Trực khuẩn gram âm sinh esbl - thực trạng và giải pháp

Trực khuẩn gram âm sinh ESBL
Thực trạng và giải pháp
Phạm Hùng Vân
Trực khuẩn Gram [-]
Enterobacteriaceae
E. coli,
Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.,
Proteus spp…
Non-Enterobacteriaceae
Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp.,
Thách thức từ Enterobacteriaceae
Pham Hung Van (2013) – NXB Y Học.
Thách thức từ Enterobacteriaceae
Loại β-lactamase
nguồn gốc gene
Tác nhân
Kháng sinh
Bị đề kháng
BL cổ điển
Plasmid:
TEM 1, 2; SHV 1
Hầu hết
trực khuẩn Gr(-)
Ampicillin,
1
st
Cephalosporin
ESBL
Plasmid, integron:

TEM 3…& SHV 2 …
CTX-M , OXA
Kleb, E. coli
Enterobacter,
Salmonella,
Shigella,proteus
Các nhóm trên
2
nd
-4
th
cephalosporin
Monobactam
AmpC cảm ứng, AmpC
giải ép
NST, plasmid
Enterobacter,
Pseudo, Serratia,
Citro, Acineto
Các nhóm trên
βL+ βL-I
Cephamycins
Metallo β-lactamase
Plasmid, integron:
S. maltophilia
Acinetobacter
P. aeruginosa
Các nhóm trên
Carbapenem
Tỷ lệ trực khuẩn đường ruột ESBL [+]

SMART, 2002-2009, IAI, Asia-Pacific
0
10
20
30
40
50
E. coli
Klebsiella spp.
14.5
19.9
19.7
24.7
22.3
28.7
25.1
19.1
28.9
23.5
39.6
33.1
34.1
23.1
36.6
25.6
%
2002
2003
2004
2005

2006
2007
2008
2009
(Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP-Việt Nam tại 15 bệnh viện ở VN năm 2008)
Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh
của các trực khuẩn Gram [-]
Tỷ lệ trực khuẩn khuẩn đường ruột ESBL [+] tại
14 bệnh viện ở Việt Nam năm 2008
(Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP-Việt Nam)
*
*Tỷ lệ ESBL tại các nguồn gốc khác là 42% (E. coli) và 34% (K. pneumoniae)
16 (45.7%)
19 (54.3%)
155 (63.8%)
88 (36.2%)
202 (66.4%)
102 (33.6%)
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Enterobacter E. coli Klebsiella
ESBL [+]

ESBL [-]
Hơn 60% E.coli, Klebsiella gây
nhiễm trùng bệnh viện sinh ESBL
Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đe à kháng các kháng sinh c ủa các trực khuẩn Gram [-] dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh
viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008 Vân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Hải V.T.C4
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009
SMART VIETNAM 2011
E. coli K. pneumoniae
53.7
36.8
(209/389) (21/57)
Tỷ lệ ESBL của E. coli và K. pneumoniae
phân lập từ IAI và UTI
16 (45.7%)
19 (54.3%)
155 (63.8%)
88 (36.2%)
202 (66.4%)
102 (33.6%)
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Enterobacter E. coli Klebsiella

ESBL [+]
ESBL [-]
Hơn 60% E.coli, Klebsiella gây
nhiễm trùng bệnh viện sinh ESBL
Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đe à kháng các kháng sinh c ủa các trực khuẩn Gram [-] dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh
viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008 Vân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Hải V.T.C4
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009
Tỷ lệ ESBL tại BV. Nguyễn Tri Phương
2010 2011 2012
36.0
47.0
47.5
27.3
33.1
36.8
E. coli K. pneumoniae
E. coli (272)
K. pneumoniae (176)
E. coli (411)
K. pneumoniae (308)
E. coli (434)
K. pneumoniae (250)
Susceptibility (%) of Escherichia coli by ESBL (All Isolates)
98.1
6.2
0
73.5
21.8
1
14.2

96.2
25.1
25.6
91.2
79.6
79
81.2
79.6
26.5
88.4
60.2
61.9
88.2
98.1
98.9
97.8
99.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ETP IMP CPE CFT CFX CAZ CAX A/S P/T AK CP LVX
Antibiotics

Susceptibility(%)
ESBL+ (n=209)
ESBL - (n=180)
ETP = ertapenem
IMP = imipenem
CPE = cefepime
CFT = cefotaxime
CFX = cefoxitin
CAZ = ceftazidime
CAX = ceftriaxone
A/S = ampicillin/ sulbactam
P/T = piperacillin/ tazobactam
AK = amikacin
CP = ciprofloxacin
LVX = levofloxacin
E. coli sinh ESBL đề kháng kháng sinh
hơn không sinh ESBL
SMART VIETNAM 2011
Fluoroquinolones
Susceptibility (%) of Klebsiella pneumoniae by ESBL 2011 (All
Isolates, n=57)
90.5
95.2
14.3
0
85.7
23.8
0
0
71.4

76.2
23.8
38.1
94.6
89.2
86.5
89.2
86.5
73
94.6
100
91.9
91.9
83.8
94.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ETP IMP CPE CFT CFX CAZ CAX A/S P/T AK CP LVX
Antibiotics
Susceptibility (%)
ESBL+ (n=21)

ESBL - (n=36)
ETP = ertapenem
IMP = imipenem
CPE = cefepime
CFT = cefotaxime
CFX = cefoxitin
CAZ = ceftazidime
CAX = ceftriaxone
A/S = ampicillin/ sulbactam
P/T = piperacillin/ tazobactam
AK = amikacin
CP = ciprofloxacin
LVX = levofloxacin
K. pneumoniae sinh ESBL đề kháng
kháng sinh hơn không sinh ESBL
SMART VIETNAM 2011
FluoroquinolonesAminoglycosides
Chuẩn bị đối phó thách thức mới
SIÊU KHUẨN (SUPERBURG)
 KPC tìm thấy trong Enterobacteriaceae, thuộc lớp
A, nguồn gốc plasmid. Lưu hành ở Hoa Kỳ Nam Mỹ
và Châu Âu trên vi khuẩn K. pneumoniae
 NDM-1 được cảnh báo là nguy hiểm nhất vì lan
truyền cao, thuộc lớp B, metallo-beta-
lactamases, nguồn gốc plasmid và intergon. Lưu
hành cao ở Ấn Độ, Pakistan, thấy ở E. coli.
Carbapenem là giải pháp kháng sinh
dành cho tác nhân ESBL [+]
Tuy nhiên….
Carbapenemase: Xu hướng gia tăng

Nghiên cứu tại hy lạp (2010)
Tỷ lệ đề kháng carbapenem của
Enterobacteriaceae (880 chủng)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
K.pneumoniae E.coli Enterobacter
spp.
Proteus spp. Salmonella spp. Citrobacter spp
1.2
0.3
0 0 0 0
3.2
1.2
2.5
0 0 0
Meropenem
Imipenem
N=346 N=328
N=80
N=98 N=13 N=15
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Phụ bản của số 2; tập 14; Trang 280-6; 2010
0
10
20

30
40
50
60
70
80
90
100
2010 (N=630)
2011 (N=1022)
2012 (N=958)
Tỷ lệ đề kháng của
E. coli và K. pneumoniae
Dữ liệu từ PTN. Vi Sinh BV. NTP
K. pneumoniae KPCbla [+] tại Việt Nam
E. coli ATCC 25922 trải trên MHA ở
nồng độ 1/10 độ đục chuẩn
Đường kính vòng vô khuẩn của
Ertapenem đối với E. coli ATCC
25922
1: K. pneumoniae ATCC BAA-1705
2: K. pneumoniae ATCC BAA-1706
3: Chủng vi khuẩn thử nghiệm
8/10 K. pneumoniae kháng imipenem là bla
KPC
xác định bằng giải trình tự là KPC-2
Tạp chí Y Học Thực Hành, Bộ Y Tế, số 781-2011, trang 58 – 62.
Tổn hại
phụ cận
Ảnh hưởng lên

sinh thái học
vi khuẩn chí do
việc dùng KS, tạo
ra và phát triển
chọn lọc dòng VK
kháng thuốc, phát
sinh các chủng đa
kháng thuốc gây
nhiễm trùng trên
lâm sàng
Các kháng sinh gây tổn hại phụ cận
3rd generation
cephalosporins
VRE
C. difficile
β-lactam-resistant
Acinetobacter
ESBL Klebsiella
Fluoroquinolones
MDR Pseudomonas
C. difficile
Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004(38): S341-345
Cephalosporins thế hệ III hoặc
quinolones không thích hợp là KS chủ
lực để sử dụng lâu dài tại bệnh viện
Đồng chọn lọc do cùng chung cơ chế
Nhạy cảm với X
(MIC <8 mcg/ml)
X 20 mcg/ml
Đề kháng với X

(MIC 64 mcg/ml)
Đề kháng với Y
(MIC 64 mcg/ml)
Chọn lọc kháng X & tăng xác suất kháng Y
20% kháng X, 20% kháng Y
Trong kháng X, 50% kháng Y
Nhạy cảm với X
(MIC <8 mcg/ml)
X 20 mcg/ml
Đề kháng với X
(MIC 64 mcg/ml)
Đề kháng với Y
(MIC 64 mcg/ml)
Ý nghĩa của việc phát hiện ESBL
 Vi khuẩn ESBL [+] là kháng với tất cả các
thế hệ cephalosporin dù kết quả kháng sinh
đồ cho đường kính mm còn nhạy cảm
 Nguy cơ đề kháng với fluoroquinolones và
aminoglycosides
Phương pháp thường được sử dụng cho
E. coli, Klebsiella, Proteus và Enterobacter: ESBL
Amox/Clav
Ceftazidim
Cefotaxim
Ceftriaxon
Amox/Clav
Ceftazidim
Cefotaxim
Ceftriaxon

Thử nghiệm phát hiện ESBL