Xử trí viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan tới thở máy trong tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay tại việt nam

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
VPBV VÀ VPTM
của Hội Lao và Bệnh phổi VN 2012
PGS TS TRẦN VĂN NGỌC
VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTM-
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
VP ≥ 48 h
Sau nhập viện
VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ
(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước
(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
VPBV
CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS
CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN
 VK Gram dương:
 MRSA
 VRE
 VK Gram âm:
 PA và Acinetobacter
 Kháng Quinolone

 Kháng Cephalosporin và penicillin
 Kháng Carbapenem
 Enterobacteriaceae
 Chromosomal beta-lactamases
 ESBLs
 Kháng Quinolone
 Kháng Carbapenem
ESKAPE
Enterobacter
Staph aureus
Klebsiella (KPC/CRE)
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
ESBLs
Others
Tử vong do VPTM
CHEST 2005; 128:3854–3862
Rate of VAP caused
organisms in CR
hospital-2010
Causes Numb
er
%
A. baumannii
P. aeruginosa
Klebsiella sp
E. coli
S. aureus
47
9

8
4
9
61
11,7
10,4
5,2
11,7
Total 77 100
Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010
42%
24%
10%
4%
6%
14%
Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae Escherichia coli
Staphylococcus aureus Khác
Rate of HAP caused
Organisms in Bạch mai
Hospital -2008
 VPBV nặng : là VPBV có một trong những
tiêu chuẩn sau :
 HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg
 Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy
trì SpO
2
> 90 mmHg
 Cần điều trị vận mạch > 4 giờ

 Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4
giờ
 Suy thận cấp cần lọc thận
 Tiến triển nhanh trên X quang , viêm phổi nhiều
thùy hay tạo áp xe.
DỊCH TỄ HỌC
 VPBV tại Châu á :5-10 ca /1000
nhập viện , # các nước phát triển .
 NT BV tại các BV Châu á từ 4-
43% , trong đó 45-65% là
NTHH dưới , và cao hơn tại
ICU.
 Tử vong do VPBV bao gồm
VPTM từ 25-54% .
 INICC- international Infection
Control Consortium ) 2003-2008
tại Mỹ La Tinh , Châu á, Châu phi ,
và Châu âu trong đó có Việt
Nam .173 ICU -155.358BN , Tỉ lệ
chung VPTM là 13,6 / 1000 máy
thở – ngày ( ventilator-day ) ,
KHUYẾN CÁO 1 : DỊCH TỄ HỌC
 BN VPBV,VPTM và VPCSYT tăng nguy
cơ cư trú và NT với VK đa kháng (Level II)
 BN VPBV và VPTM nhiều khả năng bị
nhiễm trùng do MDRA và có tỉ lệ tử vong
thô cao hơn BN nhiễm trùng khởi phát
sớm.
 BN VPBV khởi phát sớm vừa điều trị KS
hay nằm viện có nguy cơ cư trú và nhiễm

trùng do VK đa kháng (Level II)
Nguyên nhân
Thứ tự Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philippines* India Pakistan
1
P. aerug
(23 %)
P.aeru
(18 %)
P.aeru
(21 %)
A.baum
(28 %)
A.baum
(23 %)
P.aeru
(42.1 %)
A.baum
(38 %)
A.baum
(58 %)
2
MRSA
(23 %)
MRSA
(16 %)
A.baum
(20 %)
P.aeru
(18 %)
P.aeru

(17.6 %)
K.pn
(26.3 %)
K.pn
(23 %)
MRSA
(18 %)
3
K. pn
(11 %)
A.baum
(16 %)
MRSA
(16 %)
K.pn
(7.7 %)
MRSA
(11.8 %)
A.baum
(13.1 %)
P.aeru
(20 %)
P.aeru
(18 %)
4
A.baum
(9 %)
K.pn
(14 %)
K.pn

(9 %)
MRSA
(7.6 %)
S.malto
(11.8 %)
MRSA
(5 %)
5
E.cloa
(8 %)
E.cloa
(8 %)
E.coli
(3.6 %)
E.coli
(2.8 %)
K.pn
(5.8 %)
 Tại Việt nam :
 VPBV thường do vi khuẩn gram âm đa kháng
thuốc như Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 17-
20% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter
baumannii(5-17% ) , và Enterobacter spp ( 5-
10%).
 VK gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều
kháng sinh phổ rộng ngày càng gia tăng nhanh
chóng trong vòng 10 năm từ 4% năm 2000 đến
43% năm 2010.
 VPTM :
 Tại ICU thường nhất do A.baumanii và

P.aeruginosa đa kháng
 MRSA gây VPBV & VPTM ̣ 50-60%
 MIC của S.aureus với vancomycin cũng
gia tăng :
100% MIC ≥1,5 mg/l
51% MIC ≥ 2mg/l làm giảm hiệu quả
điều trị vancomycin trên lâm sàng.
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN –
VIÊM PHỔI THỞ MÁY :
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng :
 Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực ≥
48 giờ nhập viện và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau :
 Đàm mủ
 Sốt > 38,5
o
C hay < 35
o
C
 Bạch cầu máu > 10.000 hay < 1.500 / mm3.
 Giảm PaO2
Nếu không có các dấu hiệu trên thì không cần nghiên cứu
thêm và chỉ cần theo dõi .
Nếu có hai hay nhiều hơn dấu hiệu trên , chúng ta nên
đánh giá phim X quang ngực ( thâm nhiễm phế nang
, phế quản hơi , tổn thương tiến triển )
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh :
Cấy định lượng đàm đường hô hấp
dưới :
 Chất tiết nội khí quản : > 1 x 10
6

cfu /
ml
 Chải có bảo vệ : > 1 x 10
3
cfu / ml
 Dịch rửa phế quản – phế nang : > 1x
10
4
cfu/ml
 Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu
hay dịch màng phổi
Tóm tắt giá trị các phương pháp
chẩn đoán
KẾT QUẢ
PHƯƠNG
PHÁP
Se % Sp % TĐ (+)% TĐ (-)%
CẤY DỊCH
KQ [175]
54 75
RỬA PQ-PN
[ 13 ]
90 94,1 94,7 88,8
CHẢI CÓ
BẢO VỆ
[56]
67 95
Sự đề kháng bằng cách sinh
ESBL và carbapenemase :
 Enterobacteriacae kháng nhiều KS

betalactam phổ rộng như cepha 3 , 4 và
carbapenem .
 2010 : Gia tăng nhanh chóng 43% đối với
E.coli và 36% đối với Klebsiella tại BV gây
kháng cao với cepha 3 , 4 , quinolone ,
aminoglycosid ngoại trừ carbapenem
PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam
(NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH MAI)
 Tại VN ,100 chủng
S.aureus năm 2008 ,
Trần TTNga :100% các
chủng S.aureus có MIC
≥1,5 mg/l và 51% có MIC
≥ 2mg/l . Nghiên cứu nầy
chưa đánh giá tương
quan giữa MIC cao và kết
quả điều trị vancomycin
trên lâm sàng.[ 186] .
MICs measured by Etest.
43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Frequency
MIC (mg/L)

P.aeruginosa và A.baumannii
 Trong chương trình nghiên cứu đa trung tâm , đa quốc
gia INICC trong đó có Việt nam từ 2003-2008 ,
A.baumannii kháng imipenem và meropenem là 55,1% ,
P.aeruginosa kháng với 2 KS nầy là 38,6% .
 Nhiều n.cứu trong nước cho thấy P.aeruginosa và đặc
biệt Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu hết
KS kể cả KS nhóm carbapenem ngoại trừ colistin
 A.baumannii là tác nhân thường gặp nhất /VPTM ( 61%)
và kháng cao với carbapenem (81-83% ), cephalosporin
thế hệ 3 và 4 ( 94% ), ciprofloxacin ( 92%) , piperacillin /
tazobactam ( 89%) ; kháng mức độ trung bình với
cefoperazone/sulbactam ( 49%) và kháng thấp với
colistin ( 2%)
ĐIỀU TRỊ VPBV , VPTM &
VPCSYT
1. Tiếp cận điều trị VPBV , VPTM và VPCSYT
 Điều trị KS mạnh , phổ rộng , thích hợp ngay
từ đầu cho VPBV do MDRA , BN có yếu tố
nguy cơ cao.
 Sau khi BN cải thiện LS và có KQ vi sinh , điều
trị KS sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc ,
giảm chi phí .
 NN gây VPBV rất nhiều và tình hình đề kháng
cũng rất thay đổi tùy BV , các khoa và đơn vị
ICU : cần những nghiên cứu vi sinh tại chỗ
thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng
tình hình kháng KS để điều trị thích hợp và
đầy đủ

KHUYẾN CÁO 4 : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU
 Sử dụng sơ đồ nhằm chọn KS ban đầu theo kinh nghiệm , có
hay không có YTNC nhiễm MDRA (Level III). Những YTNC bao
gồm nằm viện kéo dài ( ≥ 5 ngày ) , nhập viện từ TT CSSK và
mới dùng KS kéo dài (Level II) .
 Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành , sẳn có ,
và chính sách hạn chế tại địa phương(Level II).
 BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể
viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II) .
 Cần điều trị KS ban đầu sớm vì trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử
vong do VPTM (Level II) .
 Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS
được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với
tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật
đều đặn (LevelII) .
Chọn kháng sinh thích hợp
74%
67%
84%
26%
33%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%

80%
90%
Tổng cộng
E.coli hay Klebsiella
Acinetobacter hay Pseudomonas
KS không thích hợp
KS thích hợp
 Lý Ngọc Kính và cs
nhận thấy tại các
khoa ICU trong cả
nước tỉ lệ dùng kháng
sinh không thích hợp
là 74% và tăng lên
86% nếu do tác nhân
là Acinetobacter spp.
[ 180]
KHUYÊN CÁO 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU
• Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng
cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu
quả tối đa (Level I) .
• Nên phối hợp KS sinh nếu nhiễm trùng có khả
năng do MDRA (Level II) . Chưa có chứng cứ
về cách tiếp cận nầy so với đơn trị liệu , ngoại
trừ tăng khả năng điều trị kinh nghiệm ban
đầu thích hợp (Level I) .
KHUYÊN CÁO 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU
• Đơn trị liệu có thể sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng khi
không do vi khuẩn kháng thuốc (Level I) . BN trong nhóm
nguy cơ nầy nên điều trị ban đầu phối hợp cho đến khi kết
quả vi sinh và xác định rằng một thuốc có thể được sử dụng

(Level II).
• Nếu BN điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp nên rút ngắn
thời gian điều trị từ 14-21 ngày sang chế độ 7 ngày, nếu tác
nhân không phải do P. aeruginosa hay A.baumannii, và BN
có hồi phục các triệu chứng nhiễm trùng (Level I) .
BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA
, không bệnh căn bản đi kèm [67]
 Cephalosporins thế hệ 3 ( ceftriaxone ,
ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )
 Quinolones hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin )
 betalactam / ức chế beta lactamase ( ampicillin
/sulbactam )
 Ertapenem
 Cephalosporin thế hệ 3 + macrolide
 Monobactam + clindamycin
BN VPBV khởi phát muộn , mức độ
nặng , nguy cơ nhiễm MDRA
Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ ,
thuốc sẵn có và chi phí [67]
 Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem
/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-
tazobactam (*)
 Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối
hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin-
tazobactam / colistin (**)
 Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –
sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam.
(***)
(*) : P.aeruginosa : piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin /
levofloxacin

(**) VK gram âm sinh ESBL : carbapenem là ưu tiên chọn lựa
(***) : A.baumannii : colistin + sulbactam là chọn lựa hàng đầu