Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 - 2022).

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG VÀ CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

-----------o0o-----------

BÙI ANH SƠN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU Ở
TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI
NGHỆ AN (2019 -2022)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG VÀ CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

-----------o0o-----------

BÙI ANH SƠN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU Ở
TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI
NGHỆ AN (2019 -2022)
Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số: 972 01 09

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.
2.

HÀ NỘI – 2023


iii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Anh Sơn, nghiên cứu sinh Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn
trùng Trung ương, chuyên ngành Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới,
xin cam đoan:

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 4 năm 2023
Tác giả luận án

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết

Tiếng Anh

tắt
ADN

Deoxyribonucleic acid

Tiếng Việt
Một loại vật liệu di truyền của
sinh vật

CAP

Community Acquired Pneumonia Viêm phổi mắc phải cộng đồng

CDC

Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm sốt và phịng

Prevention

ngừa dịch bệnh

CRP

C-reactive protein

Protein phản ứng C

ENSP

Erythromycin non-susceptible

Chủng phế cầu khơng nhạy

pneumococci

Erythromycin

Erythromycin ribosome

Gen methy hóa erythromycin

methylase

nằm trên ribosome

IPD

Invasive pneumococcal disease

Bệnh phế cầu xâm nhập

IVIG

Intravenous Immunoglobulin

Globulin miễn dịch truyền tĩnh

Therapy

mạch

KS

Antibiotic

Kháng sinh

MDR

Multi-Drug-Resistant

Đa kháng thuốc

MIC

Minimum inhibitory

Nồng độ ức chế tối thiểu

erm(B)

concentration
mef(A)

Macrolide efflux gene

Gen bơm thuốc macrolide ra
khỏi tế bào vi khuẩn

NIPs

National immunization programs

Chương tình tiêm chủng quốc
gia

PBPs

Penicillin Binding Protein

Penicilin trọng lượng phân tử
cao

PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi polymerase


PNSP

Penicillin non-susceptible

Phế cầu không nhạy cảm với

pneumococci

Penicillin

RSV

Respiratory syncytial virus

Virus hợp bào hô hấp

SGOT

Serum Glutamic-Oxaloacetic

Enzym trao đổi amin

Transamine
SGPT

Serum Glutamate Pyruvate

Enzym trao đổi amin

Transaminase
SIADH

UNICEF

Syndrome of inappropriate

Hội chứng tăng tiết ADH khơng

antidiuretic hormone

thích hợp

United Nations International

Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc

Children's Emergency Fund
VPCĐ

Community pneumonia

Viêm phổi cộng đồng

VP

Pneumonia

Viêm phổi

VPN

Severe pneumonia

Viêm phổi nặng

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

VPPC

VNVC

Pneumococcal pneumonia

Viêm phổi phế cầu

Công ty cổ phần vắc xin Việt
Nam


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Một số đặc điểm chung về viêm phổi và viêm phổi do phế cầu................3
1.1.1. Khái niệm viêm phổi...............................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân............................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố thuận lợi trong viêm phổi......................4
1.1.4. Một số đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do phế cầu................................6

1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi phế cầu.............................8
1.2. Đặc điểm sinh lý, miễn dịch và khả năng gây bệnh của phế cầu.............11
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu phế cầu...................................................................11
1.2.2. Đặc điểm sinh lý, miễn dịch..................................................................12
1.2.3. Cơ chế và khả năng gây bệnh của Streptococcus pneumoniae..............16
1.3. Chẩn đoán nhiễm phế cầu........................................................................20
1.3.1. Bệnh phẩm.............................................................................................20
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm phế cầu.........................................20
1.4. Điều trị viêm phổi do phế cầu..................................................................21
1.4.1. Nguyên tắc điều trị................................................................................21
1.4.2. Điều trị cụ thể........................................................................................21
1.5. Vấn đề kháng thuốc và một số gen liên quan đến kháng thuốc ở
Streptococcus pneumoniae..............................................................................25
1.5.1. Đặc điểm kháng thuốc của phế cầu.......................................................25
1.5.2. Một số gen liên quan đến kháng thuốc ở phế cầu.................................30
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........……35
2.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ
em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019-2022)........................35
2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................35
2.1.2. Nội dung nghiên cứu.............................................................................36
2.1.3. Nguyên vật liệu và trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu.................36
2.1.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................37


2.1.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu.................................................39
2.1.6. Xử lý và phân tích số liệu......................................................................44
2.2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc
của phế cầu khuẩn...........................................................................................49
2.2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................49
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.............................................................................49

2.2.3. Nguyên vật liệu, trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu.....................49
2.2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................51
2.2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu.................................................52
2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu.......................................................................55
2.3. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
viêm phổi do phế cầu......................................................................................56
2.3.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................56
2.3.2. Nguyên vật liệu, trang thiết bị sử dụng.................................................56
2.3.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................57
2.3.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................57
2.3.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu.................................................58
2.3.6. Xử lý số liệu nghiên cứu.......................................................................58
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................59
2.4.1. Thông qua Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu. .59
2.4.2. Bảo vệ danh tính của đối tượng nghiên cứu..........................................59
2.4.3. Thủ tục hồ sơ và Bệnh án nghiên cứu...................................................59
2.4.4. Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân............................................................60
2.4.5. Bảo quản sản phẩm nghiên cứu.............................................................60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................61
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do phế cầu...61
3.1.1. Đặc điểm chung của 193 trẻ viêm phổi do phế cầu trong nghiên cứu. .61
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng.....................................................................64
3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng..............................................................66
3.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của 193 chủng phế cầu....................................74
3.2.2. Kết quả phân tích kháng tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu......77


3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi
do phế cầu.......................................................................................................82
3.3.1. Kết quả điều trị viêm phổi phế cầu........................................................82

3.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị........................................84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................91
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do phế cầu...91
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................91
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng viểm phổi do phế cầu.................................97
4.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu.........................102
4.2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc
của phế cầu khuẩn.........................................................................................106
4.2.1. Tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu...........................................106
4.2.2. Gen liên quan đến kháng thuốc nhóm macrolide của phế cầu............111
4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi
do phế cầu......................................................................................................113
4.3.1. Kết quả điều trị....................................................................................113
4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu....116
KẾT LUẬN...................................................................................................121
KIẾN NGHỊ..................................................................................................123
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ
CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng – 60 tháng tuổi......................10
Bảng 1.2. Các yếu tố độc lực và vai trò trong cơ chế bệnh sinh của phế cầu.
17 Bảng 1.3. Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ trong viêm phổi phế cầu
.........................................................................................................................24
Bảng 1.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm Macrolide của phế cầu ở một số khu
vực trên thế giới..............................................................................28
Bảng 1.5. Tỷ lệ mang gen erm(B) và mef(A/E) của phế cầu ở một số khu vực
trên thế giới.....................................................................................32

Bảng 1.6. Tần suất mang gen erm(B) và mef(A/E) của phế cầu ở một số nước
khu vực Châu Á...............................................................................32
Bảng 2.1. Danh sách các mồi sử dụng để xác định một số type huyết thanh
phổ biến của S. pneumoniae............................................................42
Bảng 2.2. Giá trị bình thường một số chỉ số sinh hóa.....................................44
Bảng 2.3. Các biến số, cách đó lường và phương pháp thu thập đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng...........................................................................44
Bảng 2.4. Các mồi sử dụng khuếch đại gen cpsA và 16S của phế cầu...........50
Bảng 2.5. Danh sách các mồi sử dụng để xác định sự có mặt của gen erm(B)
và gen mef(A) ở phế cầu.................................................................51
Bảng 2.6. Các loại kháng sinh sử dụng để điều trị cho bệnh nhân..................57
Bảng 2.7. Các biến số đánh giá kết quả điều trị..............................................58
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu....................................61
Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của trẻ trước khi nhập viện.................................62
Bảng 3.3. Tiền sử tiêm chủng mở rộng...........................................................62
Bảng 3.4. Đặc điểm nuôi dưỡng và tiền sử bệnh tật........................................63
Bảng 3.5. Thời điểm trẻ nhập viện trong năm.................................................63
Bảng 3.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện và tình trạng sử dụng
kháng sinh trước khi nhập viện.......................................................64
Bảng 3.7. Mức độ sốt phát hiện lúc nhập viện................................................65
Bảng 3.8. Các triệu chứng thực thể khám được lúc nhập viện........................65
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm bạch cầu, CRP trong máu ngoại vi.................66
Bảng 3.10. Thay đổi một số chỉ số sinh hóa....................................................67


Bảng 3.11. Tổn thương trên X-quang phổi.....................................................68
Bảng 3.12. Phân bố type huyết thanh theo tình trạng sử dụng kháng sinh trước
khi nhập viện...................................................................................72
Bảng 3.13. Phân bố type huyết thanh theo mức độ nặng của bệnh.................73
Bảng 3.14. Tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu.....................................74

Bảng 3.15. Phân loại kháng kháng sinh của phế cầu theo thực trạng tiêm vắc
xin phòng phế cầu ở trẻ dưới 5 tuổi................................................75
Bảng 3.16. Phân loại tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu theo thực trạng
sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ở trẻ dưới 5 tuổi..............76
Bảng 3.17. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các type huyết thanh ở 126 chủng phế
cầu phân lập từ bệnh nhân chưa được tiêm vắc xin........................79
Bảng 3.18. Tần xuất mang gen erm(B) và mef(A) của các chủng phế cầu
kháng kháng sinh nhóm Macrolide.................................................80
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện của trẻ bị viêm phổi phế cầu.........................83
Bảng 3.20. Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả điều trị.......................................84
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của giới tính đến kết quả điều trị...............................85
Bảng 3.22. Ảnh hưởng của tiêm vắc xin phòng phế cầu đến kết quả điều trị 85
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của việc sử dụng kháng sinh trước khi vào viện đến
kết quả điều trị.................................................................................86
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của sữa mẹ đến kết quả điều trị..................................87
Bảng 3.25. Ảnh hưởng của mức độ viêm phổi đến kết quả điều trị................87
Bảng 3.26. Ảnh hưởng của tiền sử mắc bệnh lý đường hô hấp đến kết quả
điều trị.............................................................................................88
Bảng 3.27. Ảnh hưởng của bệnh lý kèm theo đến kết quả điều trị.................88
Bảng 3.28. Ảnh hưởng của tình trạng thiếu máu đến kết quả điều trị.............89
Bảng 3.29. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
viêm phổi phế cầu ở trẻ em.............................................................89


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Yếu tố độc lực của S. pneumoniae..................................................14
Hình 1.2. Các yếu tố độc lực của phế cầu.......................................................16
Hình 1.3. Các giai đoạn phát triển của phế cầu trong cơ thể người................18
Hình 3.1. Phân bố đối tượng theo khu vực cư trú Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi phế
cầu chủ yếu đến từ khu vực nông thôn, miền núi chiếm (96,37%).61

Hình 3.2. Triệu chứng lâm sàng trước khi nhập viện......................................64
Hình 3.3. Phân loại mức độ viêm phổi phế cầu ở trẻ......................................66
Hình 3.4. Phân loại tình trạng thiếu máu ở trẻ viêm phổi phế cầu..................67
Hình 3.5. Kết quả điện di sản phẩm PCR khếch đại gen cpsA.......................68
Hình 3.6. Cây phát sinh lồi xác định mối quan hệ về lồi.............................69
Hình 3.7. Phân bố các kiểu gen của phế cầu...................................................70
Hình 3.8. Sản phẩm phản ứng PCR đa mồi phát hiện các type huyết thanh 6A/
B, 9V, 15A và 15B/C (phản ứng PCR 2)........................................71
Hình 3.9. Phân bố type huyết thanh theo nhóm tuổi.......................................71
Hình 3.10. Tần suất đa kháng thuốc của phế cầu gây viêm phổi ở trẻ em dưới
5 tuổi tại Nghệ An...........................................................................77
Hình 3.11. Tỷ lệ kháng với các kháng sinh của 126 chủng phế cầu...............78
Hình 3.12. Kết quả xác định tình trạng kháng thuốc.......................................80
Hình 3.13. Kết quả chạy PCR phát hiện gen ermB ở phế cầu.........................81
Hình 3.14. Kết quả chạy PCR phát hiện gen mef(A) ở phế cầu......................81
Hình 3.15. Tỷ lệ các biện pháp điều trị...........................................................82
Hình 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ..............82
Hình 3.17. Số loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị.............................83
Hình 3.18. Tình trạng bệnh nhi khi ra viện.....................................................84


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) hay phế cầu là vi khuẩn
Gram (+), có dạng hình cầu, hiếu khí và gây tan máu alpha, là mầm bệnh quan
trọng gây ra viêm phổi cộng đồng, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm màng não
và nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em dưới 5 tuổi với tỷ lệ tử vong cao [1], [2], [3].
Các bệnh do phế cầu là vấn đề sức khỏe cộng đồng được quan tâm trên toàn
thế giới [2]. Theo Wahl và CS (2018), mỗi năm trên thế giới có khoảng

317.300 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do phế cầu, tập trung chủ yếu ở các quốc
gia có thu nhập thấp [3]. Vi khuẩn này cũng có thể gây ra các nhiễm trùng
xâm lấn ở người cao tuổi và người có hệ miễn dịch suy yếu [1].
Viêm phổi là một trong những căn ngguyên chính gây ra tử vong ở trẻ
em trên toàn thế giới. Theo số liệu của (WHO) năm 2019, viêm phổi đã gây
tử vong cho 740.180 bệnh nhi dưới 5 tuổi, chiếm 14% số ca tử vong ở trẻ em.
Trong đó phế cầu khuẩn gây ra khoảng 12,4 triệu trường hợp viêm phổi, với
318.000 trường hợp tử vong cho đối tượng trẻ dưới 5 tuổi [4]. Tại Việt Nam,
hằng năm có khoảng 3 triệu trẻ em dưới 1 tuổi mắc bệnh và khoảng 4000 trẻ
tử vong do viêm phổi. Nước ta nằm trong danh sách 15 nước chiếm tới 75%
số ca viêm phổi trên thế giới, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng đầu trong các
bệnh lý hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong chung ở trẻ em [5]. Theo
nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và CS (2012) tại bệnh viện Nhi Trung ương,
viêm phổi phế cầu ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 31,3%
[6]. Tại Thái Nguyên, nghiên cứu của Đỗ Ngọc Quỳnh và CS (2021) cho
thấy, tỷ lệ viêm phổi do phế cầu ở trẻ em chiếm tỷ lệ 55,3 % [7].
Vào những năm 1980-1990, tình trạng kháng penicilin ở phế cầu trở nên
rất phổ biến nên các kháng sinh nhóm macrolide đã được lựa chọn sử dụng
thay thế. Tuy nhiên, chính việc sử dụng các kháng sinh macrolide một cách
rộng rãi dẫn tới tình trạng kháng macrolide lan rộng ở vi khuẩn này [8]. Tỷ lệ
kháng macrolide của phế cầu thay đổi theo khu vực địa lý, dao động từ 10%
đến trên 90% [8]. Kháng thuốc nhóm Macrolide ở cầu khuẩn nói chung và phế


cầu nói riêng thường do 2 cơ chế: (1) thay đổi ở vị trí đích trên gen 23S
ribosome làm kích hoạt sinh enzyme (được mã hóa bởi các gen thuộc họ erm
như erm(A), erm(B), erm(C), erm(E) nằm trên plasmid của vi khuẩn) ngăn
chặn quá trình gắn thuốc vào vi khuẩn, (2) tạo ra các kênh bơm thuốc ra khỏi
vi khuẩn (được mã hóa bởi các gen như mef và msr) [8], [9]. Tình trạng kháng
thuốc của phế cầu ngày càng gia tăng, nhất là ở châu Á, khiến cho việc sử

dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trở nên ít hiệu quả [10]. Do vậy, những hiểu
biết về tình trạng kháng thuốc và cơ chế kháng thuốc là rất cần thiết để đưa ra
những hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp, hiệu quả trong điều trị các bệnh
do phế cầu [11].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn nói chung và viêm phổi do phế cầu
(VPPC) nói riêng ở trẻ em [5], [12], [13]. Các nghiên cứu cho thấy, đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu và tình trạng kháng thuốc thay
đổi theo thời gian và địa điểm. Ngoài ra, các nghiên cứu cịn cho thấy tỷ lệ
kháng kháng sinh nhóm macrolide ở phế cầu khá cao (trên 75%) [14], [15] và
có sự xuất hiện của một số gen như erm(A), erm(B), mef(A) và msr(D) liên
quan đến kháng thuốc [16], [17], [18]. Các vấn đề này ở Nghệ An thì sao?
Thực tế cho thấy, dữ liệu về tình trạng kháng thuốc và các gen liên quan đến
kháng thuốc của phế cầu tại Nghệ An cịn rất hạn chế. Chính vì lý do đó,
nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi do phế cầu
ở trẻ em từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
(2019-2022).
2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng
thuốc của một số chủng phế cầu khuẩn phân lập từ bệnh nhân.
3. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi điều trị tại
Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019-2022).


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm chung về viêm phổi và viêm phổi do
phế cầu
1.1.1.

Khái niệm viêm phổi

Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm ở nhu mơ phổi,
có thể khu trú ở 1 thùy, một bên phổi hoặc lan tỏa cả hai phổi
[19]. Trong phổi viêm, các phế nang sẽ chứa đầy dịch do đó
làm giảm trao đổi khí giữa cơ thể và mơi trường dẫn đến thiếu
cung cấp oxy cho cơ thể, khi đó bệnh nhân sẽ có các biểu hiện
lâm sàng như khó thở, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp... [20],
[21].
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân chính gây tử
vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân.
Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa
tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trẻ mắc viêm phổi có dấu
hiệu đe dọa tính mạng cần phải nhập viện chiếm 7-13%. Các
yếu tố nguy cơ chính dẫn tới viêm phổi trẻ em là không được
bú sữa mẹ hồn tồn, suy dinh dưỡng, ơ nhiễm khơng khí, cân
nặng khi sinh thấp, khơng được tiêm phịng sởi đầy đủ [19].
Tùy thuộc vào nơi bị nhiễm mầm bệnh gây viêm phổi, các tác
giả phân ra làm hai loại là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) và
viêm phổi bệnh viện [22]. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi
do trẻ mắc phải ngoài cộng đồng trước khi đến bệnh viện [22],
[23].
1.1.2.

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em có thể do vi khuẩn,
virus hoặc do các vi sinh vật khác. Vi khuẩn: Theo WHO,
nguyên

nhân

gây

viêm

phổi

thường

gặp

nhất

là

S.

pneumoniae, Haemophilus influenzae (HI). Nguyên nhân viêm
phổi do vi khuẩn thay đổi theo lứa tuổi.


- Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, trực khuẩn gram âm đường
ruột,
Listeria monocytogenes (L. monocytogenes).
- Ở trẻ em tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi, S. pneumoniae là
nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia
(M. pneumonia) và Chlamydia pneumoniae (Ch. pneumoniae)
cũng rất hay gặp [19], [24].

- Ở trẻ em trên 5 tuổi, thường gặp viêm phổi do vi khuẩn
khơng điển hình, đại điện là M. pneumoniae, S. pneumoniae là
nguyên nhân quan trọng nhất của viêm phổi [19], [25].
- Virus: Là các tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ
dưới 5 tuổi ở các nước phát triển, chiếm 45% trẻ viêm phổi
nhập viện. Thường gặp nhất là viêm phổi do Influenzae virus,
Respiratory syncytial virus (RSV). Ngồi ra, viêm phổi do virus
cịn thay đổi tùy thuộc theo độ tuổi của trẻ [25], [26].
- Không do vi sinh vật: loại trừ các nguyên nhân kể trên,
một số nguyên nhân khác cũng gây viêm phổi ở trẻ là hít sặc
thức ăn, dịch dạ dày, dị vật…, tăng đáp ứng miễn dịch, thuốc
phóng xạ [25].
1.1.3.
Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố thuận lợi trong
viêm phổi
- Viêm phổi do virus
Sau khi vào đường hô hấp trên, virus phát triển và theo
cây phế quản xâm nhập sâu hơn xuống đường hô hấp dưới.
Dưới sự tấn công của virus, các tế bào biểu mô nhiễm virus sẽ
bị mất lông chuyển, bong ra dẫn đến sự ứ đọng đờm và các
mảnh chết của tế bào. Tiếp theo, virus sẽ xâm lấn tới các phế
nang làm mất cấu trúc bình thường, mất sự sản xuất
surfactant và dẫn đến phù phổi [27], [28]. Phản ứng tại chỗ
của cơ thể là tăng cường bạch cầu đơn nhân xâm nhập vào tổ
chức kẽ dưới niêm mạc. Hậu quả làm hẹp các dường dẫn khí,
làm hạn chế và mất sự trao đổi khí ở các phế nang. Hiện
tượng tắc ngẽn đường thở làm gia tăng tình trạng xẹp phổi dẫn
tới mất cân bằng giữa thơng khí và tưới máu làm tăng tình

trạng thiếu oxy của tổ chức. Ngồi ra, nhiễm virus đường hơ
hấp cịn làm tăng bội nhiễm vi khuẩn [28], [29], [30].
- Viêm phổi do vi khuẩn
Bình thường phổi được bảo vệ bởi nhiều cơ chế khác
nhau như: lớp dịch nhầy ở mũi, nắp thanh môn ngăn cản sự hít


dịch có nhiễm mầm bệnh, phản xạ ho tống đờm và vi khuẩn bị
đẩy ra ngoài bằng các tế bào lông chuyển, hoạt động của đại
thực bào, bất hoạt vi khuẩn bằng miễn dịch đặc hiệu và không
đặc hiệu... [28], [29]. Phần lớn viêm phổi do vi khuẩn là do hít
các tác nhân gây bệnh khu trú ở vùng mũi hầu. Yếu tố làm
tăng mức độ trầm
trọng của bệnh là độc lực của vi khuẩn, có miễn dịch với vi
khuẩn hay khơng, có đồng nhiễm với virus hay khơng. Khi vi
khuẩn đã xâm nhập vào nhu mơ phổi, q trình bệnh lý thay
đổi theo từng tác nhân gây bệnh [27], [31]. Viêm phổi do phế
cầu bắt đầu bằng phản ứng viêm và xung huyết đường hô
hấp, xuất tiết dịch rỉ, viêm, lắng đọng fibrin và xâm nhập bạch
cầu hạt vào phế nang. Đối với Mycoplasma, mầm bệnh gắn
vào biểu mô đường hô hấp, ức chế hoạt động của lông
chuyển, hủy hoại tế bào và kích thích phản ứng viêm dưới
niêm mạc, khi sự viêm nhiễm tiến triển có sự xuất hiện của
các mảnh vụn tế bào, các tế bào viêm và sự lan tràn dọc theo
phế quản giống như virus [29].
- Viêm phổi do phế cầu
Bình thường, phế cầu có thể cư trú khơng có triệu chứng
ở mũi họng. Khi bị viêm niêm mạc mũi họng, mật độ của phế
cầu tăng lên, các tế bào biểu mô bộc lộ các thụ thể tạo điều
kiện cho phế cầu bám dính và phá vỡ tính tồn vẹn của biểu

mơ đường hơ hấp. Một số yếu tố độc lực giúp phế cầu bám
dính, xâm nhập và né tránh miễn dịch [4], làm giảm khả năng
ngăn chặn của hệ thống miễn dịch ở vật chủ và thúc đẩy sự
xâm nhập của phế cầu [32]. Khi vật chủ không thể loại bỏ phế
cầu sau khi xâm lấn đường hô hấp trên, vi khuẩn sẽ nhân lên,
phá vỡ cân bằng hệ vi sinh vật tại đường hô hấp, phế cầu tiếp
tục đi vào nhu mô phổi và gây viêm phổi [33]. Ðặc tính kháng
kháng sinh của vi khuẩn có thể là đề kháng tự nhiên hoặc đề
kháng thu được.


+ Ðề kháng tự nhiên là đặc điểm sinh học của một lồi,
thường có được do yếu tố di truyền với mục đích bảo vệ vi
khuẩn khỏi tác động của kháng sinh. Ðặc điểm này xuất hiện ở
tất cả các cá thể của lồi một cách tự nhiên thay vì là kết quả
của áp lực chọn lọc từ môi trường hoặc hiện tượng truyền gen
ngang (Horizontal gene tranfers-HGT). Ngoài ra các lỗ màng
cũng hạn chế sự xâm nhập của kháng sinh thơng qua sự sàng
lọc về kích cỡ, tính chất kỵ nước.
+ Đề kháng thu được là đề kháng có được nhờ đột biến
gen, nhận được gen đề kháng từ bên ngồi thơng qua HGT
hoặc kết hợp cả 2 cơ chế này. Ðề kháng thu được chỉ giới hạn
ở một số dòng vi khuẩn chịu áp lực chọn lọc kháng sinh.
Thông thường đột biến xảy ra do lỗi trong quá trình
sao chép ADN, các đột biến này có thể xảy ra ở một điểm
hoặc nhiều điểm trên gen cấu trúc hoặc gen điều hịa. Trong
khi đó, cơ chế kháng thơng qua việc tăng cường biểu hiện của
bơm đẩy lại do đột biến ở promoter gây ra. Các đột biến này
cũng đóng vai trị quan trọng trong các cơ chế đề kháng khác
thay đổi đích tác động, hay thay đổi khả năng xâm nhập của

kháng sinh qua màng tế bào. Trong tự nhiên, tần suất đột
biến được duy trì ở mức rất thấp là nhờ cơ chế bảo vệ và sửa
chữa ADN và sửa chữa lỗi sai trong quá trình sao chép ADN
của vi khuẩn. Tuy nhiên, cũng có những lồi có tỉ lệ đột biến
rất cao. Chúng đóng một vai trị rất quan trọng trong sự tiến
hóa của tính đề kháng kháng sinh [34], [35].
+ Phế cầu tồn tại và phát triển được ở niêm mạc đường hơ
hấp nhờ có enzym phân hủy IgA của biểu mô đường hô hấp.
Nhờ các protein bề mặt mà phế cầu bám dính đặc hiệu vào tế
bào biểu mô. Tại đây, phản ứng viêm được hình thành nhờ tập
trung các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, giải phóng các
hóa chất trung gian và chất hóa ứng động có nguồn gốc tế
bào, thể dịch, đặc biệt bổ thể có vai trị quan trọng trong miễn


dịch tự nhiên và mắc phải của vật chủ chống lại sự nhiễm phế
cầu. Phế cầu nhờ vào vỏ có khả năng chống thực bào nên
tránh được sự thực bào, chúng sản xuất ra các chất phá hủy
các tế bào nội mô, phá hủy mô liên kết giữa các tế bào của tổ
chức, tiếp tục bám dính, lan tràn vào tổ chức và gây bệnh
[31], [36].
- Các yếu tố nguy cơ: Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, nhất là trẻ sơ
sinh; Trẻ sinh thiếu cân < 2500 gram; Mắc phối hợp các
bệnh: sởi, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, dị tật bẩm sinh, suy
giảm miễn dịch…; Trẻ sống trong mơi trường khí hậu ô
nhiễm, lạnh, thời tiết giao mùa thay đổi đột ngột, độ ẩm cao;
Môi trường ô nhiễm, đông đúc. Trẻ không được tiêm chủng
đầy đủ và đúng lịch; Thiếu vitamin A, kẽm, không bú mẹ, trẻ
suy dinh dưỡng [35], [36]
1.1.4.

Một số đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do phế cầu

Tình hình viêm phổi do phế cầu ở trẻ em trên thế giới
Tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm tại Bắc Mỹ và châu Âu ít nhất
là 10~20/100000 dân và có số liệu cho rằng tỷ lệ này có thể lên
đến 40/100.000
dân. Phân tích tổng hợp từ 40 nghiên cứu trên thế giới cho
thấy, hàng năm, có 150 triệu trẻ mắc viêm phổi, 11-20 triệu
trẻ phải nhập viện và 2 triệu trẻ em tử vong do viêm phổi. Dữ
liệu mới nhất của UNICEF chứng minh rằng vi khuẩn phế cầu
đóng vai trò gây ra 50% các trường hợp tử vong ở trẻ em,
trong đó gần 70% trường hợp tử vong đến từ các nước đang
phát triển, chủ yếu là khu vực châu Phi và Đông Nam Á [37].
Tại các nước đang phát triển tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi do
phế cầu khá cao. Nghiên cứu của Mạng lưới GABRIEL từ 20102014 tại 8 nước đang phát triển và mới nổi là Campuchia,
Trung Quốc, Haiti, Ấn Độ, Madagascar, Mali, Mông Cổ và
Paraguay – những nơi có tỷ lệ bao phủ vắc xin liên hợp phế
cầu thấp nhằm xác định các vi sinh vật liên quan đến viêm


phổi ở trẻ em < 5 tuổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc dao động từ
35,5% - 48,2% [38]. Hsin Chi và cộng sự (2020) tại Đài Loan,
nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em từ 6 tuần đến 18 tuổi, thấy
rằng phế cầu là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, chiếm
31,6% [39]. Tại các nước phát triển, tỷ lệ này thấp hơn, trung
bình khoảng 25% [40].
Theo một nghiên cứu trên 1105 chủng S. pneumoniae
phân lập từ 4963 trẻ em bị viêm phổi ở 11 quốc gia Châu Á và
Trung Đông. Tỷ lệ hiện mắc cao nhất là ở Ấn Độ (43,2%) và

thấp nhất là ở Singapore (9,0%). Trong đó, có 349 (31,6%) trẻ
< 12 tháng tuổi, 243 (22%) từ 1–2 tuổi, 114 (10,3%) từ 2–3
tuổi, 366 (33,1%) từ 3–4 tuổi và 33 (3,0%) từ 4–5 tuổi [41].
Ở trẻ em, tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn ở các nước
đang phát triển cịn khá cao, trong đó phế cầu chiếm tỷ lệ cao
nhất (42%) [42]. Báo cáo của Gánh nặng bệnh tật toàn cầu, tỷ
lệ tử vong của viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi là
khác nhau tùy khu vực, cao nhất là khu vực Đông Nam Á,
chiếm 61.2% trong tổng số tử vong do viêm phổi ở cùng độ
tuổi, thấp nhất là khu vực phát triển Bắc Mỹ, chiếm 46,6%
[43].
Tình hình viêm phổi do phế cầu ở trẻ em Việt Nam
Ở nước ta, cho đến nay chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ
mắc viêm phổi do phế cầu ở trẻ em trên toàn quốc. Tuy nhiên,
hầu hết nghiên cứu của các tác giả tiến hành trong những thời
gian và địa điểm khác nhau đều cho kết quả
phế cầu là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ em
dưới 5 tuổi. Theo Đinh Thị Yến và CS (2015), nghiên cứu viêm
phổi thùy ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, phế cầu
chiếm 50% [44]. Theo Hoàng Ngọc Anh và CS (2017), nghiên
cứu tại khoa Hô hấp Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, phế cầu
chiếm 60% [5]. Nghiên cứu của Quế Anh Trâm (2022) trên
169 bệnh nhi viêm phổi do phế cầu từ 1 tháng - 15 tuổi tại