Bài giảng Y học chứng cứ: Bài 1 - PGS.TS. Lê Hoàng Ninh

àà
Ổ Ề Ứ ỨỔ Ề Ứ Ứ
B
à
iB
à
i1:T
Ổ
NG QUAN V
Ề
Y HỌC CH
Ứ
NG C
Ứ
1:T
Ổ
NG QUAN V
Ề
Y HỌC CH
Ứ
NG C
Ứ
Lê Hoàng Ninh
Viện VS Y Tế Công Cộng
What do you think about EBMWhat do you think about EBM
LỊCH SỬLỊCH SỬ
LỊCH

SỬLỊCH

SỬ


Thế Kỹ 19 tạiPhápThế Kỹ 19 tạiPháp

Thế

Kỹ

19

tại

PhápThế

Kỹ

19

tại

Pháp
YHCCđ hì h thà h t iMCMASTERYHCCđ hì h thà h t iMCMASTER

Y

H

C

C

đ
ược
hì
n
h

thà
n
h

t
ạ
i

M
.
C

MASTER

Y

H

C

C

đ
ược

hì
n
h

thà
n
h

t
ạ
i

M
.
C

MASTER

UNIVERSITY 1980UNIVERSITY 1980
Yhọcchứng cứ là gì?Yhọcchứng cứ là gì?
Y

học

chứng

cứ

là

gì?Y

học

chứng

cứ

là

gì?

YHọcchứng cứ (EBM)YHọcchứng cứ (EBM)
là cách thầythuốclà cách thầythuốc

Y

Học

chứng

cứ

(EBM)Y

Học

chứng

cứ

(EBM)
là

cách

thầy

thuốc
,
là

cách

thầy

thuốc
,
thầy giáo thay đổi thực hành chăm sóc thầy giáo thay đổi thực hành chăm sóc
bệnh nhân và giảng dạyyhọctiếnhànhbệnh nhân và giảng dạyyhọctiếnhành
bệnh

nhân

và

giảng

dạy

y

học
,
tiến

hành

bệnh

nhân

và

giảng

dạy

y

học
,
tiến

hành

nghiên cứu.nghiên cứu.
 Y HCC được hình thành bởi Y HCC được hình thành bởi Dr. David Dr. David
SkttSktt
à đồ hiệ t iM M tà đồ hiệ t iM M t

S
ac
k
e
ttS
ac
k
e
tt
v
à

đồ
n
g
n
ghiệ
p
t
ạ
i

M
c
M
as
t
ers v
à

đồ
n
g
n
ghiệ
p
t
ạ
i

M
c
M
as
t
ers
University in Ontario, Canada.University in Ontario, Canada.
TẠISAOPHẢIHỌC YHCCTẠISAOPHẢIHỌC YHCC
TẠI

SAO

PHẢI

HỌC

YHCCTẠI

SAO

PHẢI

HỌC

YHCC
11
Nhu cầucónhững thông tin có giá trị trongNhu cầucónhững thông tin có giá trị trong
1
.
1
.
Nhu

cầu

có

những

thông

tin

có

giá

trị

trong

Nhu

cầu

có

những

thông

tin

có

giá

trị

trong

chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh nhân chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh nhân
22
Nguồn thông tin không phù hợpdolạchậuNguồn thông tin không phù hợpdolạchậu
2
.
2
.
Nguồn

thông

tin

không

phù

hợp

do

lạc

hậu

Nguồn

thông

tin

không

phù

hợp

do

lạc

hậu

(textbooks)(textbooks) kiến thức sai (experts) không kiến thức sai (experts) không
hi
ệ
u
q
uả or do tràn n
gập
thôn
g
tin mà tính hi
ệ
u
q
uả or do tràn n
gập
thôn
g
tin mà tính
ệ q gậpgệ q gậpg
giá trị của chúng có vấn đề (journals).giá trị của chúng có vấn đề (journals).
3.3. Giảm tính cập nhật về kiến thức và năng lực Giảm tính cập nhật về kiến thức và năng lực
lâm sàn
g
lâm sàn
g
4.4. Không có thời gian để xác định chẩn đoánKhông có thời gian để xác định chẩn đoán

ĐỊNH NGHĨA Y HỌC CHỨNG CỨĐỊNH NGHĨA Y HỌC CHỨNG CỨ
Là ự lồ hé tốthấtiữ bằ hứ kh hLà ự lồ hé tốthấtiữ bằ hứ kh h

Là
s
ự

lồ
n
g

ghé
p
tốt
n
hất

giữ
a
bằ
n
g
c
hứ
n
g

kh
oa
h

ọc
Là
s
ự

lồ
n
g

ghé
p
tốt
n
hất

giữ
a
bằ
n
g
c
hứ
n
g

kh
oa
h
ọc
với trải nghiệm lâm sàng và mong muốn, đòi hỏi, thực với trải nghiệm lâm sàng và mong muốn, đòi hỏi, thực

tế bệnh nhân (tế bệnh nhân (
research evidenceresearch evidence
withwith
clinicalclinical
tế

bệnh

nhân

(

tế

bệnh

nhân

(

research

evidenceresearch

evidence
with

with

clinical

clinical

expertiseexpertise and and patient values)patient values)
 Chứng cứ nghiên cứu là gì? Chứng cứ nghiên cứu là gì?
Lâm sàn
g
xác h
ợ
p & bằn
g
chứn
g
b
ệ
nh nhân là Lâm sàn
g
xác h
ợ
p & bằn
g
chứn
g
b
ệ
nh nhân là
trung tâm?trung tâm?
Bằ hứ ề tí h hí h á ủ tthẩBằ hứ ề tí h hí h á ủ tthẩ
Bằ
n

g
c
hứ
n
g
v
ề

tí
n
h
c
hí
n
h
x
á
c c
ủ
a
t
es
t
c
hẩ
n
Bằ
n
g
c

hứ
n
g
v
ề

tí
n
h
c
hí
n
h
x
á
c c
ủ
a
t
es
t
c
hẩ
n
đoán, lực của các chỉ điểm tiên lượng,liêu pháp đoán, lực của các chỉ điểm tiên lượng,liêu pháp
điềutrị an toàn và hiệuquảđiềutrị an toàn và hiệuquả
điều

trị

an

toàn

và

hiệu

quảđiều

trị

an

toàn

và

hiệu

quả
 Trải nghiệm lâm sàng?Trải nghiệm lâm sàng?
Khả năn
g
dùn
g
các k
ỹ
năn
g

lâm sàn
g
và kinh Khả năn
g
dùn
g
các k
ỹ
năn
g
lâm sàn
g
và kinh
gg ỹ gggg ỹ gg
n
g
hi
ệ
m tron
g
quá khứ để xác đ
ị
nh và
g
iải quyết n
g
hi
ệ
m tron
g

quá khứ để xác đ
ị
nh và
g
iải quyết
vấn đề của bệnh nhân tương thích, tốt nhất vấn đề của bệnh nhân tương thích, tốt nhất
hiệnnayhiệnnay
ĐỊNH NGHĨAĐỊNH NGHĨA
ĐỊNH

NGHĨAĐỊNH

NGHĨA
Lồ hé t ảihiệ lâ à ớibằLồ hé t ảihiệ lâ à ớibằ

Lồ
n
g

ghé
p
t
r
ải
n
ghiệ
m
lâ
m s
à

n
g
v
ới

bằ
n
g

Lồ
n
g

ghé
p
t
r
ải
n
ghiệ
m
lâ
m s
à
n
g
v
ới

bằ

n
g

chứng tốt nhất và bệnh nhânchứng tốt nhất và bệnh nhân
Kiểu hình EBM Kiểu hình EBM
BEST EVIDENCEBEST EVIDENCE
BEST

EVIDENCEBEST

EVIDENCE
Clinical
ex
p
ertise
Patient
values
p
values
DEFINITIONDEFINITION
DEFINITIONDEFINITION
 CONSCIENTIOUS,EXPLICIT CONSCIENTIOUS,EXPLICIT
&JUDICIOUS USE OF CURRENT BEST&JUDICIOUS USE OF CURRENT BEST
&JUDICIOUS

USE

OF

CURRENT

BEST

&JUDICIOUS

USE

OF

CURRENT

BEST

EVIDENCE IN MAKING DECISIONS EVIDENCE IN MAKING DECISIONS
ABOUT CARE OF INDIVIDUALABOUT CARE OF INDIVIDUAL
ABOUT

CARE

OF

INDIVIDUAL

ABOUT

CARE

OF

INDIVIDUAL

PATIENTS OR THE DELIVERY OF PATIENTS OR THE DELIVERY OF
HEALTH SERVICESHEALTH SERVICES
HEALTH

SERVICES

HEALTH

SERVICES

DAVID SACKETTDAVID SACKETT

MỤCTIÊUYHỌCCHỨNG CỨMỤCTIÊUYHỌCCHỨNG CỨ
MỤC

TIÊU

Y

HỌC

CHỨNG

CỨMỤC

TIÊU

Y

HỌC

CHỨNG

CỨ

Giúp cậpnhậtkỹ năng chămsócbệnhGiúp cậpnhậtkỹ năng chămsócbệnh

Giúp

cập

nhật

kỹ

năng

chăm

sóc

bệnh

Giúp

cập

nhật

kỹ

năng

chăm

sóc

bệnh

nhân:nhân:
Giả kiế thứGiả kiế thứ

Giả
m
kiế
n
thứ
c
Giả
m
kiế
n
thứ
c
Phương pháp điều trị mớiPhương pháp điều trị mới
Tiếtkiệ thờiiTiếtkiệ thờii

Tiết

kiệ
m
thời

gi
an
Tiết

kiệ
m
thời

gi
an
 Cứu sống người bệnh ( saving LIVES)Cứu sống người bệnh ( saving LIVES)
 Có phán quyết lâm sàng đúng, cập Có phán quyết lâm sàng đúng, cập
nh
ậ
t
(
EBM MODEL
)
nh
ậ
t
(
EBM MODEL
)

ậ ()ậ ()

T
ẠI SAO PH
Ả
I HỌC EBM?
T
ẠI SAO PH
Ả
I HỌC EBM?

Chămsócbệnh nhân luôn cầnnhững thông tin lâm sàngChămsócbệnh nhân luôn cầnnhững thông tin lâm sàng

Chăm

sóc

bệnh

nhân

luôn

cần

những

thông

tin

lâm

sàng

Chăm

sóc

bệnh

nhân

luôn

cần

những

thông

tin

lâm

sàng

mới, đúng:mới, đúng:
––Chẩn đoán….điều trị….tiên lượngChẩn đoán….điều trị….tiên lượng
ế ứ ộ ờế ứ ộ ờ
 Ki
ế

n th
ứ
c mai m
ộ
t theo th
ờ
i gian: Practitioners practice Ki
ế
n th
ứ
c mai m
ộ
t theo th
ờ
i gian: Practitioners practice
what they learned during residency trainingwhat they learned during residency training
EBM: họctự họcsuốt đời(EBM: họctự họcsuốt đời(
goal of lifegoal of life

long selflong self

––
EBM:

học
,
tự

học

suốt

đời

(EBM:

học
,
tự

học

suốt

đời

(
goal

of

lifegoal

of

life

long

selflong

self

directed learning)directed learning)
 Bằn
g
chứn
g
mới thườn
g
dẫn tới tha
y
đổi th
ự
c hành chăm Bằn
g
chứn
g
mới thườn
g
dẫn tới tha
y
đổi th
ự
c hành chăm
g g g y ựg g g y ự
sóc bệnh nhân sóc bệnh nhân
 Học từ đọc các tạp chí, tham dự hội thảo là quan trọng Học từ đọc các tạp chí, tham dự hội thảo là quan trọng
nhưng không đủnhưng không đủ
nhưng

không

đủnhưng

không

đủ
–– Không thể có đủ thông tin cần thiết để chăm sóc bệnh Không thể có đủ thông tin cần thiết để chăm sóc bệnh
nhân trong tương lainhân trong tương lai
nhân

trong

tương

lainhân

trong

tương

lai
Lượng đọc tối thiểu để có thể cập Lượng đọc tối thiểu để có thể cập
hậ kiế hứ hi khhậ kiế hứ hi kh
n
hậ
t
kiế

n t
hứ
c trong n
hi

kh
oan
hậ
t
kiế
n t
hứ
c trong n
hi

kh
oa

PediatricsPediatrics
––
40 articles x 12 months40 articles x 12 months

Pediatrics

Pediatrics

40

articles

x

12

months40

articles

x

12

months
 New England Journal of Medicine New England Journal of Medicine –– 5 articles x 5 articles x
52 weeks52 weeks
6i 26i 2
 Lancet Lancet
6
art
i
cles x 5
2
weeks
6
art
i
cles x 5
2
weeks
 Journal of Pediatrics Journal of Pediatrics –– 18 articles x 12 months18 articles x 12 months


Pediatric Infectious Disease JournalPediatric Infectious Disease Journal
1515

Pediatric

Infectious

Disease

Journal

Pediatric

Infectious

Disease

Journal

15

15

articles x 12 monthsarticles x 12 months
 JAMA 8 articles x 12 monthsJAMA 8 articles x 12 months
 BMJ 10 articles x 52 monthsBMJ 10 articles x 52 months
 Archives of Pediatric and Adolescent Medicine Archives of Pediatric and Adolescent Medicine
10 articles x 12 months10 articles x 12 months
––

10

articles

x

12

months10

articles

x

12

months
 1694 article per year= 5 articles per day1694 article per year= 5 articles per day
PHƯƠNG PHÁP Y HỌCCHỨNG CỨPHƯƠNG PHÁP Y HỌCCHỨNG CỨ
PHƯƠNG

PHÁP

Y

HỌC

CHỨNG

CỨPHƯƠNG

PHÁP

Y

HỌC

CHỨNG

CỨ
Đánh giá
bệnh nhân
Đặt câu hỏi
Lâm sàng
bệnh

nhân
Lâm

sàng
Có được bằng
Chứng tốt nhất
Đánh giá
Bằng chứng
Ứng dụng
Chứng cứ trong
chăm sóc bệnh nhân
QUY TRÌNH Y HỌC CHỨNG CỨQUY TRÌNH Y HỌC CHỨNG CỨ
1.1. VẤN ĐỀ BỆNH NHÂNVẤN ĐỀ BỆNH NHÂN
2.2.

CÂU HỎILÂMSÀNGCÂU HỎILÂMSÀNG
2.2.
CÂU

HỎI

LÂM

SÀNGCÂU

HỎI

LÂM

SÀNG
3.3. TRUY TÌM CHỨNG CỨTRUY TÌM CHỨNG CỨ
44
ĐÁNH GIÁ CHỨNG CỨĐÁNH GIÁ CHỨNG CỨ
4
.
4
.
ĐÁNH

GIÁ

CHỨNG

CỨĐÁNH

GIÁ

CHỨNG

CỨ
5.5. ÁP DỤNG TRÊN BỆNH NHÂNÁP DỤNG TRÊN BỆNH NHÂN
(CURRENT PATIENT)(CURRENT PATIENT)
PHẠMVIYHỌCCHỨNG CỨPHẠMVIYHỌCCHỨNG CỨ
PHẠM

VI

Y

HỌC

CHỨNG

CỨPHẠM

VI

Y

HỌC

CHỨNG

CỨ


ĐIỀUTRỊĐIỀUTRỊ

ĐIỀU

TRỊĐIỀU

TRỊ
 TIÊN LƯỢNGTIÊN LƯỢNG
CHẨN ĐOÁNCHẨN ĐOÁN

CHẨN

ĐOÁNCHẨN

ĐOÁN
 BỆNH CĂN/NGUYÊN NHÂN/NGUY CƠBỆNH CĂN/NGUYÊN NHÂN/NGUY CƠ
ĐẶT CÂU HỎI LÂM SÀNGĐẶT CÂU HỎI LÂM SÀNG
( ll b ilt Q ti )( ll b ilt Q ti )
(
we
ll

b
u
ilt

Q
ues
ti
on

)(
we
ll

b
u
ilt

Q
ues
ti
on
)

T
ron
g
thực hành thườn
g
có 1câu hỏi trên 4 bệnh
T
ron
g
thực hành thườn
g
có 1câu hỏi trên 4 bệnh
nhânnhân
 Quan sát bệnh nhân trực tiếp theo by Quan sát bệnh nhân trực tiếp theo by
covell DG,et al.covell DG,et al.
AnnAnn Int Med 1985;103:596Int Med 1985;103:596 99

phát hiện:phát hiện:
phát

hiện

:phát

hiện

:
 2 câu hỏi / 3 patients2 câu hỏi / 3 patients
15 câu hỏi/một vòng thămkhám15 câu hỏi/một vòng thămkhám

15

câu

hỏi

/

một

vòng

thăm

khám

15

câu

hỏi

/

một

vòng

thăm

khám

 2/3 câu hỏi không thể trả lời được2/3 câu hỏi không thể trả lời được
THÀNH PHẦN THÀNH PHẦN
CÂU HỎILÂMSÀNG(PICO)CÂU HỎILÂMSÀNG(PICO)
CÂU

HỎI

LÂM

SÀNG

(

PICO)CÂU

HỎI

LÂM

SÀNG

(

PICO)
oo PP patient and problem(population)patient and problem(population)
oo II intervention(treatment,test,prognosis…)intervention(treatment,test,prognosis…)
oo CC comparisoncomparison
oo OO outcomeoutcome
Câu hỏi lâm sàngCâu hỏi lâm sàng
Câu

hỏi

lâm

sàngCâu

hỏi

lâm

sàng
Bệnh nhânt/
ầ ể
Hệ ủ

Can thi
ệp/
Sáh
Thành phần câu hỏi lâm sàng
Qu
ầ
n th
ể
Hệ
q
ủ
a
ệp
Tiếp xúc
S
o s
á
n
h
Bệnh nhân bị nhồi
Điềutrụ sớm
S ới
Giảmtử vong
Bệnh

nhân

bị

nhồi

máu cơ tim cấp
Trên phụ nữ
Điều

trụ

sớm
-
Bằng statin
Độ chính xác
S
o v
ới

Giả dược
So với
Giảm

tử

vong
Bệnh tim mạch?
Có ý nghĩachẩn đoán
ở phụ nữ
Nghi bị bệnh
Động mạch vành
Độ

chính

xác

Của siêu âm
Đ
iều tr
ị
bằn
g
Điện tâm đồ
ECG
So với không dùng
Có

ý

nghĩa

chẩn

đoán
bệnh mạch vành?
Có gia tăng nguy cơ
ở

phụ

nữ

Sau mãn kinh
ị g

hormone thay thế
hormone thay thế
HRaT
Có

gia

tăng

nguy

cơ
Ung thư vú không?
Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi lâm sàng
lê ớ đ ềlê ớ đ ề
l
i
ê
n quan t
ớ
i
đ
i
ề
u trị
l
i
ê
n quan t
ớ

i
đ
i
ề
u trị

PP
trẻ em thường bị sốtcaocogiậttrẻ em thường bị sốtcaocogiật

PP
––
trẻ

em

thường

bị

sốt

cao

co

giậttrẻ

em

thường

bị

sốt

cao

co

giật
 II
––
điều trị chốn
g
co
g
iậtđiều trị chốn
g
co
g
iật
 C C ––so với trẻ không điều trịso với trẻ không điều trị
 OO ––kết quả giảm co giật kết quả giảm co giật
Câu hỏi liên
q
uan tới chẩn đoánCâu hỏi liên
q
uan tới chẩn đoán
qq


PP
––
trẻ nam 15 tuổibị đau họngtrẻ nam 15 tuổibị đau họng

PP
trẻ

nam

15

tuổi

bị

đau

họngtrẻ

nam

15

tuổi

bị

đau

họng

II
khá lâ à thế àkhá lâ à thế à

II

khá
m
lâ
m s
à
n
g

thế
n
à
o
khá
m
lâ
m s
à
n
g

thế
n
à
o
 CC so sánh với nuôi cấy vi trùngso sánh với nuôi cấy vi trùng

 OO việc chẩn đoán nhiễm trùng GAS ?việc chẩn đoán nhiễm trùng GAS ?
Câu hỏi liên quan đếntiênlượngCâu hỏi liên quan đếntiênlượng
Câu

hỏi

liên

quan

đến

tiên

lượngCâu

hỏi

liên

quan

đến

tiên

lượng

PP

trẻ bị hộichứng Down syndrometrẻ bị hộichứng Down syndrome

PP

trẻ

bị

hội

chứng

Down

syndrometrẻ

bị

hội

chứng

Down

syndrome
II
chỉ số IQ là yếutố tiên lượng quanchỉ số IQ là yếutố tiên lượng quan

I

I

––
chỉ

số

IQ

là

yếu

tố

tiên

lượng

quan

chỉ

số

IQ

là

yếu

tố

tiên

lượng

quan

trọngtrọng
CC
 OO ––tiên lượng Alzheimer’s sau đó trong tiên lượng Alzheimer’s sau đó trong
ộ đờộ đờ
cu
ộ
c
đờ
icu
ộ
c
đờ
i
Câu hỏiliênquantới Etiology/HarmCâu hỏiliênquantới Etiology/Harm
Câu

hỏi

liên

quan

tới

Etiology/HarmCâu

hỏi

liên

quan

tới

Etiology/Harm

PP
––
trẻ khỏemạnh bị tiếpxúcvớicácyếutrẻ khỏemạnh bị tiếpxúcvớicácyếu

PP
trẻ

khỏe

mạnh

bị

tiếp

xúc

với

các

yếu

trẻ

khỏe

mạnh

bị

tiếp

xúc

với

các

yếu

tố ngoại lai tố ngoại lai

II
tiếpxúcvới in utero to cocainetiếpxúcvới in utero to cocaine


II
––
tiếp

xúc

với

in

utero

to

cocainetiếp

xúc

với

in

utero

to

cocaine
 CC ––so với trẻ không tiếp xúcso với trẻ không tiếp xúc
 OO

––
có
g
ia tăn
g
suất
g
iảm khả năn
g
học có
g
ia tăn
g
suất
g
iảm khả năn
g
học
tập ở trẻ 6 tuổi không?tập ở trẻ 6 tuổi không?
Nguồn thông tin y họcNguồn thông tin y học
Nguồn

thông

tin

y

họcNguồn

thông

tin

y

học

ColleaguesColleagues

ColleaguesColleagues
 ConferencesConferences
DRDR

D
ru
g

R
eps
D
ru
g

R
eps
 TextbooksTextbooks
 JournalsJournals

InternetInternet


InternetInternet
 PatientsPatients
Finding the EvidenceFinding the Evidence
Finding

the

EvidenceFinding

the

Evidence
Tìm chứng cứTìm chứng cứ
Tìm

chứng

cứTìm

chứng

cứ
syste
m
at
i
c
r
ev

i
ewsyste
m
at
i
c
r
ev
i
ew
syste at c ev ewsyste at c ev ew