Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt các dạng tổn thương trên phim chụp CLVT lồng ngực của bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em vào điều trị tại BVTE HP từ 2013 2014

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công tác nào khác


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi, các bộ môn,
khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã tận tình dạy dỗ, cho tôi những
kiến thức quí báu trong chuyên môn nghề nghệp và trong nghiên cứu khoa
học, đã luôn tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập cũng
như thực hiện luận văn.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể các y Bác sĩ Bệnh
viện Trẻ Em Hải phòng đã giúp tôi thu thập số liệu và cung cấp cho tôi
những thông tin quan trọng để nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lòng kính trọng tới
PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng và TS. Trần Văn Việt, người thầy đã tận tình
hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các giáo sư, các nhà khoa học trong Hội đồng
bảo vệ luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II. Các Thầy, Cô đã cho tôi những
đóng góp quí báu để hoàn chỉnh luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Thủy
Nguyên các anh, chị, các bạn đồng nghiệp, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và động
viên tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin dành tình cảm biết ơn tới chồng, con tôi và những
người thân trong gia đình đã luôn chia sẻ, động viên khích lệ tôi trong suốt
thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Hải Phòng, ngày tháng năm
2015

Tác giả luận văn
Đinh Thị Yến


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
- BC

: Bạch cầu

- BCTT

: Bạch cầu trung tính

- BVTEHP

: Bệnh viện trẻ em Hải phòng

- C. Pneumoniae

: Clammydophila pneumoniae

- CLVT

: Cắt lớp vi tính

- CRP

: C - Reactive Protein (Protein C phản ứng)

- CS

: Cộng sự

- H.Influenza

: Hemophilus- Influenza

- HC

: Hồng cầu

- LPS

: Lipopoly Saccharid

- M. Pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae
- NKHHC

: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp

- S. pneumoniae

: Streptococus pnuemoniae ( Phế cầu)

- S. Viridans

: Streptococus Viridans ( Liên cầu)

- Sta. Aureus

: Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng)

- TCYTTG

:Tổ chức ytế thế giới

- TNF

: Turmor-necrosis-factor (yếu tố hoại tử u)

- TSB

: Tryptic Soy Broth

- VK

: Vi khuẩn

- VR

: Virus

- WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

- XQ

: Xquang

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 ........................................................................................................... 9
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 9
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em ................................. 9
1.2. Bệnh viêm phổi thuỳ trẻ em ................................................................. 10
1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thuỳ. ................................................. 13
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh viêm phổi thùy ....................... 15
1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em .... 16
1.6. Các dạng tổn thương viêm phổi thuỳ trên CLVT lồng ngực ............... 26
1.7. Vi khuẩn gây viêm phổi thùy ............................................................... 27
1.8. Điều trị viêm phổi thuỳ trẻ em ............................................................. 27
Chương 2 ......................................................................................................... 30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 30
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................... 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 30
Chương 3 ......................................................................................................... 38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 38
3.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính . 38
3.3. Kết quả điều trị ..................................................................................... 58
Chương 4 ......................................................................................................... 63
BÀN LUẬN .................................................................................................... 63
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính
lồng ngực viêm phổi thùy ở trẻ em ............................................................. 63
4.2. Về kết quả điều trị ................................................................................ 73
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77
1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ... 77
2. Kết quả điều trị ........................................................................................ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 78
Tiếng Việt .................................................................................................... 78
Tiếng Anh, Pháp.......................................................................................... 80


DANH MỤC BẢNG
Bảng
Trang
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ..................................................... 38
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư .............................................................. 39
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm.............................................34
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng khi vào viện ......................................................... 41
Bảng 3.5. Nhiệt độ của bệnh nhân lúc vào viện..................................................... 42
Bảng 3.6. Thời gian ho của bệnh nhân trước khi vào viện .................................... 42
Bảng 3.7. Dấu hiệu thở nhanh, rút lõm lồng ngực ................................................. 43
Bảng 3.8. Dấu hiệu khi nghe phổi .......................................................................... 43
Bảng 3.9. Các hội chứng gặp khi khám phổi ......................................................... 44
Bảng 3.10. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi ................................................ 44
Bảng 3.11. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ....................................................... 45
Bảng 3.12. Nồng độ CRP huyết thanh của 63 bệnh nhân viêm phổi thùy ............ 45
Bảng 3.13. Kết quả cấy dịch tỵ hầu của 63 bệnh nhân viêm phổi thùy ................. 46
Bảng 3.14. Vi khuẩn phân lập được qua cấy dịch tỵ hầu ..................................... 47
Bảng 3.15. Sự nhạy cảm của Str. Pneumonae với kháng sinh trên kháng sinh đồ
(n=15) ..................................................................................................................... 48
Bảng 3.16. Sự nhạy cảm của Str. Viridans với kháng sinh trên kháng sinh đồ
(n=9) ....................................................................................................................... 49
Bảng 3.17. Vị trí tổn thương trên phim chụp X-quang tim phổi của 63 BN ......... 50
Bảng 3.18. Hình ảnh tổn thương trên X-quang tim phổi ....................................... 50
Bảng 3.19. Vị trí tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ................ 51
Bảng 3.20. Dạng tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính ngực ngực ......................... 52

Bảng 3.21. Các dạng tổn thương tương ứng giữa chụp CLVT và XQ tim phổi ... 53
Bảng 3.22. Đối chiếu tổn thương thùy phổi giữa CLVT và X-quang tim phổi ..... 54
Bảng 3. 23. Thời gian điều trị 63 bệnh nhân viêm phổi thùy ................................ 58
Bảng 3.24. Thời gian điều trị hết các triệu chứng LS của 63 BNviêm phổi thùy..53
Bảng 3.25. Kháng sinh điều trị ban đầu của 63 BN viêm phổi thùy ..................... 54
Bảng 3.26. Bệnh nhân phải đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ...................... 55
Bảng 3.27. Kháng sinh dùng khi đổi trong quá trình điều trị ................................ 61
Bảng 3. 28. Kết quả điều trị ................................................................................... 62


DANH MỤC HÌNH

Hình
Trang
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=63) ............................................... 39
Hình 3.2. Triệu chứng lâm sàng là lý do vào viện (n=63) ................................... 41
Hình 3.3. Nồng độ CRP huyết thanh ................................................................... 46
Hình 3.4. Vi khuẩn phân lập được qua cấy dịch tỵ hầu (n=30) ........................... 47
Hình 3.5. Hình ảnh tổn thương trên X-quang tim phổi........................................ 51
Hình 3.6. Dạng tổn thương trên cắt lớp vi tính .................................................... 52
Hình 3.7. Phân bố thời gian điều trị 63 bệnh nhân viêm phổi thùy .................... 58
Hình 3.8. Thời gian điều trị hết các triệu chứng LS của 63 bệnh nhân

53

Hình 3.9. Kết quả điều trị ..................................................................................... 62


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em. Các nguyên nhân gây ra viêm

phổi có thể là virus, vi khuẩn, kí sinh trùng và nấm nhưng viêm phổi thuỳ trẻ
em thường do phế cầu gây bệnh, chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi, nhưng cũng
có bệnh nhân bị viêm nhiều thuỳ do phế cầu theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi
khác theo đường phế quản. Tổn thương do viêm phổi thuỳ có thể lan đến
màng phổi, màng tim gây viêm mủ màng phổi, viêm mủ màng ngoài tim. Đây
là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ
dưới một tuổi, trẻ sơ sinh và trẻ suy dinh dưỡng. Theo thống kê của chương
trình quốc gia chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, trung bình mỗi năm
một đứa trẻ có thể mắc 3 - 5 lần nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, trong đó
khoảng 1 - 2 lần viêm phổi và viêm phổi thuỳ chiếm một tỷ lệ đáng kể [2].
Theo CJ Lin , Chen PY, Huang FL, Lee T và cộng sự (CS) [47] tỷ lệ viêm
phổi thùy tăng lên nhiều từ 7% năm 2002 đến 19% trong năm 2004.
Theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em dưới 5 tuổi, khái niệm
viêm phổi thùy, phế quản phế viêm bị lẫn trong quan niệm viêm phổi chung ở
trẻ em dưới 5 tuổi. Trên thực tế tại khoa Hô hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng
chúng tôi gặp khá nhiều bệnh viêm phổi thùy điển hình trên lâm sàng và Xquang.Viêm phổi thùy có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác với
viêm phế quản phổi ở trẻ nhỏ, việc điều trị cũng khó khăn hơn, nếu không
chẩn đoán sớm điều trị kịp thời sẽ đưa đến các biến chứng nguy hiểm như
viêm màng phổi, áp xe phổi... Vi khuẩn gây viêm phổi thùy cũng có những
điểm khác với viêm phổi khác và như vậy việc sử dụng kháng sinh theo
chương trình đã không còn hiệu quả làm cho nhiều trường hợp điều trị kéo
dài, phải thay đổi nhiều loại kháng sinh mới có hiệu quả. Theo Tom Van Der
[72] phế cầu vẫn còn là vi khuẩn gây viêm phổi thùy mắc phải tại cộng đồng
trên toàn thế giới. Phế cầu thích nghi rất nhanh ở đường hô hấp của con người


và phát triển thành vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp dưới khi có điều kiện
thuận lợi. Đây là vi khuẩn có khả năng kháng kháng sinh cao.
Việc chẩn đoán viêm phổi thùy cho đến nay vẫn dựa nhiều vào Xquang phổi nhưng ngày nay nhờ sự phát triển của công nghệ đã giúp cho các
bác sỹ chẩn đoán khách quan và chính xác hơn bệnh viêm phổi thùy bằng kỹ

thuật cắt lớp vi tính (CLVT) [42]. Hơn nữa Copetti [29] và Reissig [60] còn
dùng siêu âm để chẩn đoán viêm phổi thùy chính xác hơn và hạn chế bệnh
nhân phải phơi nhiễm với phóng xạ khi chụp X-quang tim phổi. Gần đây
Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng (BVTE HP) được trang bị nhiều máy móc y tế
như cộng hưởng từ hạt nhân, cắt lớp vi tính…đã giúp cho việc chẩn đoán
bệnh trẻ em nói chung và viêm phổi thùy tốt hơn. Theo hiểu biết của chúng
tôi ở nước ta có rất ít nghiên cứu về viêm phổi thùy ở trẻ em.Viêm phổi thùy
trẻ em có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng như thế nào?, kết quả điều trị ra
sao?, là những câu hỏi thiết thực cần giải đáp. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt các dạng tổn thương
trên phim chụp CLVT lồng ngực của bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em vào điều
trị tại BVTE HP từ 2013 - 2014.
2. Nhận xét về kết quả điều trị ở các ca bệnh viêm phổi thùy ở trên.
Hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần vào chẩn đoán và điều trị
viêm phổi thùy, một bệnh thường gặp ở trẻ em nước ta.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em
Được hình thành từ trong bào thai nhưng sau khi sinh bộ máy hô hấp
vẫn chưa hoàn chỉnh và chỉ trưởng thành ở người lớn [15].
Mũi và xoang cạnh mũi ở trẻ còn nhỏ do xương mặt chưa phát triển.
Niêm mạc trẻ càng nhỏ càng dễ xung huyết, rất mỏng và có nhiều mao mạch
nên dễ bị khó thở. Từ 2 tuổi, một số xoang như xoang sàng, xoang bướm mới
hình thành và phát triển dần dần.
Khoang hầu họng của trẻ, lúc đầu hẹp sau mới giãn rộng do cột sống cổ
ưỡn cong, kết hợp với sự phát triển của sọ. Tổ chức lympho ở niêm mạc họng
chưa phát triển nên dễ bị nhiễm trùng. Hạch hạnh nhân phát triển tối đa từ 410 tuổi và teo dần từ tuổi dậy thì.

Trẻ càng nhỏ thanh quản càng hẹp, có nhiều tổ chức liên kết và màng mao
mạch. Thanh quản có vòng sụn mềm dễ bị biến dạng, dễ bị tắc nghẽn khi viêm
hay gắng sức. Do những đặc điểm này, nên trẻ nhỏ dễ bị viêm nhiễm đường hô
hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất huyết và dễ biến dạng
trong quá trình bệnh lý.
Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Trọng lượng phổi sơ sinh là 50g - 60g
(khoảng 1/34 - 1/54 trọng lượng cơ thể). Đến 6 tháng tuổi tăng gấp 3 và đến 12
tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ. Thể tích phổi trẻ em tăng nhanh ( trẻ sơ sinh là
65ml - 67ml), đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần. Đơn vị hoạt động chính của bộ máy
hô hấp là phế nang. Khoảng từ tuần thứ 30 của bào thai, các phế nang bắt đầu
hình thành. Sự phát triển phế nang còn tiếp tục cho đến 10 năm đầu cuộc
sống. Khi chào đời, chỉ có khoảng 24 triệu phế nang là các túi nhỏ. Khi 8 tuổi
đạt 300 triệu phế nang và ở tuổi trưởng thành là 600-700 triệu. Đến 10 tuổi,


phế nang không tăng thêm về số lượng chỉ phát triển về kích thước. Do vậy
phổi trẻ nhỏ còn nhiều phế nang kém hoặc chưa hoạt động. Tổ chức phổi ở trẻ
càng nhỏ càng kém đàn hồi.
Lồng ngực trẻ nhỏ hình bầu dục, các xương sườn nghiêng chéo, dễ bị
biến dạng, dễ tăng sức cản đường thở. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát
triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, dãn
các phế nang khi viêm phổi hoặc ho gà . . .
Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính chất
tự động và nhịp điệu. Ở trẻ nhỏ trong những tháng đầu vỏ não và trung tâm hô
hấp chưa phát triển nên dễ bị rối loạn nhịp thở hoặc ức chế gây ngừng thở.
Nhu cầu oxy ở trẻ cao hơn người lớn nhưng khả năng hô hấp chưa
trưởng thành do vậy trẻ phải tăng nhịp thở so với người lớn. Điều này dễ làm
trẻ suy hô hấp và kiệt sức khi bị nhiễm trùng tại phổi.
Tần số thở bình thường của trẻ em giảm dần theo tuổi:
3 tháng : 40 - 50 lần/phút

6 tháng: 35 - 40 lần/phút
1 tuổi: 30 - 35 lần/phút
3 tuổi: 25 - 30 lần/phút
6 tuổi: 20 - 25 lần/phút
12 tuổi: 20 - 22 lần/phút
15 tuổi: 18 - 20 lần/phút
Như vậy, với cấu trúc giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em thuận
lợi cho quá trình bệnh lý đặc biệt là tình trạng nhiễm trùng.
1.2. Bệnh viêm phổi thuỳ trẻ em
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ
1.2.1.1. Tuổi


Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một nguyên nhân chính
gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi. Theo Coote [28] và cộng sự
nghiên cứu về viêm phổi trẻ em năm 2000 ở một số nước Mỹ La tinh có tới
63,8% bệnh nhi dưới 2 tuổi. Trong một nghiên cứu viêm phổi tiên phát do tụ
cầu, theo Fairbank, Hischitick R [31], [34] và cộng sự ở bệnh viện nhi đồng
Chữ Thập Đỏ Cape Town. Tác giả nhận xét tuổi trung bình của các bệnh nhi
này là 5 tháng tuổi, trong đó 78% bệnh nhân dưới 1 tuổi .
Nghiên cứu dịch tễ học viêm phổi do H.Influenza ở Klantan
(Malaysia) Miyashita [50] Oikonomou, [57] và cộng sự cho biết tuổi trung
bình là 13 tháng tuổi, 89% trẻ dưới 2 tuổi . Tarver R [ 71] nghiên cứu về
tình hình NKHHC thấp ở trẻ em Yêmen có 47,7% trẻ dưới 6 tháng tuổi,
74,1% trẻ dưới 1 tuổi.
Smolikov A [65] và cộng sự khi nghiên cứu về viêm phổi trẻ em, các
tác giả đã đưa ra nhận xét: điểm chung về tuổi của các bệnh nhi là 1,83 năm
(tuổi trung bình: 2,26 ± 2,72). Bằng phân tích đa biến các tác giả thấy rằng,
tuổi từ 2-12 tháng là yếu tố liên quan đến nhu cầu nhập viện.
Viêm phổi thùy ở trẻ em thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi. Viêm phổi do phế

cầu có thể xảy ra thành dịch ở các nhà nuôi dưỡng trẻ, mẫu giáo, trường học
hoặc cũng có thể mắc bệnh lẻ tẻ rải rác [16].
1.2.1.2. Giới:
Qua các nghiên cứu về viêm phổi số tác giả cho rằng không có sự khác
biệt về giới [69], nhưng trong nghiên cứu của Tarver R cho thấy trẻ nam
chiếm 64% trong số trẻ viêm phổi ở Yêmen [71].

1.2.1.3. Mùa:
Viêm phổi trẻ em xuất hiện rải rác quanh năm, đặc biệt thời tiết lạnh
[63]. Ngoài ra, tuỳ nguyên nhân mà có những đỉnh điểm trong năm. Theo một
số tác giả, sự phân bố theo mùa của viêm phổi do phế cầu, Mycoplasma


pneumoniae có đỉnh điểm vào tháng 5 và tháng 9, còn đỉnh điểm của vi rút
hợp bào hô hấp vào tháng 2, thấp nhất vào tháng 11 hàng năm. Nghiên cứu về
các yếu tố dự đoán tử vong, Tanaka H. và cộng sự kết luận: tỷ lệ các trường
hợp tử vong diễn biến theo mùa, với đỉnh điểm ngay sau đỉnh điểm những
trường hợp nhiễm vi rút hợp bào hô hấp [70].
1.2.1.4. Tần suất:
Bệnh có tỷ lệ mắc khá cao ở các nước đang phát triển. Theo số liệu của
Taguchi Y [67], tỷ lệ đến khám vì NKHHCT ở Etiopia là 25,5%, ở Batda
(Irak) 39,9%, ở SaoPalo (Brazin) là 41,8%, tỷ lệ nhập viện điều trị từ 24 36% so với tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị .
Nghiên cứu dịch tễ học về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5
tuổi tại Tripura, Tarver R [71] đã có nhận xét: số lần mắc nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính hàng năm ở vùng thành thị lớn hơn so với vùng nông thôn. Tỷ lệ mới
mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở nông thôn hàng tháng là 17,67%, ở thành
thị là 23%. Tỷ lệ mới mắc bệnh viêm phổi là 16 trong số 1000 trẻ ở vùng
thành thị và là 1 trong số 1000 trẻ ở vùng nông thôn.
Reynolds HJ [63] và cộng sự nghiên cứu về viêm phổi trẻ em, các tác
giả nhận xét: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những hoàn

cảnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng phổ biến nhất xảy ra ở trẻ em, với tỷ lệ
mới mắc bệnh hàng năm từ 34 đến 40 trường hợp trong mỗi 1000 trẻ em ở
châu Âu và Bắc Mỹ.
Lee I, Kim T [43] đã nghiên cứu dịch tễ học các bệnh do nhiễm
Hemophilus influenzae ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Kelantan kết quả cụ thể như
sau: viêm phổi đơn thuần chiếm 29,5%, viêm phổi phối hợp chiếm 13,5%. Tại
Puy-de-dome Cộng Hoà Pháp, tác giả Laurichesse đã phát hiện tỷ lệ mới mắc
do phế cầu khuẩn xâm hại hàng năm đã tăng lên từ 5,5 trường hợp (1994) đến
9,3 trường hợp trong số 10000 người (1998).


Nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc hợp bào hô hấp, Li SR Mu JH [45] cho biết
tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính do vi rút hợp bào hô hấp là
16,3/1000 trẻ/năm, hầu hết (65,9%) những trẻ này bị viêm phổi. Hệ thống giám
sát quốc gia Australia đã thông báo về tỷ lệ nhiễm phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi
có tới 483 trường hợp trong 100.000 trẻ, biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của
bệnh phế cầu xâm hại là viêm phổi (65%), vãng khuẩn huyết (30%).
* Ở Việt Nam, về tình hình mắc NKHHCT tại cộng đồng, báo cáo của
hội nghị tổng kết chương trình chống NKHHCT trẻ em (1999) số trẻ em dưới
5 tuổi mắc NKHHCT chiếm tỷ lệ 13,5% ở Huế; 15,17% ở Hà Nội; 9,6% ở
Thanh Hoá, 17,19% ở Khánh Hoà; 11,6% ở Bắc Giang và 16,2% ở Yên Bái
[1], [3], [4].
1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thuỳ.
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
Viêm phổi thuỳ xảy ra là hậu quả của sự tương tác lẫn nhau giữa vi
khuẩn gây bệnh, khả năng tự bảo vệ của cơ thể và các yếu tố thuận lợi như sự
thay đổi của môi trường, sự thay đổi của thời tiết. Nếu không đủ khả năng
chống đỡ, quá trình bệnh lý sẽ xảy ra qua 4 giai đoạn:
- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi thuỳ có thể do chúng hít phải vi khuẩn
gây bệnh trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp

tràn xuống. Các tác giả cho rằng, VK xâm nhập vào phổi đầu tiên là ở chỗ
chuyển từ vi phế quản cuối sang vi phế quản – phế nang vì ở đây lòng phế
quản được mở rộng nên luồng không khí đi chậm lại. Mặt khác ở đó có sự
thay đổi từ liên bào lông sang liên bào hình khối của phế nang. Vi khuẩn
muốn gây bệnh tại phổi trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để
không bị đẩy ra ngoài nhờ chuyển động hướng của các nhung mao hoặc phản
xạ ho, hắt hơi.
- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ
cấu trúc đặc biệt bởi lông mà bản chất là glycoprotein. Nhưng việc bám dính


không dễ dàng khi lớp biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang
có chứa một số enzym thuỷ phân và IgA.
- Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị
tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin, interferon
và bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào hoặc một số enzym của vi khuẩn.
Đại thực bào, tế bào NK và tế bào lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọng
chống lại vi khuẩn gây bệnh. Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực
bào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội. Để xâm nhập vào nhu
mô phổi và gây bệnh, vi khuẩn tiết ra độc tố và enzym.
- Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn: độc tố của vi khuẩn gồm 2 loại [6],
[46].
Ngoại độc tố: bản chất là polypeptit được mã hóa bởi gen nằm trên bề
mặt plasmid. Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên
biểu mô hô hấp.
Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là
lipopolysaccharid (LPS). Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các
cytokin như interleukin, TNF do đại thực bào được hoạt hóa bởi LPS sinh ra,
TNF phát huy tác dụng của nội độc tố. Chỉ có vi khuẩn Gr(-) mới có khả năng
này. Do đó khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào số lượng, chủng

loại vi khuẩn xâm nhập và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch trong cơ thể.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do virus
Nhiễm virus phổi có thể xảy ra 1 trong 2 con đường sau:
- Đường hô hấp: do thở hoặc hít chất nhày chứa virus ở mũi họng
xuống phổi. Mới đầu virus sản sinh trong tế bào đường hô hấp trên rồi dần
dần xâm nhập vào phổi. Cơ chế này là của virus phổi như virus cúm, virus
phó cúm hoặc virus hợp bào hô hấp.
- Đường máu: chủ yếu là virus herpes, virus thuỷ đậu, virus tế bào
khổng lồ hoặc virus Epstein-Barr. Các virus này có khả năng tồn tại lặng lẽ


trong cơ thể sau giai đoạn tiên nhiễm. Viêm phổi do virus bằng con đường
này thường gặp ở những trẻ bị suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch.
Tổn thương ở biểu mô phế quản tạo thuận lợi cho virus sau khi xâm
nhập vào đường thở nhanh chóng lan rộng ở nhu mô phổi. Các virus phổi còn
gây rối loạn chức năng nhày nhung mao làm xuất hiện bội nhiễm vi khuẩn.
Vius gây bệnh qua 3 cơ chế tác dụng:
* Tác dụng trên biểu mô phế quản, làm thay đổi biểu mô phế quản gây
viêm nhiễm thoái hoá, hoại tử niêm mạc phế quản, dần dần lan xuống tổ chức
phế nang, đặc biệt là tổ chức kẽ xung quanh phế nang.
* Tác dụng kháng nguyên: VR xâm nhập vào cơ thể như một kháng
nguyên làm kích thích các tế bào sinh kháng thể và sản xuất ra kháng thể
chống lại kháng nguyên.
* Ngoài ra, VR riêng bản thân nó hoặc kết hợp với các VK gây bệnh
theo cơ chế tác dụng nhiễm độc trên hệ thần kinh- nội tiết, tim mạch, chuyển
hoá làm rối loạn các bộ phận trong cơ thể.
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh viêm phổi thùy
1.4.1. Giai đoạn xung huyết
Vùng phổi bị tổn thương xung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng,
thoát hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ở ổ viêm này có

nhiều phế cầu khuẩn.
1.4.2. Giai đoạn gan hóa đỏ
Sau khi bị bệnh 1 - 2 ngày, thuỳ phổi bị tổn thương có màu đỏ chắc như
gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm, trong phế nang chứa nhiều hồng
cầu và bạch cầu. Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn.
1.4.3. Giai đoạn gan hóa xám
Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong
phế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu.


1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em
1.5.1. Dấu hiệu lâm sàng
1.5.1.1. Sốt
Hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt có thể tuỳ theo căn nguyên gây
bệnh. Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên là VK thì trẻ thường sốt
trên 38,5oC còn nếu do VR thì sốt nhẹ hơn dưới 38,5oC. Một số ít trường hợp
trẻ chỉ có biểu hiện lâm sàng bằng sốt không rõ nguyên nhân mà không kèm
theo các dấu hiệu về hô hấp. Đối với trường hợp quá nặng đôi khi còn giảm
thân nhiệt. Trong nghiên cứu của Lin CJ, Chen PY và cộng sự tại khoa nhi
bệnh viện Changhua Christian , Changhua Đài loan về viêm phổi thùy đã chỉ
ra rằng sốt dai dẳng là một triệu chứng thường gặp của trẻ nhập viện vì viêm
phổi thùy [47].
1.5.1.2. Ho
Là dấu hiệu rất thường gặp trong các bệnh lý về hô hấp. Trẻ thưòng ho
khan hoặc ho có đờm. Dấu hiệu này thường xuất hiện sớm nhưng không đặc
hiệu cho một bệnh nhiễm trùng hô hấp riêng biệt nào. Đào Minh Tuấn nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bội nhiễm cũng nhận thấy ho là triệu
chứng cơ năng phổ biến nhất (96,8% trong viêm phổi bội nhiễm và 95,2%
trong viêm phế quản). Một nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [5] về triệu
chứng lâm sàng trong viêm phổi của trẻ dưới 1 tuổi cũng cho thấy ho gặp với

tỉ lệ 82,8% Các nghiên cứu [10], [13] cũng cho kết quả tương tự.
1.5.1.3. Thở nhanh
Nhịp thở là thông số thay đổi sớm nhất khi có tổn thương tại phổi. Khi
phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích, trao đổi khí do tổn thương viêm,
chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản và có thể gây xẹp phổi do đó
dẫn đến tình trạng thiếu O2 và tăng cao CO2. Để khắc phục tình trạng này, trẻ
phải tăng cường thở. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) [2], thở nhanh
là một định hướng quan trọng nhất giúp cho chẩn đoán viêm phổi. Các nghiên


cứu gần đây ở các nước phát triển cũng khẳng định vấn đề này, Palafox và CS
khi dùng tiêu chuẩn thở nhanh của TCYTTG (nhịp thở ≥ 60 lần/ phút đối với trẻ
dưới 2 tháng tuổi; ≥ 50 lần/ phút với trẻ từ 2-12 tháng tuổi ; ≥ 40 lần/ phút với trẻ
từ 1-5 tuổi ) có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu là 67%. Tuy nhiên ở giai đoạn sớm
của bệnh thì dấu hiệu thở nhanh có độ nhậy và độ đặc hiệu thấp.
1.5.1.4. Khò khè
Là dấu hiệu ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi thùy. Người ta thấy
rằng dấu hiệu này gặp với tỉ lệ 30% ở trẻ lớn bị viêm phổi do Mycoplasma.
Nếu khò khè xuất hiện trên trẻ nghi mắc hen nhưng không đáp ứng với điều
trị hen thì cần nghĩ tới viêm phổi do Mycoplasma hoặc viêm tiểu phế quản có
bội nhiễm.
1.5.1.5. Nghe phổi
Thường có ran ẩm hoặc giảm rì rào phế nang, hoặc bất thường về rung
thanh (giảm trong tràn dịch màng phổi, tăng khi có đông đặc thuỳ phổi).
Tiếng ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán viêm phổi. Tình
trạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm to hay nhỏ hạt. Tuy
nhiên nếu các tiếng ran chỉ xuất hiện đơn độc mà không có các dấu hiệu lâm
sàng khác kèm theo thì độ đặc hiệu của các tiếng ran thấp đối với chẩn đoán
viêm phổi. Ngược lại có trường hợp tổn thương phế quản phổi thực sự trên
lâm sàng, bệnh nhi có suy hô hấp hoặc trên Xquang có hình ảnh tổn thương

tại phổi nhưng cũng không nghe thấy ran ẩm do tình trạng bít tắc và co thắt
phế quản làm giảm thông khí phổi.
1.5.1.6. Gõ phổi
Gõ phổi ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi. Nếu có tình trạng ứ khí
phế nang sẽ thấy gõ vang hơn bình thường hoặc trong viêm phổi thuỳ có thể
thấy gõ đục từng vùng.
1.5.1.7. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thùy [16]


- Thời kỳ khởi phát: bệnh thường xuất hiện đột ngột bằng triệu chứng
sốt cao 39oC - 40oC, trẻ rùng mình, rét run hoặc có các biểu hiện:
+ Rối loạn tiêu hóa: nôn, đau bụng thường là đau phía bên phải vùng
thấp nên dễ nhầm với viêm ruột thừa.
+ Vật vã kích thích, có thể lên cơn co giật nhất là ở trẻ nhỏ, nhưng chọc
dò tủy sống nước não tủy bình thường.
+ Các triệu chứng hô hấp về cơ năng cũng như thực thể chưa biểu hiện
rõ, trẻ mới có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên (sốt, ho nhẹ, chảy nước
mũi . . .)
- Thời kỳ toàn phát:
Sau 2 - 3 ngày biểu hiện viêm long đường hô hấp trên. Trẻ sốt 39 oC 40oC, khó ngủ, kích thích vật vã khó chịu. Trẻ có thể hốt hoảng, co giật toàn
thân, mặt đỏ, khó thở, tím tái.
+ Cơ năng:
* Ho nhiều, ho từng cơn, ho khan sau đó có thể có đờm.
* Trẻ có thể kêu đau ngực, nằm nghiêng về phía bên tổn thương,
đầu gối co lên ngực
* Khó thở, nhịp thở nhanh, tím tái quanh môi, biểu hiện tình
trạng kích thích khi lại mê sảng, li bì.
+ Thực thể: hội chứng đông đặc
* Gõ đục nhẹ một vùng
* Rung thanh tăng khu trú

* Nghe có tiếng vang phế quản hoặc tiếng thổi ống.
Ngoài ra có thể nghe ran ẩm to, nhỏ hạt.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Xét nghiệm


- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng nhiều từ 15000 - 40000/mm3.
Tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao 70 - 80%. Nếu bạch cầu giảm dưới
5000/mm3 là tiên lượng xấu [16].
- Tỷ lệ huyết sắc tố bình thường hoặc giảm nhẹ.
- Vi khuẩn: có thể cấy dịch tỵ hầu, dịch phế quản,dịch dạ dày, cấy máu
để xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi [17], [19], [20].
1.5.2.2. Chụp DR phổi ( Digital radiology)
Viêm phổi là danh từ X-quang dùng để chỉ một tình trạng bệnh lý viêm
của nhu mô phổi. Về mặt giải phẫu bệnh học nhận thấy trong viêm phổi phế
nang, thay đổi bệnh lý chủ yếu là ứ đọng dịch viêm trong túi phế nang, phế
quản còn mô kẽ ít bị tổn thương. Trái lại trong viêm phổi kẽ thì phế quản và
mô liên kết bị viêm là chủ yếu và chỉ có một ít dịch viêm trong phế nang ở
cạnh phế quản. Một số trường hợp cả phế nang và mô kẽ đều bị tổn thương và
được gọi viêm phổi phối hợp.
Dịch viêm trong phế nang có thể là huyết thanh, huyết thanh mủ hoặc
mủ tuỳ theo giai đoạn bệnh. Các nhánh tiểu phế quản ở vùng bị viêm thường
chứa đầy dịch viêm nhưng thành của nó và mô kẽ không bị tổn thương. Ở
vùng viêm cấp tính, các mạch bạch huyết cũng có thể bị viêm và đôi khi các
hạch cũng to ra. Trong một số trường hợp, tắc tiểu phế quản và xẹp phổi là
những dấu hiệu đầu tiên của phổi.
Trên phim X-quang, dịch viêm trong viêm phổi phế nang bất kể là loại
gì đều tạo ra hình mờ tương tự như viêm phổi xuất tiết và xẹp phổi do lao.
Hình ảnh X-quang giống như mọi giai đoạn của bệnh, không phân biệt được
tác nhân gây bệnh là vi khuẩn nào xâm nhập vào phổi.

Trên phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng có thể thấy xuất hiện hình
ảnh sau đây:


- Hội chứng lấp đầy phế nang, đám mờ hình tam giác, hình mờ chiếm
toàn bộ phổi một thuỳ hay một phần thuỳ phổi, trong có hình phế quản hơi,
không có dấu hiệu xẹp phổi
- Tổn thương dưới dạng lưới - nốt
- Tràn dịch màng phổi
- Hình ảnh dầy rãnh liên thùy
Trong giai đoạn khỏi bệnh, dấu hiệu xquang rất khác nhau, đám mờ có
thể nhạt đi, lan toả hay thu hẹp dần lại từ ngoại vi hoặc đám mờ có thể bị thu
nhỏ thành nhiều nốt nhỏ hơn và phần phổi tổn thương được thông khí lại dần
dần. Đám mờ có thể tồn tại vài ngày, thậm chí vài tuần sau khi đã hết các dấu
hiệu lâm sàng. X-quang ngực vẫn là một kỹ thuật có giá trị trong chẩn đoán
viêm phổi thuỳ ở cả các nước phát triển đặc biệt là viêm phổi nặng.
Theo khuyến cáo của TCYTTG không thể loại trừ viêm phổi khi hình
ảnh trên X-quang bình thường vì các dấu hiệu trên lâm sàng (như sốt, ho, khó
thở…) có thể xuất hiện trước khi có tổn thương trên phim. Hình ảnh tổn
thương trên phim thường là các nốt, đám hay bóng mờ tập trung hay lan toả.
Hình ảnh thâm nhiễm, khí phế thũng, xẹp phổi cũng hay gặp.
Hình ảnh tổn thương thấy các nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi,
cạnh tim, viêm phổi thùy có hình mờ hình tam giác tập trung tại một phân thuỳ,
hay một thuỳ phổi có thể có xẹp phổi hoặc có thể thấy phối hợp hai loại tổn
thương trên.Trong trường hợp nặng do ARDS còn thấy cả tổn thương tổ chức
kẽ lan toả tiến triển nhanh nếu tiến hành chụp phim nhiều lần trong ngày.
Theo nghiên cứu của Vikki và CS đã chỉ ra rằng 72% hình đông đặc
trên phim là do căn nguyên VK và 50% hình ảnh tổn thương tổ chức kẽ là do
VR. Tỷ lệ gặp biến chứng tràn dịch màng phổi khoảng 10-30%. Khi có biến
chứng áp xe sẽ thấy tổn thương hang. Với căn nguyên tụ cầu có thể thấy tổn

thương hình bóng khí. Một điều cần lưu ý rằng các nghiên cứu trên thế giới
đều chỉ ra rằng Xquang không có khả năng chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
1.5.2.3 Chụp CLVT.
Các chỉ định chụp CLVT phổi [18]:
- Bệnh khối u phổi (nguyên phát hoặc thứ phát): xác định được kích

thước, số lượng u, bờ khối u có tua, có múi hay không đều. Ngoài ra còn thấy
khối u có di căn vào hạch rốn phổi, trung thất, u có dính vào các động mạch
lớn hoặc các bộ phận khác, khối u làm tiêu xương sườn hoặc xương sống, tràn
dịch khoang màng phổi.
- Bệnh lý phế quản: giãn phế quản. Chụp CLVT khẳng định chắc chắn
có giãn phế quản khi đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính
động mạch phổi kế cận, thành phế quản dày, hình ảnh đường ray, xác định số
lượng ổ giãn, các thể giãn hình kén, hình trụ, hình chuỗi hạt.
- Bệnh lý phế nang, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Bệnh lý nhiễm trùng phổi: viêm phổi thuỳ, áp-xe phổi, lao phổi.
- Bệnh phổi khác: bệnh bụi phổi, bệnh lý tổ chức kẽ, bất thường bẩm
sinh, phổi biệt lập, ho máu kéo dài...
- Bệnh lý màng phổi: tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi nhằm chẩn
đoán xác định và nguyên nhân, các khối u màng phổi, các ổ cặn màng phổi
- Bệnh lý trung thất: u vùng trung thất trên, dưới, giữa, trung thất trước
hoặc sau; phát hiện u tuyến giáp phát triển trong lồng ngực, kén màng ngoài tim,
kén phế quản, u mạch, phình động mạch, xác định các hạch di căn trung thất.
- Bệnh lý tim và các mạch máu lớn trong trung thất: phình tách động
mạch chủ và các động mạch lớn đi ra từ động mạch chủ, bất thường bẩm sinh...
- Bệnh lý xương thành ngực, bao gồm cả xương ức, sườn và cột sống.
- Nghi ngờ có chấn thương ngực kín hoặc vết thương ngực

Nguyên lý: Chụp CLVT dùng một chùm tia X với độ dầy nhất định
qua mặt cắt ngang của cơ thể, ở nhiều hướng khác nhau, lượng tia X sau khi
đi qua vật thể được ghi lại bằng các đầu dò. Số liệu thu được từ các đầu dò
được máy tính sử lý và tạo ảnh.
Dữ liệu từ lát cắt ngang qua vùng cơ thể khảo sát được máy tính phân
thành nhiều khối nhỏ, các khối riêng lẻ này được gọi là các thành phần thể
tích, thành phần, độ dầy của phần tử thể tích cộng với tính chất chùm tia X
xác định mức độ hấp thu tia X của các phần tử thể tích này, các dữ liệu số về
sự hấp thu tia X của các phần tử thể tích được tính toán hiển thị bằng các phần
tử điểm ảnh tương ứng với hình ảnh chụp CLVT.
Thuốc cản quang
- Chất cản quang thường dùng là các chất cản quang dẫn xuất Iod.
Thường tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch, liều thuốc cản quang và
tốc độ tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhi và mục đích khảo sát.
- Sau tiêm thuốc cản quang, cho phép đánh giá sự thay đổi đậm độ ở
vùng quan sát. Thay đổi có thể là không hay có, tăng quang nhiều hay ít. Tăng
quang sau tiêm thường do nồng độ thuốc cản quang trong lòng mạch máu,
thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch do tổn thương hoặc bất thường
thành mạch (viêm, u).
- Để phân biệt phim có tiêm thuốc hay không tiêm thuốc cần lưu ý ở
phim có tiêm thuốc các mạch máu có đậm độ cao khi so với phim không tiêm.
Ngoài ra trên phim có tiêm thuốc thường được đánh +C (contrast) hay CE
(contrast enhancement).
Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định trong trường hợp nghi có áp xe, mủ
màng phổi hoặc giãn phế quản.Viêm phổi có thể do nấm, do virut thường biểu
hiện dưới dạng tổn thương tổ chức kẽ. Bệnh viêm tiểu phế quản.


Ngoài ra, CLVT phổi và lồng ngực đánh giá được tình trạng bệnh lý

của xương sườn, màng phổi, nhu mô phổi, phế quản, tim, mạch máu, trung
thất…. Dựa vào hình ảnh chụp CLVT có thể nhìn thấy những bất thường mà
không thể phát hiện được trên phim chụp X-quang quy ước thẳng hoặc
nghiêng vì bị các tạng khác chồng lên che khuất.
Hình ảnh giải phẫu cấu trúc phổi trên phim chụp CLVT [14]
Có thể đánh giá các bất thường của phổi trên cửa sổ phổi và cửa sổ mô
mềm trên phim không và có tiêm thuốc cản quang.
Trên cửa sổ nhu mô, nhu mô phổi có mầu xám - đen, đậm độ nhu mô
phổi liên quan đến các thành phần, khí, máu và nhu mô phổi. Đậm độ nhu mô
phổi sẽ cao hơn ở thì thở ra so với thì hít vào. Trong vùng thiếu máu (tắc
mạch), ứ khí (khí thũng), đậm độ nhu mô phổi giảm. Ở vùng ứ máu sẽ tăng
đậm độ, ở vùng tổn thương viêm, u đậm độ nhu mô phổi sẽ tăng lên. Phân
tích thay đổi đậm độ nhu mô phổi sẽ giúp đánh giá các quá trình bệnh lý phổi.
Các đậm khí màu đen, thường là hình khí phế quản, có dạng hình tròn
hoặc đường tuỳ theo hướng chạy của mặt cắt ngang. Các đậm độ mô mềm
dạng đường thường là các mạch máu, rãnh màng phổi hay vách liên tiểu thuỳ.
Trên cửa sổ nhu mô phổi không tiêm thuốc cản quang, phổi chứa khí
màu đen, các mạch máu trung thất, tim thực quản có mầu sáng, mỡ có mầu
xám đen, xương và các nốt vôi hóa có mầu trắng.
Khí quản: khí quản có hình ống, chứa khí, dài khoảng 12 cm, khí quản
phân đôi thành hai phế quản gốc phải và trái ngang mức đốt sống ngực 4. Sau
đó phế quản chính phân chia tiếp thành phế quản thùy và phân thùy.
Phế quản chính bên phải tạo góc tù với trục khí quản so với bên trái.
Phế quản thùy và phân thùy: có 3 phế quản thùy trên, giữa dưới ở bên
phải và hai phế quản thuỳ trên và dưới ở bên trái, có 10 phế quản phân thuỳ ở
bên phải, 3 trên, 2 giữa, 5 dưới, có 9 phế quản thùy ở bên trái: 4 trên 5 dưới.


Lát cắt qua phế quản thuỳ trên.
- Phế quản thùy trên phải, từ phế quản chính bên phải, phế quản thùy

trên phải chạy ngang sang bên, tương đối nằm ngang so với mặt cắt, nó có
dạng đường ống. Ở phía xa, phế quản thuỳ trên chia thành phế quản phân thuỳ
số 1, chạy tương đối vuông góc so với mặt cắt, phân thuỳ số 2 chạy ra sau,
phân thuỳ 3 chạy ra trước.
- Phế quản phân thuỳ trên trái, từ phế quản chính bên trái, phế quản
thuỳ trái chạy ngang sang bên ra trước. Phế quản thuỳ trên chia thành phế
quản phân thuỳ 3 chạy ra trước, phân thuỳ 1 và 2 chạy tương đối vuông góc
với mặt cắt hướng lên trên. Phế quản phân thuỳ 4,5 chạy hướng ra trước, xuất
hiện ở lát cắt thấp hơn so với phế quản phân thuỳ 3, lúc đầu phế quản phân
thuỳ 4 sau đó đến phế quản phân thuỳ 5.
Lát cắt qua phế quản thùy giữa. Phế quản thùy giữa phải xuất phát từ
đoạn cuối phế quản trung gian, chạy chếch ra trước phân làm hai phế quản
phân thuỳ 4 (phía ngoài) 5 (phía trong).
Lát cắt qua phế quản thùy dưới. Phế quản thùy dưới phải thấy phế quản
phân thuỳ 6 xuất hiện trước, chạy hướng ngang ra sau. Sau đó các phế quản
phân thuỳ dưới dạng hình tròn lần lượt xuất hiện, phế quản phân thuỳ 7 (phía
trong) 8 (phía trước) 9 (ngoài) 10 (sau). Phế quản phân thuỳ dưới trái giống
bên phải nhưng cần lưu ý phế quản phân thuỳ 7 và 8 chung nhau.
Các rãnh và dây chằng màng phổi:
Rãnh liên thùy lớn (khe chếch) tạo dạng đường cong, tăng đậm trên cửa
sổ phổi, thường phần trên của rãnh cong lõm ra sau, phần dưới của rãnh cong
lồi ra trước. Rãnh liên thuỳ bộ (khe ngang) do chạy tương đối song song với
mặt cắt ngang nên thường ít rõ trên phim, ngoài ra còn có thể thấy các rãnh
Azygos, thùy phụ trên, dưới.


Dây chằng màng phổi, chứa tĩnh mạch phổi và các hạch bạch huyết,
phần thấp của dây chằng tạo cấu trúc dạng đường ngắn ở thành bên của thực
quản. Dây chằng hoành màng tim do gập lại của màng phổi trên bó mạch thần
kinh hoành, tạo cấu trúc dạng đường hoặc tam giác, có thể phân nhánh ở cạnh

tĩnh mạch chủ dưới.
Mạch máu phổi: các mạch máu phổi có đậm độ ngang với mô mềm màu trắng ở trên cửa sổ nhu mô, tuỳ theo hướng chạy mà có dạng hình tròn
hoặc đường phân nhánh. Các động mạch chạy theo hướng đứng còn tĩnh mạch
chạy theo hướng ngang và nằm ở vách giữa các thuỳ, tiểu thùy phổi. Ở ngoại
biên, các động mạch thường phân nhánh tạo góc nhọn còn tĩnh mạch tạo góc
vuông. Tuy nhiên phân biệt động mạch và tĩnh mạch thường không dễ. Để
phân biệt mạch máu và các cấu trúc khác cần xem trên phim có cản quang.
Nhờ có các rãnh màng phổi, ta có thể xác định rõ ranh giới các thuỳ
phổi, thuỳ dưới và trên phổi trái, thuỳ dưới, thuỳ giữa và thùy trên phổi phải.
Tuy nhiên khó xác định trên CLVT.
Nhu mô phổi, hai cấu trúc cần chú ý là chùm phế nang và tiểu thùy thứ
cấp. Chùm phế nang bao gồm tất cả các cấu trúc nằm ở phần xa của một tiểu
phế quản tận bao gồm các tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang
và các phế nang. Chùm phế nang chứa khoảng 400 phế nang, kích thước
chùm phế nang 6-7 mm. Tiểu thuỳ thứ cấp chứa 3-5 chùm phế nang, kích
thước tiểu thuỳ thứ cấp 1-1,2 cm. Trên chụp CLVT, tiểu thuỳ thứ cấp dễ thấy
ở vùng ngoại vi của phổi có dạng hình đa giác, không đều, vách tiểu thuỳ thứ
cấp là mô liên kết chứa tĩnh mạch và bạch mạch tạo dạng đường trên chụp
CLVT. Còn trung tâm tiểu thuỳ có động mạch và tiểu phế quản, trên CLVT
có dạng nốt hoặc đường tùy hướng chạy so với mặt phẳng ngang.