Chăm sóc lâu dài bệnh nhân sau điều trị can thiệp hay điều trị phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh

CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ
CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
BỆNH TIM BẨM SINH
(Longterm management of patients after congenital heart
disease repair: surgical or catheterization treatment)
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP. HCM
2
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
Hai phương pháp điều trò BTBS
Ngoại khoa
Can thiệp bằng dụng cụ
BTBS: bệnh tim bẩm sinh

3
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
BTBS cần thông tim trước điều trò (1)
Cardiac lesion Definitive diagnostic cardiac catheterization
- Pulmonary atresia with Aortopulmonary collateral vessels and
VSD pulmonary artery anatomy
- Multiple muscular VSD Number, location and size of defects
- Functional single PA pressure, pulmonary vascular
ventricle lesions, pre- resistance, VEDP; anatomy of
Glenn or pre- Fontan pulmonary artery and pulmonary and
systemic veins.
Source: Bridges ND et al. Heart Disease in Infants Children and Adolescents.

Lippincott Williams & Wilkins 6
th
ed 2001, p 277
.
4
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
BTBS cần thông tim trước điều trò (2)
Cardiac lesion Possible diagnostic cardiac catheterization
- Tetralogy of Fallot - Anatomy of distant pulmonary arteries
- Aortopulmonary collateral vessels
- Transposition of - Uncertainty regarding coronary artery
great vessel anatomy

- Presence of multiple VSD
Source: Bridges ND et al. Heart Disease in Infants Children and Adolescents.
Lippincott Williams & Wilkins 6
th
ed 2001, p 277.
5
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
4 TYPES OF PULMONARY ATRESIA AND
VSD (Fallot with pulmonary atresia)
Source: Castaneda AR et al. Cardiac Surgery for the Neonate and Infant . WB Saunders
1994, p 218
6

CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
Các kỹ thuật phẫu thuật BTBS (1)
Tạo dòng chảy thông tạm thời bằng ngoại khoa
Dòng chảy thông giữa TM hệ thống tới ĐMP
Glenn cổ điển TMC trên tới ĐMP phải
Glenn hai chiều TMC trên tới ĐMP phải và trái
Glenn hai bên TMC trên phải và trái tới ĐMP phải và trái
Dòng chảy thông giữa ĐM hệ thống tới ĐMC
Blalock Taussig cổ điển ĐM dưới đòn tới ĐMP
Blalock Taussig biến cải ĐM dưới đòn tới ĐMP qua trung gian ống
nhân tạo
Phẫu thuật Potts ĐMC xuống nối với ĐMP trái

Phẫu thuật Waterston ĐMC lên nối với ĐMP phải
TL : Marrelli AJ, Mullen M. Congenital Heart Disease onward into Adulthood. Baillìere’s Pediatrics 1996 ; 4 :
192
7
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
Các kỹ thuật phẫu thuật BTBS (2)
1954 Phẫu thuật triệt để Tứ chứng Fallot
1959 Phẫu thuật Senning tạo màng ở tâm nhó/HVĐĐM
1964 Phẫu thuật Mustard tạo màng ở tầng nhó/HVĐĐM
1969 Phẫu thuật Rastelli tạo ống dẫn giữa thất phải với ĐMP
1970 Phẫu thuật Fontan/không lỗ van 3 lá
1975 Phẫu thuật chuyển động mạch của Jatène/ HVĐĐM có

kèm TLT
1983 Phẫu thuật tái tạo của Norwood ở H/c giảm sản thất trái
1984 Phẫu thuật chuyển động mạch ở trẻ sơ sinh bò HVĐĐM đơn
thuần
TL : Marrelli AJ, Mullen M. Congenital Heart Disease onward into Adulthood. Baillìere’s Pediatrics 1996 ; 4 :
189
8
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
Các vấn đề chính
Áp lực ĐMP
Chức năng tim : thất trái, thất phải +++
Shunt tồn lưu

Phòng VNTMNT
Nghẽn shunt tạm thời (TD : Blalock-Taussig …)
Loạnnhòptim
Kháng đông ; kháng kết tập tiểu cầu
Các biến chứng tùy theo phương pháp phẫu thuật
9
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
Phúc trình phẫu thuật của bệnh nhân rất cần thiết
trong theo dõi lâu dài BTBS
BS Nội Tim mạch : cần hiểu khái quát về nguyên
tắc và kỹ thuật phẫu thuật BTBS
10

CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
Áp lực ĐMP sau phẫu thuật BTBS
Kiểm tra bằng siêu âm Doppler :
* trước ra viện
* tháng thứ 3, 6, 12 mỗi năm sau đó
So sánh với trò số trước phẫu thuật
Còn cao (> 75% áp lực mạch hệ thống) :
* thất bại trong chỉ đònh
* nguy cơ : tương tự b/n TMP tiên phát
11
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
Chức năng tim sau phẫu thuật BTBS

Tuỳ thuộc :
* bệnh lý BTBS (TD : TLT ≠ TLN ; 4F ≠ 3F)
* phương pháp phẫu thuật (TD : phẫu thuật triệt để
4F
hoặc phẫu thuật tạm thời 4F)
* Thành công của phẫu thuật (TD : shunt tồn lưu, bảo
vệ cơ tim bằng chất liệt cơ tim …)
Chức năng thất trái ; chức năng thất phải
12
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
Shunt tồn lưu trong phẫu thuật BTBS
TLN : rất hiếm

CM : tùy theo kỹ thuật mổ (cắt khâu hay cột)
TLT, 4F : tỷ lệ 10-15% tùy theo trình độ phẫu thuật viên
Nguyên nhân của :
* TMP sau phẫu thuật
* Suy tim trái ; suy tim phải : có thể rất nặng
* VNTMNT
Có cần phẫu thuật lại ?
13
CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH
Phòng VNTMNT sau phẫu thuật BTBS
Tất cả bệnh nhân còn shunt tồn lưu (ngoại trừ TLN)
Còn độ chênh áp lực qua một cấu trúc của tim :

* Độ chênh qua ĐMP/phẫu thuật triệt để 4F, hẹp
van ĐMP
* Độ chênh áp lực/hẹp eo ĐMC
Liều kháng sinh duy nhất 1 giờ trước thủ thuật