Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân nhập viện do hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện bà rịa

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĨNH NGUN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĨNH NGUN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA

NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGUYỄN NGỌC KHƠI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022

.


.

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này, tôi đã nhận được nhiều
sự giúp đỡ từ q thầy cơ, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.
Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS. Nguyễn Ngọc Khơi,
người thầy đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều tâm huyết chỉ bảo tận tình để tơi có thể
hồn thiện bài luận văn một cách đầy đủ và khoa học hơn. Thầy đã giúp tôi biết được
cách để thực hiện một đề tài nghiên cứu khoa học từ khâu chuẩn bị đến khâu hồn tất.
Tơi xin chân thành cảm ơn đến quý thầy cô Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
đã giảng dạy và truyền thụ kiến thức trong 2 năm học qua. Những kiến thức đó

chính là nền tảng giúp tơi hồn thành bài luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bà Rịa, các bạn ở
kho lưu trữ thuộc Bệnh viện Bà Rịa đã tạo điều kiện tốt nhất và giúp đỡ tơi trong
q trình thu thập dữ liệu.
Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, vợ con đã luôn sát cánh,
động viên chia sẻ cùng tôi trong quãng thời gian thực hiện cuốn luận văn này.
Chân thành cảm ơn vì tất cả.

Nguyễn Vĩnh Nguyên

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng trình nào
khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng
Học viên

Nguyễn Vĩnh Nguyên

.

năm 2022


.

Luận văn thạc sĩ – Khóa 2020 – 2022
Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH
CẤP TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA
Nguyễn Vĩnh Nguyên
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Ngọc Khơi
TĨM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên
bệnh nhân nhập viện do hội chứng mạch vành cấp và xác định mối liên quan của các
yếu tố ảnh hưởng đến số ngày nằm viện, kết cục tại khoa Nội tim mạch lão học,
bệnh viện Bà Rịa.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch lão học, nhập viện được chẩn đoán xác định
hội chứng mạch vành cấp từ 01/08/2020 – 31/07/2021.
Kết quả: Bệnh nhân được kê statin cường độ cao lúc nhập viện và khi
xuất viện lần lượt là 62,5% và 64,5%. Thể UA và NSTEMI được kê atorvastatin nhiều
trong khi STEMI được kê rosuvastatin nhiều khi nhập viện, khi xuất viện thì
atorvastatin chiếm chủ yếu ở cả 3 thể. Tỉ lệ sử dụng statin hợp lý chỉ định cao, trong
khi tỉ lệ hợp lý liều dùng thấp dẫn đến tỉ lệ hợp lý chung thấp. Bệnh nhân có tiền sử
sử dụng statin có khả năng giảm thời gian nằm viện, trong khi đó mức lọc cầu thận
thấp và thể nhồi máu cơ tim có/khơng có ST chênh lên có khả năng kéo dài thời gian
nằm viện. Việc dùng statin lúc nhập viện làm giảm 8 lần tỉ suất xảy ra kết cục
(tử vong, đột quỵ, được yêu cầu chuyển viện, cơn nhồi máu cơ tim mới, suy tim) ở
bệnh nhân.
Kết luận: Cần xem xét việc kê statin cường độ cao cho bệnh nhân có
chẩn đốn hội chứng mạch vành cấp, kéo dài sau khi đã xuất viện. Cần thực hiện
thêm các thiết kế nghiên cứu có mức độ cao hơn như nghiên cứu đồn hệ tiến cứu để
xác định chính xác hơn các yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện, kết cục.

Từ khoá: Statin, tỷ lệ sử dụng thuốc, yếu tố ảnh hưởng, hội chứng mạch vành
cấp.

.


.

Master thesis – Course 2020 – 2022
Major: Pharmacology and Clinical pharmacy
INVESTIGATION ON DRUG TREATMENT OF DYSLIPIDEMIA IN
HOSPITALIZED PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES
AT BA RIA HOSPITAL
Nguyen Vinh Nguyen
Supervisor: Assoc. Prof. Nguyen Ngoc Khoi
ABSTRACT
Objectives: This study was designed to investigate medications to treat
dyslipidemia in patients hospitalizated due to acute coronary syndromes at
Cardiology and Geriatric Department of Ba Ria hospital.
Methods: A retrospective, cross-sectional study was carried on medical
records of inpatients at the Cardiology and Geriatric Department who had been
diagnosed with acute coronary syndrome from August 1st 2020 to July 31st 2021.
Patterns of drug use at hospital admission and discharge were analyzed. The
relationship between risk factors and length of hospital stay or outcome were
determined.
Results: Patients who were prescribed high-intensity statins at admission and
at discharge were 62.5% and 64.5%, respectively. Majority of UA and NSTEMI were
prescribed atorvastatin, while STEMI was prescribed rosuvastatin on admission, and
at discharge, majority of all three types were prescibed atorvastatin. A high rate of
rational use of statins for indications, while a low rationality of dosing leads to a low

overall reasonable rate. Patients with a history of statin use are able to decrease length
of hospital stay, while low glomerular filtration rate and myocardial infarction
with/without ST elevation are able to increase length of hospital stay. The use of
statins on admission resulted in a 8-fold reduction in the rate of outcomes in patients
(death, stroke, referral to hospital, new myocardial infarction, heart failure).
Conclusion: Consideration should be given to prescribing high-intensity
statins for patients with a diagnosis of acute coronary syndrome, lasting after
discharge from the hospital. More high-level study designs such as prospective cohort
studies are needed to clearly identify affecting factors to length of hospital stay and
outcomes.
Keywords: Statin, rate of drug use, affecting factor, acute coronary syndrome.

.


.

MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt ........................................................................................... i
Danh mục các bảng ................................................................................................... iii
Danh mục các hình ......................................................................................................v
Danh mục các biểu đồ ............................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Giới thiệu về đối tượng nghiên cứu .....................................................................3
1.2. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu ....................................................................7
1.3. Các hướng dẫn điều trị hiện hành ......................................................................10
1.4. Các nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước ..................................................13
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................21

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................21
2.4. Các biến số trong nghiên cứu .............................................................................30
2.5. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................32
2.6. Đạo đức nghiên cứu ...........................................................................................34
Chương 3. KẾT QUẢ .............................................................................................35
3.1. Tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân nhập viện do
hội chứng mạch vành cấp...............................................................................35
3.2. Mối liên quan của các thuốc điều trị rối loạn lipid máu và các đặc điểm của
bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục ......................................................57

.


.

Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................62
4.1. Tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân nhập viện do
hội chứng mạch vành cấp...............................................................................62
4.2. Mối liên quan của các thuốc điều trị rối loạn lipid máu và các đặc điểm của
bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục ......................................................76
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Từ nguyên tiếng Anh

Từ nguyên tiếng Việt

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

ĐLC

Độ lệch chuẩn
Estimated glomerular

eGFR

filtration rate

Độ lọc cầu thận ước tính

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

HDL-C

LDL-C

High density lipoprotein-

Cholesterol trong lipoprotein

cholesterol

tỷ trọng cao

Low density lipoprotein-

Cholesterol trong lipoprotein

cholesterol

tỷ trọng thấp

Non-high density lipoprotein- Cholesterol không nằm trong

Non-HDL-C

NSTEMI

cholesterol

lipoprotein tỷ trọng cao

Non-ST segment elevation

Nhồi máu cơ tim không ST

myocardial infarction

chênh lên

Percutaneous coronary

PCI

intervention

Can thiệp mạch vành qua da

Q1

First quartile

Tứ phân vị 1

Q3

Third quartile

Tứ phân vị 3

RLLM

Rối loạn lipid máu

.


.

ii

Từ viết tắt
STEMI

Từ nguyên tiếng Anh

Từ nguyên tiếng Việt

ST segment elevation

Nhồi máu cơ tim ST chênh

myocardial infarction

lên

TB

Trung bình

TC

Total cholesterol

Cholesterol tồn phần

TG

Triglyceride

Triglycerid

TV

Trung vị

UA

Unstable angina

.

Đau thắt ngực không ổn định


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại lipid máu theo Hội Lipid Hoa Kỳ 2014 và phân loại TC theo
NCEP ATP III ...................................................................................................6
Bảng 1.2. Bảng phân loại statin ..................................................................................7
Bảng 1.3. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa rất cao ............................................10
Bảng 1.4. Hướng dẫn dùng thuốc trên BN HCMVC ................................................11
Bảng 1.5. Mục tiêu lipid máu với BN có nguy cơ rất cao theo ESC/EAS 2016 và 2019
.........................................................................................................................12
Bảng 1.6. Một số nghiên cứu liên quan ngoài nước ..................................................14
Bảng 1.7. Một số nghiên cứu liên quan trong nước ..................................................16
Bảng 2.1. Phân loại BMI của WHO cho người lớn các nước châu Á ......................23
Bảng 2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu của đề tài .....................................27
Bảng 2.3. Biến số về đặc điểm thông tin BN ............................................................30
Bảng 2.4. Biến số về các chỉ số xét nghiệm của BN.................................................31
Bảng 2.5. Biến số về sử dụng thuốc của BN .............................................................32
Bảng 3.1. Các lý do nhập viện phổ biến (n = 477) ...................................................36
Bảng 3.2. Phân bố tuổi, giới tính của đối tượng nghiên cứu ....................................36
Bảng 3.3. Phân bố tiền sử bệnh và đặc điểm hút thuốc, uống rượu bia của đối tượng
nghiên cứu .......................................................................................................38
Bảng 3.4. Tỉ lệ BN có xét nghiệm lipid máu ............................................................40
Bảng 3.5. Chỉ số xét nghiệm lipid máu trên mỗi thể HCMVC .................................40

Bảng 3.6. Tỉ lệ RLLM của đối tượng có xét nghiệm lipid máu ................................42
Bảng 3.7. Số ngày nằm viện của BN và số BN được thực hiện PCI ........................43
Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm của BN phân theo thể HCMVC ..................44

.


.

iv

Bảng 3.9. Đặc điểm tiền sử dùng thuốc của BN .......................................................45
Bảng 3.10. Phân bố loại và liều lượng statin được dùng trước khi nhập viện (n = 136)
.........................................................................................................................46
Bảng 3.11. Đặc điểm BN phân theo nhóm cường độ statin lúc nhập viện ...............47
Bảng 3.12. Tỉ lệ xảy ra biến cố bất lợi phân theo nhóm cường độ statin lúc nhập viện
.........................................................................................................................48
Bảng 3.13. Phân bố loại và liều lượng statin lúc nhập viện ......................................49
Bảng 3.14. Đặc điểm BN phân theo cường độ statin lúc xuất viện ..........................50
Bảng 3.15. Phân bố loại và liều lượng statin lúc xuất viện .......................................51
Bảng 3.16. Phân bố loại và liều statin trong quá trình nằm viện ..............................53
Bảng 3.17. Phân bố thay đổi nhóm statin giữa tiền sử dùng thuốc và khi xuất viện
(n = 409) ..........................................................................................................54
Bảng 3.18. Phân bố thay đổi nhóm statin giữa lúc nhập viện và sau khi nhập viện .54
Bảng 3.19. Tỉ lệ sử dụng statin hợp lý trên mỗi thể HCMVC ..................................55
Bảng 3.20. Phân bố số ngày nằm viện và hệ số tương quan ứng với các yếu tố
liên quan trong khảo sát (n = 374) ...................................................................57
Bảng 3.21. Các yếu tố liên quan lên số ngày nhập viện (n = 374) ...........................58
Bảng 3.22. Tỉ lệ các kết cục xảy ra (n = 423) ...........................................................59
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kết cục và các yếu tố liên quan trong hồi quy COX

(n = 423) ..........................................................................................................60

.


.

v

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Q trình xơ vữa động mạch .......................................................................4

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố chẩn đoán ban đầu (n = 477) ..................................................35
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm BMI theo thể HCMVC .................................................37
Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng yếu tố nguy cơ xơ vữa huyết khối (n = 477) ...........39
Biểu đồ 3.4. Phân bố các nhóm cường độ statin được dùng trong q trình nằm viện
(n = 477) ..........................................................................................................52

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch đặc biệt là nhồi máu cơ tim và đột quỵ là hai nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong trên tồn cầu nói chung hay các nước đang phát triển nói riêng.
Hai nguyên nhân này chịu trách nhiệm cho hơn 1/4 tổng số tử vong trên toàn cầu theo
thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019, có sự gia tăng so với năm 2000.1
Tại Việt Nam, cứ 3 ca tử vong thì có 1 ca do bệnh tim mạch tương đương với hơn
170.000 ca tử vong trong năm 2016.2
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một biến cố nặng cần cấp cứu,
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan tim mạch và các biến chứng nặng.3
Trong năm đầu sau HCMVC, tỉ lệ tái nhập viện là hơn 1/5 bệnh nhân với thời gian
trung bình 4 tháng.4 Tỉ lệ tử vong trong vịng 30 ngày sau nhồi máu cơ tim khoảng
5,1 – 10%. Sau HCMVC không ST chênh lên, tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là 3%
hoặc biến cố nhồi máu cơ tim là 14%.5 Trong các yếu tố nguy cơ của HCMVC,
rối loạn lipid máu (RLLM) – tình trạng bệnh lý khi có bất kỳ thơng số lipid nào bị
rối loạn6 – được xem là một yếu tố quan trọng dẫn đến tử vong trên bệnh tim mạch.7,8
Ngược lại, bệnh nhân mắc HCMVC được xếp vào nhóm đối tượng có
nguy cơ tim mạch rất cao theo các hướng dẫn điều trị RLLM,9,10 chỉ có 30% đạt được
mức cholesterol trong lipoprotein tỷ trọng thấp (low density lipoprotein-cholesterol
– LDL-C) mục tiêu.11
Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng statin làm giảm nồng độ LDL-C bất kể
nồng độ LDL-C ban đầu làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tỉ lệ tử vong ở
bệnh nhân HCMVC.12,13 Mỗi 40 mg/dL LDL-C được làm giảm giúp giảm được
10% tử vong chung, 17% đột quỵ, 20% tử vong do bệnh mạch vành và
22% biến cố tim mạch trong 5 năm.9,14 Statin nên được sử dụng sớm và lâu dài trên
bệnh nhân HCMVC.15,16 Sự phối hợp statin với các thuốc điều trị RLLM khác cũng
đã được chứng minh có hiệu quả trên việc cải thiện kết cục.17-20
Việc điều trị RLLM là một phần quan trọng để phòng ngừa tái phát sau

HCMVC. Xu hướng của các hướng dẫn quốc tế ngày càng tích cực hơn, nồng độ

.


.

2

mục tiêu ngày càng thấp trên cả mục tiêu chính là LDL-C và mục tiêu phụ là
cholesterol không thuộc lipoprotein tỷ trọng cao (non-high density lipoproteincholesterol – non-HDL-C), có nhiều liệu pháp điều trị và lựa chọn hơn.9,21-23 Cứ tăng
10% mức độ tuân thủ theo khuyến cáo sẽ làm giảm 10% tỉ lệ tử vong nội viện.24
Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLM
trên bệnh nhân HCMVC ở nước ta nói chung và tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu nói riêng.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình
sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân nhập viện do hội chứng
mạch vành cấp tại bệnh viện Bà Rịa” nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân
nhập viện do hội chứng mạch vành cấp
2. Khảo sát mối liên quan của các thuốc điều trị rối loạn lipid máu và các
đặc điểm của bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục.

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Giới thiệu về đối tượng nghiên cứu
1.1.1. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp
1.1.1.1. Định nghĩa
HCMVC hay còn gọi là hội chứng động mạch vành cấp là thuật ngữ bao gồm:
̶

HCMVC có ST chênh lên hay cịn gọi là nhồi máu cơ tim cấp có ST

chênh lên (ST segment elevation myocardial infarction – STEMI) với đoạn ST chênh
lên ở điện tâm đồ.
̶

HCMVC khơng có ST chênh lên gồm 2 loại: nhồi máu cơ tim không ST

chênh lên (non-ST segment myocardial infarction – NSTEMI) và đau thắt ngực
không ổn định (unstable angina – UA). Các dấu hiệu lâm sàng và điện tâm đồ không
dùng để phân biệt hai thể này mà cần dựa vào xét nghiệm sự tăng dấu ấn sinh học
cơ tim (troponin T, troponin I hoặc các xét nghiệm siêu nhạy như troponin T hs,
troponin I hs), thể NSTEMI có tăng các dấu ấn sinh học cơ tim này, ngược lại thể UA
khơng có tăng các dấu ấn sinh học cơ tim này.3
1.1.1.2. Sinh lý bệnh
Cơ chế chính yếu của HCMVC là do sự tắc động mạch vành thứ phát sau
sự hình thành huyết khối bên trên mảng xơ vữa giàu lipid đã xảy ra hiện tượng nứt vỡ.
Các mảng dễ bị vỡ có vỏ xơ mỏng, lõi lipid lớn chứa nhiều tế bào viêm như
đại thực bào và tế bào lympho, số lượng cơ trơn giới hạn, hình dạng khác thường.25
Sự hình thành mảng xơ vữa có sự đóng góp về vai trị quan trọng của LDL-C.26 Các
tác nhân như tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm với sự gia tăng đột ngột huyết
áp, nhịp mạch, co bóp cơ tim và lưu lượng máu mạch vành có thể dẫn đến sự bào
mòn, nứt hoặc vỡ mảng xơ vữa.
Khi bị vỡ, các thành phần gây huyết khối của mảng bám bao gồm collagen và

yếu tố mơ sẽ lộ ra ngồi. Điều này thúc đẩy sự hoạt hóa tiểu cầu, cuối cùng dẫn đến
sự hình thành huyết khối cũng như thiếu máu cục bộ ở vùng cơ tim tương ứng.25

.


.

4

Mức độ của huyết khối trong lòng mạch và thuyên tắc xác định loại HCMVC:
̶

Ở bệnh nhân (BN) UA, động mạch vành có đủ lưu lượng máu để giữ các

tế bào cơ tim không chết.
̶

Ở BN NSTEMI, tắc nghẽn một phần có hoặc khơng có thun tắc xa hoặc

hẹp nặng, một số tế bào cơ tim bị chết.
̶

Ở BN STEMI, tắc nghẽn huyết khối toàn bộ và dai dẳng dẫn đến chết tế bào

cơ tim.25 Người bệnh với tắc mạch hoàn toàn thường xuất hiện với đoạn ST chênh lên,
nếu tắc khơng được giải quyết kịp thời có thể dẫn đến nhồi máu qua màng não. Vì vậy,
cần các phương pháp can thiệp tái tưới máu sớm cho BN thông qua hai
phương pháp chính là can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary
intervention – PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (coronary artery bypass

grafting – CABG).27
Quá trình diễn tiến dẫn đến xơ vữa động mạch này xảy ra trong thời gian dài
qua nhiều thập niên từ giai đoạn đầu của cuộc đời28 được trình bày ở hình 1.1.
Tế bào
bọt

Vệt mỡ

Tổn thương
vữa

Xơ vữa

Mảng xơ
vữa vỏ xơ

Tổn thương
phức tạp, nứt vỡ

Rối loạn chức năng nội mạch
Từ thập niên đầu
Từ thập niên thứ ba
Từ thập niên thứ tư
Cơ trơn,
Huyết khối,
Lắng đọng lipid
collagen
tụ máu
Hình 1.1. Quá trình xơ vữa động mạch
“Nguồn: Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE et al, 1995”28

.


.

5

1.1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa huyết khối, dẫn tới các biến cố tim mạch
trong đó có HCMVC bao gồm:
̶

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: tuổi tác, tiền sử gia đình có

xơ vữa động mạch sớm, nam giới.29
̶

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: RLLM, đái tháo đường,

tăng huyết áp, hút thuốc lá, uống rượu bia, thừa cân, béo phì, ít vận động, yếu tố
tâm lý, chế độ ăn uống không lành mạnh.8
Trong các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được thì RLLM đại diện cho
49% trường hợp với chỉ số OR cao nhất khi so sánh giữa nhóm có tỉ số ApoB/ApoA1
– là một chỉ số để dự báo sự bất thường về lipid máu30 – cao nhất với nhóm thấp nhất
theo nghiên cứu INTERHEART là 3,25 (95% CI 2,81 – 3,76).8

1.1.2. Tổng quan về rối loạn lipid máu
RLLM là tình trạng bệnh lý được biểu hiện bằng sự rối loạn một hoặc nhiều
thông số lipid: tăng cholesterol toàn phần (total cholesterol – TC) hoặc

tăng triglycerid (TG) hoặc tăng LDL-C hoặc giảm cholesterol trong lipoprotein
tỷ trọng cao (high density lipoprotein-cholesterol – HDL-C)…6
RLLM hỗn hợp là một sự kết hợp giữa tăng TC, tăng LDL-C với tăng TG,
giảm HDL-C. RLLM là yếu tố nguy cơ của một số bệnh lý tim mạch-nội tiếtchuyển hoá và thường được phát hiện cùng lúc.6
Phân loại lipid máu theo Hội Lipid Hoa Kỳ 2014 (National Lipid Association
– NLA) có sự khác biệt về phân loại HDL-C, thêm vào phân loại non-HDL-C so với
phân loại lipid máu của Ban Điều trị Người lớn III thuộc Chương trình Giáo dục
Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ (National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III – NCEP ATP III).31,32 Bảng 1.1 trình bày phân loại lipid máu
theo NLA 2014 đồng thời bổ sung thêm phân loại TC theo NCEP ATP III.

.


.

6

Bảng 1.1. Phân loại lipid máu theo Hội Lipid Hoa Kỳ 2014 và
phân loại TC theo NCEP ATP III
Giá trị

Phân loại

< 100

Tối ưu

100 – 129

Gần tối ưu

130 – 159

Giới hạn cao

160 – 189

Cao

≥ 190

Rất cao

< 130

Tối ưu

130 – 159

Gần tối ưu

160 – 189

Giới hạn cao

190 – 219

Cao

≥ 220

Rất cao

< 200

Tối ưu

200 – 239

Cao giới hạn

≥ 240

Cao

< 150

Tối ưu

TG

150 – 199

Cao giới hạn

(mg/dL)

200 – 499

Cao

≥ 500

Rất cao

LDL-C
(mg/dL)

Non-HDL-C
(mg/dL)

TC
(mg/dL)

HDL-C

< 40 (Nam)

(mg/dL)

< 50 (Nữ)

Thấp

.


.

7

1.2. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu
1.2.1. Nhóm statin
Các thuốc nhóm statin hiệu quả và dung nạp nhất trong điều trị RLLM. Những
thuốc này làm giảm tổng hợp cholesterol ở gan do ức chế cạnh tranh trên enzym
3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzym A reductase (HMG-CoA reductase) do gan
sản xuất ra. Thiếu cholesterol ở gan phát sinh cơ chế bù tăng tổng hợp thụ thể của
LDL trên bề mặt tế bào gan nên gan tăng bắt giữ LDL-C từ máu làm giảm nồng độ
LDL-C, lipoprotein có ApoB, kể cả các hạt giàu TG trong máu.33 Statin phân thành
ba nhóm dựa vào mức độ làm giảm LDL-C được trình bày ở bảng 1.2.21
Bảng 1.2. Bảng phân loại statin
Cường độ cao

Cường độ trung bình

Cường độ thấp

Giảm LDL-C ≥ 50%

Giảm LDL-C 30 – < 50%

Giảm LDL-C < 30%

Atorvastatin 40a – 80 mg Atorvastatin 10 – 20 mg

Simvastatin 10 mg

Rosuvastatin 20 – 40 mg Rosuvastatin 5 – 10 mg

Pravastatin 10 – 20 mg

Simvastatin 20 – 40 mgb

Lovastatin 20 mg

Pravastatin 40 – 80 mg

Fluvastatin 20 – 40 mg

Lovastatin 40 – 80 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg
2 lần/ngày
Pitavastatin 1 – 4 mg
Chữ in đậm là statin và liều đã được chứng minh bằng những thử nghiệm
ngẫu nhiên có đối chứng.
a

Có 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

b

Simvastatin 80 mg không được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm

Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) khuyến cáo vì nguy cơ gia tăng
đau cơ, đặc biệt là tiêu cơ vân.

.

.

8

Ở BN mắc HCMVC, việc sử dụng statin bất kể nồng độ LDL-C ban đầu
đã được chứng minh giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tỉ lệ tử vong.12,13 Statin nên
được sử dụng sớm nhất và lâu dài trên những BN này.15,16,34
Statin có các phản ứng có hại xảy ra ít hơn so với các nhóm điều trị
RLLM khác, tần số phản ứng có hại giữa các loại statin là như nhau.35-37 Tuy nhiên,
tác dụng phụ về cơ vẫn quan trọng gây ảnh hưởng đến việc sử dụng statin của BN.38
Với BN có triệu chứng đau cơ nghi do statin mà nồng độ CK (creatin kinase)
nhỏ hơn 4 lần giới hạn trên thì cần ngưng statin 2 – 4 tuần và tiếp tục dựa vào
triệu chứng mà thay thế hoặc thử lại statin, trong trường hợp nồng độ CK từ 4 lần
giới hạn trên trở lên có/khơng có hủy cơ vân thì cần ngừng statin 6 tuần cho đến khi
nồng độ CK trở về bình thường, sau đó đổi sang statin khác liều thấp hoặc sử dụng
chế độ luân phiên ngày hoặc 1 – 2 lần mỗi tuần.23,36
Rối loạn chức năng gan là một nguyên nhân cần xem xét để tiếp tục hay dừng
statin nhưng tỉ lệ số BN gặp phải rất nhỏ với khoảng 0,5 – 3,0% có tăng men gan,
khoảng 2% BN có chức năng gan tăng hơn 3 lần giới hạn trên của bình thường,
phần lớn là không triệu chứng và hồi phục được khi BN ngừng statin.35,39
Tác dụng không mong muốn khác thường hay gặp là rối loạn tiêu hóa xuất hiện
ở khoảng 5% BN bao gồm ỉa chảy, táo bón, đầy hơi, đau bụng và buồn nôn.
Các tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương, thần kinh – cơ và xương
cũng hay gặp với tỉ lệ trên 1%.35
1.2.2. Nhóm ức chế hấp thu cholesterol
Ezetimib ức chế hấp thu cholesterol từ lòng ruột đi qua màng bờ bàn chải ở
hỗng tràng bằng cách ức chế protein vận chuyển NPC1L1. Ezetimib có sẵn ở
dạng viên 10 mg được dùng vào bất kỳ lúc nào trong ngày, có hay khơng có thức ăn.33
Ezetimib đã được chứng minh có hiệu quả trên BN HCMVC,17,40 có thể dùng

đơn trị hoặc phối hợp cùng với statin theo một số hướng dẫn điều trị.6,9,21

.


.

9

1.2.3. Nhóm ức chế PCSK9
PCSK9 là một protein gắn với thụ thể LDL để thối hóa và làm giảm thụ thể
LDL ở lysosom gây phản xạ bù tăng LDL. Vì vậy, giảm PCSK9 trong máu làm tăng
thụ thể LDL ở bề mặt tế bào do đó làm giảm LDL-C trong máu.
Alirocumab và evolocumab là hai hoạt chất thuộc nhóm ức chế PCSK9 được
chấp thuận với chỉ định điều trị tăng cholesterol máu có tính gia đình và phối hợp với
statin trong những trường hợp BN có nguy cơ tim mạch rất cao và chưa giảm được
LDL-C như mục tiêu điều trị.33
Alirocumab và evolocumab được chứng minh có hiệu quả trên BN
HCMVC,18-20,41,42 có thể dùng phối hợp cùng với statin theo một số hướng dẫn
điều trị.9,21
1.2.4. Các thuốc điều trị RLLM khác
Ngồi ra cịn có các thuốc điều trị RLLM khác:
̶

Fibrat: mặc dù có những nghiên cứu ở người, cơ chế fibrat làm giảm

lipoprotein hoặc làm tăng HDL vẫn chưa rõ ràng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy
có nhiều tác dụng của fibrat trên lipid máu bằng cách gắn với thụ thể được hoạt hóa
bởi peroxisom proliferator alpha (PPAR-α) trên bề mặt tế bào gan, từ đó làm thay đổi
biểu hiện của các gen có liên quan đến chuyển hóa lipoprotein.33

̶

Niacin: hay acid nicotinic (vitamin B3) là một trong những thuốc điều trị

RLLM lâu đời, có tác dụng trên mọi chỉ số lipid, được dùng ở liều cao hơn liều
bổ sung vitamin. Niacin là chất có sẵn tốt nhất làm tăng HDL-C 30 – 40%; niacin
cũng làm giảm TG 35 – 45% và giảm LDL-C 20 – 30%.33
̶

Nhóm thuốc gắn acid mật (resin): hai thuốc gắn acid mật (cholestyramin

và colestipol43) là những thuốc lâu đời nhất làm giảm lipid máu, chúng cũng
an tồn nhất vì chúng khơng hấp thu qua ruột. Colesevelam là một thuốc gắn
acid mật mới có ở dạng gel khan được dùng như viên nén hoặc bột pha hỗn dịch
uống.33

.


.

10

1.3. Các hướng dẫn điều trị hiện hành
1.3.1. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ 2018
Theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn
Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association/American College of Cardiology –
AHA/ACC), BN mắc bệnh tim mạch xơ vữa lâm sàng được phân thành 2 mức:
̶

Với BN khơng thuộc nhóm có nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa rất cao:

BN từ 75 tuổi trở xuống được khuyến cáo sử dụng statin cường độ cao hoặc liều statin
dung nạp cao nhất để giảm LDL-C ≥ 50%, nếu đã dùng statin liều cao nhất mà
LDL-C ≥ 70 mg/dL thì thêm ezetimib. BN trên 75 tuổi khởi đầu điều trị bằng statin
cường độ trung bình hoặc cao, hoặc tiếp tục dùng statin cường độ cao.
̶

Với BN có nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa rất cao (bảng 1.3): dùng

statin cường độ cao hoặc liều statin dung nạp cao nhất, nếu còn LDL-C ≥ 70 mg/dL,
thêm ezetimib. Nếu đã sử dụng statin và ezetimib mà BN vẫn còn LDL-C ≥ 70 mg/dL
hoặc non-HDL-C ≥ 100 mg/dL thì thêm thuốc nhóm ức chế PCSK9 vào.21
Bảng 1.3. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa rất cao
Biến cố bệnh tim mạch xơ vữa chính

Yếu tố nguy cơ cao

– HCMVC gần đây (trong vòng – 65 tuổi trở lên
12 tháng)

– Tăng lipid máu gia đình dị hợp tử

– Tiền sử nhồi máu cơ tim (một biến cố – Tiền sử có trước CABG/PCI khơng
khác HCMVC ở trên)
thuộc các biến cố tim mạch xơ vữa chính
– Tiền sử đột quỵ do thiếu máu cục bộ

– Đái tháo đường

– Bệnh động mạch ngoại vi có triệu – Tăng huyết áp
chứng
– Bệnh thận mạn (độ lọc cầu thận
ước tính 15 – 59 mL/phút/1,73 m2)
*Nguy cơ rất cao bao gồm nhiều biến cố bệnh tim mạch xơ vữa chính hoặc
một biến cố bệnh tim mạch xơ vữa chính và nhiều yếu tố nguy cơ cao.

.


.

11

1.3.2. Hiệp hội Tim mạch châu Âu/Hiệp hội Xơ vữa động mạch châu Âu 2019
Bảng 1.4 trình bày hướng dẫn dùng thuốc điều trị RLLM trên BN HCMVC
kèm theo mức độ bằng chứng theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu/Hiệp hội Xơ vữa
động mạch châu Âu 2019 (European Society of Cardiology/European Atheroclerosis
Society – ESC/EAS), theo đó, xu hướng ngày càng tích cực hơn với mục tiêu của
LDL-C, non-HDL-C, ApoB thấp hơn so với ESC/EAS 2016 trình bày ở bảng 1.5.9,23
Bảng 1.4. Hướng dẫn dùng thuốc trên BN HCMVC

Khuyến cáo

Nhóm

Mức độ

khuyến cáoa

bằng chứngb

I

A

IIa

C

I

B

I

B

IIa

C

IIa

C

Khởi đầu hoặc tiếp tục liều cao statin nếu khơng có
chống chỉ định hoặc tiền sử khơng dung nạp,
bất kể nồng độ LDL-C ban đầu
Chỉ số lipid nên được đánh giá lại 4 – 6 tuần sau

HCMVC để kiểm tra đã đạt mục tiêu chưa
Nếu LDL-C mục tiêu chưa đạt sau 4 – 6 tuần với
liều statin dung nạp cao nhất, dùng thêm ezetimib
Nếu LDL-C mục tiêu chưa đạt sau 4 – 6 tuần với
liều statin dung nạp cao nhất và ezetimib, thêm
nhóm ức chế PCSK9
BN khơng dung nạp statin hoặc chống chỉ định với
statin, khuyến cáo sử dụng ezetimib
BN mắc HCMVC và LDL-C không đạt mục tiêu,
đã dùng liều statin dung nạp cao nhất và ezetimib,
thêm nhóm ức chế PCSK9 sớm sau HCMVC
a

Nhóm khuyến cáo: I. Phải dùng, IIa. Nên dùng, IIb. Có thể dùng, III. Khơng dùng.

b

Mức độ bằng chứng xếp theo thứ tự từ cao đến thấp lần lượt là A, B, C.

.