)
ở người lớn
•3-7 mm Hg (4-9.5 cm H2O)
ở TE
Thay đổi theo tư thế. Tăng

thoáng qua khi ho, rặn

❏ Điều trị khi ALNS >
20-25 mm Hg


SINH LÝ ÁP LỰC NỘI SỌ
Đo ALNS

Cơ chế bù trừ

• Qua đường chọc dò tủy sống thắt lưng❏ Ngay lập tức:
(chống chỉ định khi có khối chốn chổ)
•Giảm thể tích DNT (đẩy qua lổ chẩm)
• Qua não thất (“gold standard”, có thể dẫn
•Giảm thể tích máu não
lưu điều trị)
❏ Chậm hơn: giảm thể tích dịch ngoại bào
• monitor trong nhu mơ não
• monitor dưới màng cứng hoặc khoangKhi mất bù ALNS tăng nhanh.
dưới nhện


LƯU LƯỢNG MÁU NÃO (LLMN –
CBF)

❏ LLMN phụ thuộc vào ALTMN
((CPP) và sức đề kháng mạch não
(CVR)
❏ CPP = MAP – ICP

• ALTMN (CPP) > 50 mm Hg ở NL

❏ Cơ chế tự điều hòa của não duy trì
LLMN hằng định bằng sự thay đổi bù
trừ của ALTMN trừ khi:
• TALNS và ALTMN < 40 mm Hg
• 60 mmHg > MAP > 160 mmHg
•Tổn thương não nặng vd: XHMN,
CTSN nặng.
•

•

Thay đổi pH ngoại bào, tích tụ các chất•
chuyển hóa ảnh hưởng trực tiếp lên ĐK
mạch máu não
Bất cứ sự thay đổi nào của PaCO2 cũng ảnh
hưởng mạch máu nhưng chỉ khi PaO2 <
50mmHg mới có ảnh hưởng rỏ

Nhu cầu năng lượng khác nhau/vùng não
❑ Chất trắng: 20ml/100g/phút
❑ Chất
xám
100ml/100g/phút
(20ml/100g/phút – ngừng hoạt động
điện)


DỊCH NÃO TỦY

• 500 ml/ngày từ choroid
plexus
• Lưu thơng trong não
thất và vào khoang
dưới nhện qua lổ
Magendie và Luschka.
• Hấp thu vào hệ tĩnh
mạch
qua
Lateral
arachnoid villi.
✓ Tắc lưu thông gây hydrocephalus và TALNS
✓ Khối chốn chổ:
▪ ALNS ban đầu cịn bình thường do DNT bị đẩy qua lổ chẩm vào tủy sống.
▪ Tăng kích thước và gây tụt não: dịng chảy DNT (xuống tủy sống và nang màng
nhện) gây TALNS cấp tính.


PHÙ NÃO

Phù não – nhiều nước trong não:
•Quanh thương tổn trong não: u, abcess
•Liên quan CTSN, NMN
Gây hiệu ứng chốn chổ. Các dạng phù não:
Mạch máu: Dịch (nhiều protein) thấm qua
thành mạch máu tổn thương vào khoang
ngoại bào – đặc biệt chất trắng. Dịch này
thấm qua mơ não bình thường hướng về não
thất, đường dẫn lưu này làm tách biệt khối u,
… với mơ não kế cận.

Tế bào: Dịch tích tụ trong tế bào (neurons và
glia). Vd: độc tố, chuyển hóa.
Mơ kẻ: khi não úng thủy tắc nghẽn phát triển,
DNT bị đẩy vào khoang ngoại bào, đặt biệt
chất trắng quanh não thất

Tổn thương não thiếu máu: khi chuyển hóa tế bào giảm, tăng Na và Ca trong tế bào
và gây phù não tế bào; tổn thương mao mạch hình thành theo sau dẫn đến phù não
mạch máu


Thoát vị não


Thoát vị não
1. Thoát vị não dưới liềm (Cingulate)
❏ Định nghĩa: hồi lưỡi (cingulate gyrus) thoát vị dưới liềm.
❏ Nguyên nhân: Thương tổn trên lều một bên
❏ Biểu hiện:
• Thường khơng triệu chứng.
• ghi nhận trên hình ảnh học hoạc GPB
• Báo động thốt vị qua lều (transtentorial herniation)
• Hiếm: NMN vùng trán do đè ép vào ĐM não trước
2. Thoát vị não trung tâm (Axial):
❏ Định nghĩa: đẩy gian não và cuống não qua lều .
❏ Nguyên nhân: Thương tổn trên lều ở đường giữa, phù não lan tỏa, giai đoạn
muộn của thoát vị não thái dương.
❏ Biểu hiện:
• Diễn tiến xấu theo hướng từ trên xuống dưới (giảm chức năng gian não,
cuống não, cầu não và sau cùng là hành não)

• Giảm mức độ ý thức (chèn ép não giữa)
• Giảm chức năng nhìn lên (“sunset eyes”, đè củ não sinh tư, nhân dây III)
• XH thân não (“Duret’s”, tổn thương các ĐM xuyên của BA)
• Đái tháo nhạt (đè, kéo cuống tuyến yên và hypothalamus) – Gđ cuối.


Thoát vị não
3. Thoát vị thái dương (uncus)
❑ Định nghĩa: hồi uncus (phía trong thùy thái dương) thốt vị qua lều
❏ Nguyên nhân: Thương tổn trên lều, phù não lan tỏa một bên,
❏ Biểu hiện:
• Diễn tiến xấu theo hướng từ trên xuống dưới.
• Giảm mức độ ý thức (chèn ép hệ thống lưới)
• sụp mi, giản đồng tử, lé ngoài (đè dây III và các nhân vận nhãn ở cuống não).
• Liệt cùng bên định vị giả do đẩy cuống não đè vào lều tiểu não đối bên và có
thể gây NMN ĐM não sau đối bên.
4. Thoát vị hạnh nhân
❑ Định nghĩa: phần hạnh nhân tiểu não thoát vị qua lổ chẩm
❏ Nguyên nhân: Thương tổn chốn chổ bán cầu tiểu não.
❏ Biểu hiện:
• Khó phân biệt chèp ép thân não hoặc não giữa.
• cổ cứng và vẹo cổ
• Chèn ép thân não gây:
✓Giảm mức độ ý thức
✓Nhịp thở không đều đến ngưng thở


CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG THAY ĐỔI
ALNS

Trong mỗi TH cụ thể cần đánh giá, dự đoán các yếu tố cùng ảnh
hưởng tình trạng TALNS để có kế hoạch điều trị phù hợp