Thực trạng tuân thủ điều trị arv ở trẻ em nhiễm hivaids và một số yếu tố liên quan tại phòng khám ngoại trú trung tâm phòng chống hivaids đồng tháp, năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ Y SA

H
P

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV Ở TRẺ EM
NHIỄM HIV/AIDS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI
PHÕNG KHÁM NGOẠI TRÖ TRUNG TÂM PHÕNG CHỐNG

U

HIV/AIDS ĐỒNG THÁP, NĂM 2014

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

ĐỒNG THÁP, 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ Y SA

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV Ở TRẺ EM

H
P

NHIỄM HIV/AIDS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI
PHÕNG KHÁM NGOẠI TRÖ TRUNG TÂM PHÕNG
CHỐNG HIV/AIDS ĐỒNG THÁP, NĂM 2014

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

TS. BS. Võ Anh Hổ

Ths. Bùi Thị Tú Quyên

ĐỒNG THÁP, 2014


i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp tôi đã nhận được sự
hỗ trợ, giúp đỡ tận tình của thầy cơ, các anh chị đồng nghiệp và bạn bè. Ngày hơm
nay, khi đã hồn thành luận văn cũng như chương trình đào tạo Thạc sỹ Quản lý
bệnh viện, với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi lời cảm ơn
đến:
TS. Võ Anh Hổ - Giám đốc Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp đã tận tình hướng dẫn, tạo

điều kiện tốt nhất và động viên tôi trong thời gian qua.
Ths. Bùi Thị Tú Quyên, bộ môn Dịch tễ - Thống kê, Trường Đại học Y tế Cơng
cộng đã tận tình hướng dẫn và hỗ trợ tơi suốt q trình thực hiện và hồn thành

H
P

luận văn này.

Ban giám hiệu, phịng Đào tạo sau Đại học cùng tất cả quý Thầy, Cô của
Trường Đại học Y tế Công cộng; lãnh đạo và các anh chị đồng nghiệp Phòng
Nghiệp vụ Y, Sở Y tế Đồng Tháp; lãnh đạo và tập thể nhân viên Bệnh viện đa khoa
Đồng Tháp; Ban giám hiệu cùng quý Thầy, Cơ Trường Cao đẳng y tế Đồng Tháp

U

đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành chương trình học tập.
Tơi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc Trung tâm phòng, chống
HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp và tập thể nhân viên Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS

H

trẻ em đã nhiệt tình tạo điều kiện, giúp đỡ và cung cấp thông tin quý báu, giúp cho
tôi thực hiện luận văn này.

Cuối cùng, tơi xin tỏ lịng biết ơn đến gia đình, người thân, đồng nghiệp và
các anh chị em lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 5 - Đồng Tháp đã động viên,
giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn với tơi trong suốt q trình học tập.

Nguyễn Thị Y Sa

ii

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

AIDS

Acquired Immunodeficiency Syndrome (Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải ở ngƣời)

ARV

Antiretroviral (thuốc kháng vi rút HIV)

BYT

Bộ Y tế

CBYT

Cán bộ y tế

ĐHYTCC

Trƣờng Đại học Y tế Công cộng

ĐTNC

Đối tƣợng nghiên cứu

HIV

Human Immunodeficiency Virus (vi rút gây ra hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải ở ngƣời)

H
P

NCSC

Ngƣời chăm sóc chính

NRTI

Thuốc ức chế men sao chép ngƣợc (Non-nucleoside)

NTCH

Nhiễm trùng cơ hội

PKNT

Phịng khám ngoại trú

PTTH

Phổ thơng trung học

QHTD

Quan hệ tình dục

UNAIDS

Chƣơng trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS

TTĐT

Tuân thủ điều trị

THCS
WHO

H

U

Trung học cơ sở

Tổ chức Y tế Thế giới


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................. i
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ...................................................... ii
MỤC LỤC ................................................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC BẢNG..........................................................................................v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................... vi
TÓM TẮT LUẬN VĂN .......................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................................4

H
P

1.1 Dịch HIV/AIDS trên Thế giới và tại Việt Nam ....................................................4
1.2 Giới thiệu chung về tình hình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cho trẻ em trên Thế
giới và Việt Nam .........................................................................................................5
1.3 Giới thiệu về tuân thủ điều trị và tái khám đúng hẹn ............................................9
1.4 Đánh giá mức độ tuân thủ và cách đo tái khám đúng hẹn ..................................13

U

1.5 Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tuân thủ điều trị ARV ...........16
1.6 Sơ lƣợc về địa điểm nghiên cứu ..........................................................................19
1.7 Khung lý thuyết ...................................................................................................20

H

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................22
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................22
2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................23
2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .................................................................................23
2.5. Phƣơng pháp và công cụ thu thập số liệu ..........................................................23
2.6. Các biến số nghiên cứu ......................................................................................24

2.7. Khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá ......................................................................27
2.8. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu .............................................................27
2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu: ........................................................................28
2.10. Hạn chế của nghiên cứu: ..................................................................................29
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................30


iv

3.1. Thơng tin chung của trẻ và ngƣời chăm sóc chính ............................................30
3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị ARV .......................................................................33
3.3 Tái khám..............................................................................................................35
3.4 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV và tái khám ........................36
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................................45
4.1 Đặc điểm của trẻ nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV .....................................45
4.2 Ngƣời chăm sóc chính.........................................................................................46
4.3 Điều trị ARV .......................................................................................................47
4.4 Tái khám đúng hẹn ..............................................................................................48
4.5 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV và tái khám ........................49
4.6 Điểm mạnh của nghiên cứu: ..............................................................................51

H
P

4.7 Hạn chế của nghiên cứu ......................................................................................51
4.8 Ý nghĩa của nghiên cứu.......................................................................................52
KẾT LUẬN

KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................56

U

Phụ lục 1. Các giai đoạn lâm sàng ở trẻ nhiễm HIV .................................................60
Phụ lục 2. Các phác đồ điều trị cho trẻ em nhiễm HIV ............................................61
Phụ lục 3. Phiếu điều tra dành cho NCSC ................................................................62

H

Phụ lục 4. Một số nội dung trao đổi với bác sĩ và tƣ vấn viên của PKNT ................71
Phụ lục 5. Một số nội dung trao đổi với ngƣời chăm sóc chính của trẻ ...................73
Phụ lục 6. Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu ............................................................74
Phụ lục 7. Phiếu tổng hợp đánh giá tái khám đúng hẹn từ hồ sơ bệnh án ................75


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.2: Các đặc điểm nhân khẩu học và một số đặc điểm về bệnh của trẻ em
nhiễm HIV/AIDS (n = 82) ........................................................................................30
Bảng 3.3: Đặc điểm nhân khẩu học của ngƣời chăm sóc chính (n = 82) .................32
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa một số yếu tố về đặc điểm của ngƣời chăm sóc chính
trẻ đến tn thủ điều trị .............................................................................................36
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa một số yếu tố về đặc điểm và bệnh của trẻ đến tuân
thủ điều trị .................................................................................................................38
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa một số yếu tố về dịch vụ y tế liên quan đến tn thủ
điều trị .......................................................................................................................39

H
P

Bảng 3.7: Mơ hình đa biến về một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV
của trẻ ........................................................................................................................40
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa một số yếu tố về đặc điểm của ngƣời chăm sóc chính
trẻ đến tái khám .........................................................................................................41
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa một số yếu tố về đặc điểm và bệnh của trẻ đến tái

U

khám ..........................................................................................................................42
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa một số yếu tố về dịch vụ y tế liên quan đến tái khám
...................................................................................................................................44

H


vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV theo 3 đúng (n = 82).................................33
Biểu đồ 3.2: Lý do quên cho trẻ uống thuốc (n=13 trẻ) ...........................................34
Biểu đồ 3.3: Lý do trẻ uống thuốc không đúng giờ ...................................................34
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ TTĐT ARV trong 7 ngày trước thời điểm phát vấn .....................35
Biểu đồ 3.5: Tái khám đúng hẹn ...............................................................................35

H
P

H

U


vii

TĨM TẮT LUẬN VĂN
Chƣơng trình điều trị thuốc kháng HIV (ARV) bắt đầu tại Việt Nam từ 2005
và đƣợc triển khai mở rộng rất nhanh chóng. Tính đến cuối năm 2013, số ngƣời
điều trị ARV tại Việt Nam là 82.687 bệnh nhân đang điều trị ARV, trong đó có
4.249 trẻ em [5]. Việc điều trị ARV mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, nhƣng
đồng thời đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị ở mức cao (trên 95%) để đạt
đƣợc liều ức chế sự nhân lên của vi rút. Mục đích của nghiên cứu này nhằm mơ tả
thực trạng tuân thủ điều trị ARV, tái khám đúng hẹn và các yếu tố liên quan ở các
trẻ em nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú của Trung

H
P

tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp.

Nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp mơ tả cắt ngang có phân tích kết hợp giữa
phỏng vấn ngƣời chăm sóc chính và hồi cứu hồ sơ, bệnh án của trẻ em nhiễm HIV
từ tháng 1 - 7/2014. Thông tin từ 82 ngƣời chăm sóc chính có trẻ đã đƣợc điều trị
ARV tại phịng khám ngoại trú của Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS cho thấy

U

tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV của trẻ em mắc HIV/AIDS trẻ em trong 7 ngày trƣớc
thời điểm phát vấn là 74,4%, tỷ lệ bệnh nhi tái khám đúng hẹn trong 2 tháng trƣớc

khi phỏng vấn là 80,5%. Khi phân tích đa biến, nghiên cứu cũng đã tìm ra mối liên

H

quan có ý nghĩa thống kế giữa tuân thủ điều trị và các yếu tố phác đồ điều trị...Tuy
nhiên nghiên cứu cũng chƣa tìm thấy các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê
với tái khám đúng hẹn và các yếu tố nhƣ tuổi NCSC, giới tính NCSC, trình độ học
vấn, tình trạng hơn nhân và nghề nghiệp của NCSC. Từ kết quả nghiên cứu tác giả
đề xuất cần duy trì và tăng cƣờng tƣ vấn về thuốc ARV, hƣớng dẫn và thƣờng
xuyên cung cấp thông tin bổ sung để đảm bảo kiến thức về tuân thủ điều trị của
ngƣời chăm sóc chính.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khi trƣờng hợp nhiễm HIV đầu tiên đƣợc phát hiện đến nay, lồi ngƣời
đã phải đối phó với đại dịch hết sức nguy hiểm mà hậu quả của nó khơng chỉ một
quốc gia, một châu lục mà là tất cả các nƣớc trên thế giới đã và đang gánh chịu.
Để hạn chế sự lan rộng của đại dịch HIV/AIDS và kéo dài cuộc sống cho những
ngƣời bị mắc bệnh, nhiều biện pháp nhƣ tuyên truyền giáo dục nâng cao nhận
thức, hiểu biết về HIV cho cộng đồng, điều trị dự phòng, điều trị nhiễm trùng cơ
hội và điều trị thuốc kháng vi rút (ARV) cho ngƣời nhiễm đƣợc triển khai. Trong
các biện pháp trên, việc chăm sóc, hỗ trợ và điều trị bằng các thuốc ARV đóng

H
P

một vai trò rất quan trọng. Mặc dù các thuốc ARV không điều trị khỏi HIV/AIDS
nhƣng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong, kéo dài và cải thiện cuộc

sống một cách có ý nghĩa cho nhiều ngƣời đang phải chung sống với AIDS. Điều
trị ARV cho bệnh nhân AIDS đã góp phần cải thiện rõ rệt tỷ lệ mắc nhiễm trùng
cơ hội, gia tăng chất lƣợng cuộc sống và quan trọng hơn là kéo dài sự sống, giảm

U

nguy cơ tử vong cho ngƣời bệnh.

Tại Việt Nam, để đáp ứng chống lại đại dịch HIV, năm 2000 Bộ Y tế ban
hành hƣớng dẫn quốc gia về chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, đƣợc bổ sung chỉnh

H

sửa vào năm 2005, 2009 [1]. Bộ Y tế cũng có kế hoạch phân cấp điều trị bằng việc
thiết lập các phòng khám ngoại trú tại các tỉnh, thành phố. Việc triển khai điều trị
này đã mang lại hy vọng và tƣơng lai cho nhiều ngƣời nhiễm HIV/AIDS, cũng
nhƣ kịp thời ngăn chặn sự lây nhiễm HIV cho những đối tƣợng nguy cơ cao và
cộng đồng.

Tuân thủ điều trị là một trong những yếu tố quyết định sự thành công của
điều trị ARV. Tuân thủ điều trị ARV nghĩa là sử dụng thuốc đúng liều, đúng thời
gian, đúng cách theo hƣớng dẫn của thầy thuốc. Việc uống thuốc đúng thời gian,
đúng cách, đúng số thuốc quy định (trên 95%) là rất cần thiết để đạt đƣợc liều ức
chế virut tối đa, đạt hiệu quả điều trị cao [1]. Nếu tuân thủ điều trị kém sẽ có khả
năng dẫn đến virut HIV kháng thuốc và làm thất bại điều trị. Bên cạnh đó, điều trị
HIV/AIDS là điều trị suốt đời nên việc tuân thủ điều trị là rất quan trọng. Do đó,


2

để chƣơng trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS đạt đƣợc hiệu quả và giúp bệnh
nhân HIV/AIDS kéo dài cuộc sống đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị hết
sức chặt chẽ. Quá trình điều trị thuốc ARV là q trình vừa điều trị, vừa thăm dị.
Điều trị ARV đặc biệt khác với các loại điều trị khác, bệnh nhân đƣợc lựa chọn
điều trị phải theo một qui trình nhất định. Tại Việt Nam, ngày 19 tháng 8 năm
2009, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 3003/QĐ - BYT về việc hƣớng dẫn chẩn
đoán và điều trị HIV/AIDS [1] và Quyết định số 4746/QĐ - BYT ngày 8 tháng 12
năm 2012 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu Điều trị và chăm sóc cơ bản cho
trẻ em nhiễm HIV [4].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân

H
P

HIV/AIDS ngƣời lớn. Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về tuân thủ điều trị ở bệnh
nhân HIV/AIDS trẻ em đƣợc cơng bố trên các tạp chí. Nghiên cứu đánh giá tình
hình tuân thủ điều trị ARV tại Bệnh viện Nhi đồng 1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhi có
tuân thủ điều trị thuốc ARV chung là 57,7% [13]. Tuy nhiên một nghiên cứu khác
về thực trạng quản lý, chăm sóc, điều trị cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS và bị ảnh

U

hƣởng bởi HIV/AIDS tại Trung tâm Giáo dục, Lao động- Xã hội số 02 (2007) cho
thấy tỷ lệ trẻ em đƣợc nhắc uống thuốc đúng giờ và đúng liều quy định rất cao với
93,3% [11]. Điều này đƣợc giải thích bởi các em đều đƣợc quản lý và chăm sóc ở

H

cùng một nơi, cùng sống trong một điều kiện, nên những ngƣời chăm sóc trẻ chính
có nhiều thuận lợi trong việc hỗ trợ tuân thủ điều trị cho các em. Nhƣ vậy, tại tỉnh

Đồng Tháp năm 2014, tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV ở trẻ nhiễm HIV/AIDS là bao
nhiêu?. Một số yếu tố nào có liên quan đến tuân thủ điều trị?
Để nâng cao hiệu quả điều trị HIV/AIDS cho trẻ em, chúng ta cần biết đƣợc
mức độ tuân thủ điều trị ARV trên những bệnh nhân trẻ em nhƣ thế nào và những
yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ điều trị đó. Nghiên cứu này đƣợc thiết kế nhằm
mô tả “Thực trạng tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS và một số
yếu tố liên quan tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm phòng chống HIV/AIDS
Đồng Tháp năm 2014” .


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS tại
phòng khám ngoại trú, Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Đồng Tháp, năm 2014.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ARV và tái khám
đúng hẹn ở trẻ em HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú, Trung tâm phòng chống
HIV/AIDS Đồng Tháp, năm 2014.

H
P

H

U


4

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Dịch HIV/AIDS trên Thế giới và tại Việt Nam
HIV/AIDS là tình trạng bệnh mãn tính không thể chữa khỏi, hệ thống miễn
dịch của ngƣời nhiễm HIV/AIDS sẽ bị suy yếu dần khiến cho họ mắc các bệnh
NTCH, có thể gây tử vong nhanh chóng. Hiện nay do chƣa có thuốc điều trị khỏi
và vắc xin phòng bệnh đặc hiệu nên các biện pháp hiệu quả nhằm hạn chế tối đa
tác hại và sự lan truyền HIV vào cộng đồng là dự phòng với 3 mục tiêu chính:
Hạn chế tốc độ lây lan HIV, làm chậm quá trình tiến triển từ nhiễm HIV tới bệnh

H
P

AIDS và làm giảm ảnh hƣởng của HIV/AIDS tới kinh tế - xã hội.

Theo báo cáo của UNAIDS, năm 2008 ƣớc tính trên Thế giới có khoảng
33,4 triệu ngƣời nhiễm HIV/AIDS trong đó có 2,1 triệu trẻ em dƣới 15 tuổi với
gần 80% trẻ sống ở vùng cận Saharan châu Phi, số ngƣời tử vong do AIDS là 2
triệu ngƣời với khoảng 280.000 trẻ em dƣới 15 tuổi. Dịch HIV/AIDS xuất hiện ở

U

hầu hết các nơi trên Thế giới và ngày càng có xu hƣớng gia tăng, ƣớc tính của
UNAIDS năm 2008 có khoảng 2,7 triệu ca nhiễm HIV mới trong đó khoảng
430.000 trẻ em dƣới 15 tuổi. Trong những năm gần đây dịch HIV/AIDS có xu

H

hƣớng gia tăng cao ở các vùng Đông Âu, Trung Á và Châu Phi. Châu Phi là nơi bị
ảnh hƣởng nặng nhất bởi HIV/AIDS với gần 71% (390.000) trẻ em nhiễm mới
vào năm 2008. Số trẻ em nhiễm HIV mới tại một số vùng khác nhƣ: châu Á

khoảng 21.000 trẻ, Đông Âu và Trung Á gần 3.700 trẻ, Châu Mỹ La Tinh là
6.900 trẻ, vùng Bắc Phi và Trung Đông là 4.600 trẻ, vùng Vịnh Caribbean là nơi
bị ảnh hƣởng nhiều bởi vùng Cận Saharan châu Phi với số trẻ nhiễm mới là 2.300.
Số trẻ em nhiễm mới ở các vùng Bắc Mỹ, Tây và Trung Âu, Châu Úc khá thấp với
dƣới 500 trẻ [27].
Tại Việt Nam dịch HIV/AIDS đang trong giai đoạn tập trung, chủ yếu ở
nhóm có hành vi nguy cơ cao, kết quả giám sát trọng điểm năm 2010 tỷ lệ hiện
nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy là 17,2%, tiếp đến nhóm phụ nữ bán dâm
tỷ lệ nhiễm HIV là 4,6%. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm đại diện cho cộng đồng


5

đang ở mức thấp, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm phụ nữ mang thai khoảng 0,26% và
nhóm thanh niên khám tuyển nghĩa vụ quân sự khoảng 0,08%. Hình thái nguy cơ
lây nhiễm HIV chủ yếu lây truyền qua đƣờng tiêm chích ma túy do dùng chung
bơm kim tiêm, tuy nhiên tỷ trọng ngƣời nhiễm HIV lây qua đƣờng tình dục đang
tăng dần và chiếm tỷ lệ lớn hơn so với những năm trƣớc đây [5].
1.2 Giới thiệu chung về tình hình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cho trẻ
em trên Thế giới và Việt Nam
1.2.1 Trên Thế giới
Hiện nay, Châu Á Thái Bình Dƣơng có số ngƣời nhiễm HIV cao thứ hai trên
thế giới (chiếm 21% số ngƣời có HIV trên thế giới bao gồm cả Trung Quốc và Ấn

H
P

Độ) và con số này còn gia tăng theo xu hƣớng chung của tồn thế giới. Đơng Á có
tỉ lệ lây truyền HIV cao nhất thế giới, tới 24% trong riêng năm 2004.
Vào cuối năm 2005, ƣớc tính có khoảng 450,000 trẻ em ở Đơng Á và Thái

Bình Dƣơng bị mồ cơi cha mẹ do AIDS, và cũng có khoảng ít nhất từng đó em
phải sống với cha mẹ bị ốm đau quanh năm. Khoảng 31.000 em bị nhiễm HIV,

U

trong đó gần 11.000 em mới bị nhiễm năm 2005. Ƣớc tính có hàng triệu em có
nguy cơ bị nhiễm HIV cao hoặc bị kỳ thị, phân biệt đối xử hoặc vị nghèo đói do
các em sống với ngƣời bị nhiễm hoặc sống trong các gia đình bị ảnh hƣởng bởi
HIV/AIDS.

H

Kỳ thị và phân biệt đối xử do HIV/AIDS đã ngăn không cho nhiều ngƣời
tiếp cận với các dịch vụ mà họ cần. Nhiều trẻ em bị ảnh hƣởng bởi AIDS đã bị
đuổi ra khỏi trƣờng học, bị ảnh hƣởng vì thu nhập gia đình giảm và khơng đƣợc
hƣởng các dịch vụ cơ bản nhƣ chăm sóc sức khỏe. Các cuộc điều tra đã chỉ ra rằng
hơn 1/4 trẻ bị nhiễm HIV/AIDS ở Inđônêxia và Thái Lan đã và gần 1/2 ở Philipine
bị phân biệt đối xử trong việc chăm sóc sức khỏe. Hơn 1/3 các em bị tiết lộ về tình
trạng nhiễm HIV của mình và 15% các em bị từ chối điều trị khi nhân viên y tế
phát hiện ra các em bị nhiễm HIV.
Thuốc đặc trị có thể kéo dài cuộc sống của bố mẹ và trì hỗn một cuộc
khủng hoảng trẻ mồ côi do AIDS. Tuy nhiên, khoảng 85% ngƣời cần đƣợc điều trị
ở Châu Á không đƣợc sử dụng những thuốc này. Con số trẻ em bị nhiễm HIV do


6

lây truyền từ mẹ đƣợc sử dụng những thuốc này cịn ít hơn nhiều. Khoảng 1% trên
tồn Châu Á đƣợc điều trị bằng ARV.
Trƣớc xu thế ngày càng tăng của đại dịch, vấn đề chăm sóc, hỗ trợ cho

ngƣời nhiễm HIV/AIDS đƣợc đặt ra là một trọng tâm của Chƣơng trình Phịng,
chống HIV/AIDS trong đó trẻ em là một trong những đối tƣợng đƣợc quan tâm
hàng đầu. Tại một số nƣớc, chƣơng trình dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con
và chƣơng trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS cho trẻ em đƣợc triển khai rất
mạnh mẽ và đã đạt đƣợc những thành tựu đáng kể. Đến tháng 12/2008, trên Thế
giới có 275.700 trẻ em nhiễm HIV đƣợc tiếp cận điều trị ARV, tuy nhiên mới chỉ
đáp ứng đƣợc 38% nhu cầu điều trị [22]. Các vùng kinh tế phát triển là nơi có tỷ lệ

H
P

đáp ứng nhu cầu điều trị ARV cho trẻ em cao. Tỷ lệ đáp ứng nhu cầu điều trị ở
Châu Âu và Trung Á là 85%; Châu Mỹ La Tinh và Vịnh Caribbean là 76%; Đông,
Nam và Đông Nam Á là 52%; hai vùng thấp nhất Cận Saharan Châu Phi với 35%;
vùng Bắc Phi và Trung Đơng là 6% [22]. Theo ƣớc tính của UNAIDS trên Thế
giới có khoảng 200.000 trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV/AIDS đƣợc ngăn chặn trong

U

vòng 12 năm (từ năm 1996 đến năm 2008) [22].

Vấn đề hỗ trợ điều trị thuốc ARV đƣợc thực hiện từ năm 1996 đã mở ra
những triển vọng mới, mang lại hy vọng kéo dài cuộc sống cho rất nhiều bệnh

H

nhân HIV/AIDS. Ở các nƣớc phát triển, việc kết hợp các hoạt động tƣ vấn, chăm
sóc, hỗ trợ với liệu pháp điều trị ARV gần đây đã đƣợc triển khai rộng và cải thiện
cuộc sống cho một số lƣợng lớn ngƣời nhiễm HIV/AIDS, đồng thời làm thay đổi
nhân thức về HIV/AIDS từ một căn bệnh chết ngƣời sang một căn bệnh mãn tính,

có thể điều trị đƣợc.

Điều trị bằng thuốc kháng HIV (ARV) hiện đang đƣợc triển khai ở hầu hết
các quốc gia trên thế giới. Tính đến cuối năm 2011, ƣớc tính có khoảng 8 triệu
ngƣời nhiễm HIV tại các nƣớc đang phát triển đƣợc điều trị bằng thuốc ARV.
Khoảng 54% ngƣời nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị đã đƣợc điều trị bằng thuốc
ARV. Một vài quốc gia đã đạt đƣợc hoặc gần đạt đƣợc mục tiêu tiếp cận phổ cập
trong điều trị bằng thuốc kháng ARV. Tình trạng nhiễm mới HIV và tỷ lệ tử vong
do HIV đã giảm mạnh ở nhiều quốc gia.


7

Điều trị HIV/AIDS là điều trị suốt đời trong đó tuân thủ điều trị là yếu tố
quan trọng mang tính quyết định sự thành công của điều trị. Tƣơng tự ngƣời lớn,
điều trị bằng thuốc ARV ở trẻ em cũng đòi hỏi việc tuân thủ hết sức chặt chẽ (phải
đảm bảo tuân thủ trên 95%). Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV sẽ làm giảm tỷ lệ tử
vong ở trẻ nhiễm HIV.
1.2.2 Tại Việt Nam
Điều trị HIV/AIDS là điều trị suốt đời trong đó tuân thủ điều trị là yếu tố
quan trọng mang tính quyết định sự thành cơng của điều trị. Tƣơng tự ngƣời lớn,
điều trị bằng thuốc ARV ở trẻ em cũng đòi hỏi việc tuân thủ hết sức chặt chẽ (phải
đảm bảo tuân thủ trên 95%).

H
P

Ở Việt Nam, phụ nữ và trẻ em vẫn đang giữ tỷ lệ dễ bị tổn thƣơng và ảnh
hƣởng bởi HIV cao trong khi tỷ lệ lây nhiễm của đàn ông đang giảm tại một số
tỉnh phía Bắc và Đồng bằng sơng Cửu Long. Số phụ nữ bị nhiễm mới đang tăng

và trong số đó rất nhiều phụ nữ đang sống tại các vùng hẻo lánh khó tiếp cận tới
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và y tế.

U

Tại Việt Nam, chƣơng trình điều trị bằng thuốc kháng ARV đã đƣợc bắt đầu
từ năm 2000. Nhƣng phải đến cuối năm 2005 với sự hỗ trợ mạnh mẽ của chƣơng
trình mục tiêu quốc gia và các tổ chức quốc tế, chƣơng trình điều trị bằng thuốc

H

kháng ARV mới đƣợc mở rộng trên phạm vi tồn quốc. Tính đến tháng 8/2013,
với sự hỗ trợ của 3 chƣơng trình/dự án về thuốc ARV (Quốc gia, PEPFAR, Quỹ
tồn cầu) cả nƣớc đã có 79.065 ngƣời nhiễm HIV/AIDS đang đƣợc điều trị bằng
thuốc ARV, trong đó có 4.034 bệnh nhân là trẻ em. Trong những năm qua với sự
hỗ trợ của chƣơng trình mục tiêu quốc gia phòng, chống HIV/AIDS và các dự án
quốc tế, cộng với sự nỗ lực của hệ thống phòng, chống HIV/AIDS từ trung ƣơng
đến địa phƣơng, các thuốc điều trị ARV sử dụng trong chƣơng trình chăm sóc
điều trị.
Trƣớc tình hình dịch HIV/AIDS không ngừng gia tăng tại Việt Nam, Bộ Y
tế đã ban hành Hƣớng dẫn quốc gia về Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS vào năm
2000 và đƣợc sửa đổi bổ sung vào năm 2005 và 2009. Thêm vào đó, Bộ Y tế cũng
ban hành quy trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con


8

năm 2007 và hƣớng dẫn xét nghiệm phát hiện sớm nhiễm HIV ở trẻ em. Và kể từ
năm 2009 cho đến nay, Uỷ ban quốc gia Phòng, chống HIV/AIDS và tệ nạn ma
tuý, mại dâm đã phát động chiến dịch dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con

trên tồn quốc, lấy tháng 6 hàng năm là tháng cao điểm của chiến dịch dự phòng
lây truyền HIV từ mẹ sang con. Điều này cho phép nhận biết sớm trẻ nhiễm HIV
từ mẹ, giúp trẻ tiếp cận sớm với chăm sóc và điều trị.
Tại Việt Nam chƣơng trình điều trị thuốc ARV miễn phí cho trẻ em đƣợc bắt
đầu từ năm 2006. Trên phạm vi tồn quốc, Cục Phịng, chống HIV/AIDS đã chú
trọng đến việc thiết lập hệ thống PKNT ngƣời lớn và trẻ em ở các tuyến. Cho đến
nay cả nƣớc có 315 PKNT [6]. Các bệnh nhân HIV/AIDS bao gồm trẻ em nhiễm

H
P

HIV có thể đăng ký nhận dịch vụ điều trị và chăm sóc miễn phí. Các dịch vụ bao
gồm: Xét nghiệm HIV, chẩn đoán và điều trị các bệnh NTCH, theo dõi lâm sàng
và các xét nghiệm liên quan, điều trị ARV, giới thiệu tới các dịch vụ chăm sóc tại
cộng đồng và các cơ sở chăm sóc y tế khác. Các bệnh nhân đƣợc điều trị bằng
thuốc ARV miễn phí theo hƣớng dẫn quốc gia và trƣớc khi điều trị ARV bệnh

U

nhân hoặc NCSC của trẻ em phải đƣợc tƣ vấn cá nhân và nhóm. Bắt đầu vào quá
trình điều trị ARV bệnh nhân đi lĩnh thuốc hàng tuần trong 4 tuần đầu tiên, sau đó
2 tuần đi lĩnh thuốc một lần trong 4 tuần tiếp theo và mỗi tháng một lần sau đó,

H

đồng thời các bệnh nhân cũng đƣợc làm các xét nghiệm cần thiết.
Hiện nay Việt Nam đang xây dựng kế hoạch chăm sóc và điều trị HIV/AIDS
giai đoạn 2011 - 2015 với mục tiêu 95% trẻ nhiễm HIV đƣợc tiếp cận với dịch vụ
điều trị bằng thuốc ARV. Thực tế cho thấy số trẻ nhiễm HIV đƣợc tiếp cận với
chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại nhiều tỉnh, thành phố không tƣơng xứng với

tình hình dịch tại các địa phƣơng. Đến 30/7/2011, cả nƣớc có 3.023 bệnh nhân
HIV/AIDS trẻ em đƣợc tiếp cận điều trị ARV ở tất cả các PKNT trên toàn quốc
[7]. Nguồn ARV cung cấp cho trẻ đƣợc lấy từ chƣơng trình PEPFAR, Quỹ Tồn
cầu cho AIDS, Lao và sốt rét, Chính phủ Việt Nam và Quỹ Clinton sáng kiến tiếp
cận hệ thống y tế. Dù cơ sở điều trị nào, do chƣơng trình, dự án nào tài trợ thì việc
triển khai điều trị ARV cho trẻ em đều phải thực hiện theo Hƣớng dẫn của Bộ Y
tế.


9

1.3 Giới thiệu về tuân thủ điều trị và tái khám đúng hẹn
1.3.1 Khái niệm
1.3.1.1 Tuân thủ
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) 2007: Tuân thủ là mức độ mà bệnh nhân
thực hiện theo các hƣớng dẫn đƣợc đƣa ra cho phƣơng pháp điều trị theo quy
định.
Theo Ranial và Morisky – 2011: Tuân thủ là mức độ hành vi của bệnh nhân
đối với việc uống thuốc, theo dõi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi lối sống tƣơng
ứng với khuyến cáo của NVYT.
1.3.1.2 Tuân thủ điều trị ARV

H
P

Tuân thủ điều trị ARV có nghĩa là liều thuốc chỉ định đƣợc dùng theo đúng
kế hoạch điều trị, nghĩa là dùng thuốc: Đúng liều chỉ định, đúng thời gian chỉ định
hàng ngày và đúng cách đã hƣớng dẫn [4].
1.3.1.3 Mục đích điều trị ARV

Điều trị ARV nhằm giảm sự nhân lên của virút HIV trong cơ thể ngƣời bệnh

U

ở mức thấp, giảm sự tấn công của virút vào hệ miễn dịch; ngăn cản sự tiến triển
HIV sang AIDS ở bệnh nhân; phục hồi lại hệ thống miễn dịch; dự phòng các bệnh
nhiễm trùng cơ hội và tăng thời gian sống; giảm tần suất mắc và tử vong do các

H

bệnh liên quan đến HIV. Nguyên tắc điều trị kháng vi rút ARV là một phần trong
tổng thể các biện pháp chăm sóc, dinh dƣỡng và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội
cho ngƣời có HIV. Do đó, ngày càng có nhiều bệnh nhân có HIV/AIDS tìm đến
Trung tâm Phịng, chống HIV/AIDS để đƣợc tƣ vấn, điều trị ARV. Bất cứ phác đồ
điều trị nào cũng có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV là điều trị suốt đời, do đó
ngƣời bệnh cần phải tuân thủ tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.
Ngƣời nhiễm HIV đƣợc điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng
lây nhiễm virút cho ngƣời khác và đƣợc điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch
chƣa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị bằng ARV trẻ em dựa vào tình trạng chẩn đốn
nhiễm HIV, lứa tuổi, giai đoạn lâm sàng và giai đoạn miễn dịch của trẻ và dựa vào
các tiêu chuẩn sau:


10

- Trẻ có chẩn đốn xác định nhiễm HIV:
+ Trẻ < 12 tháng tuổi: Điều trị ngay, không phụ thuộc vào giai đoạn lâm
sàng và tế bào CD4.
+ Trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên, chỉ định khi:

Giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc tế bào CD4.
Giai đoạn lâm sàng 3, không phụ thuộc tế bào CD4. Tuy nhiên trẻ mắc
lao, thâm nhiễm lympho, bạch sản dạng lông miệng, giảm tiểu cầu nên điều trị
trƣớc và trì hỗn ARV nếu tế bào CD4 còn ở trên ngƣỡng “suy giảm nặng” theo
lứa tuổi; nếu không làm đƣợc xét nghiệm tế bào CD4 xem xét điều trị ARV.
Giai đoạn lâm sàng 2 và tế bào CD4 (hoặc tổng số tế bào lympho) ở dƣới

H
P

ngƣỡng “suy giảm nặng” theo lứa tuổi.

Giai đoạn lâm sàng 1 và tế bào CD4 ở dƣới ngƣỡng “Suy giảm nặng” theo
lứa tuổi.

+ Trẻ dƣới 18 tháng tuổi chƣa có chẩn đốn xác định nhiễm HIV bằng xét
nghiệm vi rút, nhƣng đƣợc chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng.

U

- Trẻ dƣới 18 tháng tuổi chƣa chẩn đoán xác định nhiễm HIV bằng xét
nghiệm vi rút, nhƣng đƣợc chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng.
Trƣớc khi tiến hành điều trị ARV bệnh nhân phải trải qua 4 giai đoạn: Đánh

H

giá trƣớc điều trị; cung cấp thông tin và tƣ vấn về điều trị ARV; đánh giá sẵn sàng
điều trị; bắt đầu điều trị.

* Các phác đồ điều trị ARV dùng cho trẻ em: [1]

- Phác đồ cho trẻ em bắt đầu đƣợc điều trị bằng ARV (trừ trƣờng hợp trẻ đã
tiếp xúc với NVP qua DPLTMC trong vòng 12 tháng).
+ Phác đồ chính: AZT - 3TC - NVP.
+ Phác đồ thay thế:
d4T - 3TC - NVP (sử dụng khi trẻ không dùng đƣợc AZT).
(2) AZT - 3TC - EFV (sử dụng khi trẻ không dùng đƣợc d4T và NVP hoặc
đang điều trị lao phác đồ rifampicin nhƣng trên 3 tuổi và nặng >10kg).
(3) d4T - 3TC - EFV (sử dụng khi trẻ không dùng đƣợc NVP và AZT hoặc
đang điều trị lao phác đồ rifampicin nhƣng trên 3 tuổi và nặng >10kg).


11

(4) Phác đồ 3 thuốc NRTI: AZT/d4T - 3TC - ABC (sử dụng cho trẻ không
dùng đƣợc NVP, EFV hoặc đang điều trị lao phác đồ Rifampicin nhƣng dƣới 3
tuổi và nặng < 10kg. Nên hạn chế dùng phác đồ này).
- Phác đồ cho trẻ dƣới 12 tháng tuổi đã tiếp xúc với NVP (mẹ hoặc trẻ đƣợc
điều trị DPLTMC bằng phác đồ có NVP).
+ Phác đồ chính: AZT - 3TC - LPV/r.
+ Phác đồ thay thế:
(1) d4T - 3TC - LPV/r (sử dụng khi trẻ có chống chỉ định hoặc không dung
nạp đƣợc AZT).
(2) ABC - 3TC - LPV/r (sử dụng khi trẻ có chống chỉ định hoặc khơng dung

H
P

nạp đƣợc AZT, d4T).

(3) AZT - 3TC - NVP hoặc d4T - 3TC - NVP (sử dụng khi khơng có LPV/r).

1.3.1.4 Lợi ích của điều trị ARV

Điều trị ARV mang lại hiệu quả và lợi ích rất lớn đối với ngƣời nhiễm HIV.
Điều trị ARV giúp ngƣời bệnh HIV/AIDS tăng cƣờng đƣợc hệ thống miễn dịch,

U

từ đó giảm các bệnh nhiễm trùng cơ hội, hạn chế quá trình tiến triển bệnh, đồng
thời giảm sự lây truyền cho ngƣời khác [6],[14].

Điều trị ARV giúp ngƣời bệnh phục hồi sức khoẻ và sống khoẻ mạnh, lâu

H

dài. Ngƣời bệnh HIV/AIDS có cơ hội tái hoà nhập cộng đồng, đƣợc sinh hoạt, học
tập và lao động bình thƣờng. Qua đó, giúp cải thiện chất lƣợng cuộc sống của họ
[6].

1.3.1.5 Yêu cầu về tuân thủ điều trị ARV
Cần đảm bảo tuân thủ điều trị ít nhất 95% để ức chế virút HIV và dự phòng
kháng thuốc. Nếu tn thủ < 95% thì có nguy cơ kháng thuốc và thất bại điều trị
[4].
Trẻ dùng ARV 2 lần/ngày (tức 60 lần/tháng và 14 lần/tuần) thì tuân thủ 95%
nghĩa là trẻ không quên uống thuốc nhiều hơn 3 lần/tháng và 1 lần/tuần [4] .
1.3.1.6 Những thách thức của việc tuân thủ điều trị ARV
Yêu cầu tuân thủ điều trị ARV - đảm bảo tuân thủ ít nhất 95% là một thách
thức lớn đối với ngƣời bệnh HIV/AIDS. Có rất nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến việc


12

tuân thủ điều trị ARV. Những khó khăn, cản trở chung gồm: Các yếu tố xã hội
học ảnh hƣởng tới tuân thủ điều trị ARV nhƣ: Tuổi, giới, dân tộc, trình độ văn
hố, thu nhập, nơi ở, điều kiện kinh tế hộ gia đình, những hỗ trợ nhận đƣợc từ các
tổ chức xã hội,.... Các rào cản từ phía bệnh nhân nhƣ: Bệnh nhân có nhận thức
khơng đầy đủ về bệnh HIV/AIDS và phác đồ điều trị, thái độ sợ bị kỳ thị, khơng
thích thuốc, bệnh nhân có thể mất niềm tin về khả năng của bản thân và trạng thái
tâm lý lo âu, trầm cảm. Phác đồ điều trị: Bệnh nhân phải uống thuốc suốt đời,
uống quá nhiều thuốc trong ngày, các yêu cầu về thời gian uống thuốc chặt chẽ,
bệnh nhân không đƣợc quên uống thuốc và tác dụng phụ của thuốc (thời gian đầu
và lâu dài). Tình trạng bệnh: Giai đoạn lâm sàng, thời gian biết mắc bệnh, tình

H
P

trạng mắc các bệnh NTCH, số lƣợng tế bào CD4,...Để đáp ứng tuân thủ điều trị
ARV tốt, bệnh nhân cũng cần phải có một chế độ dinh dƣỡng hợp lý, có lối sống
tích cực và khơng sử dụng các chất rƣợu, bia, thuốc lá và tiêm chích ma tuý,...Với
ngƣời lớn, thực hiện tuân thủ điều trị ARV đã là một khó khăn, với trẻ em việc
tuân thủ điều trị cịn khó khăn hơn do việc uống thuốc của trẻ hồn tồn phụ thuộc

U

vào ngƣời chăm sóc chính, ngồi ra còn phụ thuộc vào những đặc điểm riêng theo
từng độ tuổi phát triển của trẻ [4].

1.3.1.7 Hậu quả của không tuân thủ điều trị ARV

H

Tuân thủ điều trị ARV là đặc biệt quan trọng, là yếu tố sống còn của điều trị
ARV. Tuân thủ điều trị không chỉ ảnh hƣởng đến sự thất bại hay thành công của
điều trị ARV mà còn ảnh hƣởng đến nhiều yếu tố quan trọng khác nhƣ chuyển hoá
thuốc, đáp ứng miễn dịch, nhiễm trùng cơ hội và đặc biệt là sự kháng thuốc. Uống
đủ số thuốc quy định (>95%) là rất cần thiết để đạt đƣợc liều ức chế vi rút tối đa.
Nếu tuân thủ kém hơn sẽ có khả năng dẫn đến vi rút kháng thuốc và làm thất bại
điều trị. Khi đã kháng với các thuốc thuộc phác đồ điều trị bậc 1 sẽ phải chuyển
sang dùng phác đồ bậc 2. Phác đồ điều trị bậc 2 khơng sẵn có, đắt tiền và có nhiều
tác dụng phụ trong khi thuốc phác đồ bậc 1 đáp ứng điều trị tốt hơn với bệnh
nhân. Do đó, nếu ngƣời bệnh HIV/AIDS khơng tn thủ điều trị ARV hoặc tuân
thủ điều trị kém sẽ dẫn tới các tình trạng HIV kháng thuốc, chuyển đổi phác đồ và
thất bại điều trị:


13

- Với liều thuốc phù hợp, các thuốc ARV có tác dụng ức chế sự nhân lên của
vi rút HIV, nhƣng nếu không tuân thủ tốt dẫn đến nồng độ các thuốc ở trong máu
không đủ để ức chế sự nhân lên của vi rút trong cơ thể.
- Khi vi rút tiếp tục nhân lên thì các tế bào CD4 vẫn tiếp tục bị phá huỷ tức
là hệ thống miễn dịch của cơ thể vẫn tiếp tục bị phá huỷ và suy giảm.
- Tình trạng của bệnh nhân khơng cải thiện trong khi vẫn phải chịu các tác
dụng phụ của thuốc.
- Thất bại điều trị xảy ra dẫn đến cơ hội kéo dài cuộc sống của ngƣời bệnh bị
giảm xuống và bệnh nhân có thể phải chuyển sang điều trị bằng thuốc phác đồ bậc
2 - là những thuốc khó tiếp cận hơn và giá thành đắt hơn gấp nhiều lần so với các

H
P

thuốc phác đồ bậc 1.

- Tƣơng lai của những ngƣời nhiễm HIV khác sẽ bị ảnh hƣởng: Nguồn lực
về tài chính bị giảm xuống do thuốc phác đồ bậc 2 rất đắt; và ngƣời nhiễm HIV có
khả năng lây nhiễm những chủng vi rút HIV đã kháng thuốc sang những ngƣời
khác [4].

U

1.3.2 Tái khám đúng hẹn

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới 2008, tái khám đúng hẹn trong
điều trị HIV/AIDS đƣợc xác định là bệnh nhân ARV đến tái khám đúng hẹn trƣớc

H

ngày hẹn hoặc đúng ngày hẹn hoặc sau 1 ngày so với lịch hẹn của bác sĩ. Nếu
bệnh nhân đến muộn từ 2 ngày trở lên đƣợc coi là tái khám không đúng hẹn. Tuy
nhiên tùy theo tình hình thực tế của mỗi nƣớc mà có những điều chỉnh cho phù
hợp [26].

1.4 Đánh giá mức độ tuân thủ và cách đo tái khám đúng hẹn
1.4.1 Đánh giá mức độ tuân thủ
Cho đến nay, khơng có phƣơng pháp nào là phƣơng pháp chuẩn mực trong
đánh giá tuân thủ điều trị. Để đánh giá đúng tuân thủ thuốc điều trị ARV, chúng ta
phải tiến hành quan sát trực tiếp khi bệnh nhân uống thuốc thuốc. Tuy nhiên,
phƣơng pháp này rất khó thực hiện vì hầu hết bệnh nhân điều trị ARV là điều trị
ngoại trú, bắt buộc phải điều trị suốt đời, và thông thƣờng bệnh nhân uống thuốc 2
lần trong ngày. Do việc theo dõi tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân là vô cùng

14

quan trọng, các nhà khoa học trên Thế giới đã cố gắng tìm nhiều cách khác nhau
để đo lƣờng tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân. Tuy nhiên, mỗi phƣơng pháp đo
lƣợng hiện nay đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất định. Để có kết
quả đánh giá mức độ tuân thủ điều trị chính xác, nên sử dụng kết hợp nhiều
phƣơng pháp [4].
Các phƣơng pháp thƣờng đƣợc sử dụng để đo lƣờng sự tuân thủ điều trị của
bệnh nhân HIV/AIDS nhƣ sau:
(1) Đếm thuốc: Yêu cầu ngƣời chăm sóc mang số lƣợng thuốc cịn lại đến cơ
sở y tế mỗi lần trẻ đến khám. Tính liều đã dùng bằng cách đếm số thuốc còn lại.
Mức chênh lệch giữa liều chỉ định từ lần thăm khám trƣớc và liều cịn lại tại lần

H
P

thăm khám này chính là liều đã dùng. Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng với mục
đích xác định những khoảng trống không uống thuốc.

Liều đã dùng = Liều chỉ định lần thăm khám trƣớc - Liều còn lại lần thăm
khám này

% tuân thủ = Liều đã dùng/Tổng liều ƣớc tính cần dùng *100%

U

(2) Phương pháp “Nhớ lại 3 ngày và 7 ngày”: Hỏi ngƣời chăm sóc trẻ về
việc yêu cầu họ nhớ lại việc uống thuốc trong tuần qua. Ví dụ:

Có thể hỏi ngƣời chăm sóc “Anh/chị đã quên cho trẻ uống thuốc mấy lần

H

trong 3 ngày qua?” và “Anh/chị đã quên cho trẻ uống thuốc mấy lần trong 7 ngày
qua?”. Nếu ngƣời chăm sóc bảo họ khơng qn lần nào, có thể tiếp tục đánh giá
bằng câu hỏi “Trung bình cứ một tuần anh/chị quên cho trẻ uống thuốc mấy lần?”
Câu trả lời của ngƣời chăm sóc có thể giúp ước tính đƣợc số lần bệnh nhân
có thể quên uống thuốc trong một tháng.
(3) Thƣớc đo tƣơng đƣơng bằng hình ảnh:
Bệnh nhân đƣợc yêu cầu ƣớc tính xem họ đã dùng bao nhiêu phần trăm liều
thuốc trong tháng trƣớc

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60% 70%

80%

90% 100%

Ví dụ: đối với phác đồ 2 liều/ngày (60 liều/tháng)
Nếu bạn quên dùng 1 - 3 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 100% - 95%.


15

Nếu bạn quên dùng 4-9 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 94% - 85%.
Nếu bạn quên dùng 10-30 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 84% - 50%.
(4) Thiết bị giám sát uống thuốc
Hệ thống giám sát điện tử đƣợc gắn vào trong hộp thuốc và ghi lại những lần
hộp thuốc đƣợc mở. Đây là phƣơng pháp đánh giá có kết quả tƣơng quan nhất với
xét nghiệm vi rút, số liệu đƣợc lƣu trên máy tính và dễ dàng truy cập. Phƣơng
pháp này có thể cho thấy hành vi uống thuốc của bệnh nhân. Tuy nhiên, phƣơng
pháp này khá đắt so với điều kiện tài chính của bệnh nhân. Bên cạnh đó, việc mở
hộp thuốc khơng có nghĩa là uống thuốc.
(5) Phƣơng pháp đánh giá hiệu quả điều trị ARV (tuân thủ điều trị sẽ ảnh

H
P

hƣởng đến kết quả này).

Đây là phƣơng pháp gián tiếp đo lƣờng tuân thủ điều trị vì nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã chứng minh đƣợc, khi bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt thì kết quả
điều trị của bệnh nhân sẽ đạt đƣợc cải thiện rõ rệt. Sau đây là một số chỉ số đo
lƣờng kết quả điều trị cho bệnh nhân.

U

Tải lượng vi rút: Đƣợc dùng để kiểm tra độ chính xác của các phƣơng pháp
đánh giá mức độ tuân thủ điều trị. Phƣơng pháp này khá khách quan và thể hiện
đƣợc đúng mối tƣơng quan với mức độ tuân thủ điều trị. Ức chế vi rút là mục tiêu

H

cuối cùng của điều trị ARV, do vậy đây là phƣơng pháp tin cậy nhất để đánh giá
hiệu quả của thuốc.

Số CD4 tăng cao là kết quả của việc tuân thủ điều trị tốt.
Giám sát mức thuốc điều trị: Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng để đo nồng độ
thuốc trong máu và xác định nhiễm độc thuốc hoặc các vấn đề về hấp thụ thuốc.
(6) Quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc: Phƣơng pháp này đảm bảo độ
chính xác cao. Tuy nhiên dƣờng nhƣ là rất khó thực hiện vì điều trị ARV là điều
trị suốt đời.
1.4.2 Cách đo tái khám đúng hẹn
Khái niệm: Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới 2008, tái khám
đúng hẹn trong điều trị HIV/AIDS đƣợc xác định là bệnh nhân ARV đến tái khám
đúng hẹn trƣớc ngày hẹn hoặc đúng ngày hẹn hoặc sau 1 ngày so với lịch hẹn của


16

bác sĩ. Nếu bệnh nhân đến muộn từ 2 ngày trở lên đƣợc coi là tái khám không
đúng hẹn [26]. Tuy nhiên tùy theo tình hình thực tế của mỗi nƣớc mà có những
điều chỉnh cho phù hợp. Mơ hình nhƣ sau:
Tái khám đúng hẹn
Tháng x

Tái khám không đúng hẹn

Tháng (x +1)

Sau ngày hẹn 1
ngày (n+1)

Ngày hẹn (n)

Sau ngày hẹn k
ngày (n+k)
k>n

Hiện tại mơ hình này đang đƣợc áp dụng tại Việt Nam trong việc thu thập 5
chỉ số cảnh báo HIV kháng thuốc sớm [8].

H
P

Cách đo tái khám đúng hẹn:

Theo Hƣớng dẫn thu thập chỉ số cảnh báo HIV kháng thuốc sớm của Bộ Y
tế, tỷ lệ phần trăm bệnh nhân ARV đến tái khám đúng hẹn đƣợc tính nhƣ sau:
Mẫu số: Tổng số bệnh nhân hiện đang điều trị ARV tại cơ sở trong khoảng
thời gian đã xác định.

U

Tử số: Số bệnh nhân hiện đang điều trị ARV đã đến tái khám đúng hẹn theo
lịch của bác sĩ cả 2 lần liên tiếp sau ngày hẹn tái khám gốc đã đƣợc xác định.
Nguồn lấy số liệu: Bệnh án ngoại trú.

H

1.5 Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tuân thủ điều trị
ARV

Có rất nhiều nghiên cứu trên Thế giới về tuân thủ điều trị ARV cho trẻ em
nhiễm HIV. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tuân thủ điều trị ARV ở trẻ
em kém sẽ dẫn tới nguy cơ kháng thuốc, tăng tỷ lệ tử vong do HIV/AIDS. Một số
nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị trong vòng 7 ngày qua đƣợc thực hiện
tại châu Phi cho thấy kết quả khá cao (tỷ lệ tuân thủ điều trị trên 70%). Nghiên
cứu 1.408 trẻ nhiễm HIV dƣới 14 tuổi miền Tây Kenya từ tháng 10-12/2007 cho
thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị trong vòng 7 ngày qua là 95% [29]. Tại Addis Ababa,
Ethiopia năm 2008 nghiên cứu cắt ngang 339 NCSC trẻ nhiễm HIV đang điều trị
ARV tại cũng cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị của trẻ trong 7 ngày qua là 86.9%
[18]. Một nghiên cứu khác tại thành phố Captown, Nam Phi năm 2008 cũng chỉ ra