Mối liên quan giữa nồng độ interleukin 21 huyết thanh với đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân vảy nến

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
****************

LÊ HỮU HỒNG HẢI
2

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 21
HUYẾT THANH VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN VẢY NẾN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
****************

LÊ HỮU HỒNG HẢI
MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 21
HUYẾT THANH VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN VẢY NẾN
CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU
MÃ SỐ: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS.BS VĂN THẾ TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do chính tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS.BS Văn Thế Trung – trưởng bộ môn Da Liễu đại học Y Dược
thành phố HCM
2. Cơng trình này khơng trùng lắp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thơng tin trong nhiên cứu là hồn tồn trung thực, khách
quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu là bệnh viện
Da liễu thành phố HCM.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam kết này

Tp HCM, ngày 28 tháng 11 năm 2022
Tác giả

Lê Hữu Hoàng Hải

.


.

DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

ACR

Albumin/creatinin ratio

BMI

Body Mass Index

BSA

Body surface area

CASPAR

ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis

CTL

Cytotoxic T lymphocyte

DC

Dendritic cell

DLQI

Dermatology life quality index

DNA

Deoxyribonucleic acid

ĐTĐ2
ELISA

Đái tháo đường típ 2
Enzyme-linked Immunosorbent assay

HLA

Human leukocyte antigen

IFN

Interferon

IL

Interleukin

IRF

Interferon regulatory factor

JAK

Janus kinase

MACE

Major adverse cardiovascular events

Maf

Muscle aponeurosis fibromatosis

MAPK

Mitogen-activated protein kinase

NK

Natural killer

NSAIDs

Non-steroid anti-inflammatory drugs

PASI

Psoriasis Area and Severity Index

PBMC

Peripheral Blood Mononuclear Cell

PI3K

Phosphoinositide 3-kinase

PUVA

Psoralen and ultraviolet A

ROCK

RhoA/Rho kinase

RLLP
SLE

Rối loạn lipid máu
Systemic lupus erythematosus

.

.

STAT

Signal transducer and activator of transcription

THA
T-bet

Tăng huyết áp
T-box expressed in T cells

Tc

T cytotoxic

Tfh

T follicular helper

Th

T-helper

TNF

Tumor necrosis factor

Treg

T regular

UVA

Ultraviolet B

UVB

Ultraviolet B

VDCĐ
VKVN
WHO

Viêm da cơ địa
Viêm khớp vảy nến
World health orgnization

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Albumin/creatinin ratio

Tỷ số albumin/creatinin niệu

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Body Surface Area

Diện tích da bị tổn thương

ClASsification criteria for Psoriatic

Tiêu chuẩn phân loại viêm khớp vảy

Arthritis

nến

Cytotoxic T lymphocyte
Dendritic cell
Dermatology life quality index

Tế bào lympho gây độc tế bào
Tế bào nhiều chân
Chỉ số chất lượng cuộc sống trong
bệnh da
Kháng nguyên bạch cầu người
Yếu tố điều hịa inteferon
Biến cố tim mạch chính
U xơ cân cơ
Protein kinase hoạt hóa Mitogen
Tế bào diệt tự nhiên
Thuốc kháng viêm không chứa

steroid
Số chênh

Human leukocyte antigen
Interferon regulatory factor
Major adverse cardiovascular events
muscle aponeurosis fibromatosis
Mitogen-activated protein kinase
Natural killer
Non-steroid anti-inflammatory drugs
Odd ratio

.


.

Psoriasis Area and Severity Index
Peripheral Blood Mononuclear Cell
Systemic lupus erythematosus
Signal transducer and activator of
transcription
T cytotoxic
T follicular helper
T-helper
Tumor necrosis factor
T regular
Ultraviolet A
Ultraviolet B
World health orgnization

.

Chỉ số độ nặng theo vùng
Tế bào đơn nhân máu ngoại vi
Lupus ban đỏ hệ thống
Bộ chuyển tín hiệu và hoạt hóa
phiên mã.
T gây độc tế bào
T giúp đỡ nang
T giúp đỡ
Yếu tố hoại tử bướu
T điều hòa
Tia cực tím A
Tia cực tím B
Tổ chức Y tế thế giới


.

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC BẢNG..................................................................................................i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ............................................................................................ii
DANH MỤC HÌNH ẢNH........................................................................................ii
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................................3
Chương 1.

TỔNG QUAN......................................................................................4

1.1.

Đại cương về bệnh vảy nến................................................................4

1.2.

Interleukin 21...................................................................................19

1.3.

Những nghiên cứu liên quan............................................................29

Chương 2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................33

2.1.

Thiết kế nghiên cứu..........................................................................33

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................33

2.3.

Cỡ mẫu.............................................................................................33

2.4.

Phương pháp lấy mẫu.......................................................................33

2.5.

Đối tượng nghiên cứu.......................................................................34

2.6.

Tiêu chuẩn chọn mẫu.......................................................................34

2.7.

Các biến số thu thập.........................................................................35

2.8.

Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu.............................38

2.9.

Quy trình nghiên cứu........................................................................42

2.10.

Phương pháp phân tích dữ liệu.....................................................42

2.11.

Vấn đề y đức.................................................................................43

Chương 3.

KẾT QUẢ..........................................................................................44

.


.

3.1.

Đặc điểm dịch tễ..............................................................................44

3.2.

Đặc điểm bệnh nhân vảy nến...........................................................47

3.3.

Xác định nồng độ IL-21 ở bệnh nhân vảy nến..................................55

3.4.

IL-21 huyết thanh với đặc điểm bệnh nhân vảy nến.........................56

Chương 4.

BÀN LUẬN.......................................................................................61

4.1.

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân vảy nến.........................61

4.2.

Nồng độ IL-21 ở bệnh nhân vảy nến................................................72

4.3.

Mối liên quan giữa IL-21 với đặc điểm bệnh nhân vảy nến.............75

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI........................................................................................79
KẾT LUẬN............................................................................................................. 80
KIẾN NGHỊ............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1-1. Một số cách phân loại vảy nến trên lâm sàng............................................4
Bảng 1-2. Diện tích da theo quy luật số 9..................................................................4
Bảng 1-3. Cách tính chỉ số độ nặng theo vùng (PASI)..............................................4
Bảng 1-4. Tiêu chuẩn CASPAR................................................................................4
Bảng 1-5. Tóm tắt các nghiên cứu về nồng độ IL-21................................................4
Bảng 1-6. Tóm tắt các nghiên cứu ứng dụng liên quan IL-21....................................4

Bảng 3-1. Tỉ lệ bệnh nhân các thể vảy nến theo giới tính..........................................4
Bảng 3-2. Phân bố tuổi bệnh nhân vảy nến...............................................................4
Bảng 3-3. Tương đồng về tuổi, giới giữa nhóm chứng và nhóm bệnh.......................4
Bảng 3-4. Sự tương đồng về tuổi, giới giữa nhóm chứng và các thể vảy nến............4
Bảng 3-5. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn gia đình..........................................................4
Bảng 3-6. Phân bố bệnh nhân theo tổng trạng...........................................................4
Bảng 3-7. Đặc điểm độ tuổi khởi phát.......................................................................4
Bảng 3-8. So sánh tuổi khởi phát theo giới tính.........................................................4
Bảng 3-9. Loại tổn thương móng tay.........................................................................4
Bảng 3-10. Điểm số tổn thương móng (NAPSI)........................................................4
Bảng 3-11. Tỉ lệ một số bệnh đồng mắc trong vảy nến.............................................4
Bảng 3-12. Một số đặc điểm bệnh nhân VKVN........................................................4
Bảng 3-13. Điểm số NAPSI giữa nhóm có và khơng có VKVN...............................4
Bảng 3-14. Tỉ lệ bệnh nhân có điều trị trong vòng 1 tháng........................................4
Bảng 3-15. Điểm số đánh giá độ nặng vảy nến mảng................................................4
Bảng 3-16. Mức độ nặng của bệnh nhân vảy nến mảng............................................4
Bảng 3-17. So sánh chỉ số PASI và BSA giữa 2 giới................................................4
Bảng 3-18. So sánh PASI và BSA với một số đặc điểm bệnh nhân vảy nến mảng. . .4
Bảng 3-19. Nồng độ IL-21 huyết thanh giữa các thể vảy nến....................................4
Bảng 3-20. Nồng độ IL-21 với một số đặc điểm dịch tễ............................................4
Bảng 3-21. Nồng độ IL-21 với một số đặc điểm bệnh nhân vảy nến.........................4
Bảng 3-22. Nồng độ IL-21 huyết thanh với một số bệnh đi kèm...............................4

.


.

Bảng 3-23. Nồng độ IL-21 theo các mức độ bệnh vảy nến mảng (PASI)..................4
Bảng 3-24. So sánh nồng độ IL-21 huyết thanh giữa các mức độ bệnh (PASI).........4

Bảng 3-25. Nồng độ IL-21 theo các mức độ bệnh vảy nến mảng (BSA)...................4
Bảng 3-26. Tương quan giữa IL-21 với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
vảy nến...................................................................................................................... 4
Bảng 4-1. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu IL-21 huyết thanh trên thế giới..........4

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân vảy nến...............................................4
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nơi ở.................................................................................4
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng....................................................4
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ tỉ lệ phân bố theo nhóm tuổi khởi phát.....................................4
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo thời gian mắc bệnh...........................................................4
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ loại thuốc thoa tại chỗ thường được dùng.....................................4
Biểu đồ 3.7. So sánh nồng độ IL-21 huyết thanh nhóm bệnh với nhóm chứng.........4
Biểu đồ 3.8. Sự khác nhau về nồng độ IL-21 huyết thanh giữa nhóm chứng với các
thể vảy nến................................................................................................................4
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa IL-21 huyết thanh với chỉ số PASI............................4
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa IL-21 huyết thanh với chỉ số BSA...........................4

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Tỉ lệ hiện mắc vảy nến trên tồn thế giới....................................................4
Hình 1.2 Vảy nến giọt...............................................................................................4
Hình 1.3 Những con đường viêm trong sinh bệnh học vảy nến.................................4
Hình 1.4 Mơ bệnh học vảy nến..................................................................................4
Hình 1.5 Hình ảnh minh họa các thể vảy nến thường gặp.........................................4
Hình 1.6 Một số tổn thương móng thường gặp trong vảy nến...................................4
Hình 1.7 Điều hịa sản xuất IL-21..............................................................................4
Hình 1.8 Dịng thác tín hiệu IL-21.............................................................................4

.

.

Hình 1.9 Tác động điều hồ của IL-21 lên tế bào miễn dịch và khơng miễn dịch.....4
Hình 1.10 Vai trị IL-21 trong các bệnh lý miễn dịch................................................4
Hình 1.11 Biểu hiện của IL-21 và IL-21R tại sang thương da người bình thường và
bệnh nhân vảy nến.....................................................................................................4
Hình 1.12 IL-21 làm mất cân bằng Th17/Treg trong vảy nến....................................4

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là một bệnh viêm mãn tính đa yếu tố thường gặp, tỉ lệ hiện mắc ở dân
số chung dao động từ 0,09% đến 5,1%1. Vảy nến thông thường là thể hay gặp nhất,
biểu hiện đặc trưng là những sẩn, mảng màu đỏ tươi giới hạn rõ, bề mặt tróc vảy thơ
thành phiến2. Hiện nay, vảy nến được xem là một bệnh trung gian miễn dịch, có cơ
chế bệnh sinh rất phức tạp và vẫn chưa được hiểu rõ hồn tồn 3. Mơ học của vảy
nến cho thấy sự tăng sinh quá mức của tế bào sừng ở thượng bì và thấm nhập các tế
bào lympho T, tế bào nhiều chân, bạch cầu đa nhân trung tính và những tế bào viêm
khác4. Trong đó tế bào T giúp đỡ 17 (Th17), tiết ra interleukin (IL)-17 đóng vai trị
chính yếu5, nhờ đó những thuốc sinh học nhắm trúng đích vào tín hiệu IL-17 ra đời
và ngày càng tỏ ra hữu dụng6.
IL-21 là một cytokine toàn thân, được sản xuất bởi tế bào T CD4+, đặc biệt là
tế bào Th17 và tế bào T giúp đỡ nang (Tfh). Không như các cytokine khác, IL-21
tác động lên cả tế bào miễn dịch và không phải miễn dịch. IL-21 cũng xuất hiện

trong nhiều bệnh tự miễn khác, như là viêm khớp dạng thấp (VKDT), đái tháo
đường típ 1, xơ cứng bì hệ thống, lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ địa 7,8. Một số
thử nghiệm ứng dụng IL-21 trong điều trị một số bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ
thống9, đái tháo đường típ 1 10 trên chuột cho kết quả khả quan. Đặc biệt đã có
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về hiệu quả kháng thể
đơn dòng kháng IL-21 trên người bệnh VKDT và cũng bước đầu cho thấy an tồn,
hiệu quả11.
Vai trị của IL-21 trên bệnh vảy nến còn vẫn đang được tìm hiểu. Bằng chứng
hiện tại trên người cho thấy cả IL-21 và thụ thể của nó (IL-21R) đều gia tăng biểu
hiện tại sang thương vảy nến nhất là thể trung bình nặng 12,13. Nồng độ IL-21 cũng
được thấy tăng đáng kể trong máu bệnh nhân vảy nến, và còn tương quan thuận có ý
nghĩa với chỉ số PASI12,14,15. IL-21 thúc đẩy tăng sinh, biệt hóa tế bào T CD4+, kích
thích tạo ra tế bào Th17 trong khi kìm hãm tế bào T điều hòa (Treg)

7,8

. Trên chuột

chuyển gene cho thấy IL-21 gây ra sang thương tương tự vảy nến khi tiêm vào da.
Bên cạnh đó kháng thể trung hịa hoạt động của IL-21 làm giảm biểu hiện viêm và

.


.

2

nồng độ cytokine Th1 và Th17 kết quả là giảm quá trình tăng sinh của tế bào sừng 12.
Những kết quả trên hứa hẹn một chọn lựa mới trong điều trị vảy nến.

IL-21 là một cytokine mới, tác động lên nhiều con đường viêm, miễn dịch.
Mặc dù đã và đang được nghiên cứu trong nhiều bệnh dị ứng – miễn dịch khác
nhau, hiểu biết về ảnh hưởng của IL-21 trên bệnh nhân vảy nến vẫn cịn hạn chế, do
đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu khảo sát “MỐI LIÊN QUAN GIỮA
NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 21 HUYẾT THANH VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN VẢY NẾN”. Kết quả của nghiên cứu này sẽ đóng góp thêm
bằng chứng về vai trò của IL-21 trong cơ chế sinh bệnh học phức tạp của bệnh vảy
nến, đồng thời tạo tiền đề cho những nghiên cứu sau này về con đường IL-21 cũng
như ứng dụng vào điều trị vảy nến.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định nồng độ IL-21 huyết thanh và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng
của bệnh nhân vảy nến.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định nồng độ IL-21 huyết thanh của bệnh nhân vảy nến
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ IL-21 huyết thanh với đặc điểm lâm
sàng của bệnh nhân vảy nến.

.


.

4

Chương 1.
1.1.

TỔNG QUAN

Đại cương về bệnh vảy nến

Vảy nến là một bệnh viêm mạn tính thơng qua trung gian miễn dịch thường
gặp, đặc trưng bởi viêm da, tăng sinh thượng bì, làm tăng nguy cơ viêm khớp thối
hóa gây đau cũng như bệnh lý tim mạch, thách thức về tâm lý xã hội để lại những
gánh nặng về sức khỏe và kinh tế rất đáng kể.
1.1.1. Vài nét lịch sử về bệnh vảy nến
Vào những năm 400 trước công nguyên, ơng tổ ngành y Hippocrates cùng các
học trị của mình đã sử dụng từ psora và lepra cho những bệnh da mà có thể có đặc
điểm như là vảy nến. Sau đó, Celsus mơ tả một dạng chốc nhưng rồi được Robert
Willian giải nghĩa là vảy nến. Hơn 30 năm sau, Hebra (1841) mới phân biệt rõ ràng
đặc điểm lâm sàng vảy nến với bệnh phong16.
Tại Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên là bệnh vảy nến và được
sử dụng cho đến nay17.
1.1.2. Dịch tễ
Bệnh phổ biến ở cả trẻ em và người lớn trên khắp thế giới 18, tuy nhiên tỉ lệ
mắc bệnh không giống nhau (Hình 1 .1), thay đổi từ 0,5-11,4% ở người lớn và 0 1,4% ở trẻ em1. Hầu hết nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc của vảy nến được thực hiện ở
Châu Âu hoặc Hoa Kì, tuy nhiên cũng có những nghiên cứu ở Úc, Trung Quốc, Ai
Cập, Đài Loan… Những khác biệt về tỉ lệ hiện mắc tùy thuộc vào dân số nghiên
cứu đó tồn là trẻ em, toàn là người lớn, lứa tuổi cũng như cấu trúc toàn bộ dân số 19.
Xấp xỉ 3% dân số ở Mỹ và khoảng 125 triệu người trên thế giới bị ảnh hưởng.
Tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau19. Mặc dù vảy nến có thể khởi phát ở

bất kỳ tuổi nào, trẻ em thường ít bị hơn người lớn. Đỉnh khởi phát là từ 18 đến 39
tuổi và từ 50-69 tuổi2. Nữ thường có tuổi khởi phát sớm hơn19,20.

.


.

5

“Nguồn: Greb, J.E., et al., Psoriasis. Nat Rev Dis Primers, 2016”18
Hình 1.1 Tỉ lệ hiện mắc vảy nến trên tồn thế giới
Ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác về số lượng bệnh nhân vảy nến,
những số liệu thu thập được đa số là từ các nghiên cứu nhỏ lẻ. Một nghiên cứu trên
150 bệnh nhân vảy nến thông thường đến khám tại bệnh bệnh viện Da Liễu trung
bình là 14 tuổi, nhóm tuổi 40-59 chiếm tỉ lệ cao nhất 45,34%, tỉ lệ nam nữ tương
đương nhau21.
1.1.3. Các thể lâm sàng
Có nhiều cách phân loại, dựa vào tuổi khởi phát, diện tích da bị ảnh hưởng, vị
trí tổn thương… (Bảng

1 -1) trình bày một số cách phân loại vảy nến trên lâm

sàng22.
Bảng 1-1. Một số cách phân loại vảy nến trên lâm sàng
Tiêu chí phân loại
Tuổi khởi phát

Thể bệnh lâm sàng
Típ I: trước 40 tuổi

Típ II: sau 40 tuổi

Mức độ nặng

Nhẹ
Trung bình – nặng
Vảy nến da đầu, đảo ngược, sinh dục, móng, lịng bàn tay bàn

Vị trí giải phẫu

.


.

6

chân, móng
Theo hình thái

Vảy nến mảng, giọt, đỏ da tồn thân, mủ

1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.4.1

Yếu tố di truyền

Vảy nến được cho là hậu quả của sự tương tác của gene với yếu tố mơi trường.
Trong đó, yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng. Tần suất mắc bệnh của con cái
chỉ 4% nếu cha mẹ khơng bị, tăng lên 28% nếu có một trong hai và 65% nếu có cả

cha lẫn mẹ mắc bệnh22.
Tuổi khởi phát chia vảy nến làm hai típ khác nhau: Típ I có đặc điểm khởi
phát sớm, diễn tiến nặng, liên quan mạnh với HLA (đặc biệt là HLA-C*06:02) và
típ II với khởi phát muộn, diễn tiến nhẹ và không liên quan HLA. Vảy nến giọt là
thể bệnh có liên quan chặt chẽ đến HLA-C06:02 và vảy nến típ I22.
1.1.4.2

Yếu tố mơi trường

Có rất nhiều ngun nhân gây bùng phát vảy nến. Dưới đây là một số yếu tố
thường gặp trên lâm sàng22.
 Nhiễm trùng: Vảy nến có thể khởi phát bởi nhiễm trùng do liên cầu khuẩn,
đặc biệt là thể vảy nến giọt, vảy nến mảng. Nhiễm HIV cũng gây ra bùng phát vảy
nến.
 Thuốc: Nhiều thuốc được ghi nhận là nguyên nhân hoặc là yếu tố làm nặng
thêm vảy nến có sẵn như muối lithium, kháng sốt rét tổng hợp, Interferon-α, chất ức
chế TNF- α, chẹn beta, NSAIDs, ức chế men chuyển.
 Lạm dụng rượu: Uống rượu nhiều là yếu tố được ghi nhận có liên quan tới
vảy nến nặng, tăng tần suất lo lắng, trầm cảm và nguy cơ tim mạch.
 Hút thuốc: Những người hút thuốc có nguy cơ cao mắc bệnh vảy nến, bị
nặng hơn và VKVN. Hút thuốc khiến bệnh khởi phát cũng như kéo dài sự tồn tại
của sang thương. Có sự liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc và vảy nến mủ lòng bàn
tay – lòng bàn chân.

.


.

7

 Stress: 80% bệnh nhân cho biết stress có thể gây bùng phát bệnh. Vảy nến
trung bình nặng làm tăng tỉ lệ trầm cảm, lo âu. Khoảng 20% phải đều trị thuốc
chống trầm cảm.
 Chấn thương: sang thương vảy nến có thể xuất hiện tại vị trí chấn thương
trên sẹo cũ gọi là hiện tượng Koebner (Hình 1 .2 B, C).
 Ánh sáng mặt trời: Dù được cho là có lợi với bệnh nhân vảy nến, khoảng 520% bệnh nhân bùng phát vảy nến bởi ánh sáng mặt trời.

A. Nhiều sẩn nhỏ, rời rạc, bề mặt có vảy 2 bên đùi. B. Hiện
tượng Koebner dạng đường kèm vảy nến giọt. C. Hiện
tượng Koebner liên quan bỏng nắng
“Nguồn: Dermatology 4th edition, 2018”23
Hình 1.2 Vảy nến giọt
1.1.4.3

Cơ chế bệnh sinh chính

Vảy nến là một rối loạn miễn dịch thơng qua vai trị trung tâm của tế bào
lympho T. Về cơ bản có ít nhất ba con đường viêm dẫn đến những thể bệnh khác
nhau trong sinh bệnh học vảy nến6 (Hình 1 .3).
Những tế bào tua gai bị hoạt hoá bất thường tại lớp bì sản xuất ra TNF và IL23, kích thích tế bào Th17 và Tc17 di chuyển vào trong thượng bì và tại đó những tế
bào này nhận diện những tự kháng nguyên và sản xuất các Th17 cytokines bao gồm
IL-17 và IL-22. Các cytokines này kích hoạt tăng sản thượng bì và hoạt hố các tế
bào tạo sừng sản xuất ra các peptide kháng khuẩn và chemokines. Trục đáp ứng
viêm TNF – IL-23 – Th17 là chuỗi sinh bệnh học quan trọng trong thể vảy nến
mảng (con đường giữa Hình 1 .3). Hiểu biết về con đường sinh bệnh học của vảy

.

.

8

nến mảng đã giúp ích cho sự phát triển nhiều liệu pháp nhắm trúng đích vào con
đường cytokine, như là ức chế TNF (etanercept, infliximab, adalimumab), ức chế
p40 (IL-12/IL-23, ustekinumab), và ức chế IL-17A (secukinumab, ixekizumab).
Những kháng thể này hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng để điều trị vảy nến
trung bình tới nặng.
Một con đường viêm khác được tìm ra và chứng tỏ có liên quan tới thể vảy
nến mủ (bao gồm vảy nến mủ toàn thân, vảy nến mủ lòng bàn tay bàn chân và viêm
da đầu chi liên tục Hallopeau). Trong nhiều năm, đây nổi tiếng là thể vảy nến khó
trị. Điều trị đầu tay cho vảy nến mủ lòng bàn tay bàn chân là cyclosporin và
acitretin, kháng TNF thường không hiệu quả và chỉ được xem là lựa chọn thứ 2.
Điều trị đầu tay cho vảy nến mủ toàn thân cũng gồm acitretin, cyclosporine,
methotrexate và inliximab trong những tình huống khẩn cấp. Nguyên nhân cho sự
kém đáp ứng với thuốc kháng TNF này là do trong thể bệnh vảy nến mủ có liên
quan đến đột biến liên quan đến gene mã hóa thụ thể đồng vận interleukin-36 (IL36RN) mà không gặp ở vảy nến mảng 24. Đột biến này dẫn đến sự tăng hoạt con
đường tín hiệu IL-36, gây tăng sản xuất IL-1 là một chất tiền viêm quan trọng trong
cả 3 thể vảy nến mủ (phần bên phải Hình 1 .3). Theo đó, anakinra – một chất ức
chế IL-1 đã được báo cáo là điều trị hiệu quả người bị vảy nến mủ mang đột biến
của gene IL-36RN25. Mặt khác, nghiên cứu ứng dụng chất ức chế IL-17 ở vảy nến
mủ lòng bàn tay bàn chân không cho thấy hiệu quả 26. Thật vậy, vảy nến mủ khơng
có cùng đáp ứng điều trị với những thuốc rất hiệu quả của vảy nến mảng càng làm
nổi bật lên trục đáp ứng viêm riêng của vảy nến mủ IL-36/IL-1.
Bằng cách nghiên cứu những sự kiện sớm trong sang thương vảy nến mảng
tiến triển, người ta đã tìm ra con đường viêm khác trong vảy nến là thơng qua IFN
típ I (IFN-α). IFN típ I được sản xuất bởi một nhóm nhỏ tế bào nhiều chân
(dendritic cell – DC) gọi là tế bào nhiều chân dạng tương bào (plasmacytoid
dendritic cell – pDC). Các pDC sản xuất IFN típ I ở sang thương da tiền vảy nến

đóng vai trị là yếu tố kích gợi các DC tại da được hoạt hóa và sản xuất TNF, IL-23
và dịng thác Th17 hậu quả là sự phát triển của các mảng vảy nến 27. IFN típ I này là

.


.

9

con đường viêm ưu thế trong giai đoạn sớm của sang thương vảy nến đang tiến triển
và thường bị thay thế bởi con đường TNF – IL-23 – Th17 ở mảng mạn tính đã được
hình thành (phần bên trái Hình 1.3)28. Tuy nhiên có những tình huống lâm sàng mà
IFN típ I là các cytokine ưu thế làm cho rìa sang thương vảy nến không ổn định (lan
rộng) hay là những dạng vảy nến cấp tính như là đỏ da toàn thân do vảy nến hoặc
vảy nến giọt.

“Nguồn: Conrad, C et al, Clin Rev Allergy Immunol, 2018”6
Hình 1.3 Những con đường viêm trong sinh bệnh học vảy nến
Một vai trò khác của IFN-α đã được tìm thấy trong dạng trong vảy nến đảo
ngược – sang thương vảy nến cấp tính hình thành như là một tác dụng phụ ở 2-5%
bệnh nhân sử dụng kháng TNF. Những chất kháng TNF như vậy gây ra điều hịa
dương mạnh mẽ lên IFN típ I và tình trạng vảy nến nghịch đảo phản ánh một quá
trình viêm tự nhiên gây ra bởi chất kháng TNF khi khơng có tự miễn qua trung gian
tế bào T29. Những trường hợp như vậy, thuốc kháng TNF nên được ngưng và thay
thế bằng các loại thuốc khác như kháng IL-12/23, kháng IL-17…
Sự tách biệt của 3 thể vảy nến và 3 con đường viêm này khơng hồn tồn tuyệt
đối nhưng sẽ cho chúng ta cái nhìn tổng quát. Tại một thời điểm, mỗi kiểu hình nhất
định sẽ có những cytokine ưu thế riêng và chúng sẽ là những dấu ấn sinh học gợi ý

.


.

10

để quyết định chọn lựa phương pháp điều trị, giúp tiên đoán bệnh nhân nào sẽ đáp
ứng với thuốc sinh học nào cũng như lý giải tại sao một bệnh nhân không đáp ứng
với tất cả các loại thuốc.
1.1.5. Mô bệnh học
Tại sang thương da giai đoạn sớm ghi nhận có hiện tượng giãn mạch, phù nhú
bì và thấm nhập bạch cầu. Tăng sừng, mất lớp hạt và tăng sản thượng bì bắt đầu
xuất hiện. Trong lớp thượng bì bạch cầu đa nhân trung tính có thể tập hợp lại tạo
thành mụn mủ dạng xốp Kogoj. Tăng sản thượng bì tạo thành các mào thượng bì
với những mao mạch giãn dài, cuộn xoắn và thấm nhập bạch cầu đơn nhân và đa
nhân trung tính30 (Hình 1 .4).

A) Vảy nến thơng thường đặc trưng bởi tăng sinh thượng bì, á sừng, thấm nhập tế bào viêm.
(B) Vảy nến mủ, ngoài tăng sản thượng bì cịn có sự thấm nhập bạch cầu đa nhân trung tính
gây ra hiện tượng mụn mủ

“Nguồn: Rendon A, Int J Mol Sci. 2019”30
Hình 1.4 Mơ bệnh học vảy nến
Khi mảng vảy nến hình thành hồn chỉnh thì có hiện tượng á sừng, tích tụ bạch
cầu đa nhân trung tính trong lớp sừng, tăng sản thượng bì tạo các mào thượng bì với
những mao mạch dãn dài, cuộn xoắn. các mào thượng bì kéo dài và kết nối với
nhau, các bạch cầu đơn nhân thâm nhập vào thượng bì.

.

.

11

1.1.6. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của vảy nến khá đa dạng (xem Hình 1 .5). Sang thương
da cơ bản thay đổi từ dát, sẩn, mảng cho tới mụn mủ. Biểu hiện bên ngồi khơng chỉ
ở da mà cịn tổn thương cả móng31.
Vảy nến mảng (vảy nến thơng thường): là thể bệnh gặp nhiều nhất (80-90%).
Thương tổn thường bắt đầu là những dát sẩn hồng ban, phát triển ra ngoại vi và liên
kết thành mảng2. Sang thương đặc trưng bởi những mảng hình trịn hoặc bầu dục,
giới hạn rõ, khơ kèm với vảy trắng bạc dễ bong tróc (Hình 1 .4 A). Vảy nến mảng
có thể xuất hiện ở bất kì vị trí nào, thường bị nhiều ở gối, khuỷu, đặc biệt là da đầu.
Sang thương mới có thể xuất hiện trực tiếp tại vùng da bị tổn thương còn được gọi
là hiện tượng Koebner. Một đặc trưng khác của vảy nến mảng là dấy hiệu Auspitz khi cạo hết vảy của lớp thượng bì thì xuất hiện những chấm xuất huyết li ti gọi là
giọt sương máu.
Vảy nến giọt: đặc trưng bởi những nốt hồng ban hình trịn khởi phát cấp tính,
bé hơn 1cm ở vùng thân trên, tứ chi theo kiểu hướng tâm. Sang thương hình giọt
nước, đơn dạng và cùng giai đoạn phát triển. Thường ảnh hưởng tới trẻ em và thanh
thiếu niên sau nhiễm liên cầu hoặc nhiễm trùng trùng đường hô hấp trên. Bệnh có
thể tự giới hạn nhưng một vài trường hợp nhất định diễn tiến thành vảy nến mảng.
Những bệnh nhân hồi phục hồn tồn cũng có nguy cơ hình thành vảy nến mảng
trong tương lai. Vảy nến mảng và vảy nến giọt khá tương đồng về mặt di truyền, cả
2 đều liên quan mạnh tới locus PSORS1.
Vảy nến mủ: đặc trưng bởi những mụn mủ vô trùng trên nền hồng ban phẳng
(Hình

1 .4 B). Về mặt mơ học, sinh thiết cho thấy thấm nhập bạch cầu đa nhân

trung tính và các vi mụn mủ trong lớp thượng bì. Vảy nến mủ toàn thân và vảy nến
mủ khu trú thường gặp. Viêm da đầu chi liên tục và vảy nến mủ lịng bàn tay bàn
chân là 2 dạng ít gặp của thể khu trú.
Vảy nến đỏ da toàn thân: là thể bệnh nặng, ít gặp tần suất khoảng 1-2%.
Sang thương lan rộng và chiếm ít nhất 90% diện tích da (Hình 1.5 C). Lâm sàng
biểu hiện nặng nề với triệu chứng sốt, mệt mỏi, phù, ngứa nhiều. Toàn bộ da đỏ,

.


.

12

bong vảy, các dấu hiệu đặc trưng vảy nến không còn. Các biến chứng nặng bao gồm
nhiễm trùng huyết, giảm thân nhiệt, giảm đạm máu, thiếu máu, mất nước và suy tim
cung lượng cao có thể dẫn tới tử vong.

A: vảy nến mảng đặc trưng là những mảng hồng ban giới hạn rõ, bề mặt bong vảy trắng. B:
vảy nến mủ toàn thân với nhiều mụn mủ li ti trên nền hồng ban. Mụn mủ thường hợp lại
thành hồ mủ. C: vảy nến đỏ da toàn thân với da đỏ sẫm và bong vảy bao phủ hầu hết hay
toàn bộ cơ thể.

“Nguồn: Conrad, C, et al, Clin Rev Allergy Immunol, 2018”6
Hình 1.5 Hình ảnh minh họa các thể vảy nến thường gặp
Tổn thương móng (Hình

1 .6) thường gặp trong vảy nến và trong vài

trường hợp những thay đổi của móng là đặc trưng giúp chẩn đốn vảy nến. Rỗ
móng là đặc trưng nhất trong khi ly móng là bất thường gặp nhiều nhất. Tổn thương
giường móng hay gặp là giọt dầu (những dát màu vàng cam) bên dưới đĩa móng.
Đĩa móng có thể dày, loạn dưỡng, rối loạn sắc tố, dày sừng dưới móng 31. Hiện nay,
điều trị vảy nến móng rất hạn chế và thường kém hiệu quả.

.


.

13

A: Ly móng phần xa và giọt dầu dưới móng. B: Rỗ móng. C: Tăng sừng dưới móng.
D: Loạn dưỡng móng và mất móng ở bệnh nhân VKVN
“Nguồn: Bolognia 4th edition, psoriasis”23
Hình 1.6 Một số tổn thương móng thường gặp trong vảy nến
1.1.7. Chẩn đoán
Trong hầu hết trường hợp, vảy nến được chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Sinh
thiết da có thể giúp ích trong một số tình huống nhất định nhưng khơng thường quy.
Hiện chưa có một xét nghiệm nào khác có thể khẳng định chính xác chẩn đốn. Các
xét nghiệm về di truyền không được sử dụng với mục đích chẩn đốn vảy nến.
Trong thực hành, điều quan trọng là phải khám da tồn diện, khơng bỏ sót
vùng đầu, móng, vùng hậu mơn sinh dục ở những bệnh nhân vảy nến mảng. Một số
triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán như là sự hiện diện của những mảng viêm mạn tính,

.


.

14

giới hạn rõ, vảy thô ở vùng đầu, tai, khuỷu, gối và rốn. Lưu ý những tổn thương
móng đặc trưng hoặc vảy nến nghịch đảo ở nếp kẽ hoặc vị trí khác trong những
trường hợp khó. Thơng tin về tiền căn gia đình, phơi nhiễm với những thuốc có khả
năng làm bùng phát vảy nến cũng hữu ích.
Sinh thiết da có thể thực hiện nếu chẩn đốn vẫn khơng rõ ràng sau khi hỏi và
khám lâm sàng. Khi đó, sử dụng dao sinh thiết lấy một mẩu da khoảng 4mm sâu tới
lớp bì tại vị trí tổn thương. Nhuộm KOH sẽ giúp phân biệt vảy nến với nhiễm nấm
bề mặt.
1.1.8. Phân biệt
Chẩn đoán phân biệt của vảy nến mảng rất thay đổi, tuỳ vào biểu hiện lâm
sàng22. Những bệnh thường nhầm lẫn với vảy nến mảng bao gồm viêm da tiết bã,
lichen phẳng, viêm da dị ứng, chàm đồng tiền. Vảy nến giọt cần phân biệt với vảy
phấn hồng, lichen phẳng, vảy phấn dạng lichen mạn tính, giang mai II. Vảy nến nếp
cần phân biệt với viêm da tiết bã, nhiễm candida, viêm kẽ do vi khuẩn, viêm da tiếp
xúc dị ứng, bệnh Hailey-Hailey, bệnh mô bào Langerhans. Đỏ da toàn thân do vảy
nến cần phân biệt phát ban do thuốc, chàm, Lymphoma tế bào T tại da và hội chứng
Sézary, vảy phấn đỏ nang lông
Viêm da tiết bã thường biểu hiện là những mảng hồng ban có vảy ở bề mặt. Ở
những người da đen, hồng ban có thể khó phát hiện. Cả vảy nến và viêm da tiết bã
đều xuất hiện ở đầu, tai và những vùng kẽ. Đặc điểm ủng hộ viêm da tiết bã là vảy
bóng nhờn ở vùng không phải kẽ như là lông mày, nếp mũi má, giữa ngực và khơng
có tổn thương móng đặc trưng.
Lichen đơn dạng là những tổn thương da thứ phát sau khi cào gãi quá mức.
Thường có một nguyên nhân gây ngứa hoặc gãi như viêm da dị ứng, tắc mật, rối
loạn thâm thần. Bệnh nhân có những mảng da dày với những dấu da nổi bật, vảy bề
mặt hoặc tăng sắc tố cũng có thể có. Những vị trí mà bệnh nhân khơng với tới thì
khơng bị ảnh hưởng. Lichen đơn dạng cũng có thể cùng xảy ra khi những sang

thương của vảy nến rất ngứa.

.