tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
ở bệnh nhân nặng dù được điều trị với kháng sinh và các liệu pháp hồi
sức hiện đại [24], [59], [88]. Triệu chứng lâm sàng của NKH không đặc
hiệu và không hằng định, thường chỉ biểu hiện rõ trong giai đoạn trễ.
Các dấu ấn sinh học – đặc biệt là các cytokin có vai trò quan trọng, giúp
phát hiện và đánh giá mức độ nặng của tình trạng viêm, phân biệt tác
nhân là vi khuẩn, góp phần giúp thầy thuốc chẩn đốn và điều trị kịp
thời NKH trong giai đoạn “giờ vàng”, rút ngắn thời gian nằm viện và
giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. Một số dấu ấn còn giúp tiên lượng
bệnh [38], [75], [86].
Ở nước ta, việc định lượng cytokin (TNF-, IL-6, IL-10) chưa
được phổ biến trên lâm sàng. Các nghiên cứu khảo sát mối liên quan
giữa nồng độ các cytokin và đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng, khả năng
tiên lượng so với các thang điểm APACHE II, SOFA… ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết chưa được thực hiện.
Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm
sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng”.
Mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
2. Xác định giá trị của một số cytokin (TNF-α, IL-6, IL-10) trong
tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
Tính cấp thiết của đề tài:
Đề tài tập trung nghiên cứu đặc điềm lâm sàng và giá trị tiên
lượng của một số biến đổi sinh học, trong đó có cytokin - trong nhiễm
khuẩn huyết nặng, là một đề tài có ý nghĩa thực tiễn và hết sức cần

thiết. Đây là một lĩnh vực nghiên cứu mới về sinh học, khá phức tạp, có
liên quan đến kỹ thuật mới, có tính khoa học và thực tiễn cao, cần được
nghiên cứu.
Ở nước ta, tại các khoa hồi sức cấp cứu, nhiễm khuẩn huyết nặng,
sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong còn ở mức cao. Cho đến


2

nay, một số vấn đề về nhiễm khuẩn huyết nặng vẫn chưa được giải
quyết:
- Các đặc điểm nổi bật về lâm sàng, cận lâm sàng - nhất là, biến
đổi nồng độ của cytokin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
- Giá trị tiên lượng của cytokin trong nhiễm khuẩn huyết nặng.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi đã tiến hành nghiên cứu đề tài
này.
3. Những đóng góp mới của luận án:
Xác định được tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng ở khoa HSCC,
các nhóm bệnh lý dẫn đến NKH nặng. Mô tả biểu hiện lâm sàng chủ
yếu ở 6 hệ cơ quan. Xác định được 4 cận lâm sàng là yếu tố nguy cơ
tiên lượng tử vong. Bước đầu tiếp cận nghiên cứu biến đổi nồng độ
cytokin trong huyết tương của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng. Xác
định được liên quan của nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-10/TNF-α thời
điểm 24 giờ với mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang điểm
APACHE II, và nồng độ IL-10 thời điểm 24 giờ với tình trạng RLCN
cơ quan.
Kết hợp điểm APACHE II và tỉ lệ sự thay đổi nồng độ IL6 thời
điểm T24 giờ so với T0 có khả năng tiên đốn tử vong với độ chính xác
là 83,1%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 –
0,929).

4. Bố cục của luận án:
Luận án dài 107 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án
gồm 4 chương: Chương 1- Tổng quan 31 trang, chương 2- Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu 13 trang, chương 3- Kết quả nghiên cứu 28
trang, chương 4- Bàn luận 30 trang. Luận án có 25 bảng, 12 hình ảnh
minh họa, 02 sơ đồ và 16 biểu đồ, 146 tài liệu tham khảo, gồm 17 tiếng
Việt và 129 tiếng Anh.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn huyết nặng:
Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình
trạng nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi q trình viêm tồn thân
và tổn thương mơ lan rộng [20], [27].
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết đã được Hội Hồi sức
và Hội Thầy thuốc Hoa Kỳ đưa ra từ năm 1992 và được sử dụng trong
y văn cho đến nay (phụ lục).
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn huyết nặng [32].
Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tưới máu mô
hoặc rối loạn chức năng cơ quan với bất cứ tiêu chuẩn nào sau đây
được nghĩ là do nhiễm khuẩn gây ra:
- Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn
- Lactate lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo phịng xét
nghiệm
- Cung lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg.giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đã hồi
sức đủ dịch
- ALI với PaO2/FiO2< 250 khi khơng có viêm phổi là ổ nhiễm
- ALI với PaO2/FiO2< 200 khi có viêm phổi là ổ nhiễm

- Creatinine máu > 2 mg/dl (176,8 µmol/l)
- Bilirubine > 2 mg/dl (34,2 µmol/l)
- Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
- Rối loạn đông máu (INR >1,5)
Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở người lớn
theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) [82]
Nhiễm khuẩn đã được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu
chuẩn:
*Biến số tổng quát
 Sốt (>38,3oC)
 Hạ thân nhiệt (<360C)
 Tần số tim >90 lần/phút hoặc >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình
thường theo tuổi
 Thở nhanh


4

 Thay đổi tri giác
 Phù đáng kể hay thăng bằng dịch dương (>20 mL/kg trong 24h)
 Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140 mg/dl hay
7,7 mmol/l) mà không có đái tháo đường
*Biến số viêm
 Tăng bạch cầu (>12000/µl)
 Giảm bạch cầu (<4000/µl)
 Bạch cầu số lượng bình thường với >10% dạng chưa trưởng
thành
 CRP huyết tương >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
 PCT huyết tương >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
*Biến số huyết động

 Huyết áp động mạch (HA tâm thu < 90 mmHg; Huyết áp trung bình
< 70 mmHg; HA tâm thu giảm > 40 mmHg ở người lớn hay <2 độ
lệch chuẩn so với trị số bình thường theo tuổi)
 SvO2 >70%
 Chỉ số tim >3,5 l/phút/m2
*Biến số rối loạn chức năng cơ quan
 Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2< 300)
 Thiểu niệu cấp (cung lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất
2 giờ, dù đã hồi sức đủ dịch)
 Tăng creatinine máu > 0,5 mg/dl hay 44,2µmol/l
 Bất thường về đông máu (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)
 Liệt ruột (Không nghe nhu động ruột)
 Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
 Tăng bilirubine máu (bilirubine tồn phần huyết tương > 4mg/dl hay
70 mmol/l)
*Biến số giảm tưới máu mô
 Tăng lactate máu (>1 mmol/l)
 Chậm hồi phục màu da hay da nổi bông


5

1.2. Vai trò của cytokin trong nhiễm khuẩn huyết nặng:
1.2.1. Vai trò của cytokin trong sinh lý bệnh học nhiễm
khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn:
Nhiễm khuẩn huyết nặng là một mạng lưới phức tạp của các tác
động bên trong tế bào và giữa các tế bào, do thiếu oxy mô tế bào, rối
loạn quá trình apoptosis, chuyển vị của vi khuẩn và nội độc tố vào
máu… Trong đó, các cytokin được xem là những chất “xúc tác” quan
trọng trong bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn.

1.2.2. Giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng:
Một số nghiên cứu về cytokin đã được cơng bố trên thế giới cho
thấy cytokin có giá trị trong chẩn đốn sớm nhiễm khuẩn huyết và có
vai trị tiên lượng đối với những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn[65], [66], [77], [100]. Tuy vậy, cần có thêm những
kiểm định và những nghiên cứu rộng lớn hơn, nhiều hơn nữa trên từng
đối tượng, từng nhóm bệnh nhân, từng dân tộc và mơ hình bệnh tật
riêng biệt.
Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ tháng 12/2008 đến tháng
12/2010 tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Bệnh nhân  18 tuổi, hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán đã được Hội nghị
quốc tế đồng thuận về nhiễm khuẩn huyết năm 2001 [82].
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân là phụ nữ có thai. Bệnh nhân đã có ngưng tim trước
khi vào khoa HSCC do bệnh lý cơ bản hoặc nhiễm khuẩn huyết quá
nặng. Bệnh lý ung thư giai đoạn cuối, suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ
gan mức độ Child C. Bệnh nhân không được thực hiện xét nghiệm đo
nồng độ cytokin máu liên tiếp trên 2 thời điểm nghiên cứu.


6

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích
2.2.2. Cơng thức tính cỡ mẫu

Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%)
α: xác suất sai lầm loại 1 (khi bác bỏ giả thuyết H0)
chọn α = 0,05  Z = 1,96
Chúng tôi chọn tỉ lệ p = 50% để đạt cỡ mẫu lớn nhất
d: độ chính xác (hay sai số cho phép) : +/- 10%
n = 0,5 x 0,5 x 1,962/0,12 = 96,04
Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 97 bệnh nhân
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu :
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu được sẽ
được theo dõi lâm sàng, làm các xét nghiệm và điều trị theo phác đồ đã
được thông qua tại khoa Hồi sức Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. Các
dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục).
• Đặc điểm dân số: tuổi, giới
• Hình thức nhập viện, hình thức chuyển viện
• Đặc điểm lâm sàng: đường vào của nhiễm khuẩn, chẩn đốn, các
cơ quan bị tổn thương
• Mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II và
SOFA tại thời điểm nhập khoa HSCC.
• Bằng chứng về vi sinh vật cấy được qua cấy máu, đàm, nước tiểu,
dịch khác…; chủng loại vi khuẩn cấy được.
• Thể bệnh của nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết nặng,
choáng nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng cơ quan, rối loạn chức năng đa
cơ quan.
• Nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 ngay khi nhập HSCC, sau 2 giờ, sau
4 giờ và sau 24 giờ.
 Tính các tỉ số IL-6/IL-10 và IL-10/ TNF-α.

 Tính tỷ lệ thay đổi của nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) giữa thời điểm
giờ thứ 24 (T24) so với thời điểm lúc vào nghiên cứu (T 0) theo công
thức sau: [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T24 - Nồng độ IL-6
(hoặc IL-10) thời điểm T0] / [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T0].


7

Số ngày điều trị tại bệnh viện, số ngày nằm điều trị tại HSCC
• Số ngày thở máy và các can thiệp khác nếu có.
• Kết quả điều trị của bệnh nhân NKH nặng (sống, tử vong).
2.2.4. Xử lý số liệu :
 Sử dụng phần mềm SPSS 16, MedCalc 11.0 để xử lý số liệu.
 Mô tả dữ liệu:
 Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm
 Biến số định lượng: dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
 Phân tích số liệu:
 So sánh tỉ lệ phần trăm bằng phép kiểm χ2. So sánh trung
bình bằng phép kiểm student (t). Phân tích đơn biến bằng
phép kiểm χ2, tính nguy cơ tử vong tương đối OR. Phân tích
đa biến bằng mơ hình hồi quy logistic.
Các phép so sánh, hệ số tương quan… có ý nghĩa thống kê
khi giá trị p < 0,05.
 Dùng đường cong ROC, diện tích dưới đường cong (AUC),
để so sánh các thang điểm với nhau. Diện tích dưới đường
cong ROC càng lớn thì mơ hình càng có giá trị tiên lượng
tốt. So sánh các AUC với nhau theo phương pháp Delong,
có ý nghĩa khi p < 0,05.
 Dùng phép kiểm Hosmer-Lemeshow để đánh giá độ chuẩn
hố của mơ hình, với trị số C càng nhỏ, p càng lớn, mơ hình

càng có độ chuẩn hoá tốt.


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu
Số bệnh nhân
123
Tuổi (năm)
58,2  18,8


8

Nam / nữ
Thời gian điều trị trước khi vào HSCC
(ngày)
Thời gian điều trị tại khoa HSCC (ngày)
Thời gian nằm viện (ngày)
Tỉ lệ bệnh nhân thở máy
Điểm APACHE II trung bình
Điểm SOFA trung bình
Tỷ lệ tử vong

62 / 61
2 (1 ; 3)
6 (3 ; 12)
11 (5 ; 20)
98/123 (79,7%)

23,3  8,3
10,6  3,6
75/123 (61%)

Bảng 3.2 – Tỉ lệ mắc và tử vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn huyết
Đường vào (n)
Tỉ lệ mắc
Tỉ lệ tử vong
Tiêu hóa (n=69)
56,1%
66,7%
Hơ hấp (n=26)
21,1%
61,5%
Niệu dục (n=9)
7,3%
44,4%
Da (n=8)
6,5%
25,0%
Cơ xương (n=2)
1,6%
50,0%
Khơng rõ (n=9)
7,3%
66,7%

n=37

Hình 3.1 - Kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

9

Bảng 3.3 - Tỉ lệ RLCN và tỉ lệ tử vong theo từng cơ quan
Cơ quan
Tỉ lệ RLCN chức năng
Tỉ lệ tử vong
Tuần hồn (n=109)
88,6%
62,4%
Hơ hấp (n=103)
83,7%
69,9%
Thận (n=86)
69,9%
65,1%
Tiêu hóa (n=61)
49,6%
60,7%
Thần kinh (n=51)
41,5%
78,4%
Huyết học (n=41)
33,3%
61,0%
Bảng 3.4 - Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong
THƠNG SỐ
TỬ VONG
CỊN SỐNG

Thời gian nằm viện
12,7 ± 15,4
21,5 ± 13,8
(ngày)
26, 6 ± 7,9
18,0 ± 5,8
Điểm APACHE II
11,6 ± 3,6
9,1 ± 2,9
Điểm SOFA
4±1
3±1
Số cơ quan RLCN

P
0,002
<0,001
<0,001
<0,001

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Bảng 3.5 - Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong
CLS
TỬ VONG
CÒN SỐNG
Giá trị P
Hb (g/dl)
11,0 ± 2,6
11,3 ± 2,3
0,460

3
BC (K/mm )
18,1 ± 13,2
20,6 ± 14,2
0,337
TC (K/mm3)
193 ± 134
164 ± 126
0,249
Đường huyết (mg/dl)
138,6 ± 77,8
129,3 ± 80,8
0,547
BUN (mg/dl)
45,9 ± 25,1
35,7 ± 21,6
0,019
2,47 ± 1,62
1,97 ± 1,45
Creatinin (mg/dl)
0,08
Bilirubin (mg/dl)
3,34 ± 4,62
2,40 ± 2,44
0,168
PT
18,6 ± 10,0
16,9 ± 5,4
0,273
aPTT

42,9 ± 20,8
35,9 ± 9,4
0,018
pH
7,28 ± 0,14
7,33 ± 0,11
0,037
PaCO2 (mmHg)
33,5 ± 9,3
35,6 ± 7,8
0,213
PaO2 (mmHg)
129,9 ± 99,6
120,4 ± 79,3
0,581
HCO3 (mmol/L)
16,4 ± 5,8
19,0 ± 4,4
0,008
CRP (mg/l)
122,4 ± 60,8
123,3 ± 45,7
0,931
Procalcitonin (ng/dl)
54,4 ± 91,4
42,5 ± 109,8
0,159
Lactate máu
47,6 ± 38,7
36,2 ± 23,4

0,594

3.1.2.


10

3.1.3.
Giá trị các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong tiên
lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Bảng 3.6 - Diện tích dưới đường cong của các biến số trong
tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH
AUC Điểm
Độ
Độ đặc PPV NPV
cắt
nhạy
hiệu
0,810
>25
57,3% 97,9% 97,7% 59%
APACHE II
0,703
>10
64,9% 68,1% 76,2% 55,2%
SOFA
>3
65,3% 62,5% 73,1% 53,6%
Số cơ quan RLCN 0,668
0,528

CRP
0,604
Procalcitonin
BUN
0,611
>30
72% 53,2%
Creatinin máu
0,562
>1,8
56%
66%
pH máu động mạch 0,632 ≤ 7,22 33,8% 90,5%
HCO3
0,670 ≤ 16,8 62% 72,3%
aPTT
0,592 > 36,8 50,7% 66,7%
3.2. Giá trị của một số cytokin trợ viêm và kháng viêm
(TNF-α, IL-6, IL-10) trong tiên lượng bệnh nhân NKH
Bảng 3.7 - So sánh nồng độ cytokin tại các thời điểm, giữa hai
nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sống và tử vong
SỐNG
TỬ VONG
Giá trị p
Thời
(MannCytokin
điểm
n
Trung vị
n

Trung vị
Whitney test)
T0
43
12,035
70
12,600
0,212
39
36

9,760
7,980

68
66

12,930
13,700

0,070
0,054

32

7,575

46

9,595

0,293

T0
IL-6

T2
T4
T24

TNF-

43

413,290

71

530,000

0,339

T2
T4

39
36

266,780
244,730

68
66

530,000
530,000

0,079
0,056

T24

32

65,395

46

286,860

0,002


11

SỐNG

TỬ VONG

Giá trị p

(MannTrung vị Whitney test)

IL-10

IL-6
IL-10
Tỷ lệ
IL-6/IL-10
Tỷ lệ
IL-10/TNF

n

Trung vị

n

T0
T2
T4

42
39
36

40,190
35,080
19,440

70

68
66

50,800
37,690
33,820

0,556
0,660
0,159

T24

Cytokin

Thời
điểm

32

5,700

46

18,385

< 0,001

T24 so
với T0

27

-5,550

44

-0,220

27

-5,480

44

-0,650

0,028
0,101

T24

32

0,740

46

2,665

0,465

T24

32

16,805

46

9,495

< 0,001

Bảng 3.8 - Diện tích dưới đường cong của các nồng độ cytokin
trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân NKH nặng

AUC

95% CI

Điểm
cắt

IL-6_T24

0,721

0,602 0,821

> 97,6 84.8% 59.4% 75,0% 73,1%

IL-10_T24

0,766

IL-10 /TNF
(T24)

0,719

IL-6
T24 so với T0

0,775

0,651 0,859
0,606 0,815
0,661 0,866

Độ Độ đặc
PPV
nhạy hiệu

NPV

> 7,1 89,1% 59,4% 75,9% 79,2%
> 0,73 82.6% 53%

71,7% 68,0%

> -0,81 86,4% 62,9% 79,2% 73,9%


12

Biểu đồ 3.1 - Tương quan giữa IL6 giờ thứ 24 và APACHE II

Biểu đồ 3.2 - Tương quan giữa nồng
độ IL-10 thời điểm T24 và số cơ quan
bị rối loạn chức năng

Bảng 3.9 - Tương quan của APACHE II và IL6_24_0 với tử vong
của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng qua phân tích hồi quy
logistic
Hệ số
Giá trị
Tỉ số
Biến số
tương
95% CI
p
chênh
quan
APACHE II

0,131

0,002

1,139

1,047 – 1,239

IL6_24_0

2,079

0,013

8,002

1,527 – 41,93

Khi kết hợp hai biến số, điểm APACHE II với độ đặc hiệu cao
và tỉ lệ sự thay đổi nồng độ IL6 giờ 24 so với giờ 0 với độ nhạy cao để
tiên đoán tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cho thấy mô hình
kết hợp này có khả năng tiên đốn rất tốt với diện tích dười đường cong
ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929), khả năng tiên đoán đúng là
83,1%.


13

Chương 4: BÀN LUẬN
Thời gian từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010, chúng tôi đưa
vào nghiên cứu 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng được theo dõi
điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy, phù hợp với
tiêu chuẩn chọn bệnh.
4.1.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng
4.1.1. Đặc điểm về lâm sàng
Đặc điểm chung: 123 bệnh nhân vào nghiên cứu có tuổi trung
bình 58,2  18,8; trong đó có 59 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 48%) trên 60
tuổi. Tỉ lệ nam/nữ ≈ 1/1. Thời gian nằm viện là 15,9  15,4 ngày và
thời gian điều trị tại khoa HSCC là 9,8  11,1 ngày.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có điểm APACHE II và
SOFA lần lượt là 23,3  8,3 và 10,6  3,6. Bệnh nhân có điểm
APACHE II > 25 có tỷ lệ tử vong rất cao (95,6%) so với nhóm
APACHE II ≤ 25 (p=0,001). Tính diện tích dưới đường cong, chúng
tôi xác định được biến số điểm APACHE II có khả năng phân tách khá
tốt trong tiên đốn tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (hình
3.1, bảng 3.10).
Kết quả của chúng tôi tương tự những kết quả nghiên cứu ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng của các tác giả trong nước, theo
Huỳnh Quang Đại: bệnh nhân có tuổi trung bình 56 ± 18,7 tuổi, điểm
APACHE II và SOFA trung bình lần lượt là 18,1 ± 6,8 và 10,4 ± 3,4;
Nguyễn Nghiêm Tuấn: điểm APACHE II và SOFA lần lượt là 19 ± 8
và 8,5 ± 3,5 [1], [14], theo nghiên cứu của Phạm Lưu Nhất Hoàng tại
khoa HSCC bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tuổi, điểm APACHE II và
SOFA trung bình lần lượt là 69 ± 17 tuổi, 27,2 ± 10,4, 8 ± 1,4 điểm
[5].
Điểm SOFA của bệnh nhân vào nghiên cứu là 10,6 ± 3,6 điểm
(bảng 3.1). Có sự khác biệt đáng kể về điểm SOFA giữa nhóm bệnh
nhân cịn sống và nhóm tử vong (9,1 so với 11,6 điểm, với p < 0,001)
(bảng 3.4). Điểm SOFA có khả năng tiên đốn tử vong ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng, với AUC khoảng 0,71. Theo Loisa, điểm
SOFA thường tăng cao nhất vào ngày thứ 5 của bệnh.

14

Về ngõ vào của nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn từ đường
tiêu hóa và từ đường hơ hấp dưới là thường gặp nhất, với tỷ lệ tử vong
ở các bệnh nhân có ngõ vào của nhiễm khuẩn huyết kể trên lần lượt là
66,7% và 61,5%.
Kết quả này tương tự nghiên cứu của Phạm Lưu Nhất Hoàng, ở
những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, phổi và dạ dày ruột là hai
ngõ vào thường gặp nhất, phổi chiếm 87,85%, dạ dày– ruột chiếm
12,15% [5].
Ngõ vào nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa gan mật thường gặp
nhất có liên quan đến đặc thù của khoa HSCC - Bệnh viện Chợ Rẫy,
đây là khoa hồi sức nội và ngoại khoa, trong đó bệnh nhân hồi sức sau
phẫu thuật tiêu hóa gan mật chiếm số lượng nhiều và thường có bệnh lý
nội khoa đi kèm từ các tuyến chuyển về.
Mặt khác, khoa HSCC-BVCR ưu tiên nhận những bệnh nhân
cần được thơng khí nhân tạo hoặc bệnh nhân hậu phẫu rất nặng, nên
79,7% (98/123 trường hợp) bệnh nhân vào nghiên cứu cần thở máy, đã
góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết nặng từ nhiễm khuẩn
đường hô hấp.
Theo báo cáo EPIC II (năm 2009), phân tích dữ liệu từ 13.796
bệnh nhân ở 1.265 khoa HSCC của 75 quốc gia (trong đó có 137 khoa
HSCC của châu Á), cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở các khoa HSCC châu
Á là 56,6% và ngõ vào từ đường hô hấp chiếm hàng đầu (65,6%), kế
đến là từ nhiễm khuẩn ổ bụng (17,8%) [122].
Nhiễm khuẩn huyết nặng từ đường tiểu (6,5%), da và mơ mềm
(7,3%) cũng có tỉ lệ tử vong cao, từ 25% đến 44,4%. Bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng không xác định được nguồn nhiễm chiếm tỉ lệ 7,3%,
do việc xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn nhiều khi rất khó khăn. Chính

vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh thích hợp ở những bệnh nhân này trở
nên càng khó khăn hơn, dẫn đến tỉ lệ tử vong cao (66,7%).
Tình trạng RLCN đa cơ quan ở bệnh nhân NKH nặng: Trong
nghiên cứu của chúng tơi, 82.1% bệnh nhân có biểu hiện RLCN đa cơ
quan, trung bình số cơ quan RLCN là 3,53 ± 0,12 . Ghi nhận số cơ quan
bị rối loạn chức năng càng nhiều, tỷ lệ tử vong (%) càng cao trong
nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với báo cáo của các tác giả trong
và ngoài nước:


15

Bảng 4.1 - Tỷ lệ tử vong liên quan với tổng số lượng cơ quan bị rối
loạn chức năng theo một số báo cáo
CÁC
NGHIÊN
CỨU
(năm báo cáo)
SOAP [142]
(2006)
Cheng B [38]
(2007)
LTD Tuyết
[17]
(2007)
TN Hải [3]
(2009)
Chúng tôi
(2011)

Số
lượng
BN
3.147
3.665
51
102
123

Nơi nghiên
cứu

Đặc
điểm
khoa
HSCC

198 HSCC Châu Âu
10 HSCC –
Trung Quốc

Nội Ngoại
Ngoại
khoa

HSCC – BV.
Bạch Mai

Nội
khoa

HSCC – BV.
Chợ Rẫy
HSCC – BV.
Chợ Rẫy

Nội Ngoại
Nội Ngoại

Tỷ lệ tử vong (%)
theo số lượng cơ
quan bị RLCN
02 cơ
 3 cơ
quan
quan
26,7 72,5 - 79,1
28,5
23,9

41,9 - 81,6

0

50 – 100

23,8

52,8 – 100
47,1 – 83,3

Tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm của dân số nghiên
cứu, tỷ lệ (%) của các cơ quan bị rối loạn chức năng và tỷ lệ tử vong
(%) của bệnh nhân RLCN đa cơ quan theo các cơ quan bị rối loạn
chức năng có thể khác nhau, nhưng hơ hấp và tuần hồn ln là hai hệ
cơ quan bị rối loạn chức năng thường gặp nhất và cũng là hai hệ cơ
quan có tỷ lệ tử vong cao (biểu đồ 3.2 và 3.3). Tỷ lệ mắc (%) các cơ
quan bị rối loạn chức năng và tỷ lệ tử vong theo từng hệ cơ quan trong
RLCN đa cơ quan theo một số báo cáo như sau:
Bảng 4.2 - Tỷ lệ (%) các cơ quan bị rối loạn chức năng
Tỷ lệ (%) các cơ quan bị rối loạn chức năng
Cơ quan bị
RLCN
Hơ hấp
Tuần hồn
Gan
Thần kinh
Thận
Huyết học

LTD
SOAP[142] CUB-Réa [59]
TN Hải[3] Chúng tôi
Tuyết[17]
(n=3.147)
(n=12.598)
(n= 102) (n = 123)
(n=51)
44,4 – 49,8
95,5

84,3
75,49
83,7
36,2 – 62,6
87,0
78,5
73,53
88,6
(không đánh
4,2 – 12,2
37,3
56,86
49,6
giá)
35,3 – 41,3
20,8
35,5
54,90
41,5
49,6 –51,2
47,9
68,6
49,02
69,9
9,2 – 20,1
4,1
74,5
42,16
33,3

16

Bảng 4.3 - Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ cơ quan bị rối loạn chức năng
Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ cơ quan bị RLCN
CƠ QUAN SOAP [142] CUB-Réa
BỊ RLCN
[59]
Hơ hấp
26,3– 34,5
97,0
Tuần hồn
34,3– 42,3
90,7
Gan
27,5– 45,1
Thần kinh
40,6– 43,9
19,6
Thận
22,5– 41,2
57,6
Huyết học
35,4– 52,9
5,6

ChengB TN Hải [3] Chúng
[38]
tôi
51,4

67,53
69,9
76,3
66,67
62,4
61,0
63,79
60,7
63,6
58,93
78,4
75,8
58,00
65,1
58,5
53,49
61,0

4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng:
 Về xét nghiệm huyết học, bảng 3.6 trong phần kết quả
nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, số lượng
bạch cầu máu tăng cao so với trị số ở người bình thường và chủ yếu là
tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tuy nhiên khơng có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê của số lượng bạch cầu máu tăng giữa nhóm bệnh nhân
sống và tử vong.
 Về xét nghiệm sinh hóa máu (bảng 3.7):
 Nồng độ BUN và creatinin/máu: nồng độ BUN và
creatinin/máu của bệnh nhân vào nghiên cứu là 41,9 ± 24,2 mg% và
2,28 ± 1,57 mg% (bảng 3.7), là cao so với giá trị bình thường, và cao so
với báo cáo của LTD Tuyết (có nồng độ creatinin/máu là 1,63 ± 0,9

mg%) [18].
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy thận cấp trong nghiên cứu
chúng tôi là 65,1%. Theo Singri và cộng sự, bệnh nhân có creatinin
máu tăng trên 3,0 mg% có thể có tỷ lệ tử vong đến 40% - 50% [109].
Theo nghiên cứu PICARD, tỷ lệ tử vong của suy thận cấp tại
các khoa HSCC là 24 – 62%. Theo nhóm nghiên cứu BEST Kidney,
khảo sát ở 54 khoa HSCC của 23 quốc gia, tỷ lệ tử vong chung của suy
thận cấp là 60,2% và sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây suy thận
cấp thường gặp nhất (chiếm 48%) [108],[115]. Hơn nữa, theo một
nghiên cứu da trung tâm của Bagshaw và cộng sự trên 120.123 bệnh
nhân nhập khoa HSCC, tỉ lệ bệnh nhân tổn thương thận cấp trong 24
giờ đầu nhập khoa HSCC là 27,8%. Trong đó, những bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết có tổn thương thận cấp có nguy cơ tử vong cao hơn gấp


17

1,6 lần, thời gian nằm viện dài hơn và tương quan với mọi giai đoạn
suy thận cấp theo phân loại RIFLE [27].
 Nồng độ men gan (ASAT, ALAT) và bilirubin huyết
tương: Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn chức năng gan chiếm
tỷ lệ 49,6% và tỷ lệ tử vong là 60,7%. Trung bình của trị số men
transaminase (ASAT, ALAT) của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
vào nghiên cứu tăng gấp 3-4 lần so với giá trị bình thường, và trung
bình của bilirubin huyết thanh tăng đến 2,98  3,95 mg%.
 Nồng độ CRP, Procalcitonin trong huyết tương bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu tăng cao, với nồng độ
CRP trung bình là 122,7 mg/l và nồng độ procalcitonin trung bình là
49,8 ng/ml. Tuy nhiên, khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm bệnh nhân sống và tử vong với p lần lượt là 0,931 và 0,159.

Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của
Nguyễn Nghiêm Tuấn, Hà Tấn Đức nghiên cứu về giá trị của CRP và
procalcitonin cho thấy có giá trị chẩn đốn tốt tình trạng nhiễm khuẩn,
tuy nhiên, giá trị tiên đoán tử vong thấp [2], [14].
Kết quả phân tích gộp của Uzzan và cộng sự trên 25 nghiên
cứu với 2966 bệnh nhân cho thấy PCT có giá trị chẩn đoán tốt nhiễm
khuẩn huyết, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 42% - 100% và
48% - 100% so với CRP là 35% -100% và 18% - 84% [116]. Trong
phân tích gộp của Tang và cộng sự năm 2007 trên 18 nghiên cứu khác
cũng cho kết quả tương tự [111]. Ngoài ra, theo Balc và cộng sự,
procalcitonin có khả năng phân biệt những bệnh nhân SIRS với nhiễm
khuẩn huyết với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85% và 91% [28].
 Nồng độ Lactate máu động mạch
Nồng độ lactate máu là một chỉ số sinh học rất quan trọng
giúp xác định tình trạng đầy đủ của tưới máu và oxy hóa mơ. Bình
thường nồng độ lactate máu khoảng 1 mEq/L. Trong nhiễm khuẩn
huyết nặng, nồng độ lactate máu có thể tăng cao do tăng chuyển hóa
của tế bào, do sự ức chế của men pyruvate dehydrogenase và do giảm
sự thanh thải khỏi máu. Theo dõi nhiều lần nồng độ lactate máu có thể
giúp đánh giá tính hiệu quả của các biện pháp hồi sức ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm khuẩn.


18

Nồng độ Lactate máu động mạch của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết vào nghiên cứu của chúng tôi tăng rất cao 43,6  34,4
mmol/L; đồng thời nồng độ pH máu giảm (7,302 ± 0,131) và nồng độ
HCO3 máu giảm (17,4 ± 5,4 mmol/L) chứng tỏ tình trạng toan chuyển
hóa (lactic acidosis) do giảm cung cấp và sử dụng oxy của mô đã rất

nghiêm trọng.
Tuy vậy, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng
độ lactate máu giữa nhóm bệnh nhân cịn sống và nhóm bệnh nhân tử
vong. Theo H.N Bryant, những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
hoặc sốc nhiễm khuẩn, có sự gia tăng nồng độ lactate máu và độ bão
hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn, nếu được tích cực hồi sức nhằm sớm
cải thiện tình trạng giảm cung cấp và sử dụng oxy ở mơ, có thể cải
thiện được tiên lượng sống còn. Ngược lại, nếu bệnh lý diễn tiến đã vào
giai đoạn muộn, dẫn đến tình trạng giảm oxy hóa mơ tồn thân, thì tiên
lượng tử vong rất cao [85]. Vì vậy, tuy tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng vào nghiên cứu của chúng tôi đều có nồng độ lactate máu
động mạch tăng cao, nhưng do thời gian khởi phát bệnh và hồi sức ở
tuyến trước khơng đồng đều, nên có thể ở cùng một mức nồng độ
lactate máu động mạch lúc vào khoa HSCC tương tự như nhau, nhưng
có một số bệnh nhân tử vong (do bệnh lý diễn tiến đã vào giai đoạn
muộn), một số bệnh nhân được cứu sống (nhờ sớm cải thiện tình trạng
giảm cung cấp và sử dụng oxy ở mơ).
Trong mẫu nghiên cứu, có đến 109 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ
88,6%) có biểu hiện RLCN tuần hồn của tình trạng nhiễm khuẩn huyết
nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn cần được tích cực hồi sức bù dịch và sử
dụng thuốc vận mạch. Trong đó, có 68 bệnh nhân (chiếm 62,4%) tử
vong do không đáp ứng với các biện pháp hồi sức.
Theo Broder và cộng sự, nồng độ lactate máu trên 4 mmol/l là
yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [32].
Shapiro và cộng sự cũng nhận thấyở những bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nhập khoa cấp cứu, nếu có nồng độ lactate máu > 4mmol/l,
tỉ lệ tử vong cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân có lactate máu từ 2,5
– 4 mm/l và cao gấp gần 6 lần so với nhóm bệnh nhân có lactate máu <
2,5 mmol/l [106].
 Kết quả phân tích khí máu động mạch cho thấy: các thông

số pH máu, PaO2, PaCO2 và HCO3- ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết


19

nặng vào nghiên cứu thay đổi theo hướng toan chuyển hóa, với pH
trung bình 7,302; HCO3- là 17,4 mmol/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa bệnh nhân cịn sống và tử vong với p< 0,05.
 Về xét nghiệm vi sinh, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
cấy máu dương tính là 37/109 trường hợp (33,9%), tương tự với một số
báo cáo khác [6], [9], [12], [13], [107]. Không có sự khác biệt về tiên
lượng sống giữa hai nhóm bệnh nhân cấy máu dương tính và âm tính.
Điều này phù hợp với các thống nhất gần đây của các nhà hồi sức là
khơng dùng sự có mặt của vi khuẩn trong máu để chẩn đoán, định nghĩa
các thể bệnh và tiên lượng trên bệnh nhân nhiễm khuẫn huyết [30],
[84], [105]. Sự có mặt của vi khuẩn trong máu chỉ cho phép nói về
trạng thái tăng trưởng vi khuẩn mạnh mẽ trong máu, chứ không thể
giúp tiên lượng bệnh.
Về phân chủng loại vi khuẩn trong cấy máu, chúng tôi nhận
thấy các vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ nhiều hơn vi khuẩn gram dương.
Trong đó, chủng vi khuẩn Acinetobacter chiếm tỷ lệ cao nhất (27,0%).
Ngồi ra, cịn có 02 bệnh nhân nhiễm phối hợp Acinetobacter
baumannii + P.aeruginosa (chiếm tỷ lệ 5,4%) và 01 bệnh nhân nhiễm
phối hợp Acinetobacter baumannii + Staphyloccoccus aureus (chiếm tỷ
lệ 2,7%).
Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu EPIC II (năm 2009), vi
khuẩn gram âm là tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở các
khoa HSCC châu Á, chiếm tỷ lệ 74,1%. Trong đó, vi khuẩn gây bệnh
thường gặp nhất (theo thứ tự) là Pseudomonas, Klebsiella và
Acinetobacter [122].

4.2. Giá trị tiên lượng của các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
4.2.1. Đặc điểm về nồng độ một số cytokin (TNF-, IL-6,
IL-10) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào
nghiên cứu
Các nghiên cứu cơ bản và lâm sàng hiện nay cho rằng “cơn
bão” cytokin là cơ chế sinh lý bệnh học chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn
huyết nặng và RLCN đa cơ quan. Các cytokin gây viêm, như TNF-,
IL-6, có vai trị quan trọng trong việc khởi phát đáp ứng viêm của cơ
thể đối với nhiễm khuẩn và/hoặc tổn thương mô. Nồng độ các cytokin


20

trợ viêm tăng cao có tương quan với RLCN đa cơ quan và tử vong. Tuy
vẫn còn nhiều tranh luận, một vài tác giả đã đề nghị sử dụng nồng độ
các cytokin trợ viêm làm thông số đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng và RLCN đa cơ quan.
Qua nghiên cứu thực nghiệm, Meisner nhận thấy nồng độ TNFα máu tăng rất nhanh sau khi kích thích sản xuất bởi nội độc tố. TNF-α
đạt đỉnh sau một giờ và giảm dần, về bình thường trong khoảng 12-24
giờ sau đó. Nồng độ IL-6 tăng chậm hơn, đạt đỉnh sau 2 giờ và giảm
cũng chậm hơn, về bình thường sau khoảng 72 giờ [81], [100].
Sau khi tiêm mạch nội độc tố cho người tình nguyện, Kuhns
ghi nhận nồng độ TNF-α trong huyết tương tăng đạt đỉnh sau 1,5 – 2
giờ, trong khi IL-6 tăng đạt đỉnh vào thời điểm 4 giờ [67].
Tham khảo y văn, kết quả các nghiên cứu thực nghiệm và lâm
sàng của các nhóm nghiên cứu trong và ngồi nước, chúng tơi đã chọn
bốn thời điểm để khảo sát nồng độ cytokin máu của các bệnh nhân vào
nghiên cứu (T0, T2, T4 và T24).
Tại các thời điểm: lúc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng đủ

tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu (T 0), tiếp đó 2 giờ sau (T 2), 4 giờ
sau (T4) và 24 giờ sau (T 24), chúng tôi thực hiện đo nồng độ các cytokin
TNF-, IL-6, và IL-10 trong các mẫu huyết tương và nhận thấy:
+ Có sự khác nhau rất lớn về nồng độ các cytokin giữa các
bệnh nhân. Do bệnh nhân vào nghiên cứu của chúng tôi khác nhau về
tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, bệnh lý liên quan với nhiễm khuẩn huyết
nặng, RLCN đa cơ quan, thời điểm mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh lý
cơ bản, mức độ nặng và số lượng các cơ quan bị RLCN chức năng, nên
khi thực hiện phương pháp mô tả cắt ngang sẽ dẫn đến tình trạng thời
điểm lấy máu định lượng các cytokin không đồng nhất giữa các bệnh
nhân vào nghiên cứu về thời điểm hay giai đoạn tiến triển của bệnh lý,
có thể đã dẫn đến phân phối nồng độ các cytokin khơng theo phân phối
chuẩn. Vì vậy, chúng tơi trình bày các giá trị của nồng độ cytokin dưới
dạng trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%.
+ Tại tất cả thời điểm nghiên cứu, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng, trung vị nồng độ của các cytokin TNF-, IL-6, và IL-10
tăng cao hơn giá trị trung bình ở người bình thường.
+ Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trung vị
nồng độ một số cytokin của hai nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết


21

nặng sống và tử vong tại các thời điểm: IL-6 ở thời điểm T24; IL-10 ở
thời điểm T24 (bảng 3.17).
+ Đánh giá sự thay đổi của nồng độ cytokin vào thời điểm 24
giờ sau vào nghiên cứu so với ngay lúc vào nghiên cứu bằng lấy tỷ số
trung vị cytokin (thời điểm T 24 - thời điểm T0)/(thời điểm T0). Có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thay đổi của nồng độ cytokin
IL-6 và IL-10 tại thời điểm T 24 so với T0 giữa hai nhóm bệnh nhân

nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử vong.
+ Ngoài ra, tỷ lệ IL-10/TNF-α tại thời điểm T24 cũng có khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng sống và tử vong.
4.2.2. Liên quan giữa nồng độ các cytokin TNF-, IL-6 và
IL-10 với tiên lượng trên bệnh nhân NKH
Nồng độ IL-6 ở thời điểm T24 tăng trên 97,6 pg/ml có khả năng
tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy
82,1% và độ đặc hiệu 68%, diện tích dưới đường cong là 0,746. Mặt
khác, yếu tố nồng độ IL-6 huyết tươnggiờ thứ 24 giảm 4,28 lần so với
thời điểm T0 có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng với độ nhạy 84,2% và độ đặc hiệu 66,7%, diện tích
dưới đường cong 0,782.
Khả năng của IL-6 thời điểm T24 trong tiên lượng tử vong của
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng trong một số nghiên cứu:
Bảng 4.4 - Diện tích dưới đường cong của IL-6 giờ thứ 24 trong tiên
lượng tử vong qua một số nghiên cứu
Các nghiên cứu

n

AUC

Độ tin cậy 95%

Giá trị p

Pettilä – 2002 [96]

61

0,799

-

0,001

Bozza – 2007 [31]

60

0.684

0.548–0.820

0,014

Tschaikowsky – 2011 [114]

67

0,700

-

0,001

Chúng tôi – 2011

78

0,746

0,578 - 0,792

0,0001

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu
khác, với giá trị AUC của IL-6 ở thời điểm T24 giờ là khoảng 0,7 – 0,8
cho thấy khả năng phân biệt là khá tốt.
Theo Meenagh, do tác động của tính đa dạng gene (cytokine
genes polymorphisms), việc sản xuất cytokine để đáp ứng tình trạng


22

stress thay đổi tùy theo chủng tộc, vì vậy chúng tôi không so sánh điểm
cắt lý tưởng của nồng độ cytokines giữa các nghiên cứu [80]. Theo
nghiên cứu của chúng tôi, điểm cắt của các cytokin khảo sát bao gồm
IL-6, IL-10 thời điểm 24 giờ, tỉ số sai biệt giữa IL-6 ở thời điểm 24 giờ
so với 0 giờ, tỉ số IL-10/TNF-α lần lượt là > 97,6 pg/ml; > 7,1 pg/ml; >
-4,28 và > 2,33.
Tương tự, nồng độ IL-10 ở thời điểm T24 tăng trên 7,1 pg/ml
có khả năng tiện lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
với độ nhạy 88,1% và độ đặc hiệu 58,6%, diện tích dưới đường cong là
0,723 (biểu đồ 3.10). Tỷ lệ nồng độ IL-10/TNF- huyết tương ở thời
điểm T24 tăng trên 2,33 có khả năng tiện lượng tử vong trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 54,5% và độ đặc hiệu 79,3%, diện
tích dưới đường cong là 0,710.
Tương tự, chúng tơi tìm thấy có sự liên quan giữa nồng độ IL6, IL-10 và tỷ lệ IL-10/TNF-α thời điểm 24 giờ với mức độ nặng của

bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II, và nồng độ IL-10 thời
điểm 24 giờ với tình trạng suy cơ quan. Theo Gogos, tỷ lệ IL-10/TNF-α
tăng cao ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng là yếu tố chỉ điểm cho
mức độ bệnh rất nặng và tiên lượng xấu [51]. Vì vậy, có thể kết hợp sử
dụng thang điểm SOFA, nồng độ IL-10 và tỷ lệ IL-10/TNF-α để theo
dõi diễn tiến và tiên lượng bệnh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng. Mặt khác, tình trạng gia tăng đáp ứng viêm với nồng độ tăng cao
của TNF-a và IL-6 có thể dự đốn biến chứng sớm của bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.


23

KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu trên 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra kết luận như
sau:
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng
Tuổi trung bình 58,2  18,8 tuổi, điểm APACHE II là 23,3 
8,3 và SOFA là 10,6  3,6. Tỷ lệ tử vong chung là 61%. Tỷ lệ sốc
nhiễm khuẩn là 88,6%, RLCN đa cơ quan chiếm tỷ lệ 82,1%. RLCN
tuần hồn và hơ hấp là hai hệ cơ quan gặp nhiều nhất.
Điểm APACHE II, điểm SOFA, số cơ quan bị RLCN chức
năng, BUN, pH và HCO3 máu động mạch khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa nhóm tử vong và sống cịn.
Thang điểm APACHE II và SOFA có giá trị tiên lượng tử vong
với AUC ROC lần lượt là 0,812 và 0,703. Trong dự đoán tử vong của
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, điểm APACHE II với điểm cắt
>25, có độ nhạy là 57,3%, độ đặc hiệu là 97,9%; điểm SOFA với điểm

cắt >10, có độ nhạy là 64,9%, độ đặc hiệu là 69,1%. Nồng độ CRP và
Procalcitonin ở bệnh nhân NKH là 122,7 ± 55,2 (mg/l) và 49,8 ± 98,4
(ng/dl). Diện tích dưới đường cong của CRP là 0,528 và của PCT là
0,604 trong tiên lượng tử vong bn NKH.
Cấy máu dương tính chiếm 33,9%, vi khuẩn gram âm chiếm tỷ
lệ nhiều hơn vi khuẩn gram dương. Trong đó, Acinetobacter spp chiếm
tỷ lệ cao nhất (27,0%).
Giá trị tiên lượng của các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng:
Nồng độ IL-6 huyết tương ở thời điểm T 24  97,6 pg/ml có khả
năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ
nhạy 82,1% và độ đặc hiệu 68%, diện tích dưới đường cong 0,746.
Tương tự, nồng độ IL-10 huyết tương ở thời điểm T 24  7,1
pg/ml có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng với độ nhạy 88,1% và độ đặc hiệu 58,6%, diện tích dưới
đường cong là 0,723


24

Tỷ lệ trung vị nồng độ IL-10/TNF-α giờ thứ 24 > 2,33 có khả
năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ
nhạy 54,5% và độ đặc hiệu 79,3%, diện tích dưới đường cong 0,710.
Nồng độ IL-6 huyết thanh giờ thứ 24 giảm 0,81 lần so với thời
điểm T0 có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng với độ nhạy 86,4% và độ đặc hiệu 62,9%, diện tích dưới
đường cong 0,775.
Có liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-10/TNF-α
thời điểm 24 giờ với mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang điểm
APACHE II, và nồng độ IL-10 thời điểm 24 giờ với tình trạng RLCN

cơ quan.
Kết hợp điểm APACHE II thời điểm nhập khoa HSCC và tỉ lệ
sự thay đổi nồng độ IL6 thời điểm 24 giờ so với 0 giờ có khả năng tiên
đốn tử vong với độ chính xác là 83,1%, diện tích dưới đường cong
ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929).
KIẾN NGHỊ
Qua một số kết quả rút ra từ nghiên cứu này, chúng tôi xin nêu lên một
số kiến nghị sau:
- Tiếp tục ứng dụng các tiêu chuẩn và định nghĩa về nhiễm
khuẩn huyết nặng và đánh giá rối loạn chức năng đa cơ quan,
ứng dụng khuyến cáo cùa SSC trong quản lý nhiễm khuẩn
huyết nặng.
- Nên sử dụng các thang điểm như SOFA, APACHE II để không
chỉ đánh giá độ nặng của bệnh mà còn tiên lượng, theo dõi
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
- Định lượng động học các cytokin trong huyết thanh có thể giúp
phản ánh tình trạng đáp ứng viêm và/hoặc kháng viêm mang
tính bù trừ trong NKH, là một cơng cụ bổ sung giúp tiên lượng
sớm tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng để có
biện pháp điều trị tích cực và tối ưu.