Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định và một số yếu tố ảnh hưởng, năm 2022

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

HỒNG THỊ KIM YẾN

H
P

SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU
THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM

U

ĐỊNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG, NĂM 2022

H

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
Mã số: 62.72.76.05

HÀ NỘI, 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

HỒNG THỊ KIM YẾN

H
P

SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU
THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH

U

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG, NĂM 2022

H

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
Mã số: 62.72.76.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN THANH HƯƠNG

HÀ NỘI, NĂM 2022


i

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tơi xin được tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám hiệu, phòng Quản lý
Đào tạo Sau Đại học, Quý Thầy Cô trường Đại học Y tế Cơng cộng đã tận tình giảng
dạy, hướng dẫn tơi trong q trình học tập. Cảm ơn Q Thầy cơ trong Hội đồng bảo
vệ đề cương và luận văn đã có những góp ý sâu sát giúp tơi hồn thiện đề cương và
hoàn thành luận văn nghiên cứu này.
Cảm ơn Ban giám đốc, các khoa phòng - bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định đã
hỗ trợ tơi trong q trình học tập.
Đặc biệt, tôi xin dành lời cảm ơn chân thành, sâu sắc nhất đến PGS.TS. Nguyễn
Thanh Hương – người Thầy đã giúp tôi nhận thức về việc lựa chọn học tập theo

H
P

chuyên ngành Tổ chức quản lý y tế là hồn tồn phù hợp với cơng việc hiện tại của
tôi, đồng thời truyền cảm hứng, theo sát tôi trong q trình học tập tại trường, cũng
như hướng dẫn tơi hoàn thiện đề cương và hoàn thành luận văn nghiên cứu này.
Cảm ơn các bạn đồng nghiệp lớp Chuyên khoa II Tổ chức quản lý y tế khoá 7
Hà Nội đã đồng hành cùng tôi và hỗ trợ chia sẻ thơng tin cùng nhau trong q trình

U

hồn thiện luận văn cũng như các vấn đề trong q trình cơng tác.

Cảm ơn những người thân, cảm ơn gia đình đã ln bên cạnh tơi, động viên tơi
hồn thành khố học.

H

Xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Hoàng Thị Kim Yến


ii

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

vi
DANH MỤC BẢNG, HÌNH, BIỂU ĐỒ
vii
TÓM TẮT LUẬN VĂN
viii
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4
1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
4
1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ
4
1.1.2 Kháng sinh
4
1.1.3 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
4
1.1.4 Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý
4
1.2 Phân loại vết mổ, phân loại nhiễm khuẩn vết mổ, phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn
vết mổ
5
1.2.1 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
5
1.2.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
6
1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
7

1.3 Các biện pháp phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
9
1.4 Phân nhóm kháng sinh
9
1.5 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
10
1.6 Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phịng khơng hợp lý
13
1.7 Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
14
1.7.1 Một số nghiên cứu trên Thế giới
14
1.7.2 Một số nghiên cứu trong nước
16
1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật
19
1.8.1 Một số yếu tố bên ngồi bệnh viện
19
1.8.1.1 Yếu tố thuộc về chính sách
19
1.8.1.2 Yếu tố thuộc về tác đô ̣ng từ các công ty Dươc̣
21
1.8.2 Một số yếu tố bên trong bệnh viện
22
1.8.2.1 Một số yếu tố thuộc về phía nhân viên y tế
22
1.8.2.2 Một số yếu tố thuộc về người bệnh/gia đình người bệnh
24
1.8.2.3 Một số yếu cung ứng thuốc và quản lý thuốc trong bệnh viện

24
1.8.2.4 Một số yếu tố thuộc về đào tạo và quản lý, điều hành của bệnh viện
25
1.9 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu
27
1.10 Khung lý thuyết
28
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
29
2.1 Đối tượng nghiên cứu
29
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng
29

H
P

H

U


iii

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính
29
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
29
2.3 Thiết kế nghiên cứu
29

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
29
2.4.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định lượng:
30
2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính
30
2.5 Cơng cụ và phương pháp thu thập số liệu
31
2.5.1 Thu thập số liệu nghiên cứu định lượng
31
2.5.2 Thu thập số liệu định tính
31
2.6 Biến số nghiên cứu định lượng/chủ đề nghiên cứu định tính
32
2.6.1 Biến số nghiên cứu định lượng
32
2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính
33
2.7 Phương pháp đánh giá sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 33
2.8 Xử lý và phân tích số liệu
34
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu
34
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
35
3.1 Một số thông tin chung
35
3.1.1 Phân bố hồ sơ bệnh án theo khoa
35
3.1.2 Thông tin chung về hồ sơ bệnh án

35
3.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng
37
3.1.3.1 Phân loại vết mổ
37
3.1.3.2 Phân nhóm phẫu thuật
37
3.1.3.3 Phương pháp phẫu thuật
38
3.1.3.4 Các thủ thuật kèm theo khi phẫu thuật
38
3.1.3.5 Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
38
3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
39
3.2.1 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo từng
tiêu chí
39
3.2.1.1 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo từng
tiêu chí
39
3.2.1.2 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật theo số
lượng tiêu chí
40
3.2.1.3 Đánh giá tiêu chí tuân thủ liều kháng sinh
40
3.2.1.4 Đánh giá tiêu chí thời gian sử dụng kháng sinh dự phịng
41
3.2.1.5 Đánh giá về nhóm kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật
41

3.2.2 Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật theo
Khoa
42
3.2.2.1 Tn thủ tiêu chí về loại kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
42
3.2.2.2 Tuân thủ tiêu chí về liều kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật
43

H
P

H

U


iv

3.2.2.3 Tuân thủ tiêu chí về đường dùng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật 44
3.2.2.4 Tn thủ tiêu chí về thời điểm dùng kháng sinh dự phòng
44
3.2.2.5 Tuân thủ tiêu chí về thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
45
3.2.2.6 Sử dụng kháng sinh hợp lý cả 5 tiêu chí theo khoa
46
3.2.3 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật theo nhóm
phẫu thuật
47
3.3 Các yế u tố ảnh hưởng đế n sử du ̣ng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

49
3.3.1 Yếu tố bên ngoài bệnh viện
49
3.3.2 Yếu tố bên trong bệnh viện
51
3.3.2.1 Yếu tố thuộc về nhân viên y tế (bác sỹ, điều dưỡng)
51
3.3.2.2 Yếu tố thuộc về người bệnh/gia đình người bệnh
53
3.3.2.3 Yếu tố thuộc về cung ứng và quản lý thuốc
54
3.3.2.4 Yếu tố thuộc về quản lý của bệnh viện
55
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
58
4.1 Một số thông tin chung của mẫu nghiên cứu
58
4.1.1 Đặc điểm chung
58
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng
58
4.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
60
4.2.1 Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo
từng tiêu chí
60
4.2.2 Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật theo
Khoa
64
4.2.3 Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phịng theo từng nhóm phẫu

thuật
64
4.3 Các ́ u tố ảnh hưởng đế n sử du ̣ng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định
64
4.3.1 Yếu tố bên ngoài bệnh viện
64
4.3.1.1 Yếu tố thuộc về chính sách
64
4.3.1.2 Sự giám sát của cơ quan quản lý
65
4.3.1.3 Yếu tố thuộc về tác đô ̣ng từ các công ty Dươc̣
65
4.3.2 Yếu tố bên trong bệnh viện
66
4.3.2.1 Yếu tố thuộc về nhân viên y tế (Bác sỹ, điều dưỡng)
66
4.3.2.2 Yếu tố thuộc về người bệnh, gia đình người bệnh
67
4.3.2.3 Yếu tố thuộc về cung cấp thông tin, cung ứng và quản lý thuốc
68
4.3.2.4 Yếu tố thuộc về đào tạo và quản lý, điều hành của bệnh viện
69
4.4. Hạn chế của nghiên cứu
70
KẾT LUẬN
72
KHUYẾN NGHỊ
73

H
P

H

U


v

TÀI LIỆU THAM KHẢO
74
PHỤ LỤC
79
Phụ lục 1: Giới thiệu thông tin chung phục vụ phỏng vấn
79
Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện
81
Phụ lục 3: Phiếu phỏng vấn sâu trưởng khoa Dược
83
Phụ lục 4: Phiếu phỏng vấn sâu trưởng phòng Quản lý chất lượng
85
Phụ lục 5: Phỏng vấn sâu dược sỹ lâm sàng
87
Phụ lục 6: Hướng dẫn thảo luận nhóm các lãnh đạo khoa
89
Phụ lục 7: Hướng dẫn thảo luâ ̣n nhóm dành cho bác si ̃
91
Phụ lục 8: Hướng dẫn thảo luâ ̣n nhóm dành cho điề u dưỡng viên
93

Phụ lục 9: Phiếu thu thập thông tin
94
Phụ lục 10: Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
96
Phụ lục 11: Liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
102
Phụ lục 12: Tiểu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ theo Trung tâm kiểm soát bệnh
dịch
103
Phụ lục 13: Một số tài liệu tham khảo
105
Phụ lục 14: Bảng biến số nghiên cứu
109

H
P

H

U


vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phân tích kết hợp giữa yếu tố ngân sách (ABC) và yếu tố ưu tiên
điều trị (VEN) để từ đó xác định ra trong danh mục thuốc bệnh
viện các thuốc cần ưu tiên để kiểm soát/can thiệp
ASHP
American Society of Health-System Pharmacists

(Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ)
ASA
American Society of Anesthegiologists
(Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ)
BHYT
Bảo hiểm y tế
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát bệnh dịch)
cs
Cộng sự
HSBA
Hồ sơ bệnh án
KS
Kháng sinh
KSDP
Kháng sinh dự phịng
KSNK
Khiểm sốt nhiễm khuẩn
NKVM
Nhiễm khuẩn vết mổ
NB
Người bệnh
PT
Phẫu thuật
PVSDLS
Phỏng vấn sâu dược lâm sàng
PVSLĐBV
Phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện
PVSTKD

Phỏng vấn sâu trưởng khoa Dược
PVSTPQLCL Phỏng vấn sâu trưởng phịng quản lý chất lượng
QLCL
Quản lý chất lượng
TLNBS
Thảo luận nhóm bác sỹ
TLNDD
Thảo luận nhóm điều dưỡng
TLNLĐK
Thảo luận nhóm lãnh đạo khoa
TMP/SMX
Trimethoprim-sulfamethaxazole
VK
Vi khuẩn
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
ABC/VEN

H
P

H

U


vii

DANH MỤC BẢNG, HÌNH, BIỂU ĐỒ
Bảng 1. 1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật .......... 7

Bảng 1. 2: Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học............................................. 9
Bảng 2. 1: Tổng hợp cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu định tính ...... 32
Bảng 3.1: Số lượng hồ sơ bệnh án điều trị nội trú và hồ sơ bệnh án được chọn theo
từng khoa (N=4549, n=311) .................................................................................. 35
Bảng 3.2: Thông tin chung về hồ sơ bệnh án (n=311) ............................................ 35
Bảng 3.3: Phân nhóm phẫu thuật của hồ sơ bệnh án được lựa chọn (n=311) .......... 37
Bảng 3.4: Phương pháp phẫu thuật (n=311) ........................................................... 38
Bảng 3.5: Các thủ thuật kèm theo khi phẫu thuật (n=311) ..................................... 38
Bảng 3.6: Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
theo từng tiêu chí (n=311) ..................................................................................... 39
Bảng 3.7: Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
theo số lượng tiêu chí (n=311) ............................................................................... 40
Bảng 3.8: Kết quả phân tích vấn đề khơng tn thủ tiêu chí liều kháng sinh (n=139)
.............................................................................................................................. 40
Bảng 3.9: Kết quả về tiêu chí thời gian sử dụng kháng sinh dự phịng (n=311) ...... 41
Bảng 3.10: Nhóm kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật được sử dụng trong nhóm
khơng tn thủ loại kháng sinh dự phòng (n=219) ................................................. 42
Bảng 3.11: Kết quả tuân thủ tiêu chí về loại kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật
theo từng khoa (n=311) ......................................................................................... 43
Bảng 3.12: Kết quả tn thủ tiêu chí về liều kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật
theo từng Khoa (n=311) ........................................................................................ 43
Bảng 3.13: Kết quả tuân thủ tiêu chí về đường dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật theo từng Khoa (n=311) ................................................................................ 44
Bảng 3.14: Kết quả tuân thủ tiêu chí về thời điểm dùng kháng sinh dự phòng ....... 45
Bảng 3.15: Kết quả tuân thủ tiêu chí về thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng theo
từng Khoa (n=311) ................................................................................................ 45
Bảng 3.16: Kết quả sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cả 5 tiêu
chí theo khoa (n=311) ............................................................................................ 46
Bảng 3.17: Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu
thuật theo nhóm phẫu thuật (n=311) ...................................................................... 47

Bảng 3.18: Kết quả tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu theo
phân loại PT sạch và sạch nhiễm (n=311) .............................................................. 48

H
P

U

H

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ........................................................ 7
Biểu đồ 3. 1: Phân loại vết mổ của các hồ sơ bệnh án (n=311)............................... 37
Biểu đồ 3. 2: Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (n=311) ............................. 39


viii

TĨM TẮT LUẬN VĂN
Sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật là một trong những biện pháp
hiệu quả để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, nhưng việc sử dụng kháng sinh dự
phòng hợp lý mới đem lại hiệu quả kinh tế và điều trị. Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam
Định là bệnh viện đa khoa hạng 1 trực thuộc Sở Y tế, thực hiện khoảng 8.000 -10.000
ca phẫu thuật một năm, chi phí kháng sinh rất lớn. Tuy nhiên việc tuân thủ sử dụng
kháng sinh dự phòng ở các khoa khối ngoại ở mức độ như thế nào và yếu tố nào ảnh
hưởng đến sử dụng kháng sinh dự phịng cịn chưa có câu trả lời. Đề tài “Sử dụng
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định và một
số yếu tố ảnh hưởng, năm 2022” được thực hiện nhằm: Mô tả thực trạng sử dụng

H
P

kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện năm 2022 và phân tích một số
yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại
Bệnh viện này.

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp định lượng
và định tính. Nghiên cứu định lượng thu thập số liệu từ 311 hồ sơ bệnh án có chỉ định

U

phẫu thuật thuộc vết mổ sạch và sạch nhiễm tại các khoa của khối ngoại. Số liệu được
xử lý bằng thống kê mô tả với phần mềm SPSS. Số liệu định tính được thu thập qua
4 cuộc phỏng vấn sâu với Phó giám đốc phụ trách khối ngoại, trưởng khoa Dược,

H

trưởng phòng Quản lý chất lượng, một Dược sỹ lâm sàng; và 3 cuộc thảo luận gồm:
nhóm lãnh đạo khoa, nhóm bác sỹ, nhóm điều dưỡng, mỗi cuộc thảo luận nhóm có 8
người đại điện cho 8 khoa và chuyên khoa khối Ngoại. Số liệu được gỡ băng và phân
tích theo chủ đề.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng đúng
cả 5 tiêu chí chỉ là 11,3%, trong đó tn thủ tiêu chí đường dùng có tỷ lệ cao nhất là
95,2%, thấp nhất là tuân thủ tiêu chí về loại kháng sinh, chỉ đạt 29,6%. Trong các
khoa nghiên cứu, khoa Tai Mũi Họng và khoa Mắt đạt tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp
lý chung cao nhất (45,5% và 62,5%). Kết quả định tính cho thấy một số yếu tố ảnh
hưởng tích cực đến việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phịng đó là nhận thức, mong
muốn của lãnh đạo, của nhân viên y tế về lợi ích của việc tuân thủ. Bên cạnh đó có
nhiều yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến việc tuân thủ như: kiến thức, thói quen của bác

ix

sỹ, cách sắp xếp cơng việc của điều dưỡng, tình trạng bệnh, tâm lý và mong muốn
của người bệnh, yếu tố thuộc về việc cung cấp thông tin và cung ứng thuốc của khoa
Dược, yếu tố thuộc về quản lý như việc cập nhật hướng dẫn, quy định kiểm tra giám
sát, ...đều có tác động chưa tích cực tới việc tuân thủ.
Nghiên cứu đưa ra một số khuyến nghị sau: Lãnh đạo bệnh viện, Hội đồng
thuốc và điều trị cần xây dựng lại hướng dẫn phù hợp với thực tế hiện nay của bệnh
viện, trước tiên cho một số khoa (khoa Ngoại Tổng hợp, khoa Chấn thương chỉnh
hình), một số mặt bệnh phổ biến (phẫu thuật cắt ruột thừa không có biến chứng, phẫu
thuật vùng bàn tay, gối hoặc bàn chân, nội soi khớp). Xây dựng danh mục thuốc mua
sắm hàng năm sát với nhu cầu, đủ chủng loại theo hướng dẫn. Đối với phòng quản lý

H
P

chất lượng cần xây dụng tiêu chí giám sát cụ thể, xây dựng tiêu chí chấm điểm để
đồn kiểm tra bệnh viện thực hiện. Vấn đề tâm lý của người bệnh, gia đình người
bệnh cần được đưa vào nội dung họp Hội đồng người bệnh định kỳ để có biện pháp
tư vấn, truyền thơng phù hợp.

H

U


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một kỉ nguyên mới của y học trong điều
trị các bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã gây nên thực trạng
kháng kháng sinh của nhiều loại vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm,…) và ngày một
gia tăng, thậm chí là đa kháng thuốc. Điều này địi hỏi cần có thuốc thay thế hoặc
dùng kháng sinh với liều cao hơn, việc này đồng nghĩa với những biến chứng đi kèm,
ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng điều trị, nguy cơ tử vong cao, chi phí tốn kém do
điều trị kéo dài (1, 2).
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp
nhất, tại Châu Âu và Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu

H
P

bệnh viện, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nằm trong khoảng 1,2 đến 23,6% (3). Tại Việt
Nam, tỷ lệ NKVM được ghi nhận trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh
phía Bắc năm 2008 là 10,5% (4). Việc dự phòng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và
quản lí thuốc kháng sinh tránh việc lạm dụng trong điều trị đang là vấn đề cấp bách
được chú trọng hiện nay. Một trong những biện pháp can thiệp nhằm hạn chế tính

U

trạng nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP). Theo một số
nghiên cứu tại Việt Nam và trên Thế giới cho thấy, việc sử dụng kháng sinh dự phòng
hợp lý cịn mang lại những lợi ích như giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ, giảm

H

thời gian nằm viện khơng cần thiết, giảm tình trạng kháng kháng sinh…(5-7). Bộ Y
tế đã có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh
dự phịng trong phẫu thuật (8). Tuy nhiên việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật

rất khác nhau ở các nghiên cứu, một số nghiên cứu trên thế giới dao động từ 6,980,0% (7). Tại Việt Nam, tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật cũng rất khác
nhau tại các bệnh viện được nghiên cứu chiếm từ 5,4% đến 60,9% (9, 10).
Việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: một
số vấn đề thuộc về phía bên trong bệnh viện như nhân viên y tế, cung ứng thuốc, cung
cấp thông tin, danh mục thuốc kháng sinh, vấn đề đào tao, quản lý, giám sát, áp lực
từ người bệnh….và những yếu tố phía bên ngồi bệnh viện như sự tác động của các
chính sách y tế , sự giám sát của cơ quan cấp trên, thông tin thuốc từ các hãng
dược….(11). Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định là Bệnh viện đa khoa hạng 1 duy


2

nhất trên địa bàn tỉnh Nam Định, có khoảng hơn 700 cán bộ nhân viên và gần 1.000
giường bệnh. Hàng năm, bệnh viện thực hiện khoảng hơn 8.000 – 10.000 ca phẫu
thuật các loại theo phân tuyến và vượt tuyến. Việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật
được thực hiện theo quy định số 708/QĐ- BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế, bệnh viện
đã có quy định sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y tế từ năm 2016 nhưng
cho đến nay chưa xây dựng hướng dẫn mới. Bên cạnh đó, đến nay chưa có báo cáo,
nghiên cứu nào về việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật và yếu tố nào ảnh
hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng được thực hiện tại bênh viện.
Từ đó chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu “Sử dụng kháng sinh dự phòng trong
phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định và một số yếu tố ảnh hưởng, năm

H
P

2022”. Nghiên cứu giúp lãnh đạo bệnh viện đưa ra giải pháp trong việc quản lý sử
dụng kháng sinh nói chung và sử dụng KSDP trong phẫu thuật nói riêng.

H

U


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Nam Định, năm 2022.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự
phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định, năm 2022.

H
P

H

U


4

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ
Trong "Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ" của Bộ Y tế năm 2012,
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới
một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) (3).

1.1.2 Kháng sinh
Theo "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện " của

H
P

Bộ Y tế năm 2020, kháng sinh (antibiotics) là chất được tạo ra bởi các chủng vi sinh
vật có tác dụng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của các vi sinh vật sống khác.
Kháng sinh không phải là chất tổng hợp, bán tổng hợp hoặc dẫn xuất từ thực vật hoặc
động vật.

Thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial) - là chất được tạo ra từ các nguồn khác

U

nhau (vi sinh vật, thực vật, động vật, tổng hợp hoặc bán tổng hợp), có tác dụng trên
các lồi vi sinh vật bao gồm vi khuẩn (kháng khuẩn), vi nấm (kháng nấm), kí sinh
trùng (kháng kí sinh trùng) và vi rút (kháng vi rút). Tất cả các kháng sinh đều được

H

coi là thuốc kháng vi sinh vật, tuy nhiên thuốc kháng vi sinh vật khơng nhất thiết phải
là kháng sinh(12).

1.1.3 Kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật
Theo "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" của Bộ Y tế năm 2015, kháng sinh
dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm
mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. KSDP nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị
trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí
cách xa nơi được phẫu thuật Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật khác với kháng

sinh điều trị trong phẫu thuật. Chỉ sử dụng kháng sinh điều trị trong phẫu thuật khi có
bằng chứng về nhiễm khuẩn trên lâm sàng hoặc trên xét nghiệm (8).
1.1.4 Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý


5

Theo hướng dẫn về “Các nguyên tắc của liệu pháp chống vi khuẩn" của Richard
F năm 2009 và "Hướng dẫn thực hành lâm sàng để điều trị dự phòng bằng kháng sinh
trong phẫu thuật" của Bratzler D. W năm 2013, sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý là:
chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn; chọn đúng kháng sinh (dựa vào vị trí nhiễm
khuẩn, loại vi khuẩn gây bệnh, cơ địa của người bệnh) và chọn đường dùng kháng
sinh thích hợp; sử dụng đúng liều lượng và thời gian; chỉ phối hợp kháng sinh khi
thật cần thiết. Ngoài ra, còn phải nắm vững chống chỉ định, tác dụng phụ và độc tính
của kháng sinh (13, 14).
Một khía cạnh khác cũng cần quan tâm đó là chi phí dành cho điều trị bằng
kháng sinh. Nên lựa chọn kháng sinh rẻ tiền nhưng vẫn có hiệu quả, sử dụng kháng

H
P

sinh theo tên gốc, sử dụng kháng sinh đường uống khi kháng sinh đường uống vẫn
có hiệu quả, chuyển từ kháng sinh tiêm qua kháng sinh uống khi bệnh đã có đáp ứng,
không sử dụng kháng sinh mới đắt tiền trong khi kháng sinh cũ, rẻ tiền hơn vẫn còn
hiệu quả.

1.2 Phân loại vết mổ, phân loại nhiễm khuẩn vết mổ, phân loại nguy cơ

U

nhiễm khuẩn vết mổ

1.2.1 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế và trong

H

“Hướng dẫn tồn cầu về phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” năm 2018 của Tổ chức Y
tế Thế giới, các loại vết mổ được phân thành 4 loại và tương ứng với mỗi loại vết mổ
có nhiễm khuẩn khác nhau (3, 15)
Loại vết mổ sạch: Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, khơng mở vào
đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu, các vết thương sạch được đóng kín kỳ
đầu hoặc được dẫn lưu kín, các phẫu thuật sau chấn thương kín.
Loại vết mổ sạch nhiễm: Là các phẫu thuật mở vào đường hơ hấp, tiêu hố, sinh
dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm sốt và không bị ô nhiễm bất thường. Trong
trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được


6

xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/khơng
phạm phải lỗi vơ khuẩn trong khi mổ.
Loại vết mổ nhiễm: Là các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới
hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn
dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường
mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa
hố mủ.
Loại vết mổ bẩn: Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm
phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.

Tùy theo loại vết mổ mà nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) khác nhau: Đối

H
P

với loại vết mổ sạch nguy cơ NKVM 1-5%; loại vết mổ sạch nhiễm nguy cơ NKVM
từ 5-10%; loại vết mổ nhiễm nguy cơ NKVM 10-15%; loại vết mổ bẩn nguy cơ
NKVM > 25%. Bên cạnh đó tùy loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ mà bác
sỹ điều trị có thái độ sử dụng kháng sinh khác nhau.
1.2.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

U

Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of
Health-System Pharmacists-ASHP) năm 2013, NKVM bao gồm các vết thương phẫu
thuật và nhiễm trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các

H

mô khác liên quan đến cuộc mổ. Trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả thuật ngữ
này cũng bao gồm nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị này (16). NKVM được chia
thành 3 loại:

(1) NKVM nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí
rạch da.

(2) NKVM sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da;
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nơng để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.
(3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.

7

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (3)
1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

H
P

Trong “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2012,
có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM bao gồm yếu tố người bệnh, yếu tố môi trường,
yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi khuẩn. Những yếu tố thuộc về người bệnh dưới đây
làm tăng nguy cơ mắc NKVM: người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại
vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da (ở phổi, ở tai mũi họng, đường

U

tiết niệu hay trên da), người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát, người bệnh
tiểu đường, người nghiện thuốc lá, người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh
đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng,

H

người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên
người bệnh. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM
càng cao (3).

Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ người bệnh phẫu thuật có điểm ASA
(American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất
Bảng 1. 1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, khơng có bệnh tồn thân

2 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

3 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình
thường


8

4 điểm
5 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe doạ tính mạng
Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao
cho dù được phẫu thuật

Trích “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” Bộ Y tế (2012)(3)
Những yếu tố môi trường sau đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: vệ sinh tay
ngoại khoa không đủ thời gian hoặc khơng đúng kỹ thuật. Khơng dùng hố chất khử

khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. Chuẩn bị người bệnh
trước mổ không tốt như người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà
phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng đúng quy trình, cạo lơng
khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật. Thiết kế buồng phẫu thuật khơng bảo

H
P

đảm ngun tắc kiểm sốt nhiễm khuẩn. Điều kiện khu phẫu thuật khơng đảm bảo vơ
khuẩn như khơng khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi
trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc khơng được kiểm sốt chất lượng định kỳ.
Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu
giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. Nhân viên tham gia phẫu

U

thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi
sinh vật ô nhiễm như ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang
hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh

H

tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường.
Các yếu tố thuộc về cuộc phẫu thuật như thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật,
thao tác phẫu thuật …cũng có nguy cơ NKVM. Thời gian phẫu thuật càng dài thì
nguy cơ NKVM càng cao, loại phẫu thuật như phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm
và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. Các thao tác phẫu thuật
làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều. Vi phạm nguyên tắc vô
khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM. Một số nghiên cứu ở Việt
Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu

thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2
giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.


9

Các yếu tố vi sinh vật như mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh
của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng
yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở
người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc,
qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
1.3 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm
khuẩn bệnh viện nói chung qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một bệnh
viện. Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phịng ngừa NKVM gồm
bảy biện pháp: Tắm bằng xà phịng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu

H
P

thuật; loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định; khử khuẩn tay ngoại khoa
và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn; áp dụng đúng liệu pháp kháng
sinh dự phịng; tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi
chăm sóc vết mổ, v.v. ; kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật.
Duy trì tốt các điều kiện vơ khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong

U

phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vơ khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa
và khơng khí sạch trong buồng phẫu thuật.

Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phịng ngừa được nêu ở trên

H

có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắn thời
gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng kháng
sinh (3, 15).

1.4 Phân nhóm kháng sinh
Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hóa học. Theo cách phân loại
này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau:
Bảng 1. 2: Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT Tên nhóm

Phân nhóm

1

Các penicilin
Các cephalosporin
Cácbeta-lactam khác
Carbapenem

Beta-lactam


10

Monobactam

Các chất ức chế beta-lactamase
2
3
4
5

Aminoglycosid
Macrolid
Lincosamid
Phenicol

6

Tetracyclin

7
8
9

Thế hệ 1
Thế hệ 2
Glycopeptid
Peptid
Polypetid
Lipopeptid
- Thế hệ 1
Quinolon
- Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4
- Sulfonamid
Các nhóm kháng

- Oxazolidinon
sinh khác
- 5-nitroimidazol
Trích “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Bộ Y tế (2015) (8)

H
P

1.5 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
1.5.1 Nguyên tắc 1: Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Theo hướng dẫn của ASHP năm 2013, KSDP được chỉ định trên các phẫu thuật

U

sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, tất cả các phẫu thuật sạch
nhiễm và phẫu thuật nhiễm (16). Ví dụ phẫu thuật nhãn khoa là phẫu thuật sạch, tuy
nhiên trên người bệnh có tiền sử đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ nên có chỉ

H

định sử dụng KSDP. Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế đã ban hành
kèm theo quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 03 năm 2015, KSDP được chỉ
định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm. Trong phẫu
thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại
khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống cịn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật
chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa).
Đối với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, kháng sinh đóng vai trị trị liệu. KSDP
khơng ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát
triển.
1.5.2 Nguyên tắc 2: Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

11

KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu: dự phòng được NKVM, phòng bệnh
và giảm tử vong liên quan đến NKVM, giảm thời gian và chi phí nằm viện, không
gây tác dụng không mong muốn, không gây tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình
thường trên người bệnh (16).
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế đã ban hành kèm theo quyết
định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, loại KSDP trong phẫu thuật phải đáp ứng
các tiêu chí sau: Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính
thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương.
Đặc biệt trong từng bệnh viện, kháng sinh ít hoặc khơng gây tác dụng phụ hay các
phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Khơng sử dụng các kháng sinh

H
P

có nguy cơ gây độc khơng dự đốn được và có mức độ gây độc nặng khơng phụ thuộc
liều. Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê. Kháng sinh ít có khả
năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú. Khả
năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao
hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm. Liệu pháp kháng sinh dự

U

phịng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng (8) (hướng dẫn
cụ thể tại phụ lục 10)

1.5.3 Nguyên tắc 3: Liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

H

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, liều KSDP tương
đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó (8). Ví dụ: đối với Cefazolin liều tối
đa phụ thuộc vào cân nặng của người bệnh, người bệnh < 120 kilogam liều tối đa là
2 gram, người bệnh ≥ 120 kilogram liều tối đa 3 gram, điều chỉnh liều sau mỗi 4 giờ,
đối với phẫu thuật tim điều chỉnh liều sau mỗi 2 giờ (Hướng dẫn cụ thể tại phụ lục
11).
1.5.4 Nguyên tắc 4: Về đường dùng thuốc kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật
Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật. Tuy
nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP được khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch do khi sử
dụng qua đường này, thuốc được hấp thu nhanh vào trong huyết tương và vị trí phẫu
thuật với nồng độ có thể dự đốn được. Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng


12

không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định. Đường uống chỉ được
dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng. Đối với đường dùng tại chỗ, hiệu
quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi
măng tẩm kháng sinh) (8, 16).
1.5.5 Nguyên tắc 5: Về thời điểm và thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút
trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da. Thời gian dùng KSDP không
quá 24h (8, 16). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO),
thời điểm sử dụng liều đầu KSDP muộn nhất trong vòng 120 phút trước thời điểm
rạch da. KSDP đưa trước 120 phút trước rạch da tăng nguy cơ gặp NKVM đáng kể

H
P

so với đưa trong vòng 120 phút trước rạch da. Sự khác nhau về nguy cơ NKVM là
không đáng kể ở các khoảng thời gian: trong vòng 120 đến 60 phút trước rạch da, 60
đến 30 phút trước rạch da và trong vòng 30 phút trước rạch da. Với phẫu thuật lấy
thai, KSDP nên bắt đầu trước khi rạch da để giảm nguy cơ NKVM ở người mẹ (15).
Cụ thể một số loại KSDP như sau: Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút

U

ngay trước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút, vancomycin và
ciprofloxacin cần phải được dùng trước một giờ và hoàn thành việc truyền trước khi
bắt đầu rạch da; clindamycin cần được truyền xong trước 10 - 20 phút; gentamicin

H

cần được dùng 1 liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sự thấm vào mơ và giảm thiểu
độc tính. Nếu người bệnh lọc máu hoặc mức lọc cầu thận (ClCr) < 20 ml/phút, dùng
liều 2 mg/kg. Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da
hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ. Bổ sung liều trong
thời gian phẫu thuật: trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một
liều kháng sinh; trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và
trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế.
Một số lưu ý khi sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật như sau: Khơng
dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ
và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ. Một số nguy cơ khi sử dụng KSDP cần
phải lưu ý như: dị ứng thuốc, sốc phản vệ, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm khuẩn do
vi khuẩn Clostridium, vi khuẩn đề kháng kháng sinh, lây truyền vi khuẩn đa kháng.

13

1.5.6 Tiêu chí đánh giá sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” ban hành kèm theo quyết định số
708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 (8) và “Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện” ban hành kèm quyết định 5631/QĐ - BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020
cảu Bộ Y tế (12), sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật bao gồm 6
tiêu chí:
Tiêu chí 1: Tuân thủ chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng: KSDP được chỉ
định cho tất cả các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm
Tiêu chí 2: Tuân thủ lựa chọn loại kháng sinh dự phòng: Theo hướng dẫn sử
dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật của Bộ Y tế (phụ lục 10).

H
P

Tiêu chí 3: Tn thủ liều kháng sinh dự phịng: Tương đương liều điều trị mạnh
nhất của kháng sinh đó (phụ lục 11).

Tiêu chí 4: Tuân thủ đường dùng kháng sinh dự phòng: Đường tĩnh mạch
thường được lựa chọn để nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu và mô tế bào.
Tiêu chí 5: Tuân thủ thời điểm dùng KSDP: tiêm KSDP trong vòng 60 phút

U

trước khi rạch da đối với cephalosporins (riêng đối với vancomycin và fluroquinolone
truyền tĩnh mạch trong vòng 2 giờ và kết thúc truyền trước khi rạch da)
Tiêu chí 6: Tuân thủ thời gian dùng kháng sinh dự phịng: khơng dùng KSDP

H

kéo dài q 24 giờ sau phẫu thuật.

Sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật khi đạt cả 6 tiêu chí trên.
1.6 Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phịng khơng hợp lý
Sử dụng KSDP trong phẫu thuật không đúng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết
mổ (17). NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân
quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Tỷ lệ NKVM
có sự khác biệt trên tồn cầu, tỷ lệ NKVM ghi nhận 0,9% ở Mỹ (NHSN 2014); 2,6%
ở Ý, 2,8% ở Úc (2002-13, VICNISS); 2,1% ở Hàn Quốc (2010-11); 6,1% ở các nước
có thu nhập trung bình thấp (WHO, 1995- 2015) và 7,8% ở Đông Nam Á và
Singapore (tỷ lệ gộp từ 2000-2012). Điều nổi bật nhất là tỷ lệ này rất cao ở khu vực
Đông Nam Á so với Mỹ, Châu Âu và Úc (18). Như vậy, tỷ lệ người bệnh được phẫu
thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% và tùy theo loại phẫu thuật.


14

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng ghi nhận tại bảy tỉnh
phía Bắc tỷ lệ NKVM là 241 ca/4413 ca phẫu thuật (RR 5.5%). Tỷ lệ NKVM thay
đổi tùy loại phẫu thuật, tỷ lệ NKVM cao nhất gặp ở phẫu thuật cắt cụt chi (25%),
phẫu thuật đại tràng 33%, phẫu thuật ruột non 21% (19). Trong nghiên cứu của Võ
Hữu Ngoan Năm 2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm
4,2%(20). Tỷ lệ này tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở miền Bắc giai đoạn
tháng 11 năm 2009 đến tháng 2 năm 2010 thậm chí lên tới 7,5% (3).
Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời
gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm
viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng

H
P

năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh
mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM
có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng
thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày. Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy
NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp (3, 21).

U

1.7 Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
1.7.1 Một số nghiên cứu trên Thế giới

Việc sử dụng hợp lý KSDP trong PT theo từng tiêu chí và hợp lý trên tất cả các

H

tiêu chí trong các nghiên cứu trên thế giới có sự khác biệt đáng kể.
Tại một số nước phát triển, việc sử dụng KSDP trong các nghiên cứu như sau:
Trong một cuộc khảo sát hơn 1000 bác sỹ phẫu thuật thuộc các chuyên khoa
khác nhau ở Châu Âu và Bắc Mỹ năm 2010, nghiên cứu hai tiêu chí (tiêu chí tuân thủ
chỉ định và tiêu chí tuân thủ thời gian), kết quả cho thấy 74.2% các bác sỹ phẫu thuật
ở Châu Âu, 86% ở Bắc Mỹ tuân thủ cả hai tiêu chí nghiên cứu (22).
Nghiên cứu của Karaali C trong hai năm 2014-2015, tại khoa Ngoại Tổng hợp
bệnh viện thuộc trường Đại học Khoa học sức khỏe, Thổ Nhĩ Kỳ có chỉ định sử dụng
KSDP trong PT, cỡ mẫu 1205 người bệnh, nghiên cứu trên bốn tiêu chí (tuân thủ chỉ
định sử dụng KSDP, thời gian sử dụng KSDP, loại KSDP, thời điểm sử dụng liều đầu
tiên). Kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý tất cả các tiêu chí là 7,1%, trong
đó tiêu chí đúng chỉ định và đúng thời điểm dùng lần lượt là 55,6% và 81,9%. Vẫn