Căn nguyên nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh điều trị nội trú và mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện vinmec times city năm 2019 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

ĐỒN THỊ THÍA

H
P

CĂN NGUN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở NGƯỜI BỆNH
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH

U

CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN
VINMEC TIMES CITY NĂM 2019 - 2021

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

ĐỒN THỊ THÍA

H
P

CĂN NGUN NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở NGƯỜI BỆNH ĐIỀU
TRỊ NỘI TRÚ VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA
MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN VINMEC
TIMES CITY NĂM 2019-2021

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. ĐOÀN MAI PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2022


i
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................11
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................13
CHƯƠNG 1..............................................................................................................14
TỔNG QUAN ..........................................................................................................14
1.1. Giới thiệu nhiễm khuẩn huyết .................................................................................... 14

H

P

1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ................................14
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................14
1.1.3. Nguyên nhân............................................................................................14
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh .....................................................................................14
1.1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng ......................................................................15
1.1.6. Nguyên tắc điều trị ..................................................................................16

U

1.1.7. Tình hình nhiễm khuẩn huyết ..................................................................16
1.2. Xét nghiệm phát hiện nhiễm khuẩn huyết và kháng sinh đồ .................................. 18

H

1.2.1. Xét nghiệm phát hiện nhiễm khuẩn huyết ...............................................18
1.2.2. Kháng sinh đồ .........................................................................................18
1.3. Tổng quan căn nguyên nhiễm khuẩn huyết .............................................................. 19
1.3.1. Đặc điểm một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp .............19
1.3.2. Tình hình căn nguyên nhiễm khuẩn huyết.............................................................. 24
1.4. Sự nhạy cảm kháng sinh ............................................................................................. 25
1.4.1. Vi khuẩn kháng kháng sinh ..................................................................................... 25
1.4.2. Tình hình nhạy cảm kháng sinh .............................................................................. 30
1.5. Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City ...................................................... 32
1.5.1. Giới thiệu về bệnh viện ...........................................................................32
1.5.2. Xét nghiệm nuôi cấy định danh bệnh phẩm máu và kháng sinh đồ .................... 32
CHƯƠNG 2..............................................................................................................39

ii
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................. 39
2.2. Thời gian thu thập số liệu và địa điểm nghiên cứu .................................................. 39
2.3. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................................... 39
............................................................................................................................................... 40
2.4. Cỡ mẫu.......................................................................................................................... 40
2.5. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................................. 40
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................................... 40
2.7. Các biến số nghiên cứu ............................................................................................... 41
2.8. Bộ công cụ, tiêu chuẩn đánh giá ................................................................................ 41

H
P

2.9. Phương pháp phân tích số liệu ................................................................................... 41
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................ 42
CHƯƠNG 3..............................................................................................................43
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................................43

U

3.1. Đặc điểm chung của người bệnh nhiễm khuẩn huyết .............................................. 43
3.2. Mô tả căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh điều trị nội trú tại
Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City giai đoạn 2019-2021 .......................... 46
3.2.

H

Mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường gặp gây nhiễm

khuẩn huyết.......................................................................................................................... 50
CHƯƠNG 4..............................................................................................................56
BÀN LUẬN ..............................................................................................................56
4.1. Đặc điểm chung người bệnh nhiễm khuẩn huyết ..................................................... 56
4.2. Mô tả căn nguyên nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa
khoa quốc tế Vinmec Times City giai đoạn 2019-2021. ................................................ 60
4.2. Mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp . 63
4.2.1. Sự nhạy cảm và đề kháng của E. coli .....................................................63
4.2.2. Sự nhạy cảm và đề kháng của K. pneumoniae ........................................65


iii
4.2.3. Sự nhạy cảm và đề kháng của S. aureus .................................................67
4.2.4. Các chủng đa kháng phân lập được tại ICU và khoa khác ....................68
4.3. Hạn chế của nghiên cứu .............................................................................................. 70
KẾT LUẬN ..............................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................74
PHỤ LỤC 1 ..............................................................................................................81
PHỤ LỤC 2 ..............................................................................................................89

H
P

PHỤ LỤC 3 ............................................................................................................105
PHỤ LỤC 4 ............................................................................................................117
PHỤ LỤC 5 ............................................................................................................119

H

U


iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
A. baumanii

Acinetobacter baumanii

AMR

Antimicrobial Resistance (Kháng thuốc)

CAP

College of American Pathologists
(Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng phòng xét nghiệm của
Mỹ)

CLSI

Clinical and laboratory standards institute
(Viện chẩn hóa xét nghiệm và lâm sàng Hoa Kỳ)

DNA

Deoxyribonucleic acid

E. coli

Escherichia coli

E. faecium

Enterococcus faecium

ESBL

Beta-lactamase phổ mở rộng (Extended-spectrum β-

H
P

lactamases)
FDA

U.S. Food and Drug Administration

U

(Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ)
I

Intermediate (Kháng sinh trung gian)

ICU

Intensive Care Unit

H

(Khoa điều trị tích cực)

K. pneumoniae
MBC

Klebsiella pneumoniae
Minimal Bactericidal Concentration
(Nồng độ kháng sinh tối thiểu giết chết vi khuẩn)

MDR
MIC

Multidrug resistant (Vi khuẩn đa kháng)
Minimal Inhibitory Concentration
(Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế sự phát triển vi
khuẩn)

MRSA

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)


v
MSSA

Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin)

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh)

PCR

Polymerase Chain Reaction

R

Resistance (Kháng sinh bị đề kháng)

S

Sensitivity (Kháng sinh nhạy cảm)

S. aureus

Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae (Phế cầu)

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

H
P

H

U


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG, SƠ ĐỒ
BẢNG
Bảng 1. 1. Danh sách 14 vi khuẩn đa kháng thuốc ưu tiên (WHO) (44) ..................28
Bảng 1. 2. Danh mục kháng sinh thử nghiệm với E. coli .........................................35
Bảng 1. 3. Danh mục kháng sinh thử nghiệm với K. pneumoniae ...........................36
Bảng 1. 4. Danh mục kháng sinh thử nghiệm với S. aureus .....................................37
Bảng 3. 1. Phân bố người bệnh nhiễm khuẩn huyết theo tuổi ..................................43
Bảng 3. 2. Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ..........44

H
P

Bảng 3. 3. Các bệnh lý nền ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ...................................45
Bảng 3. 4. Thời gian lưu viện của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ............................45
Bảng 3. 5. Các căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ..................................46
Bảng 3. 6. Phân bố một số vi khuẩn thường gặp theo khoa phòng ...........................47
Bảng 3. 7. Phân bố những vi khuẩn thường gặp theo ổ nhiễm khuẩn tiên phát .......48

Bảng 3. 8. Các vi khuẩn gây bệnh và sốc nhiễm khuẩn ............................................49

U

SƠ ĐỒ

H

Sơ đồ 1. 1. Quy trình nuôi cấy định danh hệ thống tự động bệnh phẩm máu ..........33
Sơ đồ 3. 1. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................40


vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố người bệnh nhiễm khuẩn huyết theo giới ..............................44
Biểu đồ 3. 2. Mức độ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của E. coli trong 3 năm
(2019-2021) ...............................................................................................................50
Biểu đồ 3. 3. Xu hướng E. coli kháng kháng sinh từ 2019 - 2021............................51
Biểu đồ 3. 4. Mức độ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae trong 3
năm (2019-2021) .......................................................................................................52
Biểu đồ 3. 5. Xu hướng K. pneumoniae kháng kháng sinh từ 2019 – 2021 .............52
Biểu đồ 3. 6. Mức độ nhạy cảm và kháng kháng sinh của S. aureus trong 3 năm (20192021)..........................................................................................................................53

H
P

Biểu đồ 3. 7. Xu hướng S. aureus đề kháng kháng sinh từ 2019 – 2021 ..................54
Biểu đồ 3. 8. Chủng đa kháng tại khoa ICU trong vòng 3 năm (2019-2021) ...........55
Biểu đồ 3. 9. Chủng đa kháng tại các khoa ngoài ICU trong 3 năm (2019-2021)....55

H

U


viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1. 1. Khuẩn lạc E. coli trên thạch UTI và thạch máu .......................................19
Hình 1. 2. Khuẩn lạc K. pneumoniae trên thạc máu và UTI .....................................20
Hình 1. 3. Khuẩn lạc S. aureus trên thạc máu ...........................................................22
Hình 1. 4. Các cơ chế vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh (42) ..................................27

H
P

H

U


9

TÓM TẮT LUẬN VĂN
Nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn kháng kháng sinh ở bệnh nhân NKH là một
gánh nặng bệnh tật về y tế và xã hội trên toàn cầu. Để cung cấp các số liệu căn nguyên
gây bệnh, và mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn thường gặp góp
phần định hướng đúng cho việc điều trị bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài: “Căn
nguyên nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh điều trị nội trú và mức độ nhạy cảm kháng
sinh của một số vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện Vinmec Times City năm 2019-2021”

với hai mục tiêu: (1) Mô tả căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ở người
bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City giai đoạn 20192021; (2) Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường

H
P

gặp gây nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa quốc
tế Vinmec Times City giai đoạn 2019-2021.

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2021 trên 336 hồ sơ
bệnh án của người bệnh có kết quả cấy máu dương tính tại Bệnh viện đa khoa quốc
tế Vinmec Times City. Nghiên cứu này là nghiên cứu cắt ngang, sử dụng phiếu thu

U

thập thông tin để hồi cứu số liệu từ hồ sơ bệnh án người bệnh.

Kết quả nghiên cứu cho thấy căn nguyên gây NKH gồm 68,7% vi khuẩn gram
âm (trong đó 31,8% là E. coli) và 31,3% vi khuẩn gram dương (S. aureus chiếm tỷ lệ

H

cao nhất 13,7%). Có sự khác biệt giữa các chủng vi khuẩn phân lập được với khoa
phòng điều trị và ổ nhiễm khuẩn tiên phát của bệnh nhân. E. coli là căn nguyên gây
sốc nhiễm khuẩn nhiều nhất ở người bệnh NKH với tỷ lệ 41,9%. Các chủng E. coli
đề kháng cao nhất với penicillin, nhóm cephalosporin và co-trimoxazole; cịn nhạy
cảm nhạy cảm trên 95% với nhóm carbapenems. Các chủng K. pneumoniae kháng
cao nhất với 3 kháng sinh là ciprofloxacin, ampicillin-sulbactam và cefazolin lần lượt
với tỷ lệ 41,7%; 37,5% và 34,8%. S. aureus đề kháng cao với erythromycin,
azithromycin và clindamycin (79,2%) và nhạy cảm hoàn toàn với vancomycin,

linezolid và rifampicin.
Chúng tơi khuyến nghị ở bệnh nhân có ổ nhiễm khuẩn tiết niệu ban đầu phân
lập dương tính với E. coli chiếm tỷ lệ NKH thứ phát cao do vậy bác sĩ lâm sàng nên
tiến hành cho bệnh nhân cấy máu ngay khi có biểu hiện sốt để chẩn đoán kịp thời.


10
Ngồi ra, ICU là khoa có bệnh nhân NKH nhiều nhất với tỷ lệ bệnh nhân mang vi
khuẩn đa kháng cao và có xu hướng gia tăng qua các năm nên khoa xét nghiệm cần
phối hợp với Ban kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và khoa ICU cách ly bệnh nhân
ngay khi phát hiện mang gen kháng thuốc phòng ngừa việc lây lan.

H
P

H

U


11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính
mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn (1). Nguyên
nhân gây ra NKH là do các vi sinh vật xâm nhập vào trong máu biểu hiện bằng các
triệu chứng tồn thân, có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng với tỷ lệ tử
vong rất cao (từ 20 - 50%) (2).
Năm 2017, ước tính khoảng 49 triệu trường hợp NKH và 11 triệu trường hợp tử
vong do NKH trên thế giới (3). Tại Hoa Kỳ có hơn 970.000 trường hợp NKH hằng
năm và con số đã tăng lên qua từng năm (4). Nghiên cứu từ nhiều bệnh viện tại Châu

H
P

Âu, Châu Mĩ cho thấy những căn nguyên chiếm tỷ lệ NKH cao nhất là E. coli, S.
aureus, Streptococcus spp.(5,6).

Tại Việt Nam, NKH đứng vị trí thứ ba trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện
(7). Một số nghiên cứu tại các bệnh viện trên các tỷnh thành cả nước đã cho thấy tỷ
lệ NKH dao động từ 13,8% đến 67,3% (7,8). Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ NKH
do vi khuẩn gram âm (từ 65% đến 69,1%) cao hơn so với vi khuẩn gram dương với

U

các căn nguyên phổ biến nhất là E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp và S.
aureus (8,9).

H

Ở bệnh nhân nói chung và bệnh nhân NKH nói riêng, vấn đề vi khuẩn kháng
kháng sinh là một gánh nặng về kinh tế lẫn bệnh tật trên phạm vi toàn cầu (10). Theo
báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về giám sát kháng thuốc toàn cầu, tỷ lệ
kháng thuốc cao ghi nhận ở E. coli, K. pnemoniae và các chủng S. aureus kháng
methicillin (MRSA) (11). Tại Việt Nam, theo kết quả báo cáo từ mạng lưới giám sát
kháng sinh quốc gia cho biết tỷ lệ đề kháng của các chủng như E. coli, K. pneumoniae,
A. baumannii, S. aureus và P. aeruginosa đang tăng rõ rệt (12).
Bệnh viện Vinmec Times City có lượng bệnh nhân lưu viện khoảng 20 nghìn
lượt mỗi năm với tỷ lệ NKH dao động 8 - 10%, tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu
nào đi sâu về mơ tả về thực trạng NKH và tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh tại
đây. Việc nghiên cứu hai vấn đề trên là vô cùng quan trọng giúp cung cấp các số liệu

về căn nguyên gây bệnh và tỷ lệ nhạy cảm, đề kháng của các kháng sinh góp phần


12
định hướng điều trị người bệnh, giảm thời gian điều trị và có tiên lượng tốt cho bệnh
nhân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Căn nguyên nhiễm khuẩn huyết ở người
bệnh điều trị nội trú và mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây
bệnh tại bệnh viện Vinmec Times City năm 2019-2021” nhằm xác định căn nguyên
gây NKH đồng thời có số liệu mức độ nhạy cảm kháng kháng sinh của những chủng
vi khuẩn thường gặp nhất.

H
P

H

U


13
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh điều trị nội trú
tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City giai đoạn 2019-2021.
2. Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường gặp gây
nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec
Times City giai đoạn 2019-2021.

H
P

H

U


14
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giới thiệu nhiễm khuẩn huyết
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Năm 2016, tại Hội nghị Đồng thuận Quốc tế được triệu tập bởi Hiệp hội hồi sức
Hoa Kỳ và Hiệp hội hồi sức Châu Âu đã thống nhất đưa đến định nghĩa như sau:
Nhiễm khuẩn huyết: Tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng
do đáp ứng khơng được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn (1).
Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm nặng của NKH trong đó suy tuần hồn và

H
P

bất thường về chuyển hố tế bào có nguy cơ tử vong cao hơn so với NKH đơn thuần.
Bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn có thể được xác định trên lâm sàng bằng thuốc vận
mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình từ 65 mm Hg trở lên và mức lactate
huyết thanh lớn hơn 2 mmol/L (> 18 mg / dL) trong trường hợp khơng có giảm thể
tích tuần hồn (1).

U

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

Những người có nguy cơ bị NKH cao hơn bao gồm: Người cao tuổi trên 65 tuổi

trở lên; người mắc bệnh mạn tính như bệnh tiểu đường, ung thư, bệnh phổi, bệnh

H

thận…; người bị suy giảm hệ thống miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch;
người bị bệnh nặng gần đây hoặc có tiền sử nhập viện; trẻ em dưới một tuổi…(13).
1.1.3. Nguyên nhân

Các vi sinh vật gồm virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng xâm nhập vào máu là
nguyên nhân gây ra NKH. Vi khuẩn là tác nhân gây bệnh được biết đến sớm nhất và
chiếm tỷ lệ cao nhất. Tỷ lệ NKH do nấm đã tăng lên trong thập kỉ qua nhưng vẫn thấp
hơn nhiều NKH do vi khuẩn (13).
Với vi khuẩn, cả vi khuẩn gram dương và gram âm đều có thể gây NKH. Những
vi khuẩn gram âm thường gặp là họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacterales), P.
aeruginosa, Acinetobacter spp… Trong nhóm vi khuẩn gram dương, S. aureus,
Streptococci, Enterococci là những loài hay gặp (2).
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh


15
1.1.4.1. Nguồn nhiễm khuẩn
Nguồn nội mạch: Viêm màng trong tim, viêm lỗ thơng động tĩnh mạch, tiêm
chích…(14).
Nguồn ngoại mạch: Từ nội soi, phẫu thuật những ổ nhiễm khuẩn, kể cả phẫu
thuật vơ trùng, từ ống dẫn lưu, ống nội khí quản, máy thở, máy chạy thận nhân
tạo…Từ các ổ nhiễm khuẩn sâu: Viêm thận, bể thận, viêm phổi, viêm tử cung, áp xe
ruột thừa. Từ ổ nhiễm khuẩn nông: vết thương, bỏng, nhọt, đinh râu, hậu bối, viêm
họng…(14).
1.1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Vi khuẩn vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch (bao gồm:

H
P

đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, kháng thể, bổ thể…); từ nguồn nhiễm
khuẩn ngoại mạch vi khuẩn theo đường bạch huyết vượt qua hạch khu vực (14). Ở
trong máu: Đại thực bào của gan, lách thực bào vi khuẩn, vi khuẩn (tạo opsonin bởi
IgG) bị loại trừ đầu tiên ở lách; hoặc vi khuẩn được gắn vào bổ thể C3b bị loại trừ
trước tiên ở gan (14).

U

NKH xảy ra khi sức đề kháng cục bộ giảm sút (hoạt động thực bào của bạch cầu
hạt và của đại thực bào bạch huyết) và khi sức đề kháng toàn cơ thể suy giảm (hoạt
động IgG, C3b giảm sút… là chất chất có vai trị opsonin giúp cho q trình thực bào

H

của các đại thực bào gan và lách). Khi vi khuẩn và nội độc tố có mặt trong máu, cơ
thể tổng hợp các cytokine từ 30 đến 90 phút trước khi có cơn sốt cao (14).
1.1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.5.1. Lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân NKH không đặc hiệu do những bệnh lý
khác có thể có biểu hiện tương tự.
Các triệu chứng và dấu hiệu của NKH nhưng có thể bao gồm:
-

Sốt, biểu hiện có thể là sốt nóng > 38,3 ºC hoặc sốt lạnh <36ºC;

-

Hạ huyết áp động mạch (ví dụ huyết áp tâm thu <90mmHg, huyết áp động
mạch trung bình <70mmHg);

-

Nhịp tim nhanh > 90 nhịp/ phút hoặc hơn 2 độ lệch chuẩn so với giá trị bình
thường theo tuổi;


16
-

Khó thở, nhịp thở > 20 nhịp/ phút;

-

Các dấu hiệu tràn dịch cơ quan: da nóng, đỏ bừng (thường xuất hiện trong
giai đoạn đầu của NKH); các dấu hiệu giảm tưới máu (thay đổi tinh thần,
khó chịu bồn chồn, thiểu niệu hoặc vơ niệu, da tím tái…); giảm hay khơng
có âm ruột (13).

Biến chứng của NKH có thể là: Sốc nhiễm khuẩn; suy đa tạng (2).
1.1.5.2. Cận lâm sàng
Sự thay đổi các chỉ số: Tăng bạch cầu (> 12 G/l) hoặc giảm bạch cầu (< 4 G/l);
xuất hiện bạch cầu non máu ngoại vi; bất thường về chỉ số đông máu (INR> 1,5 hoặc
APTT > 60 giây); giảm tiểu cầu; tăng đường huyết (> 7,7 mmol / L) trong trường

H

P

hợp không mắc bệnh tiểu đường; protein phản ứng C tăng; giảm oxy máu động mạch;
thiểu niệu cấp (lượng nước tiểu < 0,5mL/kg/ giờ trong ít nhất hai giờ mặc dù đã được
truyền dịch đầy đủ); tăng creatinine > 0,5mg/dL hoặc 44,2 µmol/L; tăng bilirubin
máu (bilirubin tồn phần huyết tương >4mg/dL); procalcitonin huyết tương lệch
chuẩn hơn hai giá trị bình thường; hạ natri máu; tăng kali máu; lactate máu tăng

U

cao…(13).
1.1.6. Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc trong điều trị NKH là: Tiến hành dùng kháng sinh liều cao ngay khi

H

nghĩ đến NKH; điều trị đủ liều, đủ thời gian, phối hợp kháng sinh (nếu cần); cần thay
đổi, phải điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, hiệu quả điều trị (2).
1.1.7. Tình hình nhiễm khuẩn huyết
1.1.7.1. Trên thế giới

Trong báo cáo toàn cầu của WHO, mỗi năm trên thế giới có khoảng 49 triệu ca
NKH và 11 triệu trường hợp tử vong liên quan đến NKH, chiếm tới 20% tổng số ca
tử vong trên tồn cầu (15). Chi phí điều trị NKH là vơ cùng tốn kém, trung bình là
hơn 32000 đô la trên mỗi người bệnh (15). WHO ước tính khoảng 40% bệnh nhân
NKH phải tái nhập viện trong vòng 90 ngày xuất viện, làm tăng gánh nặng NKH với
cá nhân và xã hội (15).

17
Tỷ lệ NKH và tử vong khác nhau giữa các khu vực, cao nhất ở Châu Phi, Châu
Đại Dương, Nam Á, Đông Á và Đông Nam Á (16). Tại Hoa Kỳ, mỗi năm bệnh viện
tiếp nhận hơn 970.000 trường hợp NKH và tiếp tục tăng lên qua từng năm, chiếm hơn
50% số ca tử vong tại bệnh viện (4). Châu Âu có 3,4 triệu người NKH, là nguyên
nhân của gần 700000 ca tử vong hằng năm (17). Châu Phi ước tính khoảng 17 triệu
trường hợp mắc và 3,5 triệu người tử vong năm 2017 (18).
Tại Châu Á, tỷ lệ NKH ở khu vực này dao động từ 120 đến 1 600 trên 100 000
dân, tỷ lệ tử vong đến 35% cao hơn nhiều so với các nước Châu Âu và các nước có
thu nhập cao (19).
1.7.1.2. Tại Việt Nam

H
P

Tại Việt Nam, NKH xếp vị trí thứ ba trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện,
trung bình số ngày lưu viện cho các ca NKH là 24,3 ngày với tổng chi phí phát sinh
tới 32,2 triệu đồng (7).

Nhiều nghiên cứu trên cả nước của nhiều tác giả đã công bố số liệu về tỷ lệ
NKH. Theo tác giả Quế Anh Trâm, tỷ lệ cấy máu dương tính là 13,82% tại Bệnh viện

U

Hữu nghị đa khoa Nghệ An; nghiên cứu khác của tác giả Lê Thị Thu Nguyệt, tỷ lệ
NKH tại khoa hồi sức tích cực là 6.1/1000 người bệnh trên ngày (8). Theo tác giả
Trần Ngọc Ánh khảo sát trên 150 bệnh nhân chẩn đoán NKH tại Bệnh viện 103 cho

H

thấy tỷ lệ cấy máu dương tính là 67,3% (7).
Về nhóm tuổi, tại Bệnh viện Chợ Rẫy (2016) cho thấy tỷ lệ NKH cao nhất ở
nhóm tuổi trên 60 (49,6%), sau đến là nhóm 30 – 60 tuổi (38,6%) (20). Tại Bệnh viện
Nhiệt Đới Trung Ương, tỷ lệ NKH cao nhất lại gặp ở nhóm tuổi 40-60 tuổi (46,94%)
(21). Tác giả Nguyễn Thế Hưng cũng cho kết quả tương tự tỷ lệ NKH cao ở nhóm
tuổi 40-60 tuổi (22).
Về giới tính, tỷ lệ NKH nhìn chung ở nam cao hơn so với nữ như theo công bố
của một số tác giả: Theo Lê Hùng Phong và cộng sự tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1; theo Trần
Thu Hà và cộng sự tỷ lệ này là 1,1 : 1; theo Trương Vinh Long tỷ lệ ở giới nam là
75,51% cao hơn nữ 24,49% và tác giả Nguyễn Thế Hưng báo cáo tỷ lệ nam là 75,51%
cao hơn so với nữ giới 24,49% (20–22).


18
1.2. Xét nghiệm phát hiện nhiễm khuẩn huyết và kháng sinh đồ
1.2.1. Xét nghiệm phát hiện nhiễm khuẩn huyết
Hiện nay, trong phịng xét nghiệm có hai phương pháp dùng để phát hiện sự
hiện diện vi khuẩn trong máu là : PCR đa mồi nhiễm khuẩn huyết và nuôi cấy phân
lập vi khuẩn.
1.2.1.1. Xét nghiệm PCR đa mồi nhiễm khuẩn huyết
PCR đa mồi NKH là xét nghiệm phát hiện DNA vi khuẩn hay nấm trong mẫu
máu của bệnh nhân, có thể phát hiện nhiều mầm bệnh khác nhau cùng lúc. So với
phương pháp nuôi cấy máu cho kết quả từ 24-48 giờ, xét nghiệm PCR cho kết quả
nhanh chóng hơn với độ nhạy, độ đặc hiệu được đánh giá là cao hơn (23,24).

H
P

Nhược điểm của phương pháp này là giá thành cao nên chưa phổ biến trong các
phòng xét nghiệm thường quy như xét nghiệm ni cấy máu. Vì vậy cấy máu hiện

vẫn là xét nghiệm phổ biến tại các phòng xét nghiệm để chẩn đoán bệnh nhân nghi
ngờ NKH.

1.2.1.2. Xét nghiệm nuôi cấy phân lập bệnh phẩm máu

U

Cấy máu dương tính hiện đang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn NKH. Với mỗi
người bệnh nên cấy 02 mẫu máu ở hai vị trí khác nhau để tăng khả năng phát hiện vi
sinh vật trong máu (2).

H

Có nhiều quy trình và hướng dẫn cho xét nghiệm nuôi cấy phân lập bệnh phẩm
máu. Tuy nhiên, đa số các phòng xét nghiệm hiện đại sử dụng các hệ thống ủ và phát
hiện tự động, bởi vì hiệu quả cao hơn, thời gian ủ ngắn hơn so với phương pháp cấy
máu thủ công (8).

1.2.2. Kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ là kỹ thuật xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh in
vitro (thử nghiệm trong phịng xét nghiệm) (25). Có hai kỹ thuật dựa trên hai nguyên
lý khác nhau trong thực hành kháng sinh đồ: Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch
tán nhằm định tính và Kỹ thuật pha lỗng kháng sinh trong môi trường lỏng hoặc
đặc nhằm định lượng (25).


19
1.3. Tổng quan căn nguyên nhiễm khuẩn huyết
1.3.1. Đặc điểm một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp

1.3.1.1. Escherichia coli (E. coli)
E. coli thành viên họ trực khuẩn đường ruột (Enterobacterales). Nó là trực
khuẩn gram âm, có lơng và di động được, phát triển dễ trên môi trường ni cấy thơng
thường. E. coli có khả năng lên men nhiều loại đường và có khả năng sinh hơi.
(26,27).

H
P

U

H

Hình 1. 1. Khuẩn lạc E. coli trên thạch UTI và thạch máu
Khả năng gây bệnh: E. coli là một trong những vi hệ của đường tiêu hoá, chiếm
tỷ lệ cao nhất (khoảng 80%). Tuy vậy, E. coli cũng là căn nguyên gây bệnh quan
trọng khi đứng đầu trong các vi khuẩn nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn tiết niệu,
NKH (27).

1.3.1.2. Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae)
K. pneumoniae cũng thuộc họ Enterobacterales. Nó là trực khuẩn gram âm,
khơng di động, hiếu khí, phát triển dễ trên những môi trường nuôi cấy thông thường.
Một số tính chất sinh vật hố học: lên men lactose, H2S và indole âm tính, oxidase
âm, catalase dương, citrate dương (28).


20

H
P

Hình 1. 2. Khuẩn lạc K. pneumoniae trên thạc máu và UTI
Khả năng gây bệnh: Tỷ lệ mang K. pneumoniae trong cộng đồng dao động từ 5
đến 38 % ở phân và 1 đến 6 % trong mũi họng; hiếm hơn trên da. Klebsiella chiếm
từ 3 đến 8 % của tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện mà phổ biến nhất là

U

nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp và NKH nguyên phát (29). Tỷ lệ mang
mầm bệnh tăng lên rõ rệt ở những bệnh nhân nhập viện, trong đó tỷ lệ được báo cáo
là 77% ở phân, 19% ở họng và 42% ở tay (29). Các yếu tố nguy cơ chính của nhiễm

H

khuẩn là việc sử dụng kháng sinh trước đó và sử dụng các thiết bị xâm lấn, chẳng hạn
như ống thông bàng quang, ống nội khí quản và ống thơng tĩnh mạch. (29).
1.3.1.3. Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa)
P. aeruginosa (hay trực khuẩn mủ xanh) là trực khuẩn gram âm thẳng hoặc hơi
cong, có một lơng duy nhất ở một cực, không sinh nha bào, mọc dễ dàng trên môi
trường nuôi cấy thông thường (26).
Khả năng gây bệnh: Đây là một mầm bệnh cơ hội, nguyên nhân chính của nhiễm
khuẩn bệnh viện. Các bệnh phổ biến nhất là nhiễm khuẩn hơ hấp, sau đó là NKH,
nhiễm khuẩn da và mô mềm. NKH do P. aeruginosa mắc phải tại bệnh viện có thể
do nhiễm khuẩn nguyên phát ở phổi, đường mật và đường tiêu hóa, đường tiết niệu,
da và các mô mềm, hoặc từ các ống thông nội mạch bị nhiễm khuẩn (30). Ở các đơn
vị chăm sóc tích cực, tỷ lệ NKH do P. aeruginosa thậm chí còn cao hơn; trong một


21
báo cáo trên những người bệnh ghép gan, khoảng 35% trường hợp NKH là do P.

aeruginosa, tỷ lệ tử vong đến 30% (30).
1.3.1.4. Acinetobacter
Acinetobacter là các cầu trực khuẩn, bắt màu gram âm, không di động, mọc dễ
dàng trên môi trường nuôi cấy thông thường. Trên môi trường nuôi cấy, nó tạo khuẩn
lạc nhẵn, đơi khi hơi nhầy, màu hơi xám trắng (27).
Khả năng gây bệnh: Acinetobacter đóng vai trị quan trọng trong nhiễm khuẩn
bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ thuận lợi cho NKH và nguồn lây phổ biến là vi khuẩn
từ bệnh nhân bị viêm phổi sang chấn, phẫu thuật, đặt catheter… Sự suy giảm miễn
dịch hoặc thiểu năng hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy cơ NKH lên ba lần (27). Nằm

H
P

viện lâu ngày, đặt sonde và sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ ba trước đó đều
là những yếu tố nguy cơ của việc vi khuẩn cư trú và nhiễm khuẩn do Acinetobacter,
do vậy, làm tăng nguy cơ NKH do Acinetobacter (27). Tỷ lệ NKH do Acinetobacter
xếp thứ hai sau viêm phổi và tiên lượng phụ thuộc nhiều vào bệnh nền của người
bệnh (27).

U

1.3.1.5. Staphylococcus aureus (S. aureus)

S. aureus (tụ cầu vàng) là cầu khuẩn gram dương, khơng có lơng, khơng nha
bào, thường khơng có vỏ và mọc dễ dàng nuôi cấy trên các môi trường ni cấy thơng

H

thường, tan máu hồn tồn trên thạch máu; ngoài ra coagulase dương và catalase
dương (26).

22

H
P

Hình 1. 3. Khuẩn lạc S. aureus trên thạc máu

Khả năng gây bệnh: S. aureus là một vi hệ ở người khoẻ mạnh, nó gây bệnh
cho người bị suy giảm sức đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu tố độc lực. S. aureus là

U

nguyên nhân hàng đầu trong nhiễm khuẩn da và mô mềm, hô hấp, vết mổ, NKH ở
cộng đồng và bệnh viện (31).

1.3.1.6. Staphylococci coagulase âm tính

H

Đặc điểm sinh học là cầu khuẩn gram dương, đứng thành từng đám như chùm
nho, khơng có lơng, khơng nha bào, catalase dương, coagulase âm, một số chủng có
vỏ mỏng. Các Staphylococci coagulase âm liên quan đến gây bệnh ở người bao gồm:
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus capitis, Staphylococcus haemolyticus,
Staphylococcus hominis…(27).

Khả năng gây bệnh: Nhiễm khuẩn quan trọng nhất của Staphylococci coagulase
âm là sau can thiệp y tế vào dưới da, là nguyên nhân của rất nhiều trường hợp nhiễm
khuẩn bệnh viện (27).

1.3.1.7. Streptococci (Liên cầu)
Nhóm liên cầu được chia thành 57 lồi, trong đó có tới 35 lồi đã được xác định
là nguồn lây nhiễm xâm lấn ở người. Các loài thường gây nhiễm khuẩn lâm sàng


23
thường gặp nhất là: S. pneumoniae (phế cầu), S. pyogenes (liên cầu nhóm A), S.
agalactiae (liên cầu nhóm B) và S. mutans (32).
S. pneumoniae: là căn nguyên thường thấy nhất trong nhiễm khuẩn hơ hấp.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 1,2 triệu trẻ em dưới 5 tuổi
tử vong mỗi năm do viêm phổi, trong đó tác nhân thường gặp nhất là S. pneumoniae,
và chiếm 18% tổng số ca tử vong ở nhóm tuổi này (32).
S. pyogenes: là nguyên nhân gây ra khoảng 700 triệu ca nhiễm khuẩn mỗi năm,
dẫn đến khoảng 500000 ca tử vong. Những nhiễm khuẩn phổ biến nhất nhóm liên cầu
A là viêm họng, viêm tai giữa, viêm phổi…hay tình trạng nhiễm khuẩn nặng hơn như
viêm cân mạc hoại tử, sốc nhiễm khuẩn (32).

H
P

S. agalactiae: là căn nguyên gây sẩy thai, sinh non hay nhiễm khuẩn sơ sinh
(dưới dạng NKH), viêm phổi, viêm màng não… Tại Hoa Kỳ, nhiễm liên cầu B được
chẩn đoán ở khoảng 5.000 trẻ sơ sinh mỗi năm và tỷ lệ tử vong do vi sinh vật này gây
ra ước tính khoảng 5% (32).
1.3.1.8. Enterococci

U

Enterococci là những vi khuẩn gram dương, xếp theo cặp hoặc chuỗi ngắn, gồm
37 loài khác nhau (33). Enterococci là vi sinh vật phổ biến có thể hiện diện trong các

mơi trường khác nhau như đất, nước, nước thải và thực vật. Hiện nay, E. faecalis

H

chiếm ưu thế trong các loài Entercoccus ở đường tiêu hóa, tiếp là E. faecium, sau đó
là E. durans và E. hirae (33).

Enterococci là một trong những mầm bệnh bệnh viện phổ biến nhất có thể nhiễm
khuẩn và các bệnh quan trọng như viêm nội tâm mạc, NKH, nhiễm khuẩn tiết niệu,
nhiễm khuẩn ổ bụng và vùng chậu, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương… (33).
Trong số các bệnh nhiễm khuẩn này, khoảng 80% có liên quan đến E. faecalis. Trước
đây, Enterococci được coi là tác nhân gây bệnh ít gặp, hiện nay đã nổi lên như một
tác nhân gây bệnh cơ hội phổ biến ở người (33).