Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của ngư dân tại phường ninh thủy, thị xã ninh hòa, tính khánh hòa năm 2017 và một số yếu tố liên quan
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.54 MB, 142 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
NGUYỄN THỊ ĐƯỜNG
H
P
THỰC TRẠNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
CỦA NGƯ DÂN TẠI PHƯỜNG NINH THỦY,
THỊ XÃ NINH HÒA, TỈNH KHÁNH HÒA NĂM 2017
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
U
H
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01
HÀ NỘI, NĂM 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
NGUYỄN THỊ ĐƯỜNG
H
P
THỰC TRẠNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
CỦA NGƯ DÂN TẠI PHƯỜNG NINH THỦY,
THỊ XÃ NINH HÒA, TỈNH KHÁNH HÒA NĂM 2017
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
U
H
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BÙI THỊ TÚ QUYÊN
HÀ NỘI, 2017
i
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Y tế cơng cộng và hồn
thành luận văn này, tôi đã được sự hướng dẫn, giúp đỡ từ các thầy cơ, anh chị và
các bạn. Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy/cô giáo, thư viện
Trường Đại học Y tế công cộng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q
trình học tập và hồn thành luận văn này.
- Giáo viên hướng dẫn TS. Bùi Thị Tú Quyên đã hết sức tận tình hướng dẫn,
chia sẻ kinh nghiệm, giúp đỡ đóng góp ý kiến quý báu trong suốt q trình tơi thực
H
P
hiện luận văn.
- Cán bộ Bảo hiểm xã hội Tỉnh Khánh Hòa, Thị xã Ninh Hòa cùng Lãnh đạo
Phường Ninh Thủy, Thị xã Ninh Hòa, Tỉnh Khánh Hòa đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi giúp tôi học tập, thu thập số liệu để thực hiện luận văn.
Xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo cơ quan, đồng nghiệp, các anh chị học viên
U
lớp Cao học Y tế cơng cộng Tây Ngun niên khóa 2015 - 2017, cá nhân, gia đình
đã động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành khóa học này!
H
ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
Bảo hiểm y tế
BHXH
Bảo hiểm xã hội
BPTD
Bao phủ toàn dân
CBYT
Cán bộ y tế
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
HĐBT
Hội đồng bộ trưởng
ILO
Tổ chức lao động quốc tế
KCB
Khám chữa bệnh
TLN
Thảo luận nhóm
PVS
Phỏng vấn sâu
UBND
Ủy ban nhân dân
WHO
Tổ chức y tế thế giới
H
P
H
U
iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN................................................................................................. i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................... ii
MỤC LỤC ....................................................................................................iii
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. v
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ .................................................................... vi
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU .......................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
H
P
1.1. Khái quát về bảo hiểm y tế ....................................................................... 4
1.2. Các nội dung cơ bản về bảo hiểm y tế....................................................... 5
1.3. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam hiện nay. ........................................ 15
1.4. Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của người lao động phi chính thức, ngư
dân ............................................................................................................... 22
U
1.5. Các yếu tố liên quan, lý do tham gia Bảo hiểm y tế của người lao động phi
chính thức, ngư dân....................................................................................... 24
1.6. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu.................................................................. 29
H
1.7. Khung lý thuyết ..................................................................................... 30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 32
2.2. Địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 32
2.3. Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 32
2.4. Thời gian nghiên cứu.............................................................................. 32
2.5. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu .................................................... 32
2.6. Biến số nghiên cứu................................................................................. 34
2.7. Tiêu chuẩn và khái niệm đánh giá dùng trong nghiên cứu ....................... 35
2.8. Phương pháp, công cụ thu thập số liệu.................................................... 36
2.9. Điều tra viên, giám sát viên .................................................................... 38
iv
2.10. Quản lý, phân tích và sử dụng số liệu ................................................... 39
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................... 39
2.12. Hạn chế nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục .............................. 40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 41
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ............................................... 41
3.2. Thực trạng và khả năng bao phủ bảo hiểm y tế của ngư dân tại Phường
Ninh Thủy, Thị xã Ninh Hòa, Tỉnh Khánh Hòa. ............................................ 44
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tham gia bảo hiểm y tế của ngư dân ............ 47
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................ 65
4.1. Tham tham gia Bảo hiểm y tế của ngư dân.............................................. 65
4.2. Một số yếu tố liên quan đến tham gia bảo hiểm y tế của ngư dân ............ 66
H
P
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN .......................................................................... 78
1. Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế........................................................................78
2. Một số yếu tố liên quan đến tham gia BHYT của ngư dân...................................78
CHƯƠNG 6: KHUYẾN NGHỊ ................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... 81
U
Phụ lục 1: Cỡ mấu ước tính cho từng phường theo ước lượng tỷ lệ. ......... 86
Phụ lục 2: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu ............................................ 87
Phụ lục 3: Phiếu sàng lọc đối tượng nghiên cứu......................................... 88
H
Phụ lục 4: Phiếu phỏng vấn ngư dân .......................................................... 89
Phụ lục 5: Bảng chấm điểm kiến thức ...................................................... 100
Phụ lục 6: Hướng dẫn thảo luận nhóm ngư dân có bảo hiểm y tế ........... 106
Phụ lục 7: Hướng dẫn thảo luận nhóm ngư dân khơng có bảo hiểm y tế 107
Phụ lục 8: Hướng dẫn thảo luận nhóm ngư dân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế
khi đi khám chữa bệnh ............................................................................. 108
Phụ lục 9: Hướng dẫn thảo luận nhóm ngư dân khơng sử dụng thẻ bảo
hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh.............................................................. 110
Phụ lục 10: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ bán bảo hiểm y tế............ 111
Phụ lục 11: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ bảo hiểm y tế................... 112
Phụ lục 12: Biến số dùng trong nghiên cứu cấu phần định lượng ........... 113
Phụ lục 13: Kiến thức của ngư dân về Bảo hiểm y tế ............................... 118
Phụ lục 14: Thực trạng sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế của ngư dân ............ 120
v
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu................................................41
Bảng 3.2: Thơng tin về gia đình của Đối tượng nghiên cứu (N=383) ......................42
Bảng 3.3. Phân bố ngư dân có thẻ BHYT theo tổ dân phố. ......................................45
Bảng 3.4: Phân bố ngư dân dự định tham gia Bảo hiểm y tế theo tổ dân phố
(N=383). ....................................................................................................................46
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa đặc điểm chung của ngư dân: Thu nhập, nhóm tuổi,
học vấn, địa điểm đánh bắt với tham gia BHYT.......................................................47
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa kiến thức chung của đối tượng nghiên cứu với tham
H
P
gia bảo hiểm y tế. ......................................................................................................49
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa số người trong gia đình cần mua BHYT theo tự
nguyện và tham gia bảo hiểm y tế của ngư dân. .......................................................49
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa đặc điểm chung của ngư dân: đang có BHYT, thu
nhập, nhóm tuổi, địa điểm làm việc với dự định tham gia Bảo hiểm y tế. ...............51
U
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kiến thức về bảo hiểm y tế và dự định tham gia bảo
hiểm y tế của ngư dân ...............................................................................................52
...................................................................................................................................52
H
Bảng 3.10: Mơ hình hồi quy logistics các yếu tố liên quan đến tham gia Bảo hiểm y
tế của ngư dân. ..........................................................................................................54
Bảng 3.11: Mơ hình hồi quy logistics các yếu tố liên quan đến dự định tham gia Bảo
hiểm y tế của ngư dân. ..............................................................................................55
Bảng 3.12. Nguồn cung cấp thông tin Bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu ....57
Bảng 3.13. Nhận xét về Bảo hiểm y tế của ngư dân (n=383) ...................................58
Bảng 3.14: Nhận xét của ngư dân về thời gian cấp thẻ Bảo hiểm y tế (n=383). ......59
vi
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.2 Tóm tắt các giai đoạn quá trình hình thành BHYT Việt Nam ........... 15
Hình 2.7: Khung lý thuyết một số yếu tố liên quan đến tham gia BHYT của ngư dân...... 31
Hình 2.5: Các giai đoạn chọn mẫu ............................................................................33
Hình 3.1: Đặc điểm chung của những người cung cấp thơng tin định tính ..............43
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế của ngư dân (N=383).............................44
Biểu đồ 3.2: Phân bổ hình thức BHYT đang tham gia của ngư dân (n=221)...........44
Biểu đồ 3.3: Phân bố thẻ Bảo hiểm y tế theo tuổi (n=221).......................................45
Biểu đồ 3.4: Phân bố thẻ Bảo hiểm y tế theo địa điểm đánh bắt hải sản (n=221). ...46
H
P
Bảng 3.4: Phân bố ngư dân dự định tham gia Bảo hiểm y tế theo tổ dân phố
(N=383). ....................................................................................................................46
Biểu đồ 3. 5: Kiến thức chung về BHYT của ngư dân ............................................48
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa kiến thức chung của đối tượng nghiên cứu với tham
gia bảo hiểm y tế. ......................................................................................................49
Biểu đồ 3.6: Lý do khơng tham gia BHYT từ phía đối tượng nghiên cứu. ..............50
U
Biểu đồ 3.7. Lý do không dự định tham gia Bảo hiểm y tế từ phía ngư dân ............52
Biểu đồ 3.8: Lý do không tham gia, không dự định tham gia BHYT của ngư dân từ
H
phía dịch vụ Bảo hiểm y tế56Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ không tham gia BHYT do không tin
tưởng dịch vụ KCB BHYT .......................................................................................62
vii
TĨM TẮT NGHIÊN CỨU
Cơng việc đặc thù của ngư dân là đánh bắt hải sản, là nghề có thu nhập bấp
bênh, làm việc trên biển có nguy cơ cao về bệnh tật, chịu nhiều rủi ro do thiên tai và
tai nạn lao động. Vì vậy, việc tham gia BHYT là một việc làm hết sức cần thiết,
giúp họ chia sẻ gánh nặng khi gặp rủi ro về sức khỏe. Nghiên cứu việc tham gia
BHYT của ngư dân được triển khai tại phường Ninh Thủy, thị xã Ninh Hòa, tỉnh
Khánh Hòa nhằm trả lời câu hỏi: Thực trạng tham gia BHYT của ngư dân tại
phường Ninh Thủy là như thế nào? Có những yếu tố nào liên quan đến việc tham
gia BHYT của ngư dân? Đây là một nghiên cứu cắt ngang sử dụng phương pháp
H
P
nghiên cứu kết hợp giữa định lượng và định tính được triển khai từ tháng 2/2017
đến tháng 7/2017 với các mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của
ngư dân Phường Ninh Thủy; (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến tham gia bảo
hiểm y tế của ngư dân phường Ninh Thủy.
Kết quả cho thấy tỷ lệ ngư dân có BHYT là 57,7% trong đó chủ yếu là tham
gia BHYT tự nguyện (77,8%). Lý do không tham gia BHYT của ngư dân do khơng
U
có tiền mua; khơng đau ốm, không cần thiết; không biết về BHYT; thủ tục tham gia
BHYT phức tạp, thời gian cấp thẻ chậm; không tin tưởng dịch vụ khám chữa bệnh
H
BHYT. Ngư dân có thu nhập cá nhân từ 4 triệu đồng/tháng trở lên, đánh bắt gần bờ,
có kiến thức về BHYT tốt, lớn tuổi, ngư dân sống trong gia đình khơng có hoặc chỉ
có 1 người cần mua BHYT theo hộ gia đình có khả năng tham gia BHYT cao hơn
so với nhóm cịn lại. Ngư dân đang có thẻ BHYT có khả năng tham gia BHYT
trong tương lai hơn so với nhóm ngư dân khơng có thẻ BHYT.
Để nâng cao tỷ lệ tham gia BHYT của ngư dân cần: tăng cường công tác
truyền thông về BHYT cho ngư dân; cần xem xét hỗ trợ cho nhóm thu nhập thấp,
đánh bắt xa bờ, hộ gia đình ngư dân có đơng người cần tham gia BHYT hộ gia đình.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý
nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Chính sách BHYT luôn được
Đảng và Nhà nước ta hết sức quan tâm, ln đề cao trong hệ thống chính sách an
sinh xã hội. Tham gia BHYT mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân
nhất là đối tượng lao động phi chính thức chẳng may đau ốm, bệnh tật.
Sau hơn 25 năm nỗ lực thực hiện, BHYT Việt Nam đã đạt được những thành tựu
quan trọng, tỷ lệ bao phủ BHYT tăng theo hàng năm, đến năm 2016 Việt Nam có
khoảng 81,7% dân số có BHYT[35]. Đây là kết quả của sự cố gắng, nỗ lực rất lớn của
H
P
cả hệ thống chính trị nước ta. Bên cạnh kết quả đạt được vẫn cịn nhiều khó khăn, thách
thức trên lộ trình BHYT tồn dân. Tỷ lệ chưa có thẻ BHYT hiện nay chủ yếu là nhóm
lao động phi chính thức, việc tham gia BHYT của đối tượng này là khó khăn, bắt buộc
tham gia, thiếu thơng tin về BHYT, hạn chế khả năng đóng góp...
Ngư dân đánh bắt hải sản là lực lượng lao động phi chính thức có vai trò lớn
trong sự phát triển kinh tế xã hội và xây dựng và bảo vệ chủ quyền biển đảo của Tổ
U
quốc. Tuy nhiên, công việc đặc thù của đối tượng lao động này có thu nhập bấp
bênh, làm việc trên biển có nhiều nguy cơ cao về bệnh tật, rủi ro do thiên tai và tai
H
nạn lao động. Vì vậy, việc tham gia BHYT là hết sức cần thiết đối với ngư dân, giúp
họ chia sẻ gánh nặng khi gặp rủi ro về sức khỏe. Tuy nhiên, những thông tin về
tham gia BHYT của ngư dân còn rất hạn chế, chưa được thống kê, báo cáo đầy đủ.
Theo báo cáo của ngân hàng thế giới, năm 2011 tỷ lệ tham gia BHYT của nhóm
nơng, lâm, thủy sản chỉ đạt 26%[3].
Ninh Thủy là một phường ven biển nằm ở Đông Bắc Thị xã Ninh Hịa, Tỉnh
Khánh Hịa, có diện tích 16,17 km². Dân số tại phường năm 2015 là 112.518
người, trong đó ngư dân đánh bắt hải sản chiếm khoảng 1/3 dân số[39]. Thông tin
về tham gia BHYT của ngư dân được phường, BHXH thị xã Ninh Hòa rất quan
tâm, đó là cơ sở để nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT của ngư dân trên địa bàn
phường nói riêng và thị xã Ninh Hịa nói chung. Câu hỏi đặt ra là: Thực trạng
tham gia BHYT của ngư dân tại phường Ninh Thủy là như thế nào? Có những yếu
2
tố nào liên quan đến việc tham gia BHYT của ngư dân? Từ lý do trên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tham gia Bảo hiểm y tế của ngư dân tại Phường
Ninh Thủy, Thị xã Ninh Hòa, Tỉnh Khánh Hòa năm 2017 và một số yếu tố liên
quan”. Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ giúp các nhà hoạch định chính sách có
thêm thơng tin về việc tham gia BYHT của ngư dân, nhằm đưa ra các giải pháp
hợp lý giúp tăng khả năng tiếp cận chính sách BHYT, nâng cao tỷ lệ bao phủ
BHYT của ngư dân trên địa bàn phường.
H
P
H
U
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của ngư dân Phường Ninh Thủy,
Thị xã Ninh Hòa, Tỉnh Khánh Hòa năm 2017.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tham gia bảo hiểm y tế của ngư dân
Phường Ninh Thủy, Thị xã Ninh Hòa, Tỉnh Khánh Hòa năm 2017.
H
P
H
U
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát về bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế toàn dân toàn dân
Bảo hiểm y tế: Là “Hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các
đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích
lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”[13, 22].
Bảo hiểm y tế toàn dân: Là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT
đều tham gia BHYT. “Toàn dân” được định nghĩa là đảm bảo rằng tất cả mọi người
khi cần có đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục
hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng và hiệu quả, đồng thời đảm
H
P
bảo rằng việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp khó khăn
về tài chính[43].
1.1.2. Các loại hình bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế khơng vì mục đích lợi nhuận: Là hình thức bảo hiểm được áp
dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước
U
tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật
BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014.
H
Bảo hiểm y tế bắt buộc
Các thành viên trong một tổ chức, một cộng đồng nào đó, dù muốn hay khơng
cũng phải mua BHYT với một mức phí nhất định.
Hiện nay, luật BHYT có 25 nhóm đối tượng có trách nhiệm đóng BHYT.
Nhóm người lao động gồm 2 nhóm:
(1) Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm việc tại cơ quan,
đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp
(2) Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức[15].
Bảo hiểm y tế tự nguyện
Là hình thức bảo hiểm do nhà nước thực hiện khơng vì mục đích lợi nhuận,
người dân tự nguyện tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ
quỹ BHYT. Cá nhân có quyền mua hoặc không mua BHYT.
5
Hiện nay đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi công
dân Việt Nam, trừ những người đã tham gia BHYT bắt buộc và trẻ em dưới 6 tuổi.
Có thể chia thành 4 nhóm đối tượng: (1) thành viên trong hộ gia đình; (2) học sinh sinh viên; (3) hội viên của các hội, đoàn thể, tổ chức nghiệp đồn, tơn giáo và thân
nhân của cán bộ, công chức, viên chức; (4) người lao động đang tham gia BHYT
bắt buộc, thân nhân của hội viên hội, đoàn thể đang tham gia BHYT tự nguyện[4].
Bảo hiểm y tế vì lợi nhuận: BHYT thương mại, mang tính kinh doanh, hoạt
động có lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày
09/12/2000 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật kinh doanh bảo hiểm số
61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. nghị định số 73/2016/NĐ-CP của Chính phủ quy
H
P
định chi tiết thi hành Luật kinh doanh bảo hiểm và Luật sửa đổi, bổ sung một số
điều của Luật kinh doanh bảo hiểm[8, 30].
1.2. Các nội dung cơ bản về bảo hiểm y tế
1.2.1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế được thực hiện theo 05 nguyên tắc sau:
U
(1) Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
(2) Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền
công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.
H
(3) Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia BHYT.
(4) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia
BHYT cùng chi trả.
(5) Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ[14].
1.2.2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Điều 12 Luật BHYT sửa đổi bổ sung đã quy định cụ thể các nhóm đối tượng
tham gia BHYT bao gồm:
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động (HĐLĐ) không xác định
thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quản lý
6
doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là
người lao động);
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định
của pháp luật.
Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ
80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng;
H
P
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại
ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang
công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan,
U
chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong cơng an nhân dân; người làm công tác cơ yếu
hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính
sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
H
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ
ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng
tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều
kiện kinh tế- xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
7
i) Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sĩ; người có cơng ni dưỡng liệt sĩ;
k) Thân nhân của người có cơng với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại
điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
H
P
b) Học sinh, sinh viên.
c) Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp có mức sống trung bình..
Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình: gồm những người thuộc hộ gia đình,
trừ đối tượng quy định.
U
1.2.3. Mức đóng, trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
+ Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Mức đóng 4,5%
tiền lương hàng tháng trong đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao
H
động đóng 3%. Đóng theo tháng, tại cơ quan, đơn vị, nơi làm việc.
+ Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng: Mức đóng 4,5% tiền lương hàng
tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Quỹ BHXH đóng hàng tháng.
+ Nhóm do ngân sách nhà nước đóng: Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng,
trợ cấp, lương cơ sở do ngân sách nhà nước đóng hàng tháng.
Bao gồm các đối tượng:
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều
kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
8
- Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ......
+ Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng: Mức đóng 4,5% tiền
lương cơ sở, trong đó người tham gia tự đóng 3%, Ngân sách nhà nước đóng 1,5%.
Bao gồm các nhóm đối tượng
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- Học sinh, sinh viên là những người đang theo học tại các cơ sở giáo
dụcthuộc hệ thống giáo dục quốc dân;
- Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp có mức sống trung bình.
H
P
+ Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng
4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%,
50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức
đóng của người thứ nhất[29].
1.2.4. Thẻ bảo hiểm y tế, cấp thẻ, đổi thẻ, thu hồi thẻ bảo hiểm y tế
U
1.2.4.1. Thẻ bảo hiểm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế: Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm
H
căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định của Luật BHYT. Mỗi
người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế[9].
Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng:
- Đối với người tham gia BHYT tự nguyện lần đầu hoặc không liên tục: thẻ
bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT, riêng đối với
quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể
từ ngày đóng BHYT[20].
- Đối với người tham gia BHYT liên tục: thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp
với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước[19].
- Đối với nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do
tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, nhóm do ngân sách nhà nước cấp thẻ bảo hiểm thì
thẻ BHYT sẽ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT[18].
9
1.2.4.2. Cấp thẻ bảo hiểm y tế
Hồ sơ cấp thẻ BHYT, bao gồm:
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình
- Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại khoản 1 Điều
12 của Luật BHYT do người sử dụng lao động lập.
- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ tổ chức
BHYT phải chuyển thẻ BHYT cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho
người tham gia BHYT.
1.2.4.3. Đổi thẻ Bảo hiểm y tế
Thẻ BHYT được đổi khi thông tin trên thẻ BHYT không đúng, do bị rách,
H
P
hỏng và thay đổi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. Thời hạn giải quyết: Không
quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
Hồ sơ đổi thẻ:
- Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHYT theo mẫu.
- Thẻ BHYT
Trình tự thực hiện
U
- Bước 1: Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH huyện.
- Bước 2: Đơn vị sử dụng lao động, Đại lý thu, cơ quan quản lý đối tượng: lập
hồ sơ theo quy định và nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.
H
- Bước 3: Cơ quan BHXH:
+ Nhận hồ sơ, kiểm đếm thành phần và số lượng hồ sơ, nếu đúng, đủ thì viết giấy
hẹn, thu phí (đối với trường hợp cấp lại, đổi thẻ do mất, rách, hỏng). Trường hợp hồ sơ
chưa đúng, đủ thì ghi rõ lý do và trả lại người tham gia, đơn vị, Đại lý thu.
+ Trả hồ sơ, thẻ BHYT cho người tham gia, đơn vị, đại lý thu theo thời hạn
ghi trên giấy hẹn[13, 21, 25, 29].
1.2.4.4. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế
Khi phát hiện các hành vi vi phạm, cơ quan BHXH thực hiện như sau:
- Lập Biên bản vi phạm;
- Thu hồi thẻ BHYT (đối với thẻ BHYT giả, tẩy xóa, sửa chữa) hoặc tạm giữ
thẻ BHYT (đối với trường hợp cho mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của
người khác);
10
- Trường hợp vi phạm mà người có hành vi vi phạm vẫn đang điều trị tại cơ
sở KCB thì kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền quy định ra quyết định xử phạt và
kịp thời thông báo với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT.
- Trường hợp vi phạm mà người có hành vi vi phạm đã bỏ trốn khỏi cơ sở
KCB thì cơ quan BHXH và cơ sở KCB vẫn lập Biên bản, thu hồi hoặc tạm giữ thẻ
BHYT, chuyển hồ sơ về cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ BHYT để kiến nghị với
cơ quan có thẩm quyền tại địa phương.
- Trường hợp nhận thấy có dấu hiệu hình sự thì kịp thời thơng báo cho cơ
quan có thẩm quyền quy định để lập hồ sơ đề nghị truy cứu trách nhiệm hình sự;
- Đối với trường hợp cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc mượn thẻ BHYT
H
P
của người khác để đi KCB, sau khi đã khắc phục hậu quả và nộp phạt vi phạm hành
chính, cơ quan BHXH trả lại thẻ BHYT cho người tham gia BHYT[26].
1.2.5. Phạm vi hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại
các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT sửa đổi bổ sung có hiệu lực ngày 1/1/2015,
U
mức được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm
vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các
H
điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014. Chi
phí khám bệnh, chữa bệnh ngồi phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy
định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo
hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp
nguồn kinh phí khơng đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần
khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa
bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia
bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng tuyến;
11
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a
khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được
hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng
tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này
theo tỷ lệ như sau:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có
H
P
hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01
tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày
Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh,
chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
U
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện
tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc
H
phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức
hưởng theo quy định.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang
sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện
đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối
với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú
theo mức hưởng quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong
phạm vi cả nước.
12
1.2.6. Quyền, trách nhiệm các bên liên quan đến bảo hiểm y tế
1.2.6.1. Người tham gia bảo hiểm y tế
Quyền của người tham gia BHYT
+ Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.
+ Được đóng BHYT theo hộ gia đình tại đại lý BHYT trong phạm vi cả nước;
được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu theo quy định.
+ Được khám bệnh, chữa bệnh.
+ Được tổ chức BHYT thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ
bảo hiểm y tế.
+ Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên
H
P
quan giải thích, cung cấp thơng tin về chế độ BHYT.
+ Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT[16, 21].
Nghĩa vụ của người tham gia BHYT.
+ Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
+ Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, khơng cho người khác mượn thẻ BHYT.
U
+ Khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy định:
Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo
hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo
H
hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em
dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.
Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại
bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy
tờ chứng minh nhân thân trước khi ra viện.
Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có hồ sơ
chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy
hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
13
+ Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh ngồi phần chi phí do quỹ BHYT chi trả[16].
1.2.6.2. Dịch vụ cung cấp bảo hiểm y tế
Quyền của tổ chức BHYT
+ Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia BHYT và
người tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thơng tin, tài liệu có liên quan
đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện BHYT.
+ Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thu hồi,
tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật BHYT.
+ Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài
H
P
liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ cơng tác giám định BHYT.
+ Từ chối thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT khơng đúng quy định
của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
+ Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia
BHYT hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức BHYT đã chi trả.
+ Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách,
U
pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT[17].
Nghĩa vụ của tổ chức BHYT.
+Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.
H
+ Tổ chức để đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật BHYT sửa đổi
bổ sung đóng BHYT theo hộ gia đình thuận lợi tại đại lý BHYT. Hướng dẫn hồ sơ,
thủ tục, nơi đăng ký tham gia BHYT và tổ chức thực hiện chế độ BHYT, bảo đảm
nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT. Rà soát, tổng hợp,
xác nhận danh sách tham gia BHYT để tránh cấp trùng thẻ BHYT của các đối tượng
quy định, trừ các đối tượng do Bộ Quốc phịng và Bộ Cơng an quản lý.
+ Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT.
+ Quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
+ Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
+ Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và hướng dẫn
người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
14
+ Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định BHYT.
+ Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các
kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT.
+ Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; xác định thời
gian tham gia BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT; ứng dụng
công nghệ thông tin trong quản lý BHYT, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT.
+ Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm
y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
+ Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc
tế về BHYT[10].
H
P
1.2.6.3. Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh với tổ chức BHYT.
Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
+ Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thơng tin có
U
liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người
tham gia BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh tốn chi phí khám bệnh,
H
chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.
+ Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi
phạm pháp luật về BHYT[11, 21].
Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Căn cứ theo Điều 43 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014
quy định như sau:
+ Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản,
thuận tiện cho người tham gia BHYT.
+ Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và
thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo yêu cầu
của tổ chức BHYT và cơ quan nhà nước có thẩm quyền; đối với hồ sơ đề nghị thanh
toán trực tiếp, trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu của tổ
15
chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm cung cấp hồ
sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT.
+ Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám
định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo
hiểm y tế cho người tham gia BHYT.
+ Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi
phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ
BHYT đối với các trường hợp quy định.
+ Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật.
+ Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định của
H
P
pháp luật.
+ Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT và chịu trách nhiệm trước
pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này.
+ Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT
khi có u cầu[12, 21].
U
1.3. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam hiện nay.
H
Hình 1.2 Tóm tắt các giai đoạn q trình hình thành BHYT Việt Nam
Nguồn: Workbank, 2015
Q trình thực hiện chính sách BHYT từ 1992 đến năm 2012 đã đạt được
nhiều thành tựu hết sức quan trọng. Tuy nhiên, với tỷ lệ bao phủ cịn thấp, khó có
thể thực hiện lộ trình BHYT tồn dân. Đây là thách thức lớn địi hỏi phải xây dựng
phương án và đưa ra giải pháp đồng bộ và cụ thể, thiết thực phù hợp với sự phát
triển của xã hội với sự tham gia của cả hệ thống chính trị.
16
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự
lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, BHYT giai đoạn 2012 – 2020
đã được cụ thể hóa bằng quyết định số 538/2013/QĐ –TTg ngày 29/03/2013 của
Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đề án lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn
2012 – 2015 và 2020[31]. Với mục tiêu chung: “Mở rộng phạm vi bao phủ của bảo
hiểm y tế về tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ
hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm
quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân, góp
phần tạo nguồn tài chính ổn định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo
hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững”.
H
P
Ngày 13/06/2014, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung đã được Quốc hội khóa
XI thơng qua cùng với Nghị định 105/2014/NĐ – CP ngày 15/11/2014 quy định
một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/05/2015. Luật sửa đổi bổ sung
có nhiều điểm mới mang tính đột phá tạo hành lang pháp lý giúp thực hiên mục tiêu
BHYT toàn dân cụ thể là:
U
Thứ nhất, về quy định BHYT là hình thức bắt buộc: Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đã sửa đổi quy định các đối tượng: “có trách
nhiệm tham gia BHYT” thành quy định: “BHYT là hình thức bắt buộc” được áp
H
dụng đối với tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt
Nam có liên quan đến BHYT. Tính pháp lý của việc bắt buộc này mang ý nghĩa
nhân văn vì con người, vì lợi ích sức khỏe của người dân, chia sẻ trách nhiệm với
cộng đồng. Việc bắt buộc nhằm tiến tới thực hiện thắng lợi mục tiêu bao phủ BHYT
toàn dân và đảm bảo an sinh xã hội.
Thứ hai, về quy định BHYT theo hộ gia đình: Đây là một quy định mới của
Luật Bảo hiểm y tế nhằm thực hiện việc bao phủ, chăm sóc sức khỏe, khắc phục
tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, tạo điều kiện cho người dân được hưởng lợi khi
tham gia BHYT theo hộ gia đình, người tham gia sẽ được giảm dần mức đóng từ
thành viên thứ hai trở đi. Người thứ hai, thứ ba trở đi sẽ chỉ đóng lần lượt bằng
70%; 60%; 50% mức đóng của người thứ nhất, đảm bảo sự chia sẻ ngay trong hộ
gia đình.
