Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau không streroid trong điều trị bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



TÔN ĐỨC QUÝ


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG VIÊM GIẢM ĐAU
KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK CẤP I






HÀ NỘI - 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



TÔN ĐỨC QUÝ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG VIÊM GIẢM ĐAU KHÔNG
STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK CẤP I

Chuyên ngành: Tổ chức – Quản lý Dược.
Mã số: 62732001
Giáo viên hướng dẫn:
- GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện đề tài:
- Trường Đại học Dược Hà Nội
- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh.

HÀ NỘI - 2013



LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học, Thư viện, các Bộ môn trường Đại học
Dược Hà Nội.
Các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội – những người đã dạy dỗ,
truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường.
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Hoàng Thị Kim
Huyền đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Ban Giám
đốc, Phòng tổ chức, Phòng tài chính kế toán, Phòng KHTH,
các khoa lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc biệt là khoa Dược Bệnh viện đa khoa

Tỉnh Hà Tĩnh, đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và thu thập số liệu luận
văn.
Tôi xin những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ
tôi về mọi mặt; xin cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp chuyên khoa cấp 1
Dược K13 - Nghệ An, các bạn bè
thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn
trong cuộc sống và đã giành cho tôi những tình cảm, sự động viên trong suốt
thời gian qua.
Xin chân thành cảm ơn tất cả sự giúp đỡ quý báu đó!
Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2012.
Học viên


Tôn Đức Quý


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. LỊCH SỬ RA ĐỜI CỦA NSAID 3
1.2. CƠ CHẾ TÁC DỤNG 3
1.3. TÁC DỤNG CỦA THUỐC NSAID 5
1.4. DƯỢC ĐỘNG HỌC 8
1.5. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 9
1.6. CÁC THUỐC NSAID THƯỜNG DÙNG 10
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHI
ÊN CỨU 17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHI
ÊN CỨU 18
2.2.1. Cỡ mẫu dự kiến
18
2.2.2. Tiêu chuẩn đánh giá
18
2.2.3. Nội dung khảo sát 18
2.2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu 19
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 20
3.1.1. Tỉ lệ bệnh nhân phân phối theo giới tính 20
3.1.2. Tỉ lệ bệnh nhân phân phối theo tuổi 20
3.1.3. Mô hình bệnh tật về bệnh Cơ - Xương - Khớp tại bệnh viện ĐK Hà
Tĩnh 21
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC NSAI
D TRONG
ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ - XƯƠNG - KHỚP 22
3.2.1. Các thuốc NSAID dùng trong điều trị 22
3.2.3. Các kiểu sử dụng thuốc 23
3.2.4. Phối hợp các đường đưa thuốc khác nhau 23


3.2.5. Đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc NSAID 24
3.3. KHẢO SÁT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN (ADR) CỦA
CÁC NSAID VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 25
3.3.1.Các ADR đã gặp của thuốc NSAID trong mẫu khảo sát 25
3.3.2.Yếu tố ảnh hưởng đến tai biến tiêu hoá của thuốc NSAID 25

3.3.3 Chỉ định cách dùng thuốc NSAID 27
3.3.4 Sử dụng các thuốc chống loét tiêu hóa 28
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 29
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 29
4.2. VỀ TÌ
NH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC NSAID TRONG ĐIỀU TRỊ 29
4.2.1. Các NSAID được dùng trong điều trị 29
4.2.2 Các kiểu phối hợp các NSAID và hiệu quả điều trị của các kiểu sử
dụng các NSAID 30
4.3. VỀ CÁC ADR GẶP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH KHẮC PHỤC 31
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 34
1/ KẾT LUẬN 34
2/ KIẾN NGHỊ 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO 36
PHỤ LỤC: DANH SÁCH BỆNH NHÂN 38



DANH MỤC CÁC BẢNG, ĐỒ THỊ.

Bảng 1 : Biểu đồ giới tính.
Bảng 2 : Biểu đồ phân bố tuổi.
Bảng 3 : Mô hình bệnh tật Cơ – Xương – Khớp.
Bảng 4 : Các thuốc NSAID được sử dụng.
Bảng 5 : Biểu đồ về sử dụng thuốc NSAID.
Bảng 6 : Các kiểu phối hợp thuốc NSAID.
Bảng 7 : Tình hình bệnh nhân lúc ra viện.
Bảng 8 : ADR.
Bảng 9 : Sự liên quan giữa ADR và tuổi.
Bảng 10 : Thời điểm uống thuốc.

Bảng 11 : Các loại th
uốc phòng và điều trị hội chứng dạ dày.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc chống viêm không
steroid)
ADR: Adverse Drug Reaction (Tác dụng không mong muốn do thuốc)
BN: Bệnh nhân
IU: International Unit (Đơn vị quốc tế)
SD: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
STT: Số thứ tự
TB: Trung bình
T ½: Thời gian bán thải
THA: Tăng huyết áp
WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
XN: Xét nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, các bệnh cơ xương khớp đang chiếm một tỉ lệ khá cao trong
dân số trên thế giới và ở Việt Nam. Bệnh có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau,
các vùng miền địa phương khác nhau và đang là vấn đề quan tâm của toàn xã
hội. Bệnh có thể gây huỷ hoại rất nhiều về cấu trúc và chức năng của xương
khớp nên làm cho bệnh nhân bị hạn chế vận động, cử động, đi lại khó khăn do
tổn t
hương và biến dạng các khớp. Trong số các thuốc giảm đau được sử dụng
nhằm giảm nhẹ triệu chứng, đưa lại sự thoải mái dễ chịu hơn cho bệnh nhân,
các thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID) được sử dụng nhiều
nhất vì vừa giảm được đau và lại vừa kháng được viêm. Tác dụng điều trị chủ
yếu của các NSAID l
à dựa vào ức chế tổng hợp Prostaglandin, chất trung gian

hóa học quan trọng của phản ứng viêm và đau. Tuy nhiên, những tác dụng
phụ hay gặp nhất của các thuốc NSAID là gây viêm loét dạ dày - tá tràng,
chảy máu đường tiêu hóa Các tác dụng phụ này dẫn đến làm giảm chất
lượng cuộc sống của người bệnh, nhất là khi phải điều trị trong thời gian dài
và là một trong những vấn đề cần lưu ý của người thầy thuốc
khi kê đơn cho
người bệnh.
Trên thị trường các chế phẩm NSAID rất phong phú, đa dạng, có nhiều
dạng bào chế, nhiều biệt dược của các nhà sản xuất khác nhau. Tuy nhiên,
việc lựa chọn thuốc, dạng thuốc, cách dùng, thời gian dùng chưa được chú
trọng và chưa thật sự hợp lý và đúng nguyên tắc. Do đó, vấn đề sử dụng thuốc
NSAID trong điều t
rị tại bệnh viện như thế nào để phát huy tác dụng điều trị
và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc là một vấn đề cần quan tâm.
Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau không steroid trong
điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh” nhằm các mục tiêu sau:
 Khảo sát tình hì
nh sử dụng các NSAID trong điều trị đau do các bệnh lý
cơ - xương - khớp.
 Khảo sát các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa và biện
pháp khắc phục.

1
Từ 2 mục tiêu trên, đề xuất được những biện pháp về vấn đề sử dụng thuốc
NSAID hiệu quả - an toàn trong điều trị cho bệnh nhân.

2
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử ra đời các thuốc NSAID:
Ngay từ năm 460 - 377 TrCN, Hyppocrates người được coi là ông tổ
của nghề y, đã phát hiện ra tác dụng giảm đau hạ sốt của nước chiết xuất từ vỏ
cây liễu (còn gọi là cây thùy dương). Nhưng mãi đến năm 1838 Raffaelle
Piria (Ý) mới tinh chế được Acid Acetylsalicylic từ vỏ cây này, và 15 năm
sau (1853) Charle Fredenic Gerherdt nhà hóa học người Đức mới chế tạo
được Acid Acetylsalicylic thành thuốc kháng viêm hạ sốt g
iảm đau đầu tiên
của nhân loại. Đến năm 1899, sản phẩm Aspirin (Acid Acetylsalicylic) đầu
tiên của hãng Bayer
được lưu hành trên thị trường. Cho tới nay đã hơn 100
năm ra đời, nhưng Aspirin vẫn còn được trọng dụng với
nhiều tác dụng hứa
hẹn như: chống kết tập tiểu cầu trong dự phòng nhồi máu cơ tim, huyết khối
Sau Aspirin, là Phenylbutason (1949) và Indomethacin (1964) được tổng hợp.

Tiếp theo là sự ra đời của hàng loạt thế hệ thuốc NSAID khác như: Ibuprofen
(1969), Fenoprofen (1970), Ketoprofen (1973), Naproxen (1973), Acid
Tiaprofenic (1975), Sulindac (1977), Diflunisal (1977), Diclofenac (1979),
Piroxicam (1981), Nimesulide (1983), Acemetacin (1985), Tenoxicam
(1987), Meloxicam (1996), và gần đây là Celecoxib, Rofecoxib (1999)
1.2. Cơ chế tác dụng của thuốc NSAI
D
Tác dụng điều trị chủ yếu của các NSAID là dựa vào ức chế tổng hợp
Prostaglandin (PG). Enzyme đầu tiên trong tổng hợp PG là cyclo - oxygenase
(COX). PG được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào. Màng tế bào chứa nhiều
phospholipid, dưới tác dụng của phospholipase sẽ giải phóng ra các acid béo
tự do không bão hoà, chứa 20 nguyên tử carbon như acid arachidonic là
những chất tiền thân của PG. Dưới tác dụng của PG synthetase các acid này

sẽ đóng vòng và oxy hoá chuyển thành PG. Bình thường lượng acid

3
arachidonic tự do trong huyết tương và trong bào tương rất thấp, chủ yếu từ
thức ăn và từ mô mỡ. Vì vậy, mức độ tạo thành các PG cũng rất thấp. Nhưng
khi bị kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra nhiều và chủ yếu
là là từ phospholipid của màng tế bào. Nếu có tác nhân gây viêm, gây sốt, gây
đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là chất vừa có khả năng
gây ra, vừa có khả năng làm tăng viêm, sốt, đau.
Đầu tiên, COX chuyển acid arachidonic thành các chất trung gian
không bền vững là PGG
2
và PGH
2
dẫn đến sản xuất thromboxan A
2
,
prostacylin và các PG khác tuỳ theo tế bào. NSAID ức chế COX nên làm
giảm sự tổng hợp PG, do đó có tác dụng chống viêm, giảm đau và hạ sốt. Cơ
chế tác dụng được tóm tắt ở sơ đồ sau:

Hình 1: Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp PG của NSAID
Ghi chú: a: Prostacyclin synthetase
Ức chế
b: Endoperoxid reductase
c: Thromboxan synthetase
COX đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh tổng hợp PG. Đầu
những năm 90, người ta đã phát hiện thấy có một dạng đồng phân khác của

4

COX tồn tại trong bạch cầu đơn nhân và đại thực bào. Dạng đồng phân này
được gọi là COX-2 và dạng COX cơ bản ban đầu được gọi là COX-1. Việc
phát hiện ra COX-2 đã giúp cho các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết về cơ
chế tác dụng và các tác dụng phụ của NSAID: COX-1 có nhiều trong các mô
bình thường như mạch máu, dạ dày, thận, tiểu cầu. COX-1 tham gia tổng hợp
các PG có vai trò điều hòa các chức năng như giãn mạch, co mạch, co phế
quản, bài t
iết dịch vị, bảo vệ niêm mạc dạ dày - ruột, bài tiết insulin. Trong
khi đó, COX-2 chỉ xuất hiện trong các ổ viêm và tăng lên rất nhanh khi có
mặt các chất trung gian hóa học gây viêm. Sự có mặt của COX-2 dẫn đến
tăng tổng hợp các PG gây viêm. Vì vậy ức chế chọn lọc COX-2 tức là chỉ ức
chế COX-2 sẽ đạt tác dụng kháng viêm, không ức chế COX-1 tránh được tác
dụng phụ trên dạ dày - ruột. Tuy nhiên hầu hết các NSAID ức chế cả COX-1

và COX-2, ít có tác dụng ức chế chọn lọc trên COX-2 nên kèm theo tác dụng
chống viêm của NSAID là tác dụng gây viêm loét dạ dày. Chính việc phát
hiện ra COX-1 và COX-2 đã mở ra hướng mới trong nghiên cứu các thuốc có
tác dụng chống viêm tốt mà ít có tác dụng phụ trên dạ dày, tá tràng.
Năm 2002 người ta có tìm ra COX-3 và phân tích mối quan hệ của
enzyme này với Paracetamol. Tác giả đã cho rằng sự ức chế COX-3 có thể là
cơ chế tác dụng trung ương của thuốc này đối với tác dụng giảm đau hạ sốt.
1.3. Các tác dụng của NSAID
1.3.1. Tác dụng giảm đau
Đặc điểm
Các NSAID chỉ có tác dụng với các chứng đau nông nhẹ và trung bì
nh.
Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần
kinh, đau răng). Khác với morphin, các thuốc này không có tác dụng giảm
đau nặng, không kèm tác dụng gây ngủ và gây nghiện.
Cơ chế

5
Tác dụng giảm đau của các NSAID là do ức chế tổng hợp PGE
2

nên
làm giảm tính thụ cảm của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của
phản ứng viêm như bradykinin; histamin; serotonin. Nên tác dụng giảm đau
của thuốc NSAID liên quan mật thiết với tác dụng chống viêm.
Tác dụng giảm đau được sắp xếp theo thứ tự sau: Diclofenac >
Indomethacin > Flurbiprofen > Piroxicam > Aspirin.
1.3.2. Tác dụng hạ sốt
Điều hoà thân nhiệt là tạo sự cân bằng rất tinh tế giữa hai quá trình sản
nhiệt và mất nhiệt xảy ra tại trung khu điều hòa thân nhiệt của vùng dưới đồi.
- Tác dụng lên trung tâm
: Khi trung tâm điều nhiệt tăng hoạt động sinh
sốt thì các NSAID đưa nó trở về mức bình thường. Các NSAID không ảnh
hưởng sự tăng thân nhiệt do luyện tập hay do thay đổi môi trường xung
quanh.
- Thuốc làm tăng quá trình thải nhiệt: như giản mạch, tăng tiết mồ hôi
và không tác dụng lên quá trình sinh nhiệt.
- Thuốc tác dụng trực tiếp lên cơ chế gây sốt: khi nhiễm
trùng, tổn
thương mô, sưng viêm, phản ứng thải ghép hay bệnh ác tính (gọi là yếu tố
ngoại lai) khi xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất chất gây
sốt nội tại như các cytokin, Inteferon Các chất này hoạt hóa enzym COX,
làm tổng hợp PG (nhất là PGE
1
và E
2

) ở vùng quanh não thất, trong và gần
vùng dưới đồi. Đến lượt PGE
2
làm tăng lượng AMP vòng và chính chất này
khởi động vùng dưới đồi tăng thân nhiệt như (rung cơ, tăng hô hấp, tăng
chuyển hóa) và làm giảm quá trình mất nhiệt (co mạch da). Các thuốc NSAID
ức chế prostaglandin synthetase, làm giảm tổng hợp PG nên có tác dụng hạ
sốt do làm tăng quá trình thải nhiệt (làm giãn mạch ngoại biên, ra mồ hôi), lập
lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. Do không tác dụng

6
đến nguyên nhân gây sốt nên thuốc hạ sốt chỉ có tác dụng chữa triệu chứng,
sau khi thuốc bị thải trừ thì cơ thể sẽ bị sốt trở lại.

Hình 2: Cơ chế gây sốt và tác dụng hạ sốt của thuốc NSAID
Ghi chú:
Kích thích Ức chế
1.3.3. Tác dụng chống viêm
Đặc điểm:
- Tác dụng lên hầu hết các loại viêm không kể nguyên nhân.
- Chỉ liều cao mới có tác dụng chống viêm
- Thuốc tác dụng lên thời kỳ đầu của quá trình viêm.
Cơ chế tác dụng
- Ức chế sinh tổng hợp PG do ức chế COX, làm giảm PGE
2
và PGF
1

là những chất trung gian hóa học gây viêm.
- Làm bền vững màng lysosome, ngăn cản giải phóng các enzym của

lysosome trong quá trình thực bào nên có tác dụng chống viêm.
- Ngoài ra còn có thể thêm một số cơ chế khác như: ức chế các chất
trung gian hóa học của quá trình viêm như histamin, serotonin, bradykinin; ức
chế sự di chuyển bạch cầu; ức chế phản ứng kháng nguyên và kháng thể.

7
Tuy các NSAID đều có tác dụng giảm đau, chống viêm nhưng lại khác
nhau giữa tỷ lệ liều chống viêm/ liều giảm đau.
1.3.4. Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu
Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase là enzym
chuyển endoperoxid của PGG
2
/H
2
thành thromboxan A
2
(chỉ tồn tại trong một
phút) có tác dụng làm ngưng kết tiểu cầu. Trong khi đó, nội mạc rất giàu
prostacyclin synthetase là enzym tổng hợp PGI
2
có tác dụng đối kháng với
thromboxan A
2
. Vì vậy tiểu cầu chảy trong mạch bình thường không bị ngưng
kết. Khi nội mạc mạch bị tổn thương, PGI
2
giảm; mặt khác khi tiếp xúc với
thành mạch bị tổn thương, ngoài việc giải phóng ra thromboxan A
2
tiểu cầu

còn phóng ra các “giả túc” làm dính các tiểu cầu với nhau và với thành mạch,
dẫn tới hiện tượng ngưng kết tiểu cầu. Các NSAID ức chế thromboxan
synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A
2
của tiểu cầu nên có tác dụng
chống ngưng kết tiểu cầu.

Hình 3. Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu của Aspirin
Aspirin liều < 1g làm ức chế mạnh COX của tiểu cầu, làm giảm tổng hợp
Thromboxan A
2
(chất làm kết tập tiểu cầu) nên có tác dụng chống đông máu,

8
liều > 2g ức chế COX thành mạch làm giảm tổng hợp PGI
2
(chất chống đông
vón tiểu cầu) nên có tác dụng làm tăng đông máu.
1.4. Dược động học:
Đa số các NSAID là acid hữu cơ nên nhìn chung được hấp thu bằng
đường uống nhanh chóng và hoàn toàn, đạt nồng độ đỉnh 1 - 4h sau khi uống.
Thức ăn ít ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc. Gắn mạnh vào protein huyết
tương (90-99%). Hầu hết tập trung vào hoạt dịch. Các thuốc này cũng tập
trung ở vị trí nhiễm
trùng nên không thể dựa vào nồng độ thuốc trong máu để
dự đoán thời gian tác động. Các NSAID gồm những thuốc có t
1/2
ngắn (< 6h)
như Aspirin, Ibuprofen và t
1/2

dài (> 10h) như Diflunisal, Naproxen,
Piroxicam . Các NSAID đều qua sữa và nhau thai, chuyển hoá ở gan và đào
thải qua nước tiểu, không dùng khi có bệnh gan thận tiến triển.
1.5. Tác dụng không mong muốn
1.5.1 Trên hệ tiêu hoá:
Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra PG (đặc biệt PGE
2
) có tác dụng làm
tăng tạo chất nhầy và có thể kích thích phân bào để thay thế các tế bào bị phá
hủy. Như vậy vai trò của PG là bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa. Thuốc
NSAID với mức độ khác nhau ức chế COX làm giảm tổng hợp PG tạo điều
kiện cho HCl và pepsin của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc. Ngoài ra
các NSAID còn tác động trực tiếp hủy hoại các tế bào biểu mô đường tiêu hóa
do phần lớn chúng đều là acid. Nên khi sử dụng NSAID có tác dụng khó tiêu,

buồn nôn, nôn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày, với nguy cơ xuất huyết dạ
dày (0.5-3%). Các thuốc ức chế thiên về COX-2 ít tác dụng trên đường tiêu
hóa.
1.5.2. Trên hệ huyết học:
Hội chứng xuất huyết, kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết
tiểu cầu. Liều thấp Aspirin được dùng trong dự phòng huyết khối. Các

9
NSAID khác không được dùng trong bệnh này. Các nghiên cứu đã xác nhận
Rofecoxib, Valdecoxib và Celecoxib làm tăng nguy cơ cơn đau tim và đột
quỵ. Bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch và huyết khối đặc biệt nhạy cảm
với tác dụng này.
1.5.3. Trên hệ tiết niệu, huyết áp:
Do ức chế hình thành PGI
2

ở thận làm giảm lưu lương máu nuôi thận,
giảm mức lọc cầu thận, ảnh hưởng tới việc di chuyển các ion và trao đổi
nước. Các NSAID ít tác dụng trên chức năng thận bình thường hoặc huyết áp
bình thường nhưng ở bệnh nhân suy tim sung huyết, xơ gan, giảm thể tích
máu, nghĩa là các tình trạng cần tăng hoạt tính giao cảm thì sự ức chế PG có
thể gây tăng huyết áp, giữ muối và nước (PG ức chế ADH, mất sự ức chế này
gây giữ muối, nước), viêm thận kẽ, hoại tử ống thận và nhú thận, suy thận cấp
và tăng kali máu.

1.5.4. Trên gan:
Viêm gan, hoại tử tế bào gan thường do nhóm anilin.
1.5.5. Trên cơ trơn hô hấp:
Làm tăng co thắt cơ trơn, gây bộc phát cơn hen tiềm tàng hoặc làm
nặng thêm cơn hen hiện có.
1.5.6. Ở phụ nữ có thai và cho con bú:
Dễ gây quái thai ở 3 tháng đầu, sử dụng 3 tháng cuối có thể kéo dài
thời gian mang thai vì ức chế PGE và PGF, đồng thời ảnh hưởng đến chức
năng tuần hoàn và hô hấp của t
hai nhi. Sử dụng NSAID trong thai kỳ, đặc biệt
gần ngày sinh là chống chỉ định tương đối. Muốn dùng phải cân nhắc giữa lợi
ích đạt được và nguy cơ cho bào thai, đặc biệt khi tăng huyết áp do thai kỳ.
1.5.7. Phản ứng quá mẫn:
Dị ứng, phù mạch, mày đay, hen suyễn, co thắt thanh quản, co thắt phế
quản, chứng đỏ bừng, sốc. Nhạy cảm với Aspirin gây dị ứng chéo với các


10
NSAID khác. Mặc dù phản ứng dị ứng ít xảy ra ở trẻ em nhưng khoảng 10-
25% trẻ bị dị ứng với NSAID là trẻ bị hen suyễn, mày đay mạn, polyp mũi và
1% ở trẻ bình thường.

1.5.8. Trên hệ thần kinh:
Có thể gây ù tai, choáng váng.
1.4. Các thuốc NSAID
Thuốc T
max
(giờ)
t ½
(giờ)
Liều dùng
người lớn
Hiệu lực so
với Aspirin
Chú thích
CÁC DẪN CHẤT CỦA ACID SALICYLIC
Aspirin 1 2-3 + 40-80mg
/ngày (kháng
tiểu cầu)
+ 325-1000mg/
4 giờ (giảm
đau, hạ sốt)
+ 3,6-5,4g/6-8
giờ (viêm
khớp)
+1g/4-6 giờ
(sốt thấp khớp)
+ 10mg/kg/4-6
giờ (trẻ em)
Ức chế COX-1
không hồi phục
Tác dụng phụ:

+ Kích ứng dạ
dày
+ Tăng thời
gian chảy máu
+ Phản ứng quá
mẫn
+ Tránh dùng
trị sốt cấp cho
trẻ em
CÁC DẪN CHẤT CỦA ACID INDEL VÀ INDOL ACETIC
Indomethacin
(Indocin)
1-2
2,40,
4
25mg x 2-3
lần/ngày
Mạnh hơn
10-40 lần
Tác dụng phụ:
+ Nhức đầu

11
75-100 mg
buổi tối
(25-50%), giảm
neutrophil,
giảm tiểu cầu
+ 20% bệnh
nhân bỏ thuốc

Sulindac 1-2
154
300-400
mg/ngày, chia
2 liều
Tương
đương
Chất chuyển
hoá có hoạt tính
sulfid ức chế
COX gấp 500
lần so với
indomethacin
Tác dụng phụ:
+ Kích thích dạ
dày 20%
+TKTƯ 10%
+ Chất chuyển
hoá gây sỏi
thận nên phải
uống nhiều
nước
Ketorolac
( Toradol)
0,5-1 4,5 + PO để giảm
đau thời gian
ngắn, 10mg/4-6
giờ khi cần (tối
đa 40mg/ngày,
trong 5 ngày kể

cả IM,IV)
+ IM,IV 30-
Chất giảm
đau mạnh, ít
kháng viêm
+ Chỉ dùng
trong thời gian
ngắn (5 ngày)
+ Đường tiêm
không vượt quá
60mg/ngày ở
bệnh nhân > 65
tuổi, dưới 50kg

12
60mg/lần, sau
đó 15-30mg/6
giờ
CÁC ACID HETEROARYL ACETIC
Tolmetin
(Tolectin)
0,33-
1
1-5 400-600mg x3
lần/ngày
Tương
đương
Tác dụng phụ
trên 25-40%
bệnh nhân

Ngừng thuốc 5-
10%
Diclofenac
(Cataflam,
Voltaren)

2-3
1,10,
2
50mg x3
lần/ngày hoặc
75mg x2
lần/ngày
Mạnh hơn + Tác dụng phụ
trên 20% bệnh
nhân
+ Ngừng thuốc
2%
+ Tăng enzym
gan 15% bệnh
nhân nên phải
theo dõi chức
năng gan
CÁC ACID ARYLPROPIONIC
Ibuprofen
(Advil,
motrin)
0,25-
0,5
20,5

200-400 mg/4-
6 giờ (giảm
đau)
300mg/6-8 giờ
hoặc 400-800
mg x3-4
lần/ngày
Tương
đương
+ Dung nạp tốt
hơn các
NSAIDs khác.
+ Không
chuyển sang
thuốc cùng
nhóm khi

13
không dung nạp
+ Ngừng thuốc
do tác dụng phụ
là 10-15%

Naproxen
(Aleve,
Anaprox,
Naprosyn)
1
141
250mg x4

lần/ngày hoặc
500mg x2
lần/ngày
Mạnh hơn
(invitro)
Dung nạp tốt
hơn
+ Tác dụng
kháng viêm xảy
ra chậm (2-4
tuần sử dụng)
+ Giảm gắn
protein huyết
tương hay chậm
thải trừ làm
tăng độc tính
cho người cao
tuổi
Fenoprofen
(Nalton)
2
2,50,
5
200mg/4-6 giờ
(giảm đau)
1,2-2,4g/ngày
chia 3-4 lần
(viêm khớp)
+ Tác dụng phụ
15% bệnh nhân

+ Ít khi ngừng
thuốc
Ketoprofen
(Orudis,
Oruvail)
1-2
1,80,
3
25-50mg/6-8
giờ (đau)
150-300
mg/ngày chia 3
lần (kháng
viêm)


14
Flubiprofen 1-2 6 200-300
mg/ngày chia
3-4 liều
Dạng dung dịch
nhỏ mắt 0,03%
Oxaprozin 3-4 40-60 600-1800
mg/ngày
t ½ dài nên sử
dụng 1
lần/ngày.
Khởi đầu chậm,
không phù hợp
sốt, đau khớp.

CÁC ACID ANTHRANILIC ( CÁC FENAMAT)
Acid
mefenamic
2 2-4 1g/ngày Mạnh hơn Tỷ lệ RLTH
cao ( 25 % )
Acid
meclomefena
mic
1 2-5 300 mg/ ngày >=
Indometacin
Uông vào bữ ăn
giảm tốc độ
hhấp thu.
ACID ENOLIC
Piroxicam
(Feldene)
3-5 45-50 20 mg/ngày Tương
đương
Có lẽ dung
nạp tốt hơn
+ Tác dụng phụ
trên 20% bệnh
nhân
Ngừng thuốc
5%
+ Tác dụng phụ
trên dạ dày-ruột
hơn 12 lần so
với Ibuprofen,
thường gây

phát ban do ánh

15
sáng
Meloxicam
(Mobic)
5-10 15-20 7,5-15 mg/ngày Ít tổn hại niêm
mạc dạ dày hơn
so với
Piroxicam
Fenoxicam
(Tilcotil)
72 20 mg/ngày, 1
lần/ngày
Chỉ đạt nồng độ
bền vững sau
hai tuần
CÁC ALKANOL
Nabumeton 3-6 24 500-1000mg x
1-2 lần/ngày
+ Chọn lọc
COX-2 (chất
chuyển hoá 6-
methoxy-2-
naphthylacetic
không có tính
chất này)
+ Ít tác dụng
phụ trên dạ
dày-ruột hơn

NSAIDs khác
ỨC CHẾ COX-2 CHỌN LỌC
Celecoxib
(Celebrex)
2-4 6-12 100mg x 1-2
lần/ngày
Chất nền của
Cyp 2D9
Chất ức chế
Cyp 2D6
Valdecoxib 2-4 7-8 20mg x 2
lần/ngày (giảm
+ Chất nền của
Cyp 2D9 và

16
(Bextra)
đau) 3A4
Chất ức chế yếu
Cyp2C9 và Cyp
2C19
+ t½ kéo dài ở
người cao tuổi
hoặc có bệnh
gan
+ Tăng tỷ lệ
cơn đau tim đột
quy cho người
có mảnh ghép
bắc cầu tim

17
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch - Tổng
hợp Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa
Tỉnh.
- Được chẩn đoán Viêm, sưng, đau liên quan đến các bệnh về cơ xương
khớp.
Trong đó: bệnh viêm khớp dạng thấp hiện đang được chẩn đoán theo
tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp Mỹ đề ra
gồm 7 điểm, gọi là tiêu chuẩn chẩn
đoán ARA 1987:
- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

Sưng đau kéo dài ít nhất trên 6 tuần lễ ở 3 vị trí trong 14 khớp: ngón tay gần
(2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷ tay (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân
(2).
- Sưng đau một trong ba vị trí: khớp ngón tay gần, khớp bàn chân, khớp
cổ tay.
- Sưng khớp đối xứng.
- Có hạt dưới da.
- Phản ứng tìm yếu tố thấp dương tính.
- Hình ảnh X quang điển hình.

Tuy nhiên tại Việt Nam, do khó khăn trong việc X quang, chọc dịch, sinh
thiết để chẩn đoán xác định, vì vậy, các nhà nghiên cứu đề ra một số yếu tố
sau:

18