Bài giảng Y học chứng cứ: Bài 3 - PGS.TS. Lê Hoàng Ninh

THỰC HÀNH
DỰATRÊNBẰNG CHỨNG
DỰA

TRÊN

BẰNG

CHỨNG

T
RONG Y H
Ọ
C: Y H
Ọ
C
Ọ
Ọ
CHỨNG CỨ
LÊ HOÀNG NINH
Ệ
Ế Ô Ộ
VI
Ệ
N VE SINH – Y T
Ế
C
Ô
NG C
Ộ
NG

www.ihph.org.vn
Bạn đến đây để học về y học
hứ ứ là ì
c
hứ
ng c
ứ

là
v
ì
:
1. B
ạ
n
đa
n
g
l
à
m vi
ệc

t
r
o
n
g
l
ã

nh v
ực
l
â
m
ạ đagà ệcto g ã ựcâ
sàng
2. Bạn đang làm việc, làm nghiên cứu cần
ì á hứ ứ ê ă )
truy

t
ì
m

c
á
c

c
hứ
ng

c
ứ
tr
ê
n

y

v
ă
n

…
)
3. Bạn muốn giúp người khác trong lãnh
vực y học chứng cứ
vực y học chứng cứ
4. Bạn chuẩn bị giảng dạy về y học chứng
cứ
cứ
5. Lãnh đạo cử đi
6. ……
Mục tiêu khóa/ bài học
Mục

tiêu

khóa/

bài

học
1. Cái gì:
1. Cái gì:
 Y học chứng cứ là gì?
 Y h
ọ

c chứn
g
cứ ứn
g
d
ụ
n
g
tron
g
th
ự
c tiễn?
ọ g g ụ ggự
2. Thế nào ?
 Hình thành câu hỏi/ vấn đề lâm sàng
 Tìm chứng cứ
Đáh iá hiê ứ / hứ ứ

Đá
n
h
g
iá
ng
hiê
n

c
ứ

u
/
c
hứ
ng

c
ứ
 Ứng dụng vào giải quyết vấn đề lâm sàng của
bệnh nhân
bệnh nhân
Yhọcchứng cứ là gì?
Y

học

chứng

cứ

là

gì?
“Y h
ọ
c chứn
g
cứ là s
ự
lồn

g

g
hé
p
bằn
g
chứn
g
n
g
hiên
ọ g ự gg p g gg
cứu tốt nhất với trải nghiệm lâm sàng và thực
trạng bệnh nhân (patient values)”
-
D
ave
Sackett
-
D
ave
Sackett
Thực trạng t
bệnh nhân
trải nghiệm
lâm sàng
Chứng cứ
tốt nhất
EBM

Bạnmuốnchọnvị bác sĩ nào ?
Bạn

muốn

chọn

vị

bác

sĩ

nào

?
William Osler, 1900
Vị bác sĩ trẻ thông minh
Bạnmuốnbácsĩ nào?
Bạn

muốn

bác

sĩ

nào?
Bác sĩ trẻ thông minh và trải nghiệm
Th P i f I i P

Th
e
P
rognos
i
s o
f

I
gnorance
i
s
P
oor
Worse with “duration in practice”
Các thay đổi trong 12 tháng qua
Các

thay

đổi

trong

12

tháng

qua


Bạn đã thay đổi thực hành y khoa

Bạn đã thay đổi thực hành y khoa
 Bạn đã học từ ai và ở đâu?

Cái gì là bằng chứng?

Cái gì là bằng chứng?
JASPA*
(J l i d f l )
Page 9
(J
ourna
l
assoc
i
ate
d
score o
f
persona
l
angst
)
J: Bạn có bị mâu thuẩn( thực hành hiện tại của bạn) với
ữ ế ả ớ ừ íà ặ ô
nh
ữ
ng k
ế

t qu
ả
m
ớ
i t
ừ
tạp ch
í
m
à
bạn đ
ặ
t mua kh
ô
ng?
A: Bạn có nổi giận/ chán chường trước quá nhiều kết
quả từ quá nhiều tác giả không?
S: Bạn đã từng đọc tạp chí để dễ ngữ không?
P: Bạn có bị bao vây bởi đống/ chồng tạp chí y khoa
khôn
g
?
g
A: Bạn có cảm thấy lo sơ khi tạp chí y học được đem
đến không?
0(?li )
0

(?li
ar

)

1-3 (normal range)
>3 (sick; at risk for polythenia gravis and
* Modified from: BMJ 1995;311:1666-1668
related conditions)
Rule 31
–
Review the World Literature Fortni
g
htl
y
*
gy
*"Kill as Few Patients as Possible" - Oscar London
2500000
5,000?
d
2000000
2500000
p
er Year
p
er
d
ay
P
er Year
1000000
1500000

A
rticles
p
1,500
per day
A
rticles
P
500000
Medical
A
per

day
95 per
day
Medical
A
0
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
Bắt kịp kiến thức hiện có là điều
khô thể?
khô
ng
thể?
Bluegreenblog 2006
1990: Kiểu học để bắt kịp của Sackett’s “Just in Time”
learning
An EBM Appr h t Ed ti n
An

EBM

Appr
oac
h

t
o
Ed
uca
ti
o
n
 Evidence cart on ward rounds - 1995
Lkd 2
3 ti ti t

L
oo
k
e
d
up
2
-
3
ques
ti
ons

per

pa
ti
en
t
 Took 15-90 seconds to find
 Change about 1/3 decisions
 Rounds took longer!
Dave Sackett
Đối phó với sự quá tải:
3
i
ệ
à b
ó th
ể
là
3
vi
ệ
c

m
à b
ạn

c
ó th

ể
là
m
A. Đọc các tạp chí y học đã rút ra các chứng cứ
(
và bỏ
q
ua các t
ạp
chí khác
)
( q ạp)
B. Lưu trong sổ tay của bạn về các câu hỏi lâm
ể
sàng cụ th
ể
C. Tham gia câu lạc bộ thảo luận về thực hành của bạn.
Kiến thức được chọn lọc (Filtered knowledge)
Nó ó iá t ị àhùh khô ?
Tiến trình sàng lọc:
Nó
c
ó

giá

t
r
ị
v

à
p
hù

h
ợp
khô
n
g?
How much is valid AND relevant?
Tiến trình sàng lọc:
 120+ tạp chí (journals scanned
 60,000 bài báo

Is it
valid
? (<5%)

Is it
valid
? (<5%)
 Intervention: RCT
 Prognosis: inception cohort
 Etc
 Is it relevant?
 6-12 GPs & specialists
asked:
Rl t? N th?
R
e

l
evan
t? N
ewswor
th
y
?
 < 0.5% selected
www.evidence-basedmedicine.com
B
Nhậ áthiế h t ề kiế thứ
B
.
Nhậ
n ra c
á
c
thiế
u
hụt
v
ề

kiế
n
thứ
c

Có sổ tay các vấn đề y khoa


Có sổ tay các vấn đề y khoa
 Có câu trả lời cho một vài vấn đề y khoa
qua
n
t
r
ọ
n
g
qua t ọ g
 Thảo luận chứng cứ với đồng nghiệp
(
“
j
ournal club”
)
(j )
C
Tham gia câu lạcbộ về EBM
H
C
.
Tham

gia

câu

lạc

bộ

về

EBM
Example Questions
1. Are antidepressants safe in adolescents?
2
Is atenolol OK for hypertension?
2
.
Is

atenolol

OK

for

hypertension?
3. Should all diabetics take aspirin?
4
Dbiti tABdih?
4
.
D
o pro
bi
o
ti

cs preven
t

AB

di
arr
h
oea
?
5. Does ‘bibliotherapy’ help depression?
6. What is the impact of Tamiflu on flu?
7. Are combined inhalers better in asthma?
* Bold = from EBM journal
Mộtsố công cụ có thể giúp bạn
Một

số

công

cụ

có

thể

giúp

bạn

2 Whiteboard for
1. Fli
p
chart
2
.
Whiteboard for
questions
p
(preformat)
3. Good evidence
resources
4. Good
coffee!
3
Câ l bộ h d êhứ ứ ừ bệ h
H
3
.
Câ
u
l
ạc
bộ

h
ọc
d
ựa tr
ê

n c
hứ
n
g
c
ứ
t
ừ
n
g
ca
bệ
n
h
 T
ập

t
r
u
n
g

t
r
ê
n
ca

ậptu gtê ca

bệnh
 Chọn chủ đề
 Đánh giá sơ khởi
 Ghi chú những hành
độ tiế th
độ
ng
tiế
p
th
eo:
 More information

Equipment

Equipment
 Training
 etc
Part 2: bốn bước trong thực
hà h h hứ ứ
hà
n
h
y
h
ọc c
hứ
ng c
ứ
1. Hình thành câu hỏi

2. Truy tìm chứng cứ
3. Đánh giá chứng cứ
4. Trải nghiệm lâm sàng của cá nhân và những mối
quan tâm bệnh nhân
Hì h thà h â hỏilâ à
Hì
n
h

thà
n
h
c
â
u
hỏi

lâ
m s
à
ng
 Cấu trúc của câu hỏi:
 PICO-T
 P:Dân số/ bệnh nhân
h ệ
 I:Can t
h
i
ệ
p

 C: so sánh
 O: hệ quả
 (Time)
 Dạng nghiên cứu tốt nhất
giúp trả lời câu hỏi lâm
giúp trả lời câu hỏi lâm
sàng
Câ hỏilâ à ủ b là ì?
Câ
u
hỏi

lâ
m s
à
ng c
ủ
a
b
ạn
là
g
ì?

Một người đàn ông 35

Một người đàn ông 35
tuổi nói rằng mới đây
anh ông ta chết vì tai
biến mạch máu não.

Ông ta lo rằng liệu ông
t ó thể bị ti biế
t
a

c
ó thể bị t
a
i biế
n

mạch máu não như anh
ông ta hay không
ông ta hay không
D
ạ
âh
ỏ
ilâ à
Độ
t
ị
D
ạ
ng c
â
u
h
ỏ
i

lâ
m s
à
ng:
Độ
t
qu
ị
F
Risk Factors
Prognosis
F
requency
Cohort Study
Survey
Inception Cohort Study
Tt tEfft
Treatments
CT Scan
Symptoms
Si T t
T
rea
t
men
t

Eff
ec

t
Treatments
Randomised Trial
Cause(s)
Si
gns,
T
es
t
s
Past current future
Cross Sectional Study
Bằng chứng tốt nhất tương ứng cho các dạng câu
hỏi lâm sàng khác nhau
Cấ
p
Điều tr
ị
T
iên lư
ợ
n
g
Chẩn đoán
p
độ
ị
ợ g
I
I

II
Randomised
Inception
Cross
II
Randomised
trial
Inception
Cohort
Cross
sectional
III
III
Chứng cứ tốt nhất ứng với từng loại
âhỏilâ à
c
â
u
hỏi

lâ
m s
à
ng
Level Treatment Pro
g
nosis Dia
g
nosis
g

g
I
Systematic
Systematic
Systematic
I
Systematic
Review of …
Systematic
Review of …
Systematic
Review of …
II
Randomised
Inception
Cross
II
Randomised
trial
Inception
Cohort
Cross
sectional
III
III
Bước2:Tìmchứng cứ tốtnhất
Bước

2:

Tìm

chứng

cứ

tốt

nhất