Thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện bình dân năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHẠM HỮU ĐỒN

THỰC TRẠNG TN THỦ
SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG
TRONG PHẪU THUẬT
VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN, NĂM 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

HÀ NỘI, năm 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHẠM HỮU ĐỒN

THỰC TRẠNG TN THỦ
SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG
TRONG PHẪU THUẬT
VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN, NĂM 2019
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS. PHAN VĂN TƯỜNG

HÀ NỘI, năm 2019


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này được ghi nhận, nhập liệu và phân
tích một cách trung thực. Luận văn này khơng có bất kì số liệu, văn bản, tài liệu đã
được Đại học Y tế công cộng hay trường đại học khác chấp nhận để cấp văn bằng đại
học, sau đại học. Luận văn cũng khơng có số liệu, văn bản, tài liệu đã được công bố
trừ khi đã được công khai thừa nhận.
Tác giả

PHẠM HỮU ĐOÀN


ii

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU .............................................................................. vi
TÓM TẮT LUẬN VĂN ...........................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................ 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 5
1.1. Một số khái niệm ........................................................................................... 5
1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ......................... 6
1.3. Thang đo tuân thủ sử dụng KSDP trong phẫu thuật ...................................... 9

1.4. Thực trạng kháng kháng sinh ...................................................................... 10
1.5. Chương trình quản lý kháng sinh ................................................................ 11
1.6. Thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật trên thế
giới và tại Việt Nam .............................................................................................. 12
1.7. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ/khơng tn thủ sử dụng kháng
sinh dự phịng trong phẫu thuật ............................................................................. 13
1.8. Tổng quan về địa bàn nghiên cứu ................................................................ 15
1.9. Khung lý thuyết ........................................................................................... 20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 21
2.3. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 22
2.4. Cỡ mẫu ......................................................................................................... 22
2.5. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................... 23
2.6. Công cụ thu thập .......................................................................................... 24


iii

2.7. Phương pháp thu thập .................................................................................. 25
2.8. Các biến số nghiên cứu ................................................................................ 25
2.9. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá............................................. 31
2.10. Phương pháp phân tích dữ kiện ................................................................... 32
2.11. Khắc phục các sai số .................................................................................... 32
2.12. Vấn đề y đức ................................................................................................ 33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ........................................................................................... 34
3.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu ............................................................................. 34
3.2. Tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật .................. 38
3.3. Một số yếu tố liên quan với tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật ..................................................................................................... 43

3.4. Những rào cản trong việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật ..................................................................................................................... 46
3.5. Quản lý kháng sinh tại bệnh viện đối với việc tuân thủ sử dụng kháng sinh
dự phòng trong phẫu thuật ..................................................................................... 48
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 50
4.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu ............................................................................. 50
4.2. Tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật .................. 52
4.3. Một số yếu tố liên quan với tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật ..................................................................................................... 54
4.4. Những rào cản trong việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật ..................................................................................................................... 56
4.5. Quản lý kháng sinh tại bệnh viện đối với việc tuân thủ sử dụng kháng sinh
dự phòng trong phẫu thuật ..................................................................................... 57
4.6. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ....................................................... 57
4.6.1. Điểm mạnh .................................................................................................. 57


iv

4.6.2. Điểm hạn chế ............................................................................................... 58
4.7. Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ........................................................ 58
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN......................................................................................... 59
CHƯƠNG 6. KIẾN NGHỊ ........................................................................................ 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 62
PHỤ LỤC .................................................................................................................. 66
Phụ lục 1. BỘ CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU ........................................................... 66
Phụ lục 2. BỘ CÔNG CỤ PHỎNG VẤN (ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ CHỦ
CHỐT) ................................................................................................................... 69
Phụ lục 3. BỘ CÔNG CỤ PHỎNG VẤN (ĐỐI TƯỢNG BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ) ... 70

v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMS

: Antimicrobial Management Stewardship (Chương trình quản lý kháng

sinh)
HSBA

: Hồ sơ bệnh án

KS

: Kháng sinh

KSDP

: Kháng sinh dự phòng

KTC

: Khoảng tin cậy

NB

: Người bệnh

NKBV

: Nhiễm khuẩn bệnh viện

PR

: Prevalence Ratio (tỷ số tỷ lệ)

PT

: Phẫu thuật

TB

: Trung bình

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học................................................ 5
Bảng 1.2. Phân loại vết mổ ......................................................................................... 6
Bảng 1.3. Liều kháng sinh dự phòng khuyến nghị và thời gian bán hủy ................... 8

Bảng 1.4. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng phân theo loại phẫu thuật tại
Bệnh viện Bình Dân .................................................................................................. 16
Bảng 2.1. Định nghĩa biến số nghiên cứu ................................................................. 25
Bảng 3.1. Các đặc tính chung (n=373)...................................................................... 34
Bảng 3.2. Các đặc điểm thuộc yếu tố người bệnh (n=373)....................................... 35
Bảng 3.3. Các đặc điểm liên quan đến quá trình nằm viện (n=373) ......................... 36
Bảng 3.4. Các đặc điểm liên quan đến quá trình phẫu thuật (n=373) ....................... 37
Bảng 3.5. Các đặc điểm về sử dụng kháng sinh (n=373).......................................... 38
Bảng 3.6. Các đặc điểm về sử dụng kháng sinh theo phân loại phẫu thuật (n=373) 38
Bảng 3.7. Lý do chuyển từ kháng sinh dự phòng sang kháng sinh điều trị (n=18) .. 38
Bảng 3.8. Các đặc điểm về sử dụng kháng sinh dự phòng (n=256) ......................... 39
Bảng 3.9. Đặc điểm về tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng (n=373) .................. 40
Bảng 3.10. Đặc điểm về tuân thủ các tiêu chí trong sử dụng KSDP (n=238) .......... 42
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc yếu tố người bệnh với tuân thủ trong
lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ....................................................... 43
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa các yếu tố phẫu thuật với tuân thủ trong lựa chọn
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ...................................................................... 43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc quá trình nằm viện với tuân thủ
khoảng thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ............................ 44
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các yếu tố phẫu thuật với tuân thủ khoảng thời gian
sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ........................................................ 45


vii

TÓM TẮT LUẬN VĂN
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là hậu quả không mong muốn trong thực
hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh, trong đó, nhiễm khuẩn vết mổ
(NKVM) là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên
toàn thế giới. Một trong những biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát NKVM là sử

dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật, tuy nhiên, sự lạm dụng và sử
dụng kháng sinh không đúng trong phẫu thuật có thể dẫn đến tăng tính kháng kháng
sinh của vi khuẩn và tăng nguy cơ thất bại trong điều trị. Từ năm 2016, bệnh viện
Bình Dân đã triển khai Chương trình quản lý kháng sinh nhằm kiểm soát việc sử dụng
kháng sinh với mục tiêu cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh, đảm bảo hiệu quả
điều trị tốt nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong
phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân là bao nhiêu? và những yếu tố nào ảnh hưởng đến
việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật? là những vấn đề cần
được đánh giá. Đề tài được thực hiện với mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng
kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân; Phân tích một số yếu
tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tn thủ/khơng tn thủ sử dụng kháng sinh dự phịng trong
phẫu thuật. Thực hiện nghiên cứu cắt ngang, phương pháp thu thập thơng tin định
lượng kết hợp định tính, thực hiện trên 373 hồ sơ bệnh án có chỉ định phẫu thuật và
được phân loại phẫu thuật sạch hoặc phẫu thuật sạch – nhiễm tại bệnh viện Bình Dân
từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2019, sử dụng bộ công cụ thu thập với các tiêu chí
soạn sẵn, kết hợp với thành viên Ban Quản lý kháng sinh tại bệnh viện để đánh giá
mức độ tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, số liệu sau khi
thu thập được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân
tích bằng phần mềm Stata 13 với các phép kiểm thống kê mô tả và thống kê phân tích.
Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng là 83,1%,
trong đó, tiêu chí tn thủ loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 99,2% và tiêu chí
ít được tuân thủ nhất là khoảng thời gian sử dụng với 78,6%. Có mối liên quan
(p<0,05) giữa loại vết mổ và khoảng thời gian phẫu thuật với tuân thủ sử dụng kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật, cụ thể người bệnh thuộc nhóm người bệnh có loại


viii

vết mổ sạch có tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật cao hơn
nhóm người bệnh có loại vết mổ sạch – nhiễm và người bệnh thuộc nhóm người bệnh

có thời gian phẫu thuật <120 phút có tỷ lệ tuân thủ khoảng thời gian sử dụng kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật cao hơn so với nhóm người bệnh có thời gian phẫu
thuật ≥120 phút. Những rào cản trong việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật được đề cập đến bao gồm: tình trạng q tải người bệnh, thói quen
cũ của nhân viên y tế, dựa vào kinh nghiệm của bản thân, tâm lý điều trị an tồn, mơi
trường và dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo. Đề ra những kiến nghị nâng cao cơng
tác kiểm sốt nhiễm khuẩn, cập nhật phác đồ, tập huấn sử dụng kháng sinh nhằm
khuyến khích và tạo điều kiện cho nhân viên y tế tuân thủ tốt kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

H

iện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang trở thành một thách thức lớn
cho nền y học toàn thế giới, tỉ lệ và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây

NKBV ngày càng cao. Mỗi năm, ước tính có hàng trăm triệu người bệnh trên thế giới
bị ảnh hưởng bởi NKBV [9], tỷ lệ người bệnh nhập viện có ít nhất một tình trạng
nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 3,5%-12% (đối với các nước phát triển) và từ
5,7%-19,1% (đối với các nước đang phát triển) [33]. Tỷ lệ NKBV chung ở Việt Nam
khoảng 5%-10%, những khu vực có nguy cơ cao như khoa Hồi sức tích cực, khoa
ngoại, khoa sơ sinh,… tỷ lệ NKBV có thể lên tới 20%-30% [5]. Cuộc điều tra Quốc
gia năm 1998 trên 901 người bệnh cho thấy tỉ lệ NKBV là 11,5%, trong đó nhiễm
khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các ca NKBV. Cuộc điều tra năm 2005 trên
19 bệnh viện tỷ lệ NKBV là 5,7% [2]. NKBV gây tăng gánh nặng cho xã hội: tăng tỷ
lệ mắc bệnh, tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và tăng kháng kháng

sinh,…
Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là một trong những biện pháp giúp
ngăn ngừa NKBV [21], [28]; do kháng sinh được dùng trước phẫu thuật nên giúp cơ
thể chống lại các vi khuẩn có thể phát triển tại phẫu trường, hạn chế những nguy cơ
nhiễm khuẩn lan rộng sau mổ. Sự lạm dụng và sử dụng kháng sinh không đúng trong
phẫu thuật như chỉ định kháng sinh khi không cần thiết, kéo dài thời gian sử dụng, có
thể dẫn đến tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn, dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn
kéo dài, tăng thời gian nằm viện và tăng nguy cơ thất bại trong điều trị [24], [3], [6].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ kháng thuốc hiện nay rất cao
ở các vi khuẩn phổ biến như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và
Staphylococcus aureus; gây ra các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế
[34]. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn đang trở thành mối quan tâm hàng
đầu trong lĩnh vực y tế, các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc làm cho việc điều trị các
bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng trở nên khó khăn và phức tạp hơn. Tại Mỹ, hàng năm
có ít nhất 2 triệu người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và có khoảng 23.000 trường
hợp tử vong do các chủng vi khuẩn này [12].


2

Trước thực trạng khủng hoảng kháng sinh, năm 2015, WHO đã cảnh báo và đề ra kế
hoạch hành động toàn cầu về kháng kháng sinh nhằm nâng cao nhận thức và hiểu biết
của cộng đồng, tối ưu hoá việc sử dụng kháng sinh, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn [35]. Tại
Việt Nam, nhiều chiến lược đã được thực hiện, đặc biệt là Kế hoạch Hành động Quốc
gia về Chống kháng thuốc của Bộ Y tế, trong đó nhấn mạnh sự cần thiết của các hoạt
động phịng, chống kháng thuốc, nhằm góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả của
cơng tác phịng, chống dịch bệnh, bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân
[2].
Hưởng ứng lời kêu gọi của Tổ chức Y tế thế giới “Không hành động hôm nay, ngày
mai khơng có thuốc chữa” cùng với kế hoạch hành động quốc gia của Bộ Y tế, từ

năm 2016, bệnh viện Bình Dân đã triển khai Chương trình quản lý kháng sinh nhằm
kiểm soát việc sử dụng kháng sinh với mục tiêu cải thiện chất lượng chăm sóc người
bệnh, đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
Là một bệnh viện chuyên khoa hạng I về phẫu thuật tổng quát, niệu khoa và nam
khoa, trong những năm gần đây, bệnh viện Bình Dân ln khơng ngừng triển khai
các kỹ thuật mới, cải thiện điều kiện chăm sóc người bệnh, nâng cao chất lượng điều
trị. Năm 2015, Bệnh viện xây dựng Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
cho các phẫu thuật thường gặp tại bệnh viện nhằm quy định về việc sử dụng kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật, chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện đã
từng bước cải thiện tình hình kháng kháng sinh, nâng cao hiểu biết và nhận thức của
nhân viên y tế cũng như người bệnh trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý.
Tuy nhiên, những quy định về sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật chưa
được tn thủ hồn toàn do những lý do chủ quan và khách quan trong thực tế lâm
sàng. Câu hỏi nghiên cứu là: Tỷ lệ tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân là bao nhiêu? Những yếu tố nào ảnh hưởng
đến việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật?. Nhằm trả lời câu
hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh
dự phòng trong phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Bình Dân
năm 2019”, nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá thực trạng tuân thủ kháng sinh


3

dự phịng quanh phẫu thuật, đồng thời phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc
tuân thủ kháng sinh dự phòng.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại
bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ thủ sử dụng kháng sinh
dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh
năm 2019.


5

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Một số khái niệm

1.1.1. Kháng sinh
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (Ban hành kèm theo Quyết
định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015), kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng
khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm,
Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Kháng sinh
là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng khơng chỉ ảnh hưởng đến người
bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng [3]. Vi sinh vật kháng kháng sinh có thể vượt
qua được sự tấn công của các thuốc kháng vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc
kháng vi rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều
trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (có thể gây tử vong) và
có thể lây lan cho người khác [2].
Các nhóm kháng sinh có thể được phân loại dựa trên nhiều yếu tố khác nhau,
phổ biến nhất là sắp xếp kháng sinh theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này,
kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [3]:
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT

Tên nhóm

1

Beta-lactam

2
3
4
5

Aminoglycosid
Macrolid
Lincosamid
Phenicol

6

Tetracyclin

7

Peptid

Phân nhóm
Các penicilin
Các cephalosporin
Các beta-lactam khác
Carbapenem

Monobactam
Các chất ức chế beta-lactamase

Thế hệ 1
Thế hệ 2
Glycopeptid
Polypeptid


6

Lipopeptid
Thế hệ 1
Quinolon
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4
Các nhóm kháng sinh khác
Sulfonamid
Oxazolidinon
5-nitroimidazol

8

9

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây
bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng
thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh,
bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Yếu tố vi khuẩn là cần xem xét: loại vi khuẩn, sự
nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn [3].
1.1.2. Kháng sinh dự phòng và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là kháng sinh được sử dụng trước khi xảy ra
nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn tại chỗ [3].
KSDP trong phẫu thuật là việc dùng kháng sinh khi khơng hoặc chưa có nhiễm
khuẩn; nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở vị trí phẫu thuật cũng như biến chứng nhiễm
khuẩn lan rộng, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí cách xa nơi được
phẫu thuật
1.2.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Các kháng sinh được sử dụng nhằm mục đích tiêu diệt hồn tồn vi khuẩn thay

vì kìm hãm sự phát triển và tăng trưởng của chúng. Một số loại kháng sinh sẽ có tác
dụng tiêu diệt vi khuẩn hoặc kìm hãm vi khuẩn tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi
khuẩn và nồng độ kháng sinh sử dụng [13]. Trong các ca phẫu thuật, mục đích của
kháng sinh dự phịng là đảm bảo đạt được nồng độ kháng sinh đủ để tiêu diệt vi khuẩn
trong máu và các mô trước khi rạch da [13], [3].
Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Phẫu thuật được chia làm 4 loại dựa trên phân loại vết mổ: Phẫu thuật sạch,
phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn
Bảng 1.2. Phân loại vết mổ [3] (Nguồn: Bộ Y tế)


7

Định nghĩa

Loại vết mổ

Là những phẫu thuật khơng có nhiễm khuẩn, khơng mở vào đường
Sạch

hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương sạch được
đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn
thương kín.
Là các phẫu thuật mở vào đường hơ hấp, tiêu hố, sinh dục và tiết
niệu trong điều kiện có kiểm sốt và khơng bị ơ nhiễm bất thường.

Sạch –

Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm

nhiễm

đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch – nhiễm nếu khơng
thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn
trong khi mổ.
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những
phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng

Nhiễm

lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh
dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị
trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hố mủ.

Bẩn

Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân.
Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.

KSDP trong phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc
phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm. Trong phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn kháng
sinh đóng vai trị trị liệu.
Lựa chọn loại kháng sinh tốt nhất là loại có phổ hoạt động hẹp nhất trong khi
vẫn đảm bảo loại trừ các vi sinh vật phổ biến nhất. Cefazolin thường được sử dụng
nhất trong điều trị dự phòng, ngoại trừ một số trường hợp như dị ứng beta-lactam sẽ
sử dụng clindamycin hoặc vancomycin để thay thế [13]. Trong hầu hết các trường
hợp phẫu thuật sạch – nhiễm (phẫu thuật tim, tiêu hóa, mạch máu,…), một liều dự
phòng cephalosporin được khuyên dùng [27].
Thời điểm sử dụng


8

Thời điểm tối ưu để sử dụng kháng sinh dự phòng là trong vòng 60 phút trước
khi rạch da. Một vài kháng sinh khác như: vancomycin, fluoroquinolon và
levofloxacin cần dùng trong 60 đến 120 phút trước khi rạch da [13], [25], [27]. Người
bệnh nhận được kháng sinh dự phòng sớm trước 120 phút so với thời điểm rạch da
có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ lên gấp 5 lần so với việc sử dụng kháng sinh
dự phòng trong vòng 120 phút trước rạch da [15].
Đường dùng
Phần lớn các kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được tiêm tĩnh mạch (IV)
do khả năng nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu [3], [13]. Đường tiêm bắp cũng có
thể được sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn
định.
Liều dùng
Liều dùng của kháng sinh cefazolin, vancomycin và gentamicin được khuyến
cáo sử dụng dựa trên trọng lượng cơ thể người bệnh. Tất cả các kháng sinh dự phòng
trong nhi khoa được định lượng dựa trên mỗi kg trọng lượng cơ thể. Ví dụ liều dùng
cho trẻ em bao gồm: cefazolin 30 mg/kg và vancomycin 15 mg/kg [25], [13].

Bảng 1.3. Liều kháng sinh dự phòng khuyến nghị và thời gian bán hủy [25]
(Nguồn: ASHP)
Liều khuyến nghị
Kháng sinh

Người lớn

Trẻ em

Thời gian
bán hủy
(giờ)

Ampicilin–
sulbactam

3 g (ampicillin
2g/sulbactam 1g)

50 mg/kg thành phần
ampicilin

Ampicilin

2g

50 mg/kg

1–1,9

Aztreonam

2g

30 mg/kg

1,3–2,4

0,8–1,3

2g
Cefazolin

3 g (người có trọng
lượng ≥120 kg)

30 mg/kg

1,2–2,2

Cefuroxim

1.5 g

30 mg/kg

1–2

Cefotaxim

1g

50 mg/kg

0,9–1,7


9

Liều khuyến nghị
Kháng sinh

Người lớn

Trẻ em

Thời gian
bán hủy
(giờ)

Cefoxitin

2g

40 mg/kg

0,7–1,1

Cefotetan

2g

40 mg/kg

2,8–4,6

Ceftriaxon

2g

50 – 75 mg/kg

5,4–10,9

Ciprofloxacin

400 mg

10 mg/kg

3–7

Clindamycin

900 mg

10 mg/kg

2–4

Ertapenem

1g

15 mg/kg

3–5

Fluconazol

400 mg

6 mg/kg

30

Gentamicin

5 mg/kg dựa vào trọng
lượng cơ thể (liều duy
nhất)

2,5 mg/kg dựa vào
trọng lượng cơ thể

2–3

Levofloxacin

500 mg

10 mg/kg

6–8

Metronidazol

500 mg

15 mg/kg (trẻ sơ sinh
<1200g sử dụng liều
duy nhất 7,5 mg/kg)

6–8

Moxifloxacin

400 mg

10 mg/kg

8–15

Piperacilin–
tazobactam

3,375 g

80 – 100 mg/kg (tùy
vào tuổi và trọng

lượng)

Vancomycin

15 mg/kg

15 mg/kg

0,7–1,2
4–8

Khoảng thời gian sử dụng
Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo sử dụng liều duy nhất hoặc sử dụng
liều lặp lại trong vòng 24 giờ (trong vòng 48 giờ đối với phẫu thuật tim), kể cả trường
hợp có đặt thơng tiểu hoặc ống dẫn lưu [11], [27]. Ngừng sử dụng kháng sinh dự
phịng trong vịng 24 giờ sau khi hồn thành phẫu thuật trừ trường hợp xuất hiện dấu
hiệu nhiễm khuẩn không mong muốn [23].
1.3.

Thang đo tuân thủ sử dụng KSDP trong phẫu thuật


10

Thang đo đánh giá sự tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật
dựa trên các tiêu chí:
-

Lựa chọn kháng sinh dự phòng: KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu
thuật thuộc phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm dựa trên phân loại vết mổ.

-

Thời điểm sử dụng: Trong vòng 60 phút trước khi phẫu thuật và tối ưu là trong
khoảng từ 30 đến 60 phút trước rạch da.

-

Đường dùng: Tiêm tĩnh mạch thường được ưu tiên lựa chọn do khả năng nhanh
đạt nồng độ thuốc trong máu.

-

Liều dùng: Một số kháng sinh được khuyến cáo sử dụng liều dựa trên trọng lượng
cơ thể. Tham khảo hướng dẫn của Hiệp hội của hệ thống y tế dược sĩ (ASHP) về
liều dùng khuyến cáo của từng loại kháng sinh (Bảng 1.3) để đánh giá mức độ
tuân thủ trong liều dùng.

-

Khoảng thời gian sử dụng: Sử dụng liều duy nhất hoặc sử dụng liều lặp lại trong
vòng 24 giờ.

1.4.

Thực trạng kháng kháng sinh
Kháng kháng sinh là tình trạng các vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh

trùng) kháng lại các thuốc kháng sinh đã nhạy cảm với các vi sinh vật này trước đây.
Sinh vật đề kháng có thể chịu được sự tấn cơng của các thuốc chống vi khuẩn (như

thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các
phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên khơng hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài
(thậm chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác [26].
Tình hình kháng kháng sinh đang hiện diện ở mọi quốc gia trên thế giới. Theo
WHO ước tính, trong năm 2014, có khoảng 480.000 trường hợp mắc bệnh lao đa
kháng thuốc mới và trong đó chỉ có 123.000 trường hợp được phát hiện và báo cáo
[36]. Đặc biệt, chúng ta đang phải đối mặt với tình trạng kháng thuốc ngày càng tăng
của các tác nhân gây nhiễm trùng trong bệnh viện và trong cộng đồng. Tác giả Louis
Rice đã báo cáo nhóm tác nhân trên với tên gọi “ESKAPE”, bao gồm các vi khuẩn
gây nhiễm trùng phổ biến: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella


11

pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacter
species [26].
1.5.

Chương trình quản lý kháng sinh
Tình hình kháng kháng sinh đang ngày càng trở nên phức tạp trên toàn thế

giới; các quốc gia vẫn không ngừng phát triển các loại kháng sinh mới, và song song
bên cạnh đó, các chương trình quản lý kháng sinh đã được triển khai ở khắp mọi nơi.
Một cuộc khảo sát toàn cầu dựa vào Internet đã nhận được phản hồi từ 660 bệnh viện
ở 67 quốc gia; trong đó, tiêu chuẩn về AMS đã hiện diện ở 52% các quốc gia, 58%
đã có chương trình quản lý kháng sinh và 4% đang lên kế hoạch thực hiện chương
trình này [20].
Tuy cịn nhiều điểm khác nhau giữa các biện pháp can thiệp trong quản lý
kháng sinh theo từng địa phương, nhưng hiệu quả của chương trình quản lý kháng
sinh đã được chứng minh ở phần lớn các nghiên cứu [16], [20]. Các biện pháp can

thiệp như điều trị theo phác đồ, hạ bậc kháng sinh, sử dụng danh mục kháng sinh hạn
chế, chuyển từ đường truyền tĩnh mạch sang đường uống,... đã mang lại những lợi
ích đáng kể [29]. Điều trị theo kinh nghiệm và bám sát vào hướng dẫn, tăng cường
kê đơn hiệu quả có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong [29], [14]; các biện pháp
nhằm giảm kê đơn quá mức có liên quan đến việc giảm nhiễm khuẩn Clostridium
difficile, giảm nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm kháng aminoglycosid hoặc
cephalosporin, vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng methicillin và Enterococcus
faecalis kháng vancomycin [14].
Tại Việt Nam, vào ngày 04 tháng 3 năm 2016, Bộ Y tế đã ban hành quyết định
về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện” [4]. Theo đó, các bệnh viện sẽ triển khai kế hoạch quản lý kháng sinh
ngay tại đơn vị, thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh và tiến hành thực hiện
các biện pháp can thiệp nhằm mục đích tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm
hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng điều trị và
chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế.


12

1.6.

Thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật trên
thế giới và tại Việt Nam
Tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng là một yếu tố quan trọng trong

việc kiểm sốt tình trạng kháng kháng sinh.
Nhằm đánh giá việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
tại bệnh viện Đại học Gaffrée e Guinle, thành phố Rio de Janeiro, nhóm tác giả Marise
Gouvea đã tiến hành nghiên cứu trên 256 người bệnh phẫu thuật và kết quả 91,8%
trường hợp được dự phòng bằng kháng sinh trước phẫu thuật, việc tuân thủ trong lựa

chọn kháng sinh chiếm 97,9% và chỉ 27,2% trường hợp kháng sinh được sử dụng vào
đúng thời điểm [19].
Theo một nghiên cứu tại Tây Ban Nha, mức độ tuân thủ điều trị kháng sinh dự
phòng được đánh giá trên tất cả các tiêu chí (lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường
dùng, thời gian sử dụng và thời điểm khởi đầu) là 86,1% (572 người bệnh). Tỷ lệ
không tuân thủ cao ở tiêu chí thời điểm bắt đầu điều trị dự phòng và lựa chọn kháng
sinh [28]. Nghiên cứu trên cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật ở
những người bệnh không sử dụng kháng sinh dự phịng là 5,2% và ở những người có
sử dụng là 4,4%; tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở người bệnh tuân thủ tất cả các tiêu chí
trong điều trị kháng sinh dự phòng là 4,2% và ở những người bệnh không tuân thủ
đầy đủ là 5,4%, tuy nhiên sự khác biệt trên chưa được chứng minh là có ý nghĩa thống
kê (p>0,05).
Một nghiên cứu khác của nhóm tác giả Nongyao Kasatpibe [21], tỷ lệ sử dụng
kháng sinh dự phòng trong quá trình phẫu thuật là 92,2% và phần lớn được sử dụng
trước phẫu thuật (89,8%). Tuy nhiên, tỷ lệ kháng sinh dự phòng được tiêm trong vòng
một giờ trước khi rạch da chỉ chiếm 38,9% và các kháng sinh dự phòng được sử dụng
phổ biến nhất là metronidazol và gentamicin (64,2%). Bên cạnh đó, tác giả cũng
chứng minh tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phịng có liên quan đến việc giảm
nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng trong một ngày


13

hoặc trong nhiều ngày giúp làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn gấp 3 lần so với nhóm
khơng sử dụng kháng sinh dự phòng.
Tại Việt Nam, trong nhiều nghiên cứu về mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh
dự phòng của nhân viên y tế cho thấy tỷ lệ tuân thủ chung theo phác đồ điều trị là khá
cao [6].
Nhằm đánh giá mức độ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phịng tại
bệnh viện, nhóm tác giả Trần Lan Chi đã thực hiện đề tài “Đánh giá tuân thủ phác đồ

kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City”
[6]. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phịng chung
đạt 60,5%. Trong đó tn thủ về liều dùng, đường dùng và liều lặp trong phẫu thuật
khá cao (trên 96%), tuân thủ về lựa chọn và thời điểm khởi đầu khoảng 87%. Tiêu
chí có mức độ tn thủ thấp nhất là độ dài đợt dự phòng với 74,8%. Có 37 NB (25,2%)
được kéo dài đợt KSDP, chủ yếu do lo ngại nhiễm khuẩn. Việc kéo dài KSDP sau
phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ, tăng chi phí và nguy cơ vi
khuẩn kháng thuốc. Tuy nhiên, nghiên cứu tại bệnh viện Vinmec Times City vẫn
chưa phân tích được những nguyên nhân gốc rễ ảnh hưởng đến việc khơng tn thủ
kháng sinh dự phịng của nhân viên y tế.
1.7.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ/không tuân thủ sử dụng kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật
Kiến thức của nhân viên y tế về kháng sinh, kháng kháng sinh là rất cao trong

hầu hết các nghiên cứu, đặc biệt là những nhân viên y tế trực tiếp kê đơn kháng sinh
cho người bệnh [30], [10], [8]. Tuy nhiên, vẫn có một khoảng cách giữa kiến thức,
thái độ với thực hành kê đơn kháng sinh.
Nhằm tìm kiếm những tồn tại, khó khăn của nhân viên y tế trong thực hành kê
đơn hướng dẫn sử dụng kháng sinh, một nghiên cứu đã được tiến hành tại Ghana và
tác giả cho thấy phần lớn (81,8%) các bác sĩ kê đơn đồng ý rằng các loại kháng sinh
hiện đang được sử dụng có thể khơng có hiệu quả trong tương lai và tình hình kháng
kháng sinh là một vấn đề rất quan trọng cần được giải quyết [10]. Tuy nhiên, tại thời


14

điểm nghiên cứu, Ghana khơng có hệ thống giám sát kháng kháng sinh chính thức
như ở các quốc gia khác và các bác sĩ cần có một hướng dẫn chính thức để hỗ trợ

thực hành kê đơn kháng sinh.
Khối lượng công việc là một yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ kháng sinh
dự phòng của nhân viên y tế. Theo nghiên cứu của nhóm tác giả A. Eleni [18], các
nhà điều tra đã chứng minh ảnh hưởng của khối lượng công việc đối với sự tuân thủ
các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Sau phẫu thuật, việc sử dụng
kháng sinh thường liên quan đến chăm sóc thực hành điều dưỡng; cụ thể trong nghiên
cứu, thời gian trung bình người điều dưỡng dành ra hàng ngày cho điều trị dự phịng
bằng kháng sinh quanh phẫu thuật khơng hợp lý là 5,05 giờ. Giảm khối lượng công
việc, đơn giản hóa việc quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật sẽ góp phần cải thiện sự
tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phịng và các thực hành kiểm sốt nhiễm khuẩn.
Trong một nghiên cứu khác tại Hy Lạp, việc không tuân thủ trong thời gian sử
dụng kháng sinh, kéo dài các đợt kháng sinh dự phịng có liên quan đến tâm lý sợ
nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật và việc giữ kháng sinh trong máu của bệnh nhân sau
phẫu thuật được các nhân viên y tế cho là biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng tốt
[31]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tuân thủ các hướng dẫn điều trị kháng sinh dự phịng
trong phẫu thuật phình động mạch chủ thấp hơn so với phẫu thuật mạch máu và nhóm
tác giả cho rằng lý do là vì nỗi sợ nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật, sự phức tạp của
cuộc mổ và thời gian phẫu thuật kéo dài.
Việc thiếu thông tin hướng dẫn về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật cũng làm giảm tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phịng. Tn thủ hướng dẫn
có thể bị cản trở bởi các rào cản khác nhau, theo nghiên cứu của nhóm tác giả Mee
van Kasteren [32], việc tuân thủ tất cả các nội dung trong điều trị dự phòng bằng
kháng sinh chỉ chiếm 28%, và một trong những rào cản quan trọng là do các dữ liệu
về hướng dẫn sử dụng kháng sinh bị thiếu hoặc khuyến cáo của bệnh viện không đầy
đủ. Tác giả cho thấy cần cung cấp nhiều hơn cho bác sĩ phẫu thuật bằng chứng về
những nội dung của hướng dẫn và cần đạt được sự đồng thuận trong toàn bệnh viện


15

trước khi thực hiện các hướng dẫn mới. Bên cạnh đó, sự khơng tn thủ thời gian
dùng KSDP cịn do nhiều yếu tố khách quan: điều dưỡng phịng bệnh khơng điều
chỉnh thời gian liều trước đó, liều dự phịng đầu tiên được tiêm ngay tại phịng bệnh
thay vì phịng mổ, ê kíp phẫu thuật,... [32]
Trong một số nghiên cứu khác, tác giả cho thấy lý do phổ biến nhất cho việc
khơng tn thủ điều trị dự phịng kháng sinh là bệnh nhân xuất viện trước khi được
chỉ định kháng sinh (15%). Ngồi ra cịn các yếu tố khác như: kháng sinh khơng có
sẵn (6,5%), liều chỉ định đã ngưng (5,7%), bệnh nhân làm thủ tục khác, bệnh nhân
chuyển khoa,… [22]. Một số bác sĩ được phỏng vấn cho rằng kháng sinh thuộc mức
độ ưu tiên thấp trong cuộc mổ, do đó việc tn thủ trong sử dụng kháng sinh khơng
được chú trọng [30]: “Bác sĩ gây mê có những thứ khác được ưu tiên tuyệt đối”, “lo
lắng về đường thở, đảm bảo bệnh nhân uống đúng thuốc, lấy oxy”, “đôi khi chúng ta
qn mất cơ bản vì chúng ta khơng thấy được lợi ích tức thời của thuốc kháng sinh”…
Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy đã được tiến hành nhằm
tìm hiểu những rào cản trong việc áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh của nhân
viên y tế. Kết quả cho thấy nguyên nhân không tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật và kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật thường là do
mơi trường phịng mổ kém hoặc do người bệnh quá tải; bên cạnh đó, việc chăm sóc
hậu phẫu kém và thói quen sử dụng kháng sinh cũng là yếu tố gây cản trở việc tuân
thủ sử dụng kháng sinh theo đúng hướng dẫn [8].
1.8.

Tổng quan về địa bàn nghiên cứu

1.8.1. Bệnh viện Bình Dân
Bệnh viện được khởi cơng xây dựng ngày 23 tháng 9 năm 1953 và hoàn thành
ngày 25 tháng 6 năm 1954. Bệnh viện tọa lạc tại số 371 đường Phan Thanh Giản (nay
là đường Điện Biên Phủ, Phường 4, Quận 3, Thành phố Hồ Chí Minh). Mặt tiền bệnh
viện ở hướng Tây Bắc, phía sau (hướng Đông Nam) giáp với cư xá Đô Thành, hai
bên hông (hướng Tây Nam và Đông Bắc) là nhà dân. Bệnh viện là chiếc nôi của

ngành ngoại khoa tại TP. Hồ Chí Minh và các tỉnh thành phía Nam.