Chương 11 thuốc vận mạch Đại học y dược

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

Unknown date

Unknown author

CHƯƠNG 11: THUỐC VẬN MẠCH
Phạm Minh Tuấn
Đoàn Tuấn Vũ
 
Mục lục ẩn
1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC VẬN MẠCH
2. PHÂN LOẠI THUỐC VẬN MẠCH
2.1. Phân loại theo cấu tạo hóa học
2.2. Phân loại dựa vào ảnh hưởng đến huyết động
2.3. Phân loại dựa vào vị trí, cơ chế tác dụng
3. CƠ CHẾ TÁC DỤNG
3.1. Các receptor
3.2. Cơ chế tác động của các thuốc vận mạch lên các receptor
4. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH
5. CHỈ ĐỊNH
5.1. Adrenaline (Epinephrine)
5.2. Noradrenaline (Norepinephrine)
5.3. Dobutamine
5.4. Dopamine
5.5. Milrinone
6. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
7. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
7.1. Adrenaline (Epinephrine)
7.2. Noradrenaline (Norepinephrine)
7.3. Dobutamine

7.4. Dopamine
7.5. Milrinone
TÀI LIỆU THAM KHẢO

 1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC VẬN MẠCH 
Thuốc tăng sức co bóp cơ tim và các thuốc vận mạch được biết đến từ năm 1775 khi bác
sĩ người Anh Withering lần đầu tiên ứng dụng trong lâm sàng để điều trị suy tim.
Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim và các thuốc vận mạch được định nghĩa là các thuốc
tăng cường sức co bóp của cơ tim và tác động lên trương lực mạch máu gây co mạch
hoặc giãn mạch.
Thuốc vận mạch được sử dụng để cải thiện và hỗ trợ huyết động trong các trường hợp
nặng, suy sụp huyết động, đặc biệt là các trường hợp sốc.
Ngày nay, thuốc vận mạch thường xuyên được sử dụng tại các đơn vị điều trị tích cực
(ICU) để duy trì huyết động cho những bệnh nhân nặng như một biện pháp điều trị hỗ
trợ quan trọng.
Dù có các bằng chứng cho thấy điều trị bằng thuốc vận mạch có thể làm tăng nguy cơ tử
vong nhưng trong một số trường hợp việc sử dụng dopamine, dobutamine, milrinone
hoặc noradrenaline là biện pháp cần thiết để cứu sống bệnh nhân.
Hiện nay các biện pháp hỗ trợ cơ học như bóng đối xung động mạch chủ (IABP), oxy
hóa máu qua màng ngồi cơ thể (ECMO), thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD)… được sử dụng
nhiều trong lâm sàng để làm tăng cung lượng tim và huyết áp nhưng thiết bị này chỉ
được sử dụng trong một số hoàn cảnh đặc biệt, chẳng hạn như bệnh nhân chờ ghép tim
hoặc chờ can thiệp tái tưới máu, do vậy trong phần lớn các trường hợp việc ổn định
huyết động bằng các thuốc vận mạch đường tĩnh mạch là bước khởi đầu quan trọng
nhất.
Thuốc tăng cường sức co bóp cơ tim và các thuốc vận mạch ngày càng trở thành những
thuốc nền tảng trong điều trị một số hội chứng tim mạch quan trọng.
 

2. PHÂN LOẠI THUỐC VẬN MẠCH

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

Hiện nay, chưa có một thống nhất phân loại nào về các thuốc vận mạch được sử dụng
trên lâm sàng. Do mỗi thuốc khác nhau đều tác động trên các receptor khác nhau, các

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

receptor này gây ra các hiệu ứng khác nhau trên nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể;
chính vì vậy tác dụng của mỗi thuốc trên lâm sàng là phức tạp và khó dự đốn chính
xác, do đó các phân loại các thuốc chỉ mang tính chất tương đối.

2.1. Phân loại theo cấu tạo hóa học
Các thuốc vận mạch có thể được chia thành hai nhóm theo cấu trúc phân tử, bao gồm
catecholamin và non-catecholamin. Các thuốc catecholamin lại được chia nhỏ hơn
thành hai nhóm nhỏ gồm catecholamin tự nhiên và các catecholamin tổng hợp.
a. Các catecholamin: là hợp chất hữu cơ có chứa nhân catechol và một chuỗi bên amin.
Có những catecholamin được tổng hợp tự nhiên trong cơ thể người, đóng vai trị như
những hormon hoặc chất truyền tín hiệu thần kinh (neurotransmitter): epinephrine,
norepinephrine, dopamine.
Các catecholamine tổng hợp như phenylephrine (loại bỏ 1 nhóm hydroxyl của nhân
thơm -phenyl trong phân tử epinephrine nên có thời gian bán thải dài hơn vì khơng bị
chuyển hóa bởi COMT), isoproterenol (tương tự epinephrine nhưng có chứa gốc isopropylamine),  dobutamine (cấu trúc phân tử lớn, thay thế nguyên tử hydro của gốc
amine trong phân tử epinephrine bằng 2-(3,4-dihydroxyphenyl)ethyl; bởi vẫn còn
nhân catechol nên bị bán thải rất nhanh bởi COMT).
b. Các non-catecholamin: Bao gồm các thuốc như milrinone, levosemindan hay
vasopressin.  

2.2. Phân loại dựa vào ảnh hưởng đến huyết động
Về tác dụng lên huyết động, các thuốc vận mạch được chia thành hai nhóm chính:

Thuốc gây co mạch (vasoconstrictor) và thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim (inotrope).
Mặc dù vậy, các thuốc gây co mạch cũng có các đặc tính gây tăng co bóp cơ tim, trong
khi các thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim cũng có tác động nhất định trên mạch máu, vì
vậy hiện nay người ta cịn chia ra ba nhóm thuốc vận mạch:
Thuốc co mạch – tăng sức co cơ tim (inoconstrictor): epinephrine, 
norepinephrine, dopamine.
Thuốc giãn mạch-tăng sức co bóp cơ tim (inodilator): dobutamine, milrinone…
Thuốc co mạch (vasoconstrictor): phenylephrine, vasopressin…

2.3. Phân loại dựa vào vị trí, cơ chế tác dụng
Các thuốc vận mạch còn được phân loại theo đích tác dụng (các receptor), bao gồm:
Các thuốc tác động lên receptor adrenergic: epinephrine, norepinephrine,
dobutamine…
Thuốc tác động trên receptor dopaminergic: dopamine.
Thuốc tác động lên receptor vasopressin (chủ yếu là receptor V1): vasopressin.
Thuốc điều hịa tín hiệu phosphodiesterase nội bào: milrinone, amrinone.
 

3. CƠ CHẾ TÁC DỤNG 
3.1. Các receptor
Các thuốc vận mạch tác dụng thông qua các receptor tại các cơ quan đích, hiểu biết đầy
đủ về sự phân bố các receptor và tác dụng của từng loại thuốc vận mạch lên các receptor
là điều cốt lõi để sử dụng hiệu quả các thuốc vận mạch.

a. Alpha-adrenergic receptor
Các receptor alpha có chung một nhóm các chức năng, bao gồm co cơ trơn mạch máu,
co động mạch vành. Hoạt hóa receptor α1 gây tác dụng chủ yếu làm co các cơ trơn, cụ
thể làm co cơ trơn thành mạch, gây co mạch. Hoạt tính của receptor α1 cịn làm thay đổi
chuyển hóa và tăng sức co cơ tim thông qua các cơ chế chưa được rõ ràng. Hoạt hóa các
receptor hậu synap α2 gây giãn mạch thông qua sự sản xuất nitric oxide. Phối hợp giữa

các hoạt động co mạch – giãn mạch của receptor alpha giúp điều chỉnh sự tưới máu,
nhất là đối với tuần hồn của mạch vành.

b. Beta-adrenergic receptor
Hoạt hóa receptor β1 chủ yếu gây ảnh hưởng trên tim. Các chất có hoạt tính đồng vận
receptor β1 làm tăng tần số tim, tăng sức co cơ tim, từ đó làm tăng hiệu năng co bóp của
tim và tăng cung lượng tim. Tần số tim tăng là kết quả của tăng tính tự động nút xoang,
tăng tính tự động và khả năng dẫn truyền xung động của cơ tâm thất, tăng tốc độ dẫn

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

truyền xung động qua nút nhĩ thất. Tăng thể tích nhát bóp đạt được nhờ kết quả của
tăng sức co cơ tim. Hoạt hóa receptor β2 làm giãn các cơ trơn. Đối với các giường mạch

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

của hệ thống mạch vành, mạch tạng và mạch cơ vân, hoạt hóa receptor β2 gây tác dụng
giãn mạch. Thêm vào đó receptor β2 cịn làm tăng tần số tim và tăng sức co cơ tim, dù
tác dụng này khơng nhiều.

c. Dopaminergic receptor
Đã có trên 7 loại receptor dopaminergic được phát hiện, trong đó receptor D4 là loại
được tìm thấy ở tim người. Thơng qua receptor dopaminergic, dopamine làm tăng cung
lượng tim thông qua tăng sức co cơ tim và ở những mức liều nhất định, làm tăng tần số
tim. Tại thận, dopamine tác động trên receptor D1 và D2 gây tác động lợi tiểu và tăng
thải natri. Trên mạch máu phổi, các receptor D1, D2, D4 và D5 gây ra các tác dụng giãn
mạch.

d. Vasopressin receptor

Vasopressin là một peptid giúp điều hòa sự giữ nước của cơ thể, còn được biết đến là
hormon chống bài niệu, được giải phóng khi cơ thể bị mất nước, làm thận tăng giữ nước
(mà không giữ muối), giúp cô đặc và giảm thể tích nước tiểu. 
Thuốc cũng làm tăng huyết áp nhờ tác dụng co mạch (trung bình) thơng qua hoạt hóa
các receptor V1 ở các giường mao mạch nhưng chủ yếu là các cơ trơn ở tiểu động mạch
ngoại biên. Khi hoạt hóa các receptor này ở mức độ cao, sức cản mạch sẽ tăng lên đáng
kể và trở thành một cơ chế bù trừ quan trọng giúp giữ mức huyết áp bình thường khi cơ
thể ở trạng thái sốc giảm thể tích. 
Trong các điều kiện sinh lý thơng thường, hoạt hóa receptor V1 gây co mạch nhưng
khơng làm thay đổi huyết áp vì có sự bù trừ của phản xạ baroreceptor.

3.2. Cơ chế tác động của các thuốc vận mạch lên các receptor
a. Tác dụng của các thuốc vận mạch nhóm cathecholamines lên các
receptor
Bảng 11.1: Tác dụng của các thuốc vận mạch nhóm cathecholamines lên các receptor 

 

Receptor

 
 

α1

α2

β1

β2

DA1

+++

++

+++

++

–

+++

+

–

–

–

–

+++

+

–

–

+

++

+++

+++

+++

–

++

++

–

 
Adrenaline

Noradrenaline

Dobutamine

Dopamine

Isoproterenol

+++
 
+
 
++
 
–

DA2
–
 

–
 

DA: Dopaminergic

b. Sự phân bố các receptor catecholamine trong cơ thể và tác dụng
Bảng 11.2. Phân bố receptor catecholamine trong cơ thể và tác dụng

 
α1
 
α2

Phân bố chủ yếu
Cơ trơn mạch máu
Cơ trơn tạng ( ruột..)

Tác dụng
Co cơ trơn mạch máu, co cơ trơn tạng

 Tế bào gan

Tăng tân tạo glucose, tăng ly giải
glycogen

Não, tủy sống, gan, tử
cung, tiểu cầu

Ức chế tiết các chất dẫn truyền thần kinh,
ức chế tiết noradrenalin

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

Tế bào thần kinh tận

 

Chủ yếu ở tim

Tăng tần số tim, tăng sức co bóp cơ tim,
tăng tính kích thích cơ tim, tăng dẫn
truyền nhĩ thất

 
Thận

β1

Mô mỡ
 
 
Cơ trơn (mạch máu,
phế quản, tử cung,
bàng quang)
Cầu thận (tế bào juxta
glomerular)

β2

DA1

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

Tăng tiết renin
Tăng ly giải mô mỡ
 
 
 
Giãn cơ trơn mạch máu, khí quản, phế
quản, cơ trơn tử cung, bàng quang
Tăng tiết renin
 

Tuyến tụy, tế bào gan

Ức chế tiết insulin, tăng tân tạo glucose

Mô mỡ

Tăng ly giải tế bào mỡ

 

 

 

 

Thần kinh trung ương
( vỏ não, đồi thị, dưới
đồi…)

 

Hậu giao cảm cơ trơn

Tăng tiết adenyl cyclase

Thận: ống lượn gần,
ống góp
Thần kinh trung ương
Tiền hạch giao cảm
DA2

Thận: cầu thận, tuyến
vỏ thượng thận
 

Giảm tiết adenyl cyclase
 
 
 

 

c.  Cơ chế tác dụng của thuốc vận mạch ức chế phosphodiesterase
Cơ chế tác dụng của milrinone
 Milrinone là thuốc ức chế phosphodiesterase III, ở tế bào cơ tim và mạch máu làm
giảm giáng hóa AMP vòng, làm tăng nồng độ AMP vòng trong tế bào từ đó làm tăng sức
co bóp cơ tim và giãn mạch.
Do đó milrinone là thuốc vận mạch có đặc tính giãn mạch khá mạnh, bao gồm giãn cả
động mạch và tĩnh mạch hệ thống cũng như hệ mạch phổi.
 

4. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH
Các thuốc vận mạch được sử dụng nhằm điều trị các rối loạn huyết động, đặc biệt
là các rối loạn huyết động có liên quan tới sốc.
Trong hầu hết các tình huống cấp cứu, thuốc vận mạch được sử dụng để điều biến
sự tuần hoàn của máu, tái lập tưới máu mô và cơ quan.
Lựa chọn thuốc vận mạch phù hợp dựa vào tình trạng lâm sàng, các đánh giá về
cung lượng tim, thể tích nhát bóp, sức cản mạch hệ thống, tình trạng dịch, tình
trạng co hay giãn mạch.
Sử dụng các thuốc vận mạch cần hiểu rõ cơ chế tác dụng, tác dụng, liều dùng,
cách dùng của từng loại thuốc.

Ln theo dõi sát tình trạng, đáp ứng của bệnh nhân để có những điều chỉnh phù
hợp.

5. CHỈ ĐỊNH
5.1. Adrenaline (Epinephrine)
cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

a. Đặc điểm tác dụng của adrenaline

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

Adrenaline có hoạt tính đồng vận cả receptor alpha và beta adrenergic, do đó tác
dụng hết sức đa dạng, gây thách thức khi sử dụng trên lâm sàng.
Tác dụng adrenaline phụ thuộc vào liều:
Liều từ 2 đến 10 µg/phút, tác dụng của adrenaline trên các receptor beta là chủ
đạo. Tác dụng hoạt hóa β1 làm tăng tần số tim, tăng thể tích nhát bóp, vì vậy làm
tăng cung lượng tim cũng như tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Tác động
hoạt hóa các receptor β2, gây giãn cơ trơn tại các tiểu động mạch của cơ vân, phần
nào đối nghịch lại tác động co mạch gây ra bởi các receptor alpha  tạo nên nhiều
tác động khác nhau trên mức HA trung bình.
Liều cao hơn 10 µg/phút, adrenaline gây hoạt hóa ưu thế receptor alpha, gây co
mạch, làm tăng HA trung bình thơng qua tăng tổng sức cản ngoại vi.
Adrenaline có nguy cơ gây rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim, co mạch tạng mạnh ở
liều cao, làm tăng nguy cơ thiếu máu tạng ( đặc biệt các tạng trong ổ bụng).

b. Chỉ định adrenaline
 Trong cấp cứu ngừng tuần hồn, vơ tâm thu, nhịp chậm.
 Vai trị đầu tay, tối quan trọng trong phản ứng phản vệ, đặc biệt là sốc phản vệ.
 Hỗ trợ huyết động trong điều trị sốc nhiễm khuẩn nặng, sốc tim.

 Điều trị co thắt phế quản nghiêm trọng ( trong hen phế quản nguy kịch, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính nặng).
 Nhịp chậm có triệu chứng hoặc bloc nhĩ thất không đáp ứng với atropin hoặc tạo
nhịp ngoài.

5.2. Noradrenaline (Norepinephrine)
a. Đặc điểm tác dụng của noradrenaline
Noradrenaline tác động lên cả receptor α và β. Là đồng vận của cả receptor α1 và
α2, hoạt hóa receptor β1 yếu hơn adrenalin, tác động trên receptor β2 thì yếu hơn
nhiều.
Tăng sức cản mạch hệ thống (với tác dụng trên receptor α1).
Tăng sức co cơ tim, nhưng tác dụng này vừa đủ để duy trì cung lượng tim không
đổi (khi sức cản hệ thống tăng). Khi tăng liều noradrenaline có thể làm tăng hoạt
hóa receptor β1, tăng hồi lưu tĩnh mạch, do vậy có thể làm tăng cung lượng tim.
Trên tần số tim, do phản xạ baroreceptor, noradrenalin có thể gây giảm tần số
tim. Khi dùng với liều cao, do tác dụng trên receptor β1 tăng, norepinephrine có
thể làm tăng tần số tim.

b. Chỉ định dùng noradrenaline
Noradrenaline được coi là thuốc vận mạch đầu tay cho tất cả các tình trạng sốc,
bao gồm cả những sốc khơng phân biệt được nguyên nhân (sốc tim, sốc nhiễm
khuẩn, sốc giảm thể tích…).
Noradrenaline được khun dùng trong tình huống sốc tim, đặc biệt sốc tim do
nhồi máu cơ tim. Các khuyến cáo gần đây ưu tiên sử dụng phối hợp noradrenaline
và dobutamine, thay vì dopamine trong các tình huống sốc tim. 

5.3. Dobutamine
a. Đặc điểm tác dụng của dobutamine
Dobutamine làm tăng sức co bóp cơ tim, từ đó tạo ra tác dụng làm tăng thể tích
nhát bóp, tăng cung lượng tim phụ thuộc liều.

Dobutamine làm giảm nhẹ sức cản mạch hệ thống, trừ khi sử dụng với liều cao ( >
10 – 15 µg/kg/phút), vì lúc này tác dụng trên receptor α1 chiếm ưu thế. Vì vậy, tác
dụng trên HA của dobutamine là rất khó để dự đốn trước, phụ thuộc vào mức độ
thay đổi của cung lượng tim (CO) và sức cản mạch hệ thống (SVR) so với mức nền
ban đầu.
Dobutamine ảnh hưởng tới tần số tim, tác dụng này phụ thuộc liều, do đó sẽ ảnh
hưởng đến thể tích nhát bóp. Dobutamine liều thấp (< 5 µg/kg/phút) làm tăng thể
tích nhát bóp thơng qua tác dụng tăng sức co cơ tim mà không làm tăng nhịp quá
nhiều nhưng với liều cao (>10 µg/kg/phút) dobutamine gây giảm thể tích nhát
bóp do tác động gây nhịp nhanh, làm giảm thời gian đổ đầy thất thì tâm trương.
Sử dụng dobutamine kéo dài gây tình trạng kháng thuốc do hiện tượng điều hịa
giảm của receptor β1, vì vậy địi hỏi liều dùng cao hơn để đạt hiệu quả lâm sàng.

b. Chỉ định Dobutamine
Các chỉ định chủ yếu:
cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

Các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái gây nên: sốc tim, giảm cung lượng
tim, tụt huyết áp, giảm tưới máu tạng (rối loạn ý thức, tăng men gan, suy thận

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

chức năng…) tăng áp lực đổ đầy tâm thất trái cuối thì tâm trương  (≥18 mmHg)
trong các bệnh cảnh suy tim cấp hoặc đợt cấp mất bù suy tim mạn tính.
Dobutamine sử dụng để hỗ trợ huyết động trong nhồi máu cơ tim cấp có HA tâm
thu < 100 mmHg, sử dụng phối hợp với các thuốc vận mạch khác trong sốc tim (
noradrenalin, adrenalin…)
Nhịp chậm có triệu chứng khơng đáp ứng với atropin hoặc tạo nhịp ngoài.
Một số chỉ định khác:

Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân suy tim nặng trong phẫu thuật hoặc các thủ
thuật chẩn đoán phức tạp.
Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân suy tim khi lâm sàng mệt nhiều.
Điều trị bắc cầu ở bệnh nhân suy tim với điều trị nền tảng (ví dụ: ức chế men
chuyển, chẹn beta giao cảm).
Liệu pháp bắc cầu cho bệnh nhân suy tim trơ trong thời gian chờ ghép tim hoặc
đặt thiết bị hỗ trợ cơ học.
Liệu pháp duy trì liên tục cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối điều trị giảm nhẹ
và chăm sóc tại nhà hoặc viện dưỡng lão.
Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân hồi tỉnh sau phẫu thuật tim.
Để cải thiện chức năng thận và lượng nước tiểu ở bệnh nhân suy tim ứ huyết nằm
viện có biểu hiện giảm cung lượng, khi các điều trị cơ bản và thuốc lợi tiểu kém
hiệu quả.
Hỗ trợ chức năng tâm thu thất phải khi có suy thất phải.
Đánh giá dự trữ co bóp tâm thất (trái hoặc phải) trong các nghiệm pháp gắng sức.
Đánh giá hẹp van động mạch chủ nặng ở bệnh nhân  cung lượng thấp và chênh áp
qua van động mạch chủ thấp.
Đánh giá tưới máu cơ tim trong các nghiệm pháp gắng sức như: Siêu âm tim gắng
sức, cộng hưởng từ cơ tim gắng sức đánh giá tưới máu cơ tim…

5.4. Dopamine
a. Đặc điểm tác dụng của dopamine
Rất khó để dự đốn tác dụng của dopamine trên huyết động: Dopamine kích thích
trực tiếp các receptor alpha và beta adrenergic, đồng thời bản thân dopamine có
thể được chuyển hóa thành norepinephrine và có khả năng kích thích sự giải
phóng của norepinephrin từ hệ thần kinh giao cảm.
Dopamine tác dụng phụ thuộc liều rất rõ ràng:
Liều thấp (từ 0,5 – 2 µg/kg/phút) dopamine kích thích receptor D1, gây giãn
mạch thận, mạch lách, mạch não và mạch vành.
Liều từ 2 – 5 µg/kg/phút, dopamine kích thích sự giải phóng của noradrenalin,

đồng thời thể hiện các tác dụng hỗn hợp trên receptor.
Liều từ 5 – 10 µg/kg/phút, dopamin kích thích receptor β1 gây tăng thể tích nhát
bóp, tăng tần số tim, tăng cung lượng tim.
Liều 10 µg/kg/phút, dopamine hoạt hóa cả receptor β1 và alpha adrenergic, trong
đó tác động trên receptor alpha chiếm ưu thế, gây co mạch ở hầu hết các giường
mao mạch.
Thực tế lâm sàng:
Dopamine phải dùng liều ít nhất 4,0 μg/kg/phút mới có thể tăng sức co bóp cơ
tim, tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim, làm giảm sức cản hệ thống và giảm
sức cản mạch phổi, do đó khơng làm thay đổi nhiều huyết áp.
Liều cao hơn 4,0 μg/kg/phút, thể tích nhát bóp và cung lượng tim tăng dần đến
đỉnh cao nguyên, sức cản hệ thống và sức cản mạch phổi tăng, do đó làm tăng
huyết áp phụ thuộc liều.

b. Chỉ định dopamine
Liều thấp dopamine có thể xem xét dùng kết hợp với lợi tiểu quai để tăng lượng
nước tiểu và tăng tưới máu thận, cũng như bảo tồn chức năng thận.
Tác dụng co mạch ở liều trung bình đến cao ở dopamine được áp dụng trên lâm
sàng để nâng huyết áp ở các trường hợp tụt huyết áp do nguyên nhân tim hoặc
giãn mạch quá mức (sốc nhiễm trùng…).
Chỉ định tăng co bóp cơ tim, tăng tưới máu tạng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có
rối loạn co bóp cơ tim.
Nhịp chậm có triệu chứng khơng đáp ứng với atropine hoặc tạo nhịp ngoài.
Trong sốc tim, các thử nghiệm đa trung tâm đã chỉ ra có vẻ dopamine kém hiệu
quả hơn so với noradrenaline trong sốc tim.

Hình 11.1: Phân tích dưới nhóm hiệu quả điều trị bằng noradrenaline với dopamine ở
các loại sốc. (Daniel DB et al. N Engl J Med 2010; 362:779-789).  
cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

5.5. Milrinone

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

a. Đặc điểm tác dụng
Thuộc nhóm ức chế phosphodiesterase.
Tác dụng nổi trội là giãn mạch, là thuốc có tác dụng giãn mạch trung bình. 
Milrinone  tác dụng tăng co bóp cơ tim thơng qua cơ chế ức chế enzym PDE III, từ
đó làm tăng AMP vịng.
Milrinone có thể cải thiện chức năng tâm trương.
Nhờ tác dụng giãn mạch, milrinone làm giảm sức cản phổi, giảm áp lực động
mạch phổi, giảm sức cản hệ thống do đó làm hạ huyết áp, làm giảm áp lực đổ đầy
thất.
Ít làm tăng nhu cầu oxy của tim, giúp cải thiện huyết động trung tâm ở bệnh
nhân có tăng áp động mạch phổi.
Milrinone có thể hoạt hóa các receptor adrenergic, cải thiện huyết động ở bệnh
nhân dùng thuốc chẹn beta giao cảm, điều này rất quan trọng ở bệnh nhân dùng
thuốc chẹn beta khơng chọn lọc (ví dụ: carvedilol..).

b. Chỉ định milrinone
Bệnh nhân suy tim ứ huyết, cung lượng tim thấp, milrinone phối hợp với
dobutamine để cải thiện huyết động (chú ý tụt huyết  áp).
Cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân suy tim tâm trương, tăng áp động mạch
phổi.
Cải thiện huyết động ở bệnh nhân mất bù có dùng chẹn beta giao cảm do đặc tính
hoạt hóa các receptors adrenergic.
 Liệu pháp điều trị duy trì cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối chờ cấy ghép các
thiết bị cơ học hoặc ghép tim.
 Milrinone dùng trong chẩn đoán tăng áp động mạch phổi có khả năng đảo ngược

hay khơng (trong thông tim) nhờ tác dụng giãn mạch phổi.
 Milrinone không dùng cho bệnh nhân có huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mmHg
 Milrinone không phải là chỉ định đầu tay cho các trường hợp suy tim có sốc, tụt
huyết áp.
 

6. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
Các thuốc vận mạch khơng có chống chỉ định tuyệt đối, trừ khi bệnh nhân được
ghi nhận có dị ứng với thuốc.

7. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Tác dụng không mong muốn của các loại thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ
tim phụ thuộc vào cơ chế tác dụng. Đối với các loại thuốc cường beta giao cảm, rối loạn
nhịp là một trong những tác dụng phụ phổ biến nhất. Một số tác dụng phụ cụ thể sẽ
được mô tả ở đây.

7.1. Adrenaline (Epinephrine) 
Những tác dụng phụ do bản thân cơ chế tác động thần kinh của thuốc như: nhịp
nhanh, lo lắng, bồn chồn, run rẩy, chóng mặt, nhức đầu, buồn nơn, nơn, đỏ bừng
và đỏ da mặt và da.
Tăng huyết áp và tăng hậu gánh. 
Có thể làm cho tình trạng thiếu máu cơ tim tồi tệ hơn.
Giảm lưu lượng máu đến da và ruột, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử.
Gây co mạch thận, có thể làm giảm lưu lượng máu qua thận và mức lọc cầu thận.
Hạ kali máu và tăng đường huyết.
Có thể gây ra tình trạng tăng nhãn áp góc đóng.
Tăng nguy cơ phát triển các khối u lành thượng thận.
Gây hoại tử mô cục bộ nếu xảy ra thoát thuốc ngoại mạch.
Trong một số bệnh cảnh đặc biệt, adrenaline cịn có thể gây ra những tác dụng phụ khó
lường như sau:

Có thể gây tụt huyết áp trong trường hợp bệnh nhân giảm thể tích tuần hồn mà
chưa được bồi phụ đầy đủ.
Có thể gây ra tình trạng “quá mức nhạy cảm” với noradrenaline nếu dùng kết
hợp, khiến huyết áp khó kiểm sốt.
Khi có cản trở đường ra thất trái, adrenaline có thể làm tệ hơn tình trạng huyết
động do giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim.

7.2. Noradrenaline (Norepinephrine)
Với cơ chế và đích tác động có nhiều điểm chung với adrenaline, noradrenaline cũng
gây ra nhiều tác dụng phụ tương tự. Cụ thể như sau:

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

Nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim.
Tăng huyết áp.

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

Làm tình trạng thiếu máu cơ tim tệ hơn.
Hoại tử mơ nếu xảy ra thốt thuốc ngoại mạch.
Giảm lưu lượng máu đến dẫn đến thiểu dưỡng thậm chí hoại tử các cơ quan bộ
phận “khơng sống cịn”, đặc biệt là da và ruột.
Co mạch thận có thể làm giảm lưu lượng máu thận.
Tăng đường huyết.
Ngoài ra, việc dừng sử dụng noradrenaline quá nhanh có thể dẫn đến tụt huyết áp
đột ngột, vì vậy noradrenaline phải được “cai” một cách từ từ, đi kèm với sự theo
dõi sát và liên tục các trị số huyết áp.

7.3. Dobutamine

Với cơ chế kích thích các thụ thể beta, dobutamine mang đến tác dụng như tăng tần số
tim, tăng sức co bóp và tăng tính kích thích của cơ tim, nâng huyết áp, kèm theo đó là
sự giãn nhẹ mạch ngoại biên và giãn phế quản. Các tác dụng phụ của thuốc cũng chủ
yếu đến từ chính cơ chế tác động của nó.
Nhịp nhanh.
Tăng ngoại tâm thu thất (ở khoảng 5% bệnh nhân theo một số nghiên cứu).
Mặc dù tăng huyết áp tâm thu là một tác dụng phổ biến của dobutamine, trong
một số ít trường hợp, tụt huyết áp có thể xảy ra do giảm sức cản mạch hệ thống.
Có thể gây tình trạng viêm mạch (nhất là khi sử dụng kéo dài).
1 – 3% các bệnh nhân được điều trị bằng dobutamine có thể buồn nơn, nhức đầu,
đau thắt ngực, đau ngực khơng đặc hiệu, đánh trống ngực, khó thở, nổi mẩn da,
sốt,… và cũng đã ghi nhận những trường hợp có giảm tiểu cầu.
Giảm nhẹ nồng độ kali máu.
Đặc biệt ở những bệnh nhân có cản trở đường ra thất trái ( hẹp van động mạch
chủ, bệnh cơ tim phì đại..) dobutamine có thể khiến tình trạng cản trở đường ra
trở nên nặng nề hơn.
Dobutamine chứa natri metabisul te, có thể gây ra những phản ứng mẫn cảm ở
bệnh nhân có hen.

7.4. Dopamine
Dopamine tác động nhiều thụ thể, nhiều cơ quan nên tác dụng không mong muốn cũng
rất đa dạng và phụ thuộc liều.
Về tim mạch, dopamine có thể gây ra những tác dụng phụ như: rối loạn nhịp thất,
rung nhĩ (với liều rất cao), ngoại tâm thu, nhịp nhanh, đau thắt ngực, đánh trống
ngực, bất thường dẫn truyền tim, giãn phức bộ QRS, nhịp chậm, tăng huyết áp
hoặc tụt huyết áp…
Về hơ hấp: gây khó thở.
Tiêu hóa: buồn nơn, nơn.
Chuyển hóa / dinh dưỡng: có thể gây ra tăng ure huyết.
Hệ thần kinh trung ương: nhức đầu, lo âu.

Mắt: tăng áp lực nội nhãn; giãn đồng tử.
Hiện tượng hoại thư đầu chi có thể  xảy ra khi dùng dopamine liều cao trong thời
gian dài hoặc thậm chí ở liều thấp khi dùng ở những bệnh nhân mắc bệnh động
mạch ngoại biên.

7.5. Milrinone
Các tác dụng phụ của milrinone bao gồm :
Nhịp nhanh,  tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim đặc biệt là rối loạn nhịp thất.
Milrinone rút ngắn thời gian dẫn truyền ở nút AV, từ đó có thể gây tăng tần số
đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ.
Tụt huyết áp do tác dụng giãn mạch của thuốc.
Làm tình trạng thiếu máu cơ tim tồi tệ hơn.
Gây tăng men gan, có thể gây giảm tiểu cầu nếu dùng kéo dài.
Phản ứng viêm tại chỗ tiêm truyền.
Ở những bệnh nhân có cản trở đường ra thất trái, milrinone có thể khiến tình
trạng cản trở đường ra thất trái càng nặng nề hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
 
1. Bertram G. Katzung, MD, PhD. Basic & Clinical Pharmacology, Fourteenth
Edition 2018, by McGraw-Hill Education.
2. Lionel H. Opie, MD., Bernard J. Gersh, MBChB,.  Drugs and the Heart, 8th Ed 2013,
by Elsevier Inc.
3. Kanu Chatterjee, Eric J Topol. Cardiac Drugs, Second Edition 2015, by Jaypee
Brothers Medical Publishers

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

4. Müllner M, Urbanek B, Havel C, et al. Vasopressors for shock. Cochrane Database

Syst Rev 2004; :CD003709.
5. AHLQUIST RP. A study of the adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948; 153:586.

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

6. Allwood MJ., CObbold AF., Ginsburg J. Peripheral vascular e ects of
noradrenaline, isopropylnoradrenaline and dopamine. Br Med Bull 1963; 19:132.
7. Datar S, Gutierrez E, Schertz A, Vachharajani V. Safety of Phenylephrine Infusion
Through Peripheral Intravenous Catheter in the Neurological Intensive Care
Unit. J Intensive Care Med 2018; 33:589.
8. Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the
treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103:1826.
9. Dasta JF, Kirby MG. Pharmacology and therapeutic use of low-dose dopamine.
Pharmacotherapy 1986; 6:304.
10. Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al. Circulating vasopressin levels in septic
shock. Crit Care Med 2003; 31:1752.
11. Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, et al. Hemodynamic and metabolic e ects
of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med
2001; 29:487.
12. Jeon K, Song JU, Chung CR, et al. Incidence of hypotension according to the
discontinuation order of vasopressors in the management of septic shock: a
prospective randomized trial (DOVSS). Crit Care 2018; 22:131.
13. Bohr DF. Adrenergic receptors in coronary arteries. Ann N Y Acad Sci 1967;
139:799.
14. Mehta RH, Leimberger JD, van Diepen S, et al. Levosimendan in Patients with
Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery. N Engl J Med 2017.
 

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>