KHẢO sát KIẾN THỨC THỰC HÀNH TIÊM INSULIN của NGƯỜI BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ nội TRÚ và NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

V THY LINH

KHảO SáT KIếN THứC THựC HàNH TIÊM
INSULIN
CủA NGƯờI BệNH ĐáI THáO ĐƯờNG ĐIềU TRị
NộI TRú
Và NGOạI TRú TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà
NộI
Chuyờn ngnh

: iu dng

Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V Bớch Nga


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: American Diabetes Association - Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

ADR

: Adverse drug reaction - Tác dụng không mong muốn của thuốc

BMI

: Body mass index – Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ

: Đái tháo đường

IDF

: International diabetes federation - Liên đoàn đái tháo đường thế giới

ITQ

: Injection Technique Questionnaire – Bộ câu hỏi kỹ thuật tiêm insulin



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. Vài nét về bệnh đái tháo đường......................................................................3
1.2. Tổng quan về insulin......................................................................................4

1.2.1. Cấu tạo và chức năng của insulin............................................................4
1.2.2. Lịch sử insulin trong điều trị ĐTĐ...........................................................5
1.2.3. Phân loại insulin......................................................................................6
1.2.4. Chỉ định điều trị insulin...........................................................................9
1.2.5. Chống chỉ định.........................................................................................9
1.2.6. Các cách sử dụng insulin hiện nay...........................................................9
1.2.7. Đường dùng và vị trí tiêm......................................................................12
1.2.8. Bảo quản Insulin....................................................................................14
1.2.9. Kỹ thuật tiêm insulin..............................................................................14
1.2.10. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng insulin..................................17
1.2.11. Tình hình sử dụng insulin......................................................................20
1.3. Một số nghiên cứu đánh giá về việc sử dụng insulin....................................20
1.3.1. Đánh giá kiến thức tiêm insulin của người bệnh.....................................20
1.3.2. Đánh giá thực hành tiêm insulin của người bệnh....................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................24
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu.............................................................................24
2.1.2. Địa điểm..................................................................................................24
2.1.3. Thời gian nghiên cứu..............................................................................24
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................24
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................24


2.2.2. Quy trình nghiên cứu...............................................................................24
2.2.3. Các biến số nghiên cứu...........................................................................26
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá sử dụng trong nhiên cứu.......................................27
2.2.5. Xử lí số liệu.............................................................................................28
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................28

2.2.7. Hạn chế của nghiên cứu..........................................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.....................................................................29
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại insulin................................................................................7
Bảng 1.2. Dược động học của các loại Insulin..................................................8
Bảng 2.1. Định nghĩa các mức độ kỹ thuật của bệnh nhân.............................27


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 100IU/ml và bơm tiêm tương ứng.....10
Hình 1.2: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 40 IU/ml và bơm tiêm tương ứng......10
Hình 1.3: Cấu tạo bút tiêm insulin...................................................................11
Hình 1.4: Vị trí tiêm Insulin và kế hoạch chia vùng tiêm Insulin...................12
Hình 1.5: Các kiểu xoay vòng vị trí tiêm insulin............................................14
Hình 1.6: Các bước tiêm insulin bằng bơm tiêm............................................15
Hình 1.7: Các bước tiêm insulin bằng bút tiêm...............................................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý không lây nhiễm phổ
biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo thông báo mới nhất của Liên
đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị

bệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20 -79), có nghĩa là cứ 11 người thì có 1 người bị ĐTĐ, tới
năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%. Ở Việt Nam, nếu như năm 1990 tỷ
lệ ĐTĐ chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì năm 2012 tỉ lệ mắc ĐTĐ đã lên tới 5,42%, một
nửa số người bệnh chưa được chẩn đoán, năm 2017 con số người mắc ĐTĐ là 3,5
triệu người. Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh
tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi… 12% chi phí y tế trên toàn cầu những
năm gần đây là chi cho người lớn bị ĐTĐ, năm 2017 là 727 tỷ USD . Tuy nhiên,
bệnh ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng việc tuân thủ
lối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý. Để điều trị ĐTĐ hiệu quả cần
có sự kết hợp giữa điều trị thuốc, chế độ ăn uống và luyện tập hợp lý. Bên cạnh việc
sử dụng thuốc uống, một số lượng lớn bệnh nhân cần phải tiêm Insulin để kiểm soát
đường huyết hiệu quả. Insulin không chỉ được sử dụng khi bệnh nhân nằm viện điều
trị nội trú mà còn được sử dụng khi ra viện điều trị tại nhà. Việc tiêm Insulin sẽ
quyết định hiệu quả dùng thuốc. Nếu tiêm không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả
của thuốc và gây ra những phản ứng có hại (ADR) như: hạ đường huyết, ngứa, loạn
dưỡng mỡ dưới da, bầm tím vị trí tiêm…Vì vậy, người bệnh cần được trang bị kiến
thức đầy đủ về bệnh ĐTĐ và được hướng dẫn thực hành sử dụng Insulin đúng cách
ngay trong thời gian điều trị nội trú.
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội là bệnh viện đa khoa hạng I với lưu lượng bệnh
nhân khám hàng ngày rất lớn. Trong đó, lượng bệnh nhân đến khám tại phòng khám
Nội tiết đái tháo đường khoảng 150 lượt một ngày. Đơn vị Nội tiết – Hô hấp là một
đơn vị mới được thành lập tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội với 25 giường điều trị
nội trú và và hệ thống phòng khám điều trị ngoại trú. Xuất phát từ thực tế, nhiều
bệnh nhân đến khám ĐTĐ tại bệnh viện đang sử dụng Insulin không đúng cách dẫn


2

đến những biến chứng như hạ glucose máu kiểm soát đường huyết kém . Vì vậy, việc
nghiên cứu tìm hiểu sự thiếu hụt về kiến thức để đào tạo cho người bệnh về việc sử

dụng insulin là rất quan trọng. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Khảo sát kiến thức và thực hành tiêm insulin của người bệnh đái tháo đường
điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát kiến thức sử dụng insulin của người bệnh ĐTĐ
2. Đánh giá thực hành tiêm insulin ở người bệnh ĐTĐ điều trị nội trú và
ngoại trú, và một số yếu tố liên quan đến thực hành tiêm insulin.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Vài nét về bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)
Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng
glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbonhydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt
ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh , .
Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2017 toàn
thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20-79) trong đó số người ở
độ tuổi lao động chiếm 2/3, có nghĩa là cứ 11 người thì có 1 người bị ĐTĐ, tới năm
2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%. Việt Nam không ở trong nhóm 10 nước
có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Nếu như
năm 1990 tỉ lệ ĐTĐ chỉ từ 1,1% đến 2,25% thì đến năm 2012 tỷ lệ mắc lên tới
5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Dự tính đến năm
2045, Việt Nam có thể có tới 4,7 triệu người mắc ĐTĐ . Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều
biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt
cụt chi… 12% chi phí y tế trên toàn cầu là chi cho người lớn bị ĐTĐ, năm 2017 là
727 tỷ USD, đến năm 2045 ước tính khoảng 776 tỷ USD .
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: theo ADA, chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong

các tiêu chuẩn sau đây:
- Đường huyết thanh lúc đói (nhịn ăn >8 -14 giờ) ≥ 7 mmol/l (126mg/dL)
- Đường huyết tương sau 2 giờ sau khi uống 75g đường Glucose khan ≥ 11,1
mmol/l (Nghiệm pháp tăng đường huyết).
- Đường huyết thanh bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm theo các triệu chứng của
tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5% , .


4

Các thể ĐTĐ:
- Bệnh ĐTĐ typ 1: tế bào β bị phá hủy, đưa đến thiếu hụt insulin hoàn toàn
- Bệnh ĐTĐ typ 2: mất dần khả năng tiết Insulin do kháng Insulin
- Đái tháo đường thai kỳ: Bệnh ĐTĐ được chẩn đoán vào 3 tháng giữa, hay 3
tháng cuối cuẩ thời kỳ mang thai, có thể không có chuyển thành ĐTĐ rõ.
- Các thể đặc hiệu do các nguyên nhân khác như: Hội chứng ĐTĐ đơn gien,
bệnh của tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất , .
Mục đích của việc điều trị ĐTĐ là làm giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt
mục tiêu kiểm soát đường huyết, đạt cân nặng lý tưởng lý tưởng, giảm cân với ĐTĐ
typ 2 béo phì, giúp người bệnh có cuộc sống bình thường, hạn chế sự xuất hiện và
tiến triển của các biến chứng. Để kiểm soát được đường máu hiệu quả, cần phải kết
hợp giữa điều trị bằng chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập phù hợp, thuốc viên
điều trị ĐTĐ và Insulin.
2. Tổng quan về insulin
2.1.1. Cấu tạo và chức năng của insulin
Insulin là hormon tuyến tụy được tổng hợp trong tế bào beta ở đảo tụy, có 51
acid amin gồm 2 chuỗi polypeptide. Lượng Insulin tiết ra phụ thuộc vào mức
glucose máu. Insulin cũng được tiết ra để đáp ứng với lượng carbonhydrate sau bữa
ăn. Insulin được tiết 2 pha: pha đầu phóng thích một lượng lớn Insulin ở giai đoạn

đầu để làm giảm tổng hợp glucose ở gan, sau đó phóng thích Insulin chậm hơn
trong giai đoạn hai để kiểm soát lượng carbohydrate đã được hấp thụ. Cơ chế làm
hạ glucose máu của insulin là do tăng sử dụng glucose ở cơ; tăng tổng hợp, dự trữ
glycogen ở gan, cơ; giảm sinh glucose máu từ các acid amin . Trong cơ thể bình
thường: Insulin được tiết liên tục trong 24 giờ khoảng 0,7 – 0,8 U/kg trong đó 50
-60% tổng số Insulin bài tiết ra hàng ngày là để duy trì glucose máu bình thường
qua đêm, khi đói và giữa các bữa ăn. 40 – 50% số insulin còn lại để tiêu thụ lượng


5

carbonhydrate ăn vào và điều chỉnh khi có tăng bất thường về đường máu. Insulin
nội sinh được chuyển hóa ở gan 50 – 60% và khoảng 15 -20% tại thận (khi đến ống
lượn gần 99% insulin được tái hấp thu rồi giáng hóa ở tế bào mao mạch cầu thận
cũng như các tế bào quanh ống thận). Insulin ngoại sinh được giáng hóa ở thận và
ngoài thận (gan + mô mỡ) trong đó khoảng 30 – 80% được đào thải qua thận .
2.1.2. Lịch sử insulin trong điều trị ĐTĐ
Việc phát hiện ra insulin vào năm 1922 đánh dấu một bước đột phá lớn trong
y học và trị liệu ở bệnh nhân ĐTĐ. Rất lâu trước khi phát hiện ra insulin, người ta
đã đưa ra giả thuyết rằng tuyến tụy tiết ra một chất kiểm soát chuyển hóa
carbohydrate. Năm 1869 Paul Langerhans đã phát hiện ra một nhóm tế bào đặc biệt
ở tuyến tụy và sau này gọi là đảo Langerhans. Năm 1921, Bác sĩ Frederick Banting
và nghiên cứu sinh Charles Best đã tiến hành thử nghiệm trên tuyến tụy của chó.
1922: Banting và Best tiếp tục nghiên cứu và cải thiện kĩ thuật để sản xuất insulin
và Eli Lilly trở thành nhà sản xuất insulin đầu tiên . Eli Lilly bắt đầu sản xuất
insulin từ tuyến tụy động vật nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu.Sự phát triển
của phương pháp kết tủa đẳng điện dẫn đến insulin động vật tinh khiết hơn và mạnh
hơn. Năm 1923, Phòng thí nghiệm Insulin Nordisk, bắt đầu sản xuất insulin. Vì
insulin cần vài mũi tiêm hàng ngày, các nhà nghiên cứu đã tìm cách kéo dài thời
gian tác dụng của nó. Vào những năm 1930, HC Hagedorn, một nhà hóa học ở Đan

Mạch, đã kéo dài tác dụng của insulin bằng cách thêm protamine. Tại Toronto, Scott
và Fisher kéo dài hoạt tính insulin hơn nữa bằng cách thêm kẽm giúp kéo dài tác
dụng từ 24 giờ đến 36 giờ. Năm 1978, insulin người tái tổ hợp DNA đầu tiên được
David Goeddel và cộng sự sáng chế ra bằng cách kết hợp chuỗi insulin A- và Btrong Escherichia coli . Năm 1982, loại insulin đầu tiên sử dụng công nghệ rDNA,
Humulin R và N (NPH, tác dụng trung gian), đã được bán trên thị trường . Trong
thập niên 90, insulin tiếp tục được cải tiến với sự ra đời của một loạt các insulin
analog như Lispro, Aspart, Glulisine, Glargine, Detemir, Glargine .


6

Trong hơn 50 năm, lọ thuốc và ống tiêm vẫn là lựa chọn duy nhất cho sử
dụng lâm sàng thông thường. Máy bơm insulin được sản xuất đầu tiên được giới
thiệu vào những năm 1970, trong khi bút insulin được sản xuất đầu tiên, NovoPen
® (Novo Nordisk) được giới thiệu vào năm 1985. Kể từ đó, nhiều cải tiến và đổi
mới đã được thực hiện cho cả máy bơm insulin và bút tiêm. Hơn nữa, các chất
tương tự insulin đã trở nên có sẵn cho phép truyền insulin dưới da liên tục bằng
cách sử dụng bơm insulin và liệu pháp insulin sử dụng nhiều mũi tiêm hàng ngày để
phù hợp hơn với mô hình insulin sinh lý .
Insulin dạng hít đầu tiên được phát triển bởi Sanofi-Aventis và Pfizer và
được đưa ra thị trường vào năm 2006. Các thiết bị ống hít cồng kềnh khó sử dụng,
không thêm lợi ích sinh lý so với các chất tương tự insulin tác dụng nhanh .Nó đã
được đưa ra khỏi thị trường sau hai năm khi không nhận được sự chấp nhận từ bệnh
nhân và nhà cung cấp .
2.1.3. Phân loại insulin
2.1.3.1. Theo cấu trúc phân tử
- Insulin người: (human insulin/insulin thường/regular insulin): được tổng
hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng. Human insulin
hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral
Protamine Hagedorn).

- Insulin analog: được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có
thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi
polypeptide để thay đổi dược tính. Một số insulin analog gồm insulin tác dụng
nhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và insulin tác dụng kéo dài như Detemir,
Glargine. Hiện nay, insulin Degludec tác dụng kéo dài đã được cấp phép lưu hành ở
Việt Nam ,.


7

2.1.3.2. Theo thời gian tác dụng
Cả insulin người và analog được chia thành ba loại theo thời gian tác dụng:
- Insulin theo bữa ăn: được tiêm trước các bữa ăn do thời gian bắt đầu tác
dụng ngắn hoặc nhanh để kiểm soát glucose máu sau các bữa ăn.
- Insulin nền: được tiêm một hoặc hai lần mỗi ngày. Các loại insulin có thời
gian tác dụng trung bình hoặc dài đáp ứng nhu cầu insulin nền giữa các bữa ăn và
qua đêm do sản xuất glucose ở gan.
- Insulin hỗn hợp trộn sẵn: là insulin có hai pha tác dụng, có sự pha trộn của
insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh với insulin tác dụng trung bình thành một chế
phẩm, kiểm soát đồng thời glucose máu sau ăn cũng như nhu cầu insulin cơ bản
hàng ngày .
Bảng 1.1. Phân loại insulin
Phân loại
Insulin người
Insulin
Tác dụng ngắn (short acting)
theo bữa  Actrapid
ăn
 Regular insulin (humulin R)
Insulin

nền

Insulin
trộn sẵn

Tác dụng trung bình hoặc NPH

Insulin analog
Tác dụng nhanh (rapid acting)
 Aspart (Novorapid)
 Lispo (Humalog)
 Glulisine (Apidra)
Tác dụng kéo dài

 Insulartad

 Glargine (lantus)

 Humulin N (NPH)

 Detemir (Levemir)

 Degludec (Tresiba)
Kết hợp insulin tác dụng ngăn và Kết hợp insulin tác dụng nhanh và
tác dụng trung bình: 30% regular protamin
insulin + 70% NPH
 Novomix 30 (30% aspart+ 70%
 Mixtard 30
 Humulin 30/70
Mixtard 30

Humulin 30/70

aspart protamin)
 Humalog Mix 75/25 (25% lispro
+ 75% lispro protamine)
 Humalog Mix 50/50 (50% lispo +
50% lispo protamine)


8

Bảng 1.2. Dược động học của các loại Insulin
Bắt đầu
Đỉnh tác
Thời gian tác
tác dụng
dụng
dụng
Tác dụng ngắn (Short acting)
Actrapid
30 phút
1 -3 giờ
8 giờ
Regular
30 phút
2 – 4 giờ
6 – 8 giờ
Tác dụng nhanh (rapid acting analogue)
Aspart
10-20

1-3 giờ
3-5 giờ
(novorapid)
phút
Lispo
10-15
1 giờ
3,5 – 4,5 giờ
(Humalog)
phút
Glulisine
10-20
1-2 giờ
3-5 giờ
(Apidra)
phút
Insulin

Tác dụng trung bình ( Intermediate acting, NPH)
Insulatard
1,5 giờ
4-12 giờ
18-23 giờ
Humulin
N 1-2 giờ
4-10 giờ
14-18 giờ
(NPH)
Tác dụng kéo dài (long-acting analogue)
Glargine

2-4 giờ
Không
20-24 giờ
(lantus)
Detemir
1 giờ
Không
17-23 giờ
(levemir)
Degludec
Không
40-42 giờ
(Tresiba)
Tác dụng trộn sẵn (Premixed human)
Mixtard 30
30 phút
2-12 giờ
18-23 giờ
Humulin 70/30 30 phút
2-12 giờ
14-18 giờ
Tác dụng trộn sẵn (premixed analogue)
NovoMix 30
10-20
1-4 giờ
18-23 giờ
Humalog Mix phút
75/25
20-30
2-5 giờ

14-18 giờ
Humalog mix phút
50/50
20-30
2-5 giờ
18-24 giờ
phút
2.1.4. Chỉ định điều trị insulin

Thời điểm tiêm
Insulin
30 phút trước bữa
ăn
5-15 phút trước
hoặc ngay sau bữa
ăn

Trước ăn sáng tối
hoặc trước khi đi
ngủ
Tiêm vào một giờ
nhất định

Tiêm 3 lần / tuần

30-60 phút trước
bữa ăn
5-15 phút trước bữa
ăn

9

- ĐTĐ typ 1
- ĐTĐ typ 2
Tuyệt đối
Tương đối
- ĐTĐ có toan ceton hoặc tăng - Bệnh nhân có cân nặng thấp hơn cân nặng
glucose

máu

nặng

(đường

máu lý tưởng hoặc mất cân không phải do chế độ

>500mg/dl)

ăn.

- Có nhiễm trùng nặng (viêm phổi)  - Bệnh nhân có triệu chứng tăng đường máu
- Bệnh nặng đi kèm (bệnh lý tim khi đường máu > 200 mg/dl
mạch cấp..)
 - Bất cứ bệnh nhân nào phải nhập viện
- Trong và sau phẫu thuật nặng
- Mang thai

 Bệnh nhân cần điều trị steroid, bệnh lý tụy,

bệnh nội tiết.
- Không đạt được mục tiêu kiểm soát
 - Khởi điểm bệnh ĐTĐ trước tuổi 30, hoặc
glucose máu khi đã dùng 2-3 loại
thời gian bị ĐTĐ trên 15 năm.
thuốc viên
 - Biến chứng đau do biến chứng thần kinh
- HbA1c>10%
ĐTĐ
- HbA1c> 7.5 % và đường máu đói
>250mg/dl
2.1.5. Chống chỉ định
- Hạ đường huyết do bất kỳ nguyên nhân nội hay ngoại sinh
- Hạ Kali máu
- Cơ địa dị ứng hoặc mẫn cảm với insulin .
2.1.6. Các cách sử dụng insulin hiện nay
 Tiêm insulin bằng bơm tiêm
 Tiêm insulin bằng bút tiêm insulin
 Máy bơm insulin tự động
 Insulin dạng xịt
Trong đó sử dụng bơm tiêm và bút tiêm đưa insulin vào cơ thể có chi phí hợp
lý và cách dùng đơn giản, do đó được đa số người bệnh sử dụng.
2.1.6.1. Sử dụng lọ thuốc và bơm tiêm insulin


10

Trên thị trường hiện nay có rất nhiều loại insulin dạng lọ thuốc tiêm. Cần chú
ý lựa chọn bơm tiêm phù hợp với loại insulin tương ứng . Mỗi loại bơm tiêm đều có

các vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin và sự không phù hợp của
ống tiêm với insulin có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng. Ở
một số quốc gia, cả insulin U-40 và U-100 có thể được bán trên thị trường cùng
nhau. Bệnh nhân nên tránh sử dụng bơm tiêm có kim có thể tháo rời vì bơm tiêm
kim gắn vĩnh viễn mang lại độ chính xác liều tốt hơn, có ít không gian chết hơn và
cho phép trộn lẫn các loại thuốc tiêm nếu cần. Hiện tại, không có ống tiêm có kim
dài dưới 6 mm do không tương thích với một số nút chai.
 Lọ 1000UI/10ml với 10UI/ml sử dụng bơm tiêm U-100: cứ mỗi vạch trên
bơm tiêm sẽ tương ứng với 1 đơn vị insulin được hút ra.

Hình 1.1: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 100IU/ml và bơm tiêm tương ứng
 Lọ 400UI/10ml với 4UI/ml nên sử dụng bơm tiêm U-40

Hình 1.2: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 40 IU/ml và bơm tiêm tương ứng
2.1.6.2. Sử dụng bút tiêm insulin


11

Từ khi ra đời từ năm 1985, bút tiêm insulin đã được sử dụng phổ biến cho
bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới. Bút tiêm có nhiều ưu điểm như: ít gây đau đớn,
định liều chính xác, sử dụng đơn giản tiện lợi, có thể tái sử dụng. Tuy nhiên, bút
tiêm thường có chi phí cao, không thể tự pha trộn các loại chế phẩm insulin và một
số loại thuốc không có dạng bút tiêm .
Cấu tạo bút tiêm insulin: thường có cấu tạo 3 phần như sau:

Hình 1.3: Cấu tạo bút tiêm insulin
+ Thân bút: là ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường ray xoắn
để gắn kim. Phần giữa là một buồng 3ml chứa 300 UI insulin kèm vạch chỉ liều và
vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút. Có hai dạng bút dụng một

lần và bút tái sử dụng, bút tái sử dụng có thể tháo buồng chứa và thay buồng chứa
mới sau khi dùng hết. Phần cuối là núm bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm có
các vạch chia độ để chọn liều insulin.
+ Nắp bút: có cấu tạo tương tự bút máy thông thường, để bảo quản bút tiêm
sau mỗi lần sử dụng.
+ Kim tiêm: chỉ sử dụng một lần, gồm 4 phần: nắp lớn, nắp nhỏ, kim và miếng bảo
vệ. Khi tiêm, cần phải lựa chọn loại kim tiêm phù hợp để gắn vào bút tiêm để giảm đau
đớn cho người bệnh. Theo chiều dài có các loại: 4mm, 5mm, 6mm, 8 mm, 12,7 mm.
Kim 4 mm được chứng minh là an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân trưởng thành và cả trẻ
em ở mọi kích cỡ . Theo độ dày, có các loại: 28G, 29G, 30G, 31G… .
2.1.7. Đường dùng và vị trí tiêm


12

1.2.8.1. Đường dùng
- Tiêm bắp: ít dùng vì insulin thường khi tiêm sâu vào mô cơ sẽ tăng thời gian
hấp thu và khởi phát tác dụng nhanh nhưng ngắn. Theo một số nghiên cứu, tiêm bắp
có thể dẫn đến hạ đường huyết thường xuyên và không giải thích được. Tiêm bắp
cũng làm tăng nguy cơ gây bầm tím, chảy máu và đau nhiều hơn .
- Tiêm tĩnh mạch: chỉ dùng trong trương hợp cấp cứu với insulin tác dụng
thường và nhanh (humulin insulin hoặc rapid acting analogue). Khi sử dụng theo
đường này insulin khởi phát tác dụng tức thời, kéo dài gần 45 phút .
- Tiêm dưới da: dùng cho hầu hết các trường hợp , .
1.2.8.2. Vị trí tiêm
+ Dưới da bụng quanh rốn: insulin vào máu nhanh nhất
+ Mặt ngoài cánh tay: insulin vào máu chậm hơn so với tiêm vùng bụng
+ Mặt trước ngoài đùi: insulin vào máu chậm hơn so với tiêm vùng bụng
+ Mông: insulin vào máu chậm nhất

Hình 1.4: Vị trí tiêm Insulin và kế hoạch chia vùng tiêm Insulin
 Một số lưu ý:


13

+ Lớp mỡ dưới da càng dày thì tốc độ hấp thu insulin càng chậm.
+ Góc đâm kim hay tốc độ bơm thuốc ít ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu. Tuy
nhiên tùy theo lớp mỡ dưới da dày hay mỏng để điều chỉnh góc độ phù hợp để tránh
tiêm sâu vào bắp. Thường lựa chọn góc độ 45o – 90o.
+ Phụ nữ có thai 3 tháng cuối cần tránh tiêm quanh rốn (cách ít nhất 5 cm) và
vẫn có thể tiêm cạnh mạng sườn và phải véo da khi tiêm, khuyến cáo dùng kim có
độ dài ≤5mm, đâm kim 45-60 o .
+ Các insulin bán chậm hoặc nền cần tiêm ở đùi/ mông
+ Insulin thường/ nhanh nên tiêm vào dưới da bụng
+ Các insulin analog ở mọi vị trí tiêm trên cơ thể đều có tính chất dược động
học như nhau.
+ Cần thay đổi vị trí tiêm để tránh loạn dưỡng mỡ, các vị trí tiêm cách nhau
≥2cm. Thay đổi vùng tiêm sau 1 tháng. Không tiêm vào các vị trí loạn dưỡng mỡ
(thường là các vị trí nổi sẩn chai). Sát trùng bằng cồn trên da xong phải để khô cồn
khoảng 5-10s rồi mới tiêm , , .
1.2.8.3. Xoay vòng vị trí tiêm
Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác quan trọng với 3
ưu điểm: giúp duy trì việc tiêm đều đặn có hệ thống, tối ưu hóa hấp thu insulin,
giảm nguy cơ loạn dưỡng mỡ. Cần đảm bảo 3 yếu tố: luân phiên nhất quán giữa các
điểm tiêm, xoay vòng vị trí tiêm cách ít nhất 1 cm so với vị trí cũ, thay đổi vị trí
tiêm. Không nên xoay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác trong cơ thể thường
xuyên mỗi ngày. Quan trọng là xoay vòng trong vùng đang được tiêm, điều này sẽ
ngăn chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần.
bệnh nhân nên lên kế hoạch tiêm theo từng ngày, mỗi ngày trong tuần chọn tiêm

môt vùng và trong ngày đó chỉ quay vòng tại vùng tiêm này. Một số cách tiêm quay
vòng vị trí tiêm trong một vùng tiêm là: tiêm kiểu đường ngang, kiểu đường cong,
kiểu zic zắc, kiểu đan chéo , .


14

Hình 1.5: Các kiểu xoay vòng vị trí tiêm insulin
2.1.8. Bảo quản Insulin
Lọ insulin đang sử dụng không cần phải bảo quản lạnh mà có thể để ở nhiệt
độ phòng không quá 1 tháng. Lọ insulin chưa sử dụng cần được bảo quản lạnh từ 2 o
–8 o c, không để đóng đá. Không nên để insulin tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và
nhiệt độ >300c. Không sử dụng insulin khi insulin trong bị ngả màu đục, đóng cặn,
đông cứng, hết hạn sử dụng, hoặc đã mở bút hơn 1 tháng. Không bảo quản bút tiêm
gắn sẵn kim trên đó, để ngăn không khí lọt vào buồng chứa insulin gây rò rỉ, sai liều
khi tiêm [10].
1.2.9. Kỹ thuật tiêm insulin
1.2.9.2. Tiêm insulin bằng bơm tiêm
 Chuẩn bị:
- Rửa tay
- Nếu thuốc Insulin sử dụng lần đầu bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh phải để
thuốc ra ngoài trước 10-15 phút và ghi ngày mở nắp bên ngoài vỏ lọ. Lăn nhẹ thuốc
trong lòng bàn tay 15 - 20 lần (nếu là Insulin hỗn hợp).
- Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc bằng cồn 70 độ, để khô.
 Lấy thuốc:
- Tháo nắp nhựa bơm tiêm kéo ngược Piston của bơm tiêm để lấy một lượng
khí bằng đúng lượng thuốc cần tiêm.
- Đâm kim vào lọ thuốc, đẩy lượng không khí trong bơm tiêm vào lọ thuốc.
Kim tiêm vẫn nằm trong lọ thuốc, dốc ngược lọ thuốc ngang tầm mắt, lấy đủ lượng
Insulin theo chỉ định.

- Rút kim, đậy nắp kim
- Nếu có bọt khí: Búng nhẹ và đẩy khí ra ngoài bằng cách đẩy nhẹ piston lên


15

 Chuẩn bị vùng tiêm:
- Lựa chọn vùng tiêm một trong bốn vị trí (cánh tay, bụng, đùi, mông). Chú ý
quan sát để tránh mũi tiêm trước đó và tránh vùng da bị teo, phì đại mỡ.
- Sát khuẩn vị trí tiêm từ trong ra ngoài theo hình xoáy ốc tối thiểu 2 lần bằng
cồn 70 độ.
 Tiêm thuốc:
- Véo da bằng hai ngón tay (ngón cái và ngón trỏ) để cố định da cho đến khi
bơm hết thuốc.
- Cầm bơm tiêm đâm 1 góc 45 – 90 độ so với mặt da (tùy thuộc người bệnh
gày hay béo).
- Bơm thuốc từ từ cho đến khi hết thuốc trong bơm tiêm
- Rút kim, thả tay véo da, ấn nhẹ miếng bông vào vùng tiêm.
 Thải bỏ kim sau sử dụng
- Bỏ kim sau sử dụng vào thùng đựng vật sắc nhọn


16

Hình 1.6: Các bước tiêm insulin bằng bơm tiêm
2.1.8.1. Tiêm insulin bằng bút tiêm
 Bước 1: Chuẩn bị tiêm
- Rửa tay
- Bỏ bút tiêm ra khỏi tủ lạnh trước từ 15 – 30 phút
- Kiểm tra nhãn đảm bảo đúng loại và còn hạn sử dụng

- Tháo nắp bút, quan sát màu sắc thuốc
- Lăn tròn bút tiêm hoặc di chuyển lên xuống 10 lần để đồng nhất thuốc ( với
insulin hỗn hợp)
 Bước 2: Gắn kim
- Sát khuẩn miếng nối cao su đầu bút tiêm
- Bỏ miếng niêm bảo vệ ở nắp kim ngoài, vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm
- Tháo nắp lớn bên ngoài kim, giữ lại
- Tháo nắp nhỏ bên trong kim, bỏ đi
 Bước 3: Đuổi bọt khí
- Xoay nút chọn liều tiêm để chọn 2 đơn vị
- Hướng kim tiêm lên gõ nhẹ vào đầu bút tiêm vài lần
- Ấn nút bấm liều tiêm hoàn toàn đến 0.
- Nếu không thấy luồng insulin xuất hiện ở đầu kim, lặp lại 2 lần nữa để loại
bọt khí. Nếu vẫn không thấy insulin trào ra, có thể do kim bị tắc, thay kim khác và
thử lại. Nếu thay kim, làm test vẫn không thấy insulin thì bút tiêm có thể đã bị hỏng,
không sử dụng bút tiêm này nữa.
 Bước 4: Định liều tiêm
- Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm theo y lệnh của bác sỹ.
 Bước 5: Tiêm thuốc
- Sát trùng da bằng cồn
- Véo da (trường hợp bệnh nhân là trẻ em, hoặc người lớn quá gầy)
- Đâm kim vuông góc vào lớp véo da
- Ấn nút bấm liều tiêm xuống hết cỡ đến khi về số 0


17

- Giữ nguyên kim từ 5 đến 10 giây trước khi rút ra. Mỗi loại bút có cấu tạo
và lực đẩy pít tông khác nhau nên thời gian giữ cũng khác nhau.
 Bước 6: Sau khi tiêm

- Đưa kim vào nắp lớn, vặn tháo kim rồi bỏ vào thùng chuyên dụng đựng vật
sắc nhọn.
- Đậy nắp bút tiêm vào bảo quản nơi thoáng mát.

Hình 1.7: Các bước tiêm insulin bằng bút tiêm
2.1.9. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng insulin
2.1.9.1.

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là biến chứng hay gặp của việc sử dụng insulin, là tình trạng
đường huyết hạ thấp <70 mg/dl (<3,9mmol/l, nhưng hạ đường huyết có triệu chứng
lâm sàng kèm theo thường xảy ra khi đường huyết nằm trong khoảng 45-50 mgl/dl
(2,75 mmol/l). Đây là một cấp cứu gây tổn thương não không hồi phục , .
Hạ đường huyết thường do quá liều insulin, do người bệnh bỏ bữa ăn, do vận
động quá mức, do rối loạn tiêu hóa. Khi có biểu hiện hạ đường huyết cần được chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời.


18

Các mức độ hạ đường huyết:
+ Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp
tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Mức đường huyết thường từ 3,3-3,6 mmol/l.
+ Hạ đường huyết mức độ trung bình: bệnh nhân nhìn mờ, giảm khả năng tập
trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng nếu không can thiệp dễ chuyển sang mức
độ nặng. Mức đường huyết thường từ 2,8 – 3,3 mmol/l.
+ Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn
thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê. Mức đường huyết thường dưới 2,8 mmol/l.
Hậu quả của hạ đường huyết:

Hạ đường huyết nhẹ làm bệnh nhân thấy bất tiện hoặc sợ hãi về bệnh ĐTĐ.
Hạ đường huyết nghiêm trọng có thể gây tổn thương cấp tính cho bệnh nhân, đặc
biệt trong các trường hợp ngã, tai nạn. Ước tính 2 -4% người bị ĐTĐ typ 1 tử vong
do hạ đường huyết. Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu hạ đường máu tại Anh,
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị với insulin dưới 2 năm hoặc trên 5 năm, tỷ lệ hạ
đường huyết trầm trọng là từ 7 -25%, tần suất là 10 -70 cơn/ 100 bệnh nhân/năm.
Theo một số nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 lớn tuổi, tiền sử hạ đường huyết
nặng có liên quan đến mất trí nhớ .
Việc trang bị cho bệnh nhân có những kiến thức về hạ đường huyết là rất
quan trọng. Bệnh nhân nên có kiến thức về các tình huống làm tăng nguy cơ hạ
đường huyết, hạ đường huyết có thể làm tăng nguy cơ gây hại cho bản thân hoặc
cho người khác chẳng hạn như khi lái xe, việc cân bằng giữa sử dụng insulin và ăn
carbonhydrate là cần thiết. Những người ở gần gũi với người bệnh ĐTĐ nên được
hướng dẫn sử dụng bộ dụng cụ Glucagon một cách an toàn. Tuy nhiên những chiến
lược này không phải lúc nào cũng đủ để phòng ngừa.
2.1.9.2. Kháng insulin miễn dịch
Gọi là kháng insulin do miễn dịch khi nhu cầu insulin vượt quá 2đv/kg hoặc
khi phải dùng trên 200đv/ngày để kiểm soát đường máu.