Cập Nhật Chẩn Đoán Và Điều Trị Đau Thắt Ngực Kháng Trị

Cập nhật chẩn đoán và điều trị
đau thắt ngực kháng trị


NỘI DUNG
1.Đại cương
2.Các bước tiếp cận chẩn đoán BMV mạn
3.Tổng quan về đau thắt ngực kháng trị
4.Các biện pháp điều trị đau thắt ngực
kháng trị
5.Kết luận



Thuật ngữ
 Về chức năng:

 Suy (mạch) vành
 Về hình thái, giải phẫu:

 Động mạch vành
 Về triệu chứng, lâm sàng:

 Đau thắt ngực
 Về hệ quả:

 Tim thiếu máu cục bộ



Mơ hình huyết động

 Mức độ hẹp của mảnh
xơ vữa
 Co thắt tại chỗ
 Thay đổi áp lực/trương
lực cơ
 Chấn thương cơ học
 Xoắn vặn mạch vành

Mơ hình sinh học
 Tế bào viêm ở mảng xơ
vữa và hoạt tính
 Mảng xơ mỡ và oxi hóa
 Bề dày mảng xơ
 Chuyển hóa và hoạt động
metalloproteinase
 Tái cấu trúc động mạch
vành
 Chết tế bào chương trình


Bảng 3. Đặc điểm chính của BMV ổn định
Bệnh sinh
Mảng xơ vữa ổn định và/hoặc thay đổi chức năng thượng tâm mạc mạch máu
và/hoặc vi mạch
Diễn tiến tự nhiên
Giai đoạn ổn định có hoặc khơng có triệu chứng có thể diễn tiến đến HCVC
Cơ chế thiếu máu cơ tim cục bộ
Hẹp cố định/thay đổi của động mạch vành vùng thượng tâm mạc
Rối loạn vi mạch
Co thắt mạch vành vùng thượng tâm mạc khu trú/lan tỏa

Các cơ chế trên có thể xảy ra cùng lúc/thay đổi ở cùng bệnh nhân
Biểu hiện lâm sàng
Đau ngực khi gắng sức do
•Hẹp động mạch vùng thượng tâm mạc
•Rối loạn chức năng vi mạch
•Co thắt mạch tại chỗ hẹp thay đổi
•Kết hợp các yếu tố trên
Đau ngực khi nghỉ do
•Co thắt mạch (khu trú hay lan tỏa)
•Vùng thượng tâm mạc
•Vi mạch
•Kết hợp các yếu tố trên
Khơng triệu chứng
•Chưa có/Có thiếu máu cục bộ và/hoặc rối loạn chức năng thất trái
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ


Phác đồ 3 bước trong chẩn đoán Bệnh Tim TMCB ổn định
(ESC 2013)

Chẩn đoán khả năng bị bệnh ĐMV
trên lâm sàng (PTP)
BƯỚC 1
15 – 85%

> 85%

Test chẩn đoán ĐMV
Bệnh nhân có hẹp ĐMV?

< 15%

Khơng thăm dị thêm

-

Triệu chứng nặng

Bằng chứng Thiếu máu cơ tim
Hình ảnh giải phẫu ĐMV

BƯỚC 2
Có

PTP: Pre-test probability – Xác suất trước test

1. Điều trị nội khoa tối ưu
2. Đánh giá nguy cơ (TV)
-

Thiếu máu cơ tim diện rộng?
Giải phẫu ĐMV

BƯỚC 3
N/cơ cao

ESC Guidelines 2013

Chụp ĐMV và
can thiệp ĐMV

Dự đốn khả năng bị bệnh ĐMV
ĐTN điển hình

ĐTN khơng điển hình

ĐTN khơng đặc hiệu

Tuổi

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

30 – 39

59

28

29

10

18

5

40 – 49

69

37

38

14

25

8

50 – 59

77

47

49

20

34

12

60 – 69

84

58

59

28

44

17

70 – 79

89

68

69

37

54

24

> 80

93

76

78

47

65

32

(chú ý khả năng cao hơn nhiều khi có ECG thay đổi; EF < 50%)
Genders TS, et al. Eur Heart J 2011; 32: 1316-1330


Phân loại cơn đau ngực dựa trên lâm sàng
Đau thắt ngực điển hình
(typical
angina)

Có cả 3 đặc điểm:
- Cảm giác khó chịu sau xương ức với tính
chất và thời gian điển hình
- Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động

- Giảm khi nghỉ và/hoặc ngậm nitrate trong
vòng vài phút.

Đau thắt ngực khơng điển
hình (atypical angina)

Có 2 trong số 3 đặc điểm trên

Đau ngực khơng phải đau
thắt ngực (non-anginal
chest pain)

Chỉ có 1 hoặc khơng có đặc điểm nào
trong số 3 đặc điểm trên

Eur Heart J 2013;34:2949-3003.


Phác đồ 3 bước trong chẩn đoán Bệnh Tim TMCB ổn định
(ESC 2013)

Chẩn đoán khả năng bị bệnh ĐMV
trên lâm sàng (PTP)
BƯỚC 1
15 – 85%

> 85%

Test chẩn đoán ĐMV
Bệnh nhân có hẹp ĐMV?

< 15%

Khơng thăm dị thêm

-

BƯỚC 2
Có

PTP: Pre-test probability

Triệu chứng nặng

Bằng chứng Thiếu máu cơ tim
Hình ảnh giải phẫu ĐMV

1. Điều trị nội khoa tối ưu
2. Đánh giá nguy cơ (TV)
-

Thiếu máu cơ tim diện rộng?
Giải phẫu ĐMV

BƯỚC 3
N/cơ cao

ESC Guidelines 2013

Chụp ĐMV và

can thiệp ĐMV


Các test giúp chẩn đốn bệnh tim TMCB

• Các test đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim (sinh lý):
–
–
–
–
–
–

Điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy
Holter ĐTĐ
ĐTĐ gắng sức
Siêu âm tim thường quy / gắng sức
Xạ hình cơ tim gắng sức
MRI

• Các chẩn đốn hình ảnh (giải phẫu):
– MSCT
– Chụp ĐMV qua da

Khơng phải cứ hẹp động mạch vành trên hình ảnh
thì mới có tình trạng thiếu máu cơ tim


Các test để chẩn đoán
BN nghi ngờ bệnh ĐMV và dự báo nguy cơ bị bệnh vừa

(15 – 85%)
Cân nhắc:
• Bệnh nhân có phù hợp tiến hành test chẩn đốn
• Khả năng sẵn có cơ sở
• Trình độ / kinh nghiệm thầy thuốc tại cơ sở
NP gắng sức
chẩn đoán
TMCT

PTP 15-65% và
EF>50%

PTP 66-85% hoặc EF <
50% khơng đau ngực
điển hình
Chụp MSCT ở bệnh nhân PTP 15 – 50%
• Bệnh nhân có phù hợp tiến hành test chẩn đốn
• Khả năng sẵn có cơ sở
• Trình độ / kinh nghiệm thầy thuốc tại cơ sở

ESC Guidelines 2013

NPGS ĐTĐ nếu khả thi hoặc Test
gắng sức hình ảnh (Echo, CMR;
SPECT, PET) dựa trên khả năng,
kinh nghiệm của cơ sở

Test gắng sức hình ảnh (Echo,
CMR; SPECT, PET), ĐTĐ gắng
sức nếu cơ sở khơng có trang bị

gắng sức hình ảnh

PTP: Post-test probability
CMR: cardiovascular magnetic resonance imaging


Nghiệm pháp gắng sức (NPGS) trên ĐTĐ


Siêu âm tim gắng sức

1/00

medslides.com

15


XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM (SPECT)


CHỤP CẮT LỚP PHÁT XẠ POSITRON (PET)


Chụp cắt lớp đa dãy ĐMV


Khuyến cáo

Mức

khuyến cáo

Mức chứng cứ

Cân nhắc chụp CTA mạch vành như là biện pháp thay thế cho biện pháp hình ảnh gắng sức để
loại trừ BMV ở bệnh nhân nguy cơ trung bình thấp mà chất lượng hình ảnh tốt được trông chờ

IIa

C

Cân nhắc chụp CTA mạch vành ở bệnh nhân nguy cơ trung bình thấp BMV sau điện tâm đồ gắng
sức khơng tắc nghẽn hoặc bệnh nhân có chống chỉ định nghiệm pháp gắng sức để tránh chụp
mạch vành khơng cần thiết nếu kết quả CTA mạch vành có khả năng giúp chẩn đốn

IIa

C

Vơi hóa mạch vành phát hiện qua CT không được khuyến cáo để phát hiện hẹp mạch vành

III

C

Không khuyến cáo thực hiện CTA mạch vành ở bệnh nhân tiền căn tái thông mạch vành

III

C

Không khuyến cáo thực hiện như là biện pháp tầm soát ở bệnh nhân không triệu chứng và lâm
sàng không nghi ngờ BMV.

III

C


Giá trị của các test chẩn đốn khơng xâm lấn
Chẩn đoán BMV

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

Điện tâm đồ gắng sức

45-50

85-90

Siêu âm tim gắng sức thể lực

80-85

80-88

SPECT gắng sức thể lực

73-92

63-87

Siêu âm tim với dobutamin

79-83

82-86

MRI gắng sức với dobutamin

79-88

81-91

Siêu âm gắng sức với thuốc dãn mạch

72-79

92-95

SPECT gắng sức với thuốc dãn mạch

90-91

75-84

MRI gắng sức với thuốc dãn mạch

67-94

61-85

CTA mạch vành

95-99

64-83

PET gắng sức với thuốc dãn mạch

81-97

74-91

Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003