Bài giảng Y học chứng cứ: Bài 4 - PGS.TS. Lê Hoàng Ninh

Bài 4: Chứng cứ
Bài

4:

Chứng

cứ

trong các nghiên cứu điều trị
Lê hoàng ninh
Viện vệ sinh y tế công cộng
Nhiê
ứ
đi
ề
t
ị
N
g
hiê
n

c
ứ
u
đi
ề
u
tr
ị

z Ba câu hỏi cơ bản :
1
K
ế
t qu
ả
nghiên c
ứ
u có giá tr
ị
1
.
K
ế
t qu
ả
nghiên c
ứ
u có giá tr
ị
không?
2
Nh
ữ
ng k
ế
t qu
ả
đó c
ụ

th
ể
là gì?
2
.
Nh
ữ
ng k
ế
t qu
ả
đó c
ụ
th
ể
là gì?
3. Những kết quả nầy có giúp chăm
sóc b
ệ
nh nhân c
ủ
a b
ạ
n không?
sóc b
ệ
nh nhân c
ủ
a b
ạ

n không?
Giá trị
ủ
ề
c
ủ
a nghiên cứu đi
ề
u t
r
ị
z A. Kết quả nghiên cứu có giá trị
không?
không?
1. Đúng với sự thật không?
2. Các tiêu chí đánh giá giá t
r
ị như thế
nào?
Giá Trị : phương pháp nghiên cứu ?
Si l
ệ
h h
ệ
th
ố
khô ?
S
a
i l

ệ
c
h h
ệ
th
ố
ng
khô
ng
?
Nhiễu ?
C
ơ
h
ộ
i ?
C
ơ
h
ộ
i ?
Tính giá trị
ủ
ề
c
ủ
a nghiên cứu đi
ề
u t
r

ị
1. Bệnh nhân có được phân phối ngẫu nhiên vào các nhóm
khô ?
khô
ng
?
Độ mạnh của tính giá trị : tính tương đồng giữa các nhóm
2. Tất cả bệnh nhân đưa vào nghiên cứu có được tính tới trong
k
ế
t qu
ả
cu
ố
i cùng c
ủ
a đ
ề
tài không?
k
ế
t qu
ả
cu
ố
i cùng c
ủ
a đ
ề
tài không?

• Mọi bệnh nhân khi đưa vào phải được theo dõi cho đến khi
kết thúc thử nghiệm. > 80 % được theo dõi đầy đủ
• Những đối tượng bị mất phải được chỉ cho thấy trong phần hệ
q
uả điều tr
ị
,
và
p
hải đư
ợ
c tính l
ạ
i nếu như có xả
y
ra.
K
ết
q
uả
ế
ế
ổ
q
ị
,p
ợ
ạ
y
q

xem là có giá trị n
ế
u như
k
ế
t quả không thay đ
ổ
i
• Những bệnh nhân được phân tích có được ngẫu nhiên hóa
ngay từ đầu không?
• Những bệnh nhân quên, từ chối trị liệu không nên loại ra
kh
ỏ
i phân tích Phân tích có ch
ủ
ý ( intention to treat
kh
ỏ
i phân tích
.
Phân tích có ch
ủ
ý ( intention to treat
analysis)
Tính giá trị
ủ
ề
c
ủ
a nghiên cứu đi

ề
u t
r
ị
3. B
ệ
nh nhân, th
ầ
y thu
ố
c, nhóm
3. B
ệ
nh nhân, th
ầ
y thu
ố
c, nhóm
nghiên cứu có được làm mù
không?
4. Giữa các nhóm có tương đồng
không trước khi thử nghiệm?
5 C
ử
đ
ố
i
ử
h h
ữ

i t ì h
5
.
C
ư x
ử
,
đ
ố
i
x
ử
h
ay

n
h
ữ
ng

qu
i t
r
ì
n
h
khác có giống nhau không giữa hai
nhóm
Kết quả của
ề

nghiên cứu đi
ề
u t
r
ị ?
z B. kết quả nghiên cứu là gì, như thế
nào?
nào?
Nhóm digoxin: 1181 chết = 34 %
Nhóm placebo: 1194 ch
ế
t
=
35 %
Nhóm placebo: 1194 ch
ế
t 35 %
p value = 0,80
Nhóm digoxin: nh
ậ
p vi
ệ
n ( 64 %)
Nhóm digoxin: nh
ậ
p vi
ệ
n ( 64 %)
Nhóm placebo: nhập viện ( 67 %)
p value = 0 006

p value = 0
,
006
Tính ứng dụng
ủ
ề
c
ủ
a nghiên cứu đi
ề
u t
r
ị
z C. Kết quả nghiên cứu có ứng
d
ụ
ng cho b
ệ
nh nhân b
ạ
n không?
d
ụ
ng cho b
ệ
nh nhân b
ạ
n không?
86 % da trắng
73 % < 70 tu

ổ
i
73 % < 70 tu
ổ
i
22 % nữ?
khá
khá
c:

…
Giống : có thể áp dụng
Những mấu chốt
ê ứ ề
trong nghi
ê
n c
ứ
u đi
ề
u trị
z Ngẫu nhiên hóa
z
Theo dõi > 80 %
z
Theo dõi > 80 %
z Mù
Phân tích toàm b
ộ
cá th

ể
khi
z
Phân tích toàm b
ộ
cá th
ể
khi
đưa vào
Các đ
ặ
c tr
ư
ng tính ch
ấ
t c
ơ
b
ả
n
z
Các đ
ặ
c tr
ư
ng
,
tính ch
ấ
t c

ơ
b
ả
n
giống nhau ( tính từ lúc khởi đầu
nghiên c
ứ
u)
nghiên c
ứ
u)
Phép tính
á ủ ê ứ ề
gi
á
trị c
ủ
a nghi
ê
n c
ứ
u đi
ề
u trị
RR=relative risk
RR= a/(a+b):c/(c+d)
RR= a/(a+b):c/(c+d)
ARR = absolute risk reduction
a
b

ARR= [c/(c+d)] – [a/(a+b)]
RRR
=
relative risk reduction
a
b
RRR relative risk reduction
RRR % giảm nguy cơ tương đối:
cd
RRR = [(1 – RR) x 100 %
Bộ công cụ đánh giá
ề
nghiên cứu đi
ề
u trị
 Sàng tuyển
1
Tại
sao
nghiên
cứu
được
thực
hiện?
(Câu
1
.
Tại
sao
nghiên

cứu
được
thực
hiện?
(Câu
hỏi nghiên cứulàgì?)
2
Thiết
kế
nghiên
cứu
có
phù
hợp
không?
2
.
Thiết
kế
nghiên
cứu
có
phù
hợp
không?
3. PICO của đề tài có phù hợpvớiPICOcủa
câu
hỏi
lâm
sàng

không?
câu
hỏi
lâm
sàng
không?
4. Có mâu thuẫnnàotrênvấn đề được quan
tâm
không?
tâm
không?
Bộ công cụ đánh giá
ề
nghiên cứu đi
ề
u trị
 Tính giá trị
¾
Theo
dõi
đối
tượng
nghiên
cứu
:
¾
Theo
dõi
đối
tượng

nghiên
cứu
:
1. Tấtcả các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu
có
được
tính
và
đưa
vào
phân
tích
để
dẫn
có
được
tính
và
đưa
vào
phân
tích
để
dẫn
đếnkếtluận không? (mất đốitượng có <
20
%
)
?
%

)
2. Sự theo dõi có hoàn tất không?
Bộ công cụ đánh giá
ề
nghiên cứu đi
ề
u trị
¾Phân phối ngẫu nhiên:
1
Bệnh
nhân
đưa
vào
nghiên
cứu
có
đại
1
.
Bệnh
nhân
đưa
vào
nghiên
cứu
có
đại
diện cho dân số mục tiêu không?
2
Việc

phân
phối
bệnh
nhân
vào
các
nhóm
2
.
Việc
phân
phối
bệnh
nhân
vào
các
nhóm
trị liệucóngẫu nhiên không?
3.
Sự
phân
phối
bệnh
nhân
có
được
làm
3.
Sự
phân

phối
bệnh
nhân
có
được
làm
đúng phương pháp?
Bộ công cụ đánh giá
ề
nghiên cứu đi
ề
u trị
¾Chủđịnh trong phân tích trị liệu:
1
Các
bệnh
nhân
có
được
phân
tích
trong
1
.
Các
bệnh
nhân
có
được
phân

tích
trong
các nhóm đã đượclàmngẫu nhiên
khôn
g
?
g
2. Có phảisố liệucủatấtcả các bệnh nhân
đư
ợ
c
p
hân
p
hốin
g
ẫu nhiên đều đư
ợ
c
ợ
p
p
g
ợ
phân tích không? Nếukhôngthìđãcó
vấn đề vềđộnhạy hay phân tích các đối
t
bị
ất
ó

là
khô ?
t
ượng
bị
m
ất
c
ó
là
m
khô
ng
?
Bộ công cụ đánh giá
ề
nghiên cứu đi
ề
u trị
 Các đặc trưng/tính chất bệnh nhân có
tương đồng không?
tương

đồng

không?
1. Các đặctrưng giữa các nhóm có tương
đồng
ngay
từ

khi
bắt
đầu
thử
nghiệm
đồng
ngay
từ
khi
bắt
đầu
thử
nghiệm
không?
Bộ công cụ đánh giá
ề
nghiên cứu đi
ề
u trị
 Làm mù
1
Có
làm
mù
bệnh
nhân
nhân
viên
y
tế

người
1
.
Có
làm
mù
bệnh
nhân
,
nhân
viên
y
tế
,
người
nghiên cứuvề biện pháp trị liệu không?
2
Nếu
không
thể
làm
mù
thì
biện
pháp
đo
đạt
2
.
Nếu

không
thể
làm
mù
thì
biện
pháp
đo
đạt
các hệ quả có khách quan không?
Bộ công cụ đánh giá
ề
nghiên cứu đi
ề
u trị
 Hành sử tương đồng
1
Trừ
yếu
tố
can
thiệp
điều
trị
việc
hành
sử
1
.
Trừ

yếu
tố
can
thiệp
điều
trị
,
việc
hành
sử
giữa các nhóm có như nhau không?
Bộ công cụ đánh giá
ề
nghiên cứu đi
ề
u trị
 Tóm tắtgiátrị của bài báo:
1
Độ
mạnh/yếu
của
nghiên
cứu?
Những
v
ấn
1
.
Độ
mạnh/yếu

của
nghiên
cứu?
Những
v
ấn
đề quan ngại khác?
2
Có
mối
đe
dọa
nào
lên
tính
giá
trị
của
bài
2
.
Có
mối
đe
dọa
nào
lên
tính
giá
trị

của
bài
báo có khả năng làm thay đổikếtquả
n
g
hiên cứu? Sai l
ệ
ch h
ệ
thốn
g
?
g
ệ
ệ
g
Bộ công cụ đánh giá
ề
nghiên cứu đi
ề
u trị
 Ý nghĩa lâm sàng
•
Độ
lớn
của
hiệu
quả
trị
liệu

•
Độ
lớn
của
hiệu
quả
trị
liệu
• Độ đúng củahiệuquảđiềutrị ( p value;
khoảng
tin
cậy)
khoảng
tin
cậy)
Cách tính mức độ
hiệ ả điề t ị
hiệ
u qu
ả

điề
u
t
r
ị
Có kếtquả Không có
kếtquả
Điều
trị

hoặc
EER
(
Ex
p
erimental Event Rate
)
Điều
trị
hoặc
tiếpxúc
ab
(p
)
Tỷ suấtbiếncố nhóm điềutrị/nhóm tiếpxúc
EER = a / (a+b)
Chứng
hoặc
CER
(Control
Event
Rate)
Chứng
hoặc
không tiếp
xúc
cd
CER
(Control
Event

Rate)
Tỷ suấtbiếncố nhóm chứng/nhóm không tiếpxúc
CER = c / (c+d)
RRR
[
RRI
]
A
RR
[
ARI
]
NNT
[
NNH
]
[
]
Giảm/tăng nguy
cơ tương đối
[]
Giảm/tăng nguy
cơ tuyệt đối
NNT
[
NNH
]
Số ngườiphảixử lý/hại
CER
c/(c=d)

EER
a/(a=b)
CER-EER CEE-EER 1/ARR
Cách tính mức độ
hiệuquả điềutrị (tt)
hiệu

quả

điều

trị

(tt)
EER
=
experimental
event
rate
:
EER
=
experimental
event
rate
:
Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm thử nghiệm quan sát thấyhệ quả mong đợi
xảyra
CER
tl

t
t
CER
=con
t
ro
l
even
t
ra
t
e:
Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm chứng quan sát thấyhệ quả mong đợixảyra
ARR: absolute risk reduction: (giảm nguy cơ tuyệt đối)
Sự khác biệttuyệt đốisuấtcóhệ quả xấugiữa nhóm thử nghiệmvà
nhóm chứng trong thử nghiệm hay còn gọilàsự khác biệt nguy cơ.
RRR = relative risk reduction
Phầntrămgiảmtỷ suấthệ quả xấugiữa nhóm thựcnghiệm và nhóm
chứng trong thử nghiệm
NNT
=
(number
needed
to
treat)
:
Số
bệnh
nhân
cần

đượ
c
điều
trị
bằng
NNT
(number
needed
to
treat)
:
Số
bệnh
nhân
cần
đượ
c
điều
trị
bằng
những can thiệp đặcbiệt để ngănngừahệ quả xấuhaytạorakếtquả
tốt trong thời gian nghiên cứu.
Bộ công cụ mở rộng (FRISBE) đánh
iá iá t ị ộthiêứ điề t ị
g
iá
g
iá

t

r
ị
m
ột
ng
hiê
n c
ứ
u
điề
u
t
r
ị
Validity (FRISBE) Câu hỏicầnhỏiCácđiểm quan trọng
cầnbiết
F: patient follow up
9Có phảitấtcả bệnh
nhân
đượ
c
đưa
vào
9Có phảidữ liệutrên
toàn bộ bệnh nhân
được đưa vào phân
9Liệusố bỏ cuộc, mất
dấucóđedọatínhgiá
trị củanghiêncứu
nhân

đượ
c
đưa
vào
thử nghiệm đều được
tính toán và đóng góp
vào kếtluậncủa
tích trong thử nghiệm
không?
9
Nếu
có
,
có
bao
nhiêu
không?
nghiên cứu không?
9Việc theo dõi được
hoàn
tất
không
?
Nếu
có
,
có
bao
nhiêu
%bệnh nhân không

có dữ liệuvàhệ quả
g
iốn
g
nhau
g
iữahai
hoàn
tất
không
?
g g
g
nhóm?
Therapies
Therapies
z 95% confidence interval
•
range within which the true value
•
range within which the true value
falls with 95% confidence
• use computer (e.g. CATMaker)
Therapies
Therapies
z Application
•
Can it be applied to my patient?
•
Can it be applied to my patient?

• Can it be done here?
H d ti t l ff t th
•
H
ow
d
o

pa
ti
en
t
va
l
ues

a
ff
ec
t th
e

decision?
Therapies
Therapies
z Is it valid?
Is it important?
z
Is it important?
• NNT for what

over how long
with what precision
z Does it apply?