Hiệu quả huấn luyện điều dưỡng sử dụng thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (news2)

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
________________    ________________

LA THANH HẢI

HIỆU QUẢ HUẤN LUYỆN ĐIỀU DƯỠNG SỬ DỤNG
THANG ĐIỂM CẢNH BÁO SỚM CẢI TIẾN (NEWS2)

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
________________  ________________

LA THANH HẢI

HIỆU QUẢ HUẤN LUYỆN ĐIỀU DƯỠNG SỬ DỤNG
THANG ĐIỂM CẢNH BÁO SỚM CẢI TIẾN (NEWS2)

NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS. TS. ĐỖ VĂN DŨNG
2. GS. TS. SARA LOUISE JARRETT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn
khoa học của PGS. TS. Đỗ Văn Dũng và GS. TS. Sara Louise Jarrett.
Các nội dung nghiên cứu, số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hồn tồn
trung thực, khách quan và chưa từng có ai cơng bố trong bất kì cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

La Thanh Hải

.

.

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT........................................................................ i
DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................................ii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH ....................................................... iv
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 5
1.1. Tổng quan về diễn tiến lâm sàng nặng ................................................................. 5
1.2. Tổng quan về hệ thống cảnh báo sớm (EWS).................................................... 11
1.3. Các chương trình đào tạo dành cho điều dưỡng ................................................ 19
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ............................................... 20
1.5. Lý thuyết điều dưỡng và ứng dụng trong nghiên cứu ........................................ 22
1.6. Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu ......................................................................26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 28
2.2. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 28
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 28
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ...................................................................................... 28
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ........................................................ 29
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .......................................... 32
2.7. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................... 42
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu .......................................................................... 42
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................. 44
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 45
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .............................................................. 45

.

.

3.2. Đánh giá kiến thức và kỹ năng của điều dưỡng về thang điểm cảnh báo sớm cải
tiến (NEWS2) .................................................................................................... 47
3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp sau tập huấn .......................................................... 53
3.4. Thái độ của điều dưỡng về thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (NEWS2) tại các
thời điểm nghiên cứu ......................................................................................... 55
3.5. So sánh thái độ của điều dưỡng về thang điểm NEWS2 ở các thời điểm nghiên
cứu ..................................................................................................................... 58
3.6. Ý định thực hiện sử dụng thang điểm NEWS2 của điều dưỡng ở các thời điểm
nghiên cứu ......................................................................................................... 60
3.7. Đánh giá chương trình huấn luyện thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (NEWS2)
dành cho điều dưỡng ......................................................................................... 61
3.8. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và điểm kiến thức, kỹ năng sử dụng
thang điểm NEWS2 của điều dưỡng ................................................................. 65
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 68
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................................. 68
4.2. So sánh điểm kiến thức, kỹ năng của điều dưỡng về thang điểm cảnh báo sớm
cải tiến (NEWS2) giữa các thời điểm nghiên cứu............................................. 69
4.3. Đánh giá kết quả triển khai chương trình huấn luyện ........................................ 74
4.4. Đánh giá hiệu quả của chương trình huấn luyện trong cải thiện kiến thức, kỹ năng
sử dụng thang điểm Cảnh báo sớm Cải tiến - NEWS2 ..................................... 77
4.5. Sự thay đổi thái độ và ý định thực hiện của điều dưỡng ở các thời điểm nghiên
cứu ..................................................................................................................... 81
4.5. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số học điều dưỡng với điểm kiến thức, kỹ năng
sử dụng thang điểm NEWS2 ............................................................................. 84
4.6. Điểm mạnh và giới hạn của đề tài ...................................................................... 87
4.7. Tính ứng dụng của đề tài nghiên cứu ................................................................. 88

.


.

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN .............. 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. CÔNG CỤ THU THẬP DỮ LIỆU
Phụ lục 2. ĐÁP ÁN KIẾN THỨC, KỸ NĂNG VỀ THANG ĐIỂM NEWS2
Phụ lục 3. BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP
THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 4. CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO
Phụ lục 5. GIẤY ĐỒNG THUẬN CHO PHÉP SỬ DỤNG THANG ĐIỂM CẢNH
BÁO SỚM CẢI TIẾN (NEWS2) TRONG NGHIÊN CỨU
Phụ lục 6. DANH SÁCH ĐIỀU DƯỠNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 7. MỘT SỐ HÌNH ẢNH VỀ CHƯƠNG TRÌNH HUẤN LUYỆN

.


.

i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ

Từ nguyên

viết tắt
CDSS

Clinical Decision Support Systems

Nghĩa Tiếng Việt
Hệ thống hỗ trợ đưa ra quyết
định lâm sàng

CME

Continuing Medical Education

Đào tạo y khoa liên tục

CTĐT

Chương trình đào tạo

Chương trình đào tạo

ĐD

Điều dưỡng

Điều dưỡng

EWS

Early Warning System

Hệ thống cảnh báo sớm

HL

Huấn luyện

Huấn luyện

ICU

Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc đặc biệt

NB

Người bệnh

Người bệnh

NC

Nghiên cứu

Nghiên cứu

NEWS

National Early Warning Score

Điểm Cảnh báo sớm Quốc gia

NEWS2

National Early Warning Score 2

Điểm Cảnh báo sớm Cải tiến

NHS

National Health Services

Dịch vụ Y tế Quốc gia

NICE

National Institute for Health and Viện Y tế và Chất lượng Điều
Clinical Excellence

trị Quốc gia Anh

NVYT

Nhân viên y tế

Nhân viên y tế

RCP

Royal College of Physicians

Hội đồng Y khoa Hoàng gia

RRTs

Rapid Response Teams

Đội phản ứng nhanh

SBAR

Situation-Background-Assessment-

Tình huống, Bối cảnh, Đánh

Recommendation

giá, Khuyến nghị

.


.

ii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá mức độ ý thức ACVPU ........................................... 9
Bảng 1.2. So sánh các thang điểm cảnh báo sớm ..................................................... 12

Bảng 1.3. Thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (NEWS2) ......................................... 15
Bảng 1.4. Thang điểm NEWS2 và ngưỡng kích hoạt .............................................. 16
Bảng 1.5. Đáp ứng lâm sàng đối với các ngưỡng kích hoạt NEWS2 ...................... 17
Bảng 1.6. Sự khác nhau giữa phương pháp dạy truyền thống và phương pháp dạy học
dựa trên quan sát ................................................................................................... 25
Bảng 3.1. Đánh giá kiến thức điều dưỡng theo các thời điểm nghiên cứu ............... 47
Bảng 3.2. So sánh điểm trung bình kiến thức chung về thang điểm NEWS2 giữa các
thời điểm nghiên cứu ............................................................................................ 49
Bảng 3.3. Sự khác biệt điểm trung bình kiến thức chung về thang điểm NEWS2 giữa
các thời điểm nghiên cứu ...................................................................................... 50
Bảng 3.4. Đánh giá kỹ năng điều dưỡng sử dụng thang điểm NEWS2 theo các thời
điểm nghiên cứu.................................................................................................... 50
Bảng 3.6. Sự khác biệt điểm trung bình kỹ năng chung sử dụng thang điểm NEWS2
giữa các thời điểm nghiên cứu .............................................................................. 52
Bảng 3.7. Đánh giá xếp loại kiến thức của điều dưỡng về thang điểm NEWS2 sau 1
tháng huấn luyện ................................................................................................... 53
Bảng 3.8. Hiệu quả về kiến thức của điều dưỡng đối với thang điểm NEWS2........ 53
Bảng 3.9. Đánh giá xếp loại kỹ năng sử dụng thang điểm NEWS2 của điều dưỡng
sau 1 tháng huấn luyện.......................................................................................... 54
Bảng 3.10. Hiệu quả về kỹ năng sử dụng thang điểm NEWS2 của điều dưỡng ...... 55
Bảng 3.11. Thái độ của điều dưỡng về thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (NEWS2)
tại các thời điểm nghiên cứu ................................................................................. 56
Bảng 3.12. So sánh điểm thái độ của điều dưỡng giữa các thời điểm nghiên cứu ... 58
Bảng 3.13. Sự khác biệt điểm thái độ của điều dưỡng giữa các thời điểm nghiên cứu
............................................................................................................................... 59

.


.

iii
Bảng 3.14. Đánh giá ý định thực hiện sử dụng thang điểm NEWS2 của điều dưỡng ở
các thời điểm nghiên cứu ...................................................................................... 60
Bảng 3.15. Sự khác biệt điểm ý định thực hiện của điều dưỡng ở các thời điểm nghiên
cứu......................................................................................................................... 60
Bảng 3.16. Đánh giá về kế hoạch và nội dung chương trình huấn luyện ................. 61
Bảng 3.17. Đánh giá chất lượng giảng viên giảng dạy ............................................. 63
Bảng 3.18. Đánh giá về quản lý và phục vụ đào tạo ................................................. 64
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số học và điểm kiến thức của Điều dưỡng
về thang điểm NEWS2 ......................................................................................... 65
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số học và điểm kỹ năng của điều dưỡng
về thang điểm NEWS2 ......................................................................................... 66
Bảng 4.1. Các quy trình xây dựng chương trình đào tạo, huấn luyện ...................... 75
Bảng 4.2. Kết quả điểm số đạt được trước và sau thực hiện huấn luyện của một số
nghiên cứu ............................................................................................................. 78

.


.

iv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH
Trang
Sơ đồ 1.1. Mơ hình học thuyết học tập xã hội học của Albert Bandura ................... 24
Sơ đồ 1.2. Khung nghiên cứu .................................................................................... 24
Sơ đồ 2.1. Quy trình thử nghiệm bộ câu hỏi ............................................................. 34
Sơ đồ 2.2. Áp dụng học thuyết Học tập xã hội trong chương trình huấn luyện ....... 36
Sơ đồ 2.3. Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện nghiên cứu.......................................... 38

Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ điều dưỡng theo độ tuổi .................................................. 45
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ điều dưỡng theo giới tính ............................................... 45
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ điều dưỡng theo trình độ chuyên môn ............................ 46
Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ điều dưỡng theo thâm niên công tác ............................... 46
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ điều dưỡng theo thông tin về NEWS2............................ 47
Biểu đồ 3.6. Kiến thức chung về thang điểm NEWS2 của điều dưỡng .................... 54
Biểu đồ 3.7. Kỹ năng sử dụng thang điểm NEWS2 của điều dưỡng ........................ 55
Biểu đồ 3.8. Thái độ tích cực của điều dưỡng về thang điểm NEWS2 .................... 57
Biểu đồ 3.9. Thái độ chung của điều dưỡng về thang điểm NEWS2 ....................... 59
Biểu đồ 3.10. Ý định thực hiện sử dụng thang điểm NEWS2 của điều dưỡng ........ 61

.


.

1
MỞ ĐẦU
Xác định và phân loại nhanh người bệnh (NB) có nguy cơ diễn tiến nặng là
một vấn đề rất quan trọng trong việc xác định chính xác nhu cầu điều trị và chăm sóc
NB. Điều này được thể hiện rất rõ trong chiến lược của ngành y tế, đặc biệt đối với
đại dịch COVID-19 qua tháp điều trị NB COVID-19 (tháp 3 tầng, 4 tầng, 5 tầng) 1.
Không chỉ riêng với đại dịch COVID-19, mà trong công tác chăm sóc và điều trị hằng
ngày tại các cơ sở y tế, việc xác định và phân loại NB có nguy cơ diễn tiến nặng nếu
được thực hiện tốt sẽ giúp xác định được NB có nguy cơ khác nhau, từ đó giúp nhân
viên y tế (NVYT) xác định đúng nhu cầu điều trị, chăm sóc và hỗ trợ cho từng đối
tượng, giúp nâng cao hiệu quả điều trị, tránh áp lực quá tải đồng thời tiết kiệm nguồn
lực của ngành y tế và xã hội 1.
Theo tác giả Taenzer (2011), những NB bị bệnh nặng có nhu cầu chăm sóc
sức khỏe rất cao, tình trạng bệnh thay đổi phức tạp và do đó có nguy cơ diễn tiến lâm

sàng nặng dẫn đến các biến cố bất lợi chẳng hạn như ngưng tim, chuyển đến đơn vị
chăm sóc đặc biệt (Intensive Care Unit - ICU) hoặc tử vong rất bất ngờ, tuy nhiên
điều này có thể tránh được 2. Trong hầu hết các trường hợp, những diễn tiến lâm sàng
nặng này đều có trước các dấu hiệu báo trước. Tuy nhiên theo nghiên cứu (NC) của
Subbe (2013) cho thấy những dấu hiệu lâm sàng xảy ra trước đó thường bị bỏ sót
hoặc theo dõi bệnh chưa phù hợp 3. Trong năm 2016, khoảng 24% tổng số ca tử vong
ở Vương quốc Anh được coi là có thể phịng ngừa được (141.101 trường hợp tử vong
trong số 597.206).
Theo NC của tác giả Zografakis và cộng sự (2018), cho thấy việc nhận biết
sớm tình trạng xấu đi trên lâm sàng là hữu ích để ngăn ngừa sự xuất hiện của các biến
chứng nghiêm trọng và tỷ lệ sống sót ở NB cần được chăm sóc cấp tính 4. Việc phát
hiện nhanh chóng có thể dẫn đến giảm thiểu số lượng NB điều trị tại ICU do được
can thiệp sớm và phù hợp (Gagne, 2018) 5.
Hệ thống Cảnh báo sớm (Early Warning Score - EWS) đã ra đời để giúp
NVYT xác định được sớm hơn NB có nguy cơ diễn tiến nặng trong bệnh viện. Vào
năm 2012, Hội đồng Y khoa Hoàng gia Anh (RCPL) đã đưa ra thang điểm cảnh báo

.


.

2
sớm Quốc gia (NEWS) để để xác định những NB có nguy cơ xấu đi. Vào tháng 12
năm 2017, RCP đã xuất bản bản cập nhật cho NEWS - thang điểm cảnh báo sớm cải
tiến (NEWS2) 6. NEWS và NEWS2 đã được chứng minh là có hiệu suất vượt trội so
với các EWS dựa trên các dấu hiệu quan trọng khác.
Các chương trình hướng dẫn sử dụng EWS nói chung và NEWS nói riêng đã
được thiết kế để hỗ trợ NVYT nhận biết và điều trị các tình huống diễn tiến nặng của
NB, các NC đánh giá tác động của chúng đối với kiến thức và hiệu quả lâm sàng đã

được thực hiện. Nhìn chung, kiến thức và năng lực của các điều dưỡng (ĐD) lâm
sàng được cải thiện ngay lập tức sau các chương trình giáo dục khác nhau. Tiêu biểu
như NC của Liaw và cộng sự (2015) kiến thức về EWS tăng lên đáng kể trong số các
ĐD tham gia chương trình dựa trên web tương tác (e-RAPIDS) so với những người
không tham gia (21,29% so với 18,89%; p <0,001) 7. Những phát hiện tương tự cũng
được báo cáo bởi Lindsey và Jenkins (2013), theo đó một chương trình can thiệp đào
tạo cho sinh viên ĐD phản ứng nhanh với tình trạng NB đã thành cơng trong việc
nâng cao hiểu biết của sinh viên ĐD về hệ thống phản ứng nhanh so với những sinh
viên không tham gia (ĐTB = 90,91 ĐLC 8,73 so với 64,8 ĐLC 19,69 tương ứng; p
<0,001) 8. Trong một NC khác, Kyriacos và cộng sự (2015) đã giới thiệu thang điểm
MEWS sửa đổi và đào tạo thang điểm này, kết quả điểm kiến thức của ĐD tăng từ
mức trung bình là 4/23 (19,5%) lúc trước khi kiểm tra lên 14/23 (61,4%) (p=0,001)
hai tuần sau can thiệp 9. Tuy nhiên tại Việt Nam, chỉ mới có NC của tác giả Kiều Văn
Khương cho thấy giá trị NEWS ≥ 7 là điểm cắt tốt nhất (độ nhạy 90,21%, độ đặc hiệu
84,06%) phát hiện biến cố sớm trong vòng 24 giờ của NB sau chuyển khỏi khoa hồi
sức 10. Việc sử dụng điểm cảnh báo sớm còn khá mới mẻ, các NC về hiệu quả tập
huấn cho NVYT sử dụng thang điểm này trước khi đưa vào sử dụng trên lâm sàng
vẫn còn nhiều hạn chế.
Hiện nay, ĐD lâm sàng hạn chế trong tiếp cận với việc sử dụng các hệ thống
cảnh báo sớm để phát hiện sớm NB có nguy cơ diễn tiến nặng, mà chủ yếu dựa vào
kinh nghiệm cá nhân. Nguyên nhân có thể do khối lượng công việc, đặc điểm lâm
sàng tại đơn vị cơng tác hoặc do chính nhu cầu của người ĐD 11. Đồng thời, thiếu

.


.

3
một chương trình đào tạo ngắn hạn đầy đủ và hiệu quả cũng có thể là nguyên nhân

dẫn đến sự hạn chế tiếp cận hệ thống này.
Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) vùng Tây Nguyên, là bệnh viện tuyến đầu của
các tỉnh Tây Nguyên, điều trị nội trú cho hơn cho 42.000 NB (năm 2020). Trong bệnh
viện đều đã có đơn vị cấp cứu như: ICU, cấp cứu lưu, hồi sức cấp cứu nhi sơ sinh,...
NVYT đều đã được tập huấn về cấp cứu ban đầu cho NB. Trong đội ngũ NVYT, ĐD
là đối tượng có thời gian tiếp xúc nhiều nhất với NB, tuy nhiên sự tương tác và đóng
góp của ĐD để đưa ra ước tính về mức độ nghiêm trọng của NB vẫn chưa được tối
ưu và thường bị bỏ qua. Đối với một ĐD lâm sàng, điều này đòi hỏi sự xem xét của
ĐD về các dấu hiệu suy giảm khách quan và chủ quan. Việc sử dụng một thang điểm
để xác định và phân loại nhanh NB có diễn tiến lâm sàng nặng có thể xảy ra sẽ giúp
ĐD đánh giá được mức độ nghiêm trọng của bệnh, phát hiện tình trạng xấu đi trên
lâm sàng và đưa ra được các phản ứng lâm sàng kịp thời trong phạm vi cho phép.
Hơn nữa, thiếu một thang điểm có giá trị và đáng tin cậy có thể dẫn đến sự đánh giá
không thống nhất, đồng bộ trong việc ra quyết định lâm sàng của bác sĩ và ĐD. Tác
giả Nguyễn Thúy Uyên và cộng sự (2021) cũng đã chỉ ra rằng sử dụng điểm cảnh báo
sớm phù hợp với hoạt động chuyên môn của khoa Cấp cứu 12.
Nhà NC nhận thấy, kiến thức, thái độ và kỹ năng về NEWS2 là thiết yếu để
người ĐD áp dụng thường quy trong chăm sóc NB. Vì vậy, NC này nhằm mục đích
giới thiệu một chương trình huấn luyện được xây dựng dựa trên học thuyết học tập
xã hội của Albert Bandura sử dụng thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (NEWS2) cho
ĐD lâm sàng và thơng qua đó đánh giá “Hiệu quả huấn luyện điều dưỡng sử dụng
thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (NEWS2)”.

.


.

4
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Việc huấn luyện điều dưỡng sử dụng thang điểm cảnh báo sớm cải tiến
(NEWS2) trong việc xác định và phân loại nhanh người bệnh có nguy cơ diễn tiến
nặng tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên có hiệu quả hay khơng?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chung:
Đánh giá hiệu quả của chương trình huấn luyện điều dưỡng sử dụng thang
điểm cảnh báo sớm cải tiến (NEWS2) trong việc xác định và phân loại nhanh người
bệnh người bệnh có nguy cơ diễn tiến nặng tại bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá sự thay đổi kiến thức, kỹ năng, thái độ, ý định thực hiện của điều
dưỡng về thang điểm NEWS2 trước khi huấn luyện, ngay sau khi huấn luyện
và sau 1 tháng huấn luyện.
2. Đánh giá sự hài lòng của điều dưỡng về chương trình huấn luyện điều dưỡng
sử dụng thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (NEWS2).

.


.

5
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về diễn tiến lâm sàng nặng
1.1.1. Định nghĩa
Diễn tiến lâm sàng nặng là một sự thay đổi trạng thái sinh lý theo hướng xấu
đi làm tổn thương cơ thể, khả năng duy trì cân bằng nội mơi, do đó làm tăng nguy cơ
rối loạn chức năng cơ quan, mắc bệnh và tử vong 13. Sự xuất hiện của nó có thể là thứ
phát sau một tình trạng bệnh lý tiềm ẩn, sự phát triển của một vấn đề y tế mới hoặc
một biến chứng của chăm sóc lâm sàng.
1.1.2. Nhận biết NB có nguy cơ diễn tiến lâm sàng nặng

Những bất thường về các dấu hiệu sinh tồn như HA, nhịp thở, mạch, nhiệt độ
và độ bão hòa oxy thường gặp trước khi xảy ra các biến cố nghiêm trọng này. Việc
sử dụng rộng rãi các hệ thống chăm sóc sức khỏe điện tử để ghi lại các dấu hiệu sinh
tồn được theo dõi liên tục với phân tích xu hướng có thể cải thiện dự đốn tình trạng
diễn tiến nặng ở những NB có nguy cơ 14.
Các dấu hiệu quan trọng bao gồm: nhiệt độ, mạch, nhịp thở, HA và độ bão hòa
oxy trong máu ngoại vi. Các dấu hiệu sinh lý khác và thông tin lâm sàng thường được
ghi lại trên biểu đồ quan sát gồm: ý thức, phân tích nước tiểu, cân nặng, đường huyết
và cảm giác đau.
1.1.2.1. Nhiệt độ 15
Nhiệt độ cơ thể được đo bằng đơn vị là độ Celcius (C) hoặc Farenheit (F).
Nhiệt độ được cân bằng giữa hai quá trình của tạo nhiệt và thải nhiệt, chịu ảnh hưởng
một phần bởi mơi trường bên ngồi.
Các mơ và tế bào trong cơ thể có khả năng chịu đựng nhiệt độ tốt nhất trong
khoảng từ 36,0°C – 38,0°C (96,8°F – 100,4°F), khoảng cách này có thể khác nhau
tùy thuộc theo tuổi, giới tính, hoạt động thể chất và tình trạng sức khỏe của mỗi người.
Nhiệt độ trung bình của cơ thể từ 36,5ºC – 37,0 ºC (97,7°F – 98,6°F). Khi thân nhiệt
đo được cao hơn 37,5ºC (99,5°F) thì gọi là tăng thân nhiệt và khi thân nhiệt thấp hơn
36,0°C (96,8°F) thì gọi là hạ thân nhiệt.
Dụng cụ dùng để đo thân nhiệt gọi là nhiệt kế (Thermometer).

.


.

6
Những yếu tố ảnh hưởng đến nhiệt độ: tuổi, vận động, nội tiết, stress, nhiệt độ
môi trường, thuốc, …
Các vị trí đo nhiệt độ: trán, tai, miệng, nách, hậu mơn.

1.1.2.2. Mạch 15
Mạch là cảm giác đập của tim khi ta sờ tay lên thành động mạch ở sát xương.
Nhận định mạch ngoại biên cần phải biết các tính chất của mạch, gồm các yếu tố:
− Tần số: số lần tim đập trong 1 phút.
− Cường độ: tim đập mạnh hay yếu.
− Nhịp điệu: tim đập đều hay không đều.
− Sức căng: thành mạch mềm hay cứng.
Các vị trí đếm mạch: bắt theo đường đi của các động mạch (ĐM) lớn: ĐM thái
dương, ĐM cảnh, ĐM dưới đòn, mỏm tim, ĐM cánh tay, ĐM quay, ĐM trụ, ĐM bẹn
(đùi), ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu bàn chân.
1.1.2.3. Nhịp thở 15
Theo nghiên cứu của Churpek và cộng sự (2016) nhận thấy tần số thở là cơng
cụ dự đốn chính xác nhất NB có nguy cơ diễn tiến nặng 16. Tương tự, nghiên cứu
của Kellett và cộng sự (2013) nhận thấy nhịp hơ hấp có liên quan tốt nhất đến kết
quả, với sự gia tăng điểm cảnh báo sớm lớn nhất đối với những NB khơng sống sót
và giảm đối với những NB sống sót 17.
Thở là hoạt động tự động và chủ ý. Cơ chế của sự trao đổi O2 và CO2 trong
đường thở giữa tế bào của cơ thể và khí trời, gồm 3 q trình: sự thơng khí, di chuyển
O2 và CO2, giữa phế nang và tế bào máu, máu qua mô phổi, sự phân bố tế bào hồng
cầu. Hơ hấp gồm hai động tác chính: hít vào và thở ra.
Điều hồ chức năng hơ hấp do trung khu hô hấp ở hành não điều khiển, gồm
3 trung khu chính: hít vào, thở ra, điều chỉnh. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự điều hoà
hoạt động của trung khu hô hấp: nồng độ của CO2 trong máu, nồng độ O2 trong máu,
thần kinh X, trung khu thần kinh, vai trò của vỏ não trong hoạt động của ý thức và
những xúc cảm tâm lý có thể làm thay đổi nhịp thở.
Cần phải theo dõi ghi nhận các yếu tố của sự thở:

.

.

7
− Tần số thở: số lần thở trong 1 phút.
− Biên độ thở: thở sâu, nông.
− Nhịp điệu thở: thở đều hay không đều.
− Âm sắc: tiếng thở.
− Kiểu thở.
Yếu tố ảnh hưởng đến hô hấp: tuổi, tâm lý, hoạt động thể lực, hoạt động của
cơ hoành đau bệnh lý liên quan đến sự thở, sự co kéo các cơ hơ hấp, khối lượng tuần
hồn trong cơ thể, thuốc.
1.1.2.4. Huyết áp 15
Huyết áp ký hiệu HA hay BP (Blood pressure) là áp lực của máu tác động trên
thành mạch máu. HA được biểu thị bằng phân số. Tử số là HA tâm thu hay còn gọi
là HA tối đa (max) tương ứng với thì tâm thu – lúc thất trái co bóp để tống máu qua
động mạch chủ. Mẫu số là HA tâm trương hay còn gọi là HA tối thiểu (min) tương
ứng với thì tâm trương – lúc tim nghỉ, máu lưu chuyển với áp lực nhỏ nhất, cố gắng
chống lại sức cản của thành động mạch.
Đơn vị dùng để đo HA là mmHg. HA bị chi phối bởi các yếu tố: Khối lượng
tuần hoàn, cung lượng tim; Kháng lực của mạch máu ngoại biên; Độ quánh của máu;
Độ đàn hồi thành mạch máu; Sức co bóp của cơ tim.
Yếu tố ảnh hưởng tới HA: tuổi, giới tính, nội tiết, ảnh hưởng giờ trong ngày,
thay đổi tư thế, vận động, thần kinh giao cảm, thuốc, sử dụng chất kích thích, thói
quen ăn mặn, chủng tộc, …
1.1.2.5. Độ bão hịa oxy trong máu ngoại vi (SpO2) 18
SpO2 là viết tắt của cụm từ Saturation of peripheral oxygen - độ bão hòa
oxy trong máu ngoại vi. Hiểu một cách khác, SpO2 là tỷ lệ hemoglobin oxy hóa
(hemoglobin có chứa oxy) so với tổng lượng hemoglobin trong máu.
Chỉ số SpO2 có thể được đo bằng phép đo xung - một phương pháp gián tiếp,
không xâm lấn (không đưa các dụng cụ vào trong cơ thể).

Giá trị chỉ số SpO2 được biểu thị bằng phần trăm (%). Nếu máy đo oxy cho
kết quả 97% thì chứng tỏ mỗi tế bào hồng cầu được tạo ra bởi 97% oxygenated và

.


.

8
3% khơng oxy hóa hemoglobin. Giá trị SpO2 bình thường sẽ dao động ở mức 95 100%. Chỉ số oxy hóa máu tốt là rất cần thiết vì cung cấp đủ năng lượng cho cơ bắp
hoạt động. Nếu giá trị SpO2 xuống dưới 95%, đây là dấu hiệu cảnh báo oxy hóa máu
kém, cịn được gọi là tình trạng máu thiếu oxy. Các nghiên cứu chứng minh rằng chỉ
số SpO2 từ 94% trở lên là chỉ số bình thường, đảm bảo an tồn.
Yếu tố ảnh hưởng tới độ chính xác của máy đo SpO2. Trên thực tế, chỉ số SpO2
đo được sẽ khơng chính xác hồn tồn mà sẽ bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như:
−

Độ sai lệch của thiết bị đo (thường là ± 2%);

−

Hemoglobin bất thường;

−

NB cử động khi đo;

−

Tình trạng giảm tưới máu mơ do choáng, sử dụng thuốc gây co mạch hoặc hạ

thân nhiệt nặng;

−

Bị nhiễu ánh sáng trong phòng khi đo;

− Sắc độ của móng tay, móng chân.
Và việc đo SpO2 có thể theo dõi liên tục và hầu như cho kết quả ngay lập tức
nên có vai trị quan trọng trong theo dõi, xử trí NB cấp cứu .
1.1.2.6. Đánh giá mức độ ý thức 19
ACVPU là thang điểm được sử dụng để đánh giá và theo dõi tình trạng thần
kinh và mức độ ý thức của NB. ACVPU là viết tắt của:
− Alert (Sự tỉnh táo)
− Confusion (Sự nhầm lẫn)
− Voice (Giọng nói)
− Pain (Đau đớn)
− Unresponsive (Khơng phản hồi)
ACVPU đã được phát triển từ quy mô AVPU được biết đến rộng rãi hơn.
ACVPU được thiết kế để đánh dấu sự nhầm lẫn mới cho người sơ cứu và người phản
ứng đầu tiên để có thể tìm kiếm trợ giúp y tế trước khi NB xấu đi thêm. Thang điểm
ACVPU được giới thiệu rộng rãi hơn ở Vương quốc Anh như một phần của NEWS2
(thang điểm Cảnh báo sớm Cải tiến) được sử dụng trong các bệnh viện và các dịch

.


.

9
vụ trước khi nhập viện. Nhóm đánh giá NEWS khuyến nghị bao gồm “sự nhầm lẫn”

như một phần của đánh giá ý thức, do đó thuật ngữ ACVPU chứ khơng phải AVPU
để phản ánh sự thay đổi này. Điểm mới đạt điểm 3 trên biểu đồ NEWS2, tức là NB
cần được đánh giá khẩn cấp.
Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá mức độ ý thức ACVPU 19
Alert

− Người hoàn toàn tỉnh táo.

(Sự tỉnh táo)

− Định hướng về con người, địa điểm và thời gian.
− Trả lời câu hỏi

Confusion

− Người vẫn tỉnh táo nhưng ghi nhận sự nhầm lẫn cấp tính.

(Sự nhầm lẫn)

− Lú lẫn ở đây đề cập đến sự nhầm lẫn mới khởi phát, cấp tính
hoặc trầm trọng hơn.
− Điều quan trọng là phải đánh giá bệnh cảnh lâm sàng tổng
thể và đảm bảo rằng sự nhầm lẫn được ghi nhận khi nó là
một thay đổi cấp tính.
− Người phản ứng với giọng nói

Voice
(Giọng nói)

− Người phản ứng với cơn đau hoặc khi sử dụng các kích

Pain
(Đau)

thích gây đau thích hợp
− Người không phản ứng với giao tiếp hoặc phản ứng với các

Unresponsive
(Khơng phản hồi)

kích thích (ví dụ: đau, giọng nói)

1.1.3. Tốc độ phát hiện, xử trí của NVYT đối với NB diễn tiến lâm sàng nặng
Việc phát hiện các tình trạng diễn tiến lâm sàng nặng là quan trọng, tuy nhiên
tốc độ phát hiện ra nó cịn quan trọng hơn. Rất nhiều trường hợp, NVYT đã phát hiện
ra tình trạng cần được cấp cứu của NB nhưng ở thời điểm quá muộn. Các NC đã tìm
thấy bằng chứng hồi cứu về các dấu hiệu diễn tiến lâm sàng nặng bắt đầu từ 30 phút
đến 16 giờ trước khi xảy ra các biến cố lâm sàng nghiêm trọng 20, 21.
Nhận biết sớm các dấu hiệu diễn tiến lâm sàng nặng của NB có thể làm giảm
tỷ lệ các biến cố nghiêm trọng như ngưng hơ hấp, ngưng tuần hồn cũng như cải thiện

.


.

10
khả năng sống sót đáng kể. Số NB được phát hiện có sự chậm trễ trong nhận biết và
điều trị được ghi nhận trong các NC được xem xét dao động từ 26 - 64,6% 20. Thiếu
sự tương tác của NB có thể ảnh hưởng đến tốc độ phát hiện sự suy giảm của ĐD 22.

Tuy nhiên, phát hiện sớm không phải là vấn đề duy nhất. Ngay cả khi các chỉ
số quan trọng bất thường đã được ghi nhận thì sự phản hồi của ĐD đối với sự suy
giảm đó vẫn chưa được xem xét. NC của Niegsch và cộng sự (2013) đã chỉ ra rằng,
khi dữ liệu cho thấy rằng cần phải tăng cường chăm sóc, thì chưa đến 40% được theo
dõi 23. Vấn đề này có thể là do những khó khăn liên quan đến chun mơn. NC của
Van Galen và cộng sự 24. Việc hạn chế theo dõi này có khả năng dẫn đến việc bỏ lỡ
các giá trị khơng được ghi lại một cách chính xác. Trong một NC khác của Petersen
và cộng sự (2017) các ĐD báo cáo rằng họ bỏ qua các dấu hiệu quan trọng khi bận
rộn với các công việc khác 11. Ngồi ra cịn có sự thiếu hiểu biết được ghi nhận về
tầm quan trọng của các dấu hiệu quan trọng riêng lẻ như là một dấu hiệu của diễn tiến
lâm sàng nặng đang chờ can thiệp, trong khi suy giảm hô hấp là nguyên nhân phổ
biến nhất khi chuyển NB đến ICU trong một số NC khác 25.
Trong NC định tính của Dalton và cộng sự (2018) các Điều dưỡng bày tỏ ra lo
ngại về việc họ sẵn sàng tăng cường chăm sóc nếu CDSS khơng chỉ ra rằng NB đang
trở nên tồi tệ hơn 26. Các hành động ít thực hiện hơn như liên hệ với một ĐD có kinh
nghiệm hơn như là những lựa chọn thay thế được sử dụng khi điểm số không cho
thấy sự cần thiết phải tham khảo ý kiến của bác sĩ 27. Cuối cùng, một số ĐD được đưa
vào các NC đánh giá cảm thấy rằng họ đã nhận ra các dấu hiệu suy giảm đủ tốt mà
không cần CDSS 28.
Việc phát triển một hệ thống có thể giải quyết tình trạng suy giảm các dấu hiệu
quan trọng, cải thiện tốc độ phát hiện và phản ứng với tình trạng xấu đi, đồng thời
cung cấp quy trình ra quyết định có tổ chức có thể được đo lường một cách khách
quan có thể là một giải pháp lý tưởng để thực hiện trong một đơn vị có nguồn nhân
lực hạn chế để quản lý các biến cố lâm sàng. Việc sử dụng một hệ thống kết hợp các
thơng số sinh lý có thể đo lường được để kích hoạt phản ứng là một khuyến nghị
chính của Hệ thống chăm sóc sức khỏe Quốc gia (NICE, 2007) sử dụng và đánh giá

.

.

11
khả năng xác định diễn tiến lâm sàng nặng và phản ứng của ĐD đối với những cảnh
báo đó cũng là một chủ đề thường xuyên trong giáo dục ĐD 29, 30.
1.2. Tổng quan về hệ thống cảnh báo sớm (EWS)
Hệ thống cảnh báo sớm còn được gọi là hệ thống “theo dõi và kích hoạt” dựa
trên việc đo lường định kỳ các dấu hiệu quan trọng với tiêu chí đưa ra các đáp ứng
lâm sàng khi NB có nguy cơ diễn tiến nặng. Tuy nhiên, định nghĩa của “diễn tiến lâm
sàng nặng” có thể thay đổi tùy theo người đo lường nó và cho mục đích gì. Do đó, hệ
thống cảnh báo sớm đã được phát triển để phù hợp với các nhu cầu của từng NB cụ
thể, ví dụ: điểm Cảnh báo sớm ở nhi khoa (PEWS) dành cho NB dưới 16 tuổi; điểm
cảnh báo sớm sản khoa được sửa đổi (MEOWS) dành cho tất cả phụ nữ được chăm
sóc từ các dịch vụ thai sản. Hiện nay đã có ba thang điểm Cảnh báo sớm thơng dụng
đã được ra mắt dành cho người trưởng thành (không bao gồm phụ nữ có thai): MEWS,
TEWS, NEWS và bản cập nhật NEWS2.

.


.

◼

Nhược điểm

≥ 18 tuổi
◼ Không mang thai

Đối tượng sử dụng

SpO2 chưa có ở NB
suy hơ hấp ↑ CO2

◼

5 - 6 nguy cơ
trung bình
◼ ≥7 nguy cơ cao

20

Ngưỡng hành động
(Theo dõi và cảnh báo)

Điểm số tối đa

Khác, cụ thể

≥ 18 tuổi
◼ Không mang thai
◼

1 điểm đỏ
◼ 5 (hàng giờ)
◼ > 7 (liên tục)
◼

23
◼

≥ 4 hoặc ≥ 3
◼

14

Lượng nước tiểu
khó đánh giá

12 tuổi, >150cm ◼ NB chấn
◼ NB nội khoa, PT thương
◼

3 (4 giờ)
◼ 5-6 (hàng giờ)
◼ ≥7 (½ giờ)

17

Mức độ vận động
Tổn thương

Lượng nước
tiểu/giờ

SpO2 dành cho NB
suy hô hấp tăng CO2

√

Mức độ ý thức

√

√

√

Sự bổ sung oxy

√

√

√

√

TEWS

√

√

√

√

√

√

√

MEWS

√

√

√

Nhiệt độ
Các thông số
được sử dụng Độ bão hòa oxy

√

√

√

Nhịp thở
√

√

√

Nhịp tim

HA tâm thu

NEWS2

NEWS

.

12

Bảng 1.2. So sánh các thang điểm Cảnh báo sớm


.

13
1.2.1. Thang điểm Cảnh báo sớm đã được sửa đổi (Modified Early Warning Score
- MEWS) 3
Hệ thống cảnh báo sớm đã được sửa đổi (MEWS) là một hệ thống chấm điểm
sinh lý để đánh giá NB nội khoa - phẫu thuật. Thông số sử dụng trong MEWS là:
nhiệt độ, nhịp tim, nhịp tim, HA tâm thu, mức độ của ý thức, lượng nước tiểu mỗi
giờ. Nó đã được kèm theo một thuật tốn "Call-out" màu được mã hóa:
− Màu xanh: từ 0 đến điểm.
− Màu vàng: từ 2 đến 3 điểm cho thấy sự cần thiết phải thận trọng với những
NB này.
− Màu cam: từ 4 đến 5 cho thấy sự suy giảm và nhu cầu chăm sóc lớn hơn.
− Màu đỏ: từ 6 trở lên, có nghĩa là NB đang gặp phải những thay đổi nghiêm
trọng trong điều kiện được gọi cho hành động ngay lập tức.
Dựa vào số điểm đánh giá, điều dưỡng sẽ "Call-out (gọi ra)" hoặc thông báo

cho các Bác sĩ về điểm số MEWS tăng và những thay đổi tình trạng NB để cho phép
can thiệp sớm.
Tuy nhiên, thang điểm MEWS cần có thơng số lượng nước tiểu mỗi giờ, trong
trường hợp cần đánh giá nhanh NB, tính tốn lượng nước tiểu mỗi giờ có thể sẽ không
khả quan. Kết quả đo lượng nước tiểu mỗi giờ có thể sẽ khơng chính xác (NB rối loạn
cơ vịng, rối loạn ý thức khi chưa có chỉ định đặt dẫn lưu nước tiểu).
1.2.2. Thang điểm Cảnh báo sớm Triage (Triage Early Warning Score – TEWS)
Thang điểm cảnh báo sớm Triage (TEWS) là một điểm triage được xây dựng
dựa trên MEWS với gánh nặng bệnh tật đặc biệt của Nam Phi (hơn 1/3 NB tại khoa
Cấp cứu là NB chấn thương) 31.
TEWS bao gồm các thông số: khả năng vận động, chấn thương, các
thành phần AVPU (tỉnh táo, phản ứng với giọng nói, phản ứng với cơn đau, không
phản ứng hoặc nhầm lẫn) và dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, huyết áp tâm thu, nhịp thở,
nhịp tim). Để tính tốn điểm TEWS cho một trường hợp khẩn cấp riêng lẻ, tổng số
điểm cao hơn cho thấy sự suy giảm chức năng sinh lý nhiều hơn và gợi ý cho tình
trạng bệnh nặng hơn.

.


.

14
Tuy nhiên thang điểm TEWS chưa sử dụng thông số SpO2 trong đánh giá, việc
quan sát để đánh giá tình trạng hơ hấp là chưa hiệu quả và chính xác.
1.2.4. Thang điểm cảnh báo sớm quốc gia (National Early Warning Score –
NEWS) và thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (National Early Warning Score 2 –
NEWS2)
Thang điểm cảnh báo sớm quốc gia được phát triển vào năm 2012, thông qua
các hoạt động hợp tác của đại học Hoàng gia Y khoa (RCP) và dịch vụ y tế quốc gia

(NHS) ở vương quốc Anh nhằm mục đích xác định những NB có nguy cơ diễn tiến
lâm sàng nặng và NB cần được chăm sóc y tế chuyên sâu hơn. NEWS là một phương
pháp hỗ trợ cho việc ra quyết định trong chăm sóc NB. NEWS khơng thay thế các
hệ thống tính điểm đã được xác thực theo từng bệnh cụ thể nhưng rất được khuyến
khích sử dụng cùng với các hệ thống tính điểm này.
NEWS bao gồm sáu thơng số sinh lý: nhịp thở, độ bão hòa oxy trong máu
ngoại vi, HA, nhịp tim, nhiệt độ, mức độ ý thức. Điểm số được phân bổ cho mỗi
thông số khi chúng được đo lường. Điểm số sau đó được tổng hợp và ghi lại trên biểu
đồ NEWS. Các thông số tạo ra điểm tổng hợp từ 0 đến 20. Điểm càng lớn đồng nghĩa
với việc tình trạng càng nguy cấp. Các nguyên tắc của NEWS làm nổi bật ba tác dụng
chính, bao gồm: phát hiện sớm tình trạng NB, mức độ phản ứng của NVYT và năng
lực đưa ra quyết định lâm sàng của NVYT (cấp cứu nội viện, chuyển đơn vị chăm
sóc đặc biệt, tử vong). Hiện nay, hướng dẫn sử dụng NEWS đã được Ủy ban Hiệu
quả Lâm sàng Quốc gia ban hành dành cho NVYT nói chung 32.
* Điểm khác biệt giữa NEWS và NEWS2
− Một thang đo cụ thể để sử dụng cho NB suy hô hấp tăng CO2 (Thang điểm
SpO2 số 2)
− Bổ sung “sự nhầm lẫn” (C) vào thang điểm AVPU, trở thành ACVPU.

.


.

15
Bảng 1.3. Thang điểm cảnh báo sớm cải tiến (NEWS2) 19
Ghi điểm

Thông số
sinh lý

Nhịp thở
(mỗi phút)
SpO2 thang
điểm 1 (%)
SpO2 thang
điểm 2 (%)

3

2

≤8
≤ 91

92–93

≤ 83

84–85

12–20

94–95

≥ 96

86–87

≤ 90

(mmHg)
≤ 40

91–100

(° C)

2

3

21–24

≥ 25

93–94

95–96

≥ 97

trên O2

trên O2

trên O2

khí
101–
110

41–50

Ý thức
Nhiệt độ

93 trên

1

Khơng

Ơxy

HA tâm

(mỗi phút)

9–11

k.khí

hay oxy?

Nhịp tim

0

88–92 ≥

Khơng khí

thu

1

≥ 220

111–219

51–90

91–
110

111-130

Tỉnh táo
≤ 35,0

≥ 131
CVPU

35,1 –

36,1 –

38,1 –

36,0

38,0

39,0

≥ 39,1

▪ SpO2 thang điểm 1 là thang điểm thông thường cho những NB có độ bão hịa
oxy bình thường (bệnh nhân khơng có COPD).
▪ SpO2 thang điểm 2 là thang điểm được sử dụng cho NB suy hô hấp do tăng CO2
máu và khoảng độ bão hòa oxy khuyến nghị là 88–92% (bệnh nhân có COPD).
→ Phần biểu đồ SpO2 khơng được sử dụng cần được gạch bỏ một cách rõ ràng.

.