Đánh giá sự ổn định huyết động và chất lượng tỉnh mê của người bệnh sử dụng desflurane trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU THÚY

ĐÁNH GIÁ SỰ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG VÀ
CHẤT LƯỢNG TỈNH MÊ CỦA NGƯỜI BỆNH SỬ DỤNG
DESFLURANE TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
VIÊM RUỘT THỪA CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU THÚY

ĐÁNH GIÁ SỰ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG VÀ
CHẤT LƯỢNG TỈNH MÊ CỦA NGƯỜI BỆNH SỬ DỤNG
DESFLURANE TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
VIÊM RUỘT THỪA CẤP

NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN HOÀI NAM
GS.TS. LAURA CLAYWELL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
trong luận văn này hồn tồn trung thực.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số
liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Thuý

.


.

MỤC LỤC
Trang
Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu Anh - Việt .................................................... i
Danh mục các hình, sơ đồ .......................................................................................... ii
Danh mục các bảng ................................................................................................... iii
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN .........................................................................................4
1.1 Thuốc mê hô hấp..................................................................................................4
1.2. Thuốc mê hô hấp Desflurane .............................................................................11
1.3. Viêm ruột thừa cấp .............................................................................................12
1.4. Gây mê bằng desflurane trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp ..............15
1.5. Tình hình nghiên cứu .........................................................................................20
1.6. Ứng dụng học thuyết ..........................................................................................23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................26
2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................26
2.3. Thời gian địa điểm nghiên cứu ..........................................................................27
2.4. Phương pháp chọn mẫu .....................................................................................27
2.5. Tiến hành nghiên cứu .........................................................................................27
2.6. Biến số nghiên cứu .............................................................................................29
2.7. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................32
2.8. Kiểm sốt sai lệch thơng tin ...............................................................................32
2.9. Phương pháp xử lí và phân tích số liệu ..............................................................33
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................33

Chương 3. KẾT QUẢ .............................................................................................34
3.1. Đặc điểm cá nhân đối tượng nghiên cứu............................................................34
3.2. Đặc điểm phẫu thuật đối tượng nghiên cứu .......................................................35
3.3. Nồng độ thuốc mê ..............................................................................................35
3.4. Huyết động .........................................................................................................36

.


.

3.5. Điểm PRST ........................................................................................................37
3.6. Chất lượng tỉnh mê .............................................................................................37
Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................40
4.1. Đặc điểm dân số của nghiên cứu........................................................................40
4.2. Đặc điểm của phẫu thuật ....................................................................................41
4.3. Hiệu quả duy trì mê ............................................................................................43
4.4. Tác dụng của thuốc mê lên huyết động..............................................................43
4.5. Chất lượng tỉnh mê .............................................................................................45
4.6. Tác dụng phụ của thuốc mê hô hấp desflurane ..................................................49
4.7. Hạn chế của nghiên cứu .....................................................................................51
KẾT LUẬN………………………………………………………………………..63
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………….....64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ASA

TÊN VIẾT ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

American Society of

Hội gây mê Hoa Kỳ

Anesthesiologists
BMI
ERAS

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Enhanced Recovery After

Phục hồi nâng cao sau phẫu thuật

Surgery
EtCO 2

End-tidal CO2

CO2 cuối thì thở ra

MAC

Minimum alveolar

Nồng độ phế nang tối thiểu

concentration
SpO 2

Pulse Oxygen Saturation

.

Độ bão hòa oxy mạch nẩy


.

ii

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Đường đi của thuốc mê hô hấp từ máy gây mê đến não và ngược lại ........5
Hình 1.2. Tỉ lệ FA/FI theo thời gian của các thuốc mê hơ hấp ...................................7
Hình 1.3. Nồng độ khí mê của các mơ khi duy trì và khi tắt thuốc mê tùy theo lưu
lượng máu mơ .....................................................................................................9
Hình 1.4. Cơng thức hố học của Desflurane ...........................................................11

Hình 1.5. Hình ảnh ruột thừa bình thường (A) và hình ảnh ruột thừa viêm (B) .......13
Sơ đồ 1.1. Áp dụng lý thuyết điều dưỡng cho nghiên cứu ......................................25

.


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỉ lệ hòa tan của thuốc mê hô hấp ở 370C ..................................................6
Bảng 1.2. Trị số bình thường của tần số tim theo tuổi ..............................................16
Bảng 1.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC (2018) ..........................................16
Bảng 1.4. Thang điểm PRST.....................................................................................17
Bảng 1.5. Thang điểm AONO...................................................................................19
Bảng 3.1. Đặc điểm giới, nhóm tuổi, phân loại ASA của đối tượng nghiên cứu ....34
Bảng 3.2. Chiều cao, cân nặng ..................................................................................35
Bảng 3.3. Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê ....................................................35
Bảng 3.4. Đặc điểm nồng độ thuốc mê trong giai đoạn duy trì mê ..........................35
Bảng 3.5. Sự thay đổi tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương ................36
Bảng 3.6. Điểm PRST ...............................................................................................37
Bảng 3.7. Thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản ...........................................37
Bảng 4.1. Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật trong các nghiên cứu khác….42
Bảng 4.2. So sánh thời gian tỉnh mê và rút nội khí quản khi duy trì gây mê với
desflurane giữa các nghiên cứu.........................................................................47

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Điểm AONO .........................................................................................38
Biểu đồ 3.2. Tác dụng phụ ........................................................................................39

.


.

1

MỞ ĐẦU
Đau bụng cấp tính chiếm 7–10% tổng số ca vào khoa cấp cứu 1. Viêm ruột thừa
cấp là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng dưới khiến người
bệnh phải đến khoa cấp cứu và phẫu thuật 2. Đối với phương pháp phẫu thuật thì
phương pháp nội soi viêm ruột thừa cấp được cho là ít đau sau mổ, ít nhiễm trùng vết
mổ, thời gian nằm viện ngắn. Mặt khác về lâu dài có thể tránh được những biến chứng
của đường mổ dài như thoát vị vết mổ, tắc ruột 3 4. Với phương pháp phẫu thuật này,
việc bơm thán khí vào ổ bụng cùng với tư thế phẫu thuật đầu thấp chân cao trong suốt
quá trình phẫu thuật sẽ gây nhiều biến động đối với chức năng hơ hấp và tuần hồn
của người bệnh 5. Điều này đòi hỏi ngành gây mê hồi sức phải sử dụng các thuốc tối
ưu nhất nhằm đem đến sự an toàn trong giai đoạn phẫu thuật cho người bệnh. Các
thuốc mê hô hấp như desflurane, sevoflurane đang là các lựa chọn phù hợp.
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu so sánh desflurane và sevoflurane cho cả hai loại
thuốc này cho chất lượng duy trì mê tốt và ít ảnh hưởng huyết động

6 7 8

. Ngoài ra,

desflurane và sevoflurane được chứng minh rằng giúp khởi mê nhanh và hiệu quả
tỉnh mê sớm bởi vì cả hai thuốc này đều nhanh chóng đạt cân bằng nồng độ thuốc mê
trong phế nang 9 10. Tuy nhiên, do có sự khác biệt về độ hồ tan của sevoflurane và

desflurane trong mơ nên sự hồi phục của sevoflurane chậm hơn desflurane.
Desflurane là thuốc mê có độ hồ tan thấp nhất trong các thuốc mê hơ hấp vì thế
desflurane mang lại lợi thế về khả năng kiểm sốt chính xác độ sâu gây mê, khả năng
hồi phục nhanh chóng cũng như có thể dự đốn trước các biến chứng sau phẫu thuật.
Tại Việt Nam, desflurane đã bắt đầu được sử dụng từ năm 2011 ở một số bệnh
viện lớn trong tồn quốc có sự trang bị đầy đủ máy móc, trang thiết bị hiện đại phục
vụ cho gây mê hiện đại. Đã có nhiều nghiên cứu về desflurane thực hiện trên các loại
phẫu thuật, thủ thuật khác nhau cho thấy desflurane có tác dụng duy trì gây mê ổn
định, chất lượng tỉnh mê tốt 11 12 13 14. Tuy nhiên, cịn ít các nghiên cứu về ảnh hưởng
của desflurane trên phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp. Vì vậy, chúng tơi thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá sự ổn định huyết động và chất lượng tỉnh mê của người bệnh
sử dụng desflurane trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp” nhằm đánh giá hiệu

.


.

2

quả duy trì gây mê của thuốc mê desflurane và chất lượng tỉnh mê sau phẫu thuật của
người bệnh. Từ đó trang bị thêm sự hiểu biết về ảnh hưởng thuốc mê hô hấp
desflurane đối với người bệnh phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, giúp người điều dưỡng
gây mê chăm sóc tốt hơn cho người bệnh giai đoạn trong và sau phẫu thuật.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Việc sử dụng desflurane trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp có đem lại sự
ổn định huyết động trong quá trình duy trì gây mê và chất lượng tỉnh mê tốt sau phẫu
thuật cho người bệnh không?

.

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá sự ổn định của huyết động khi sử dụng desflurane trong phẫu thuật
nội soi viêm ruột thừa cấp.
2. Đánh giá chất lượng tỉnh mê khi sử dụng desflurane trong phẫu thuật nội
soi viêm ruột thừa cấp.

.


.

4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Thuốc mê hô hấp
Nguồn Gs Nguyễn Thụ, 200915; Morgan ,200616
1.1.1 Định nghĩa
Thuốc mê hô hấp là thuốc được đưa vào cơ thể qua đường hô hấp. Người bệnh hít
hơi thuốc mê, thuốc đi qua khí quản, phế quản, phế nang để vào máu rồi đến não. Khi
thuốc mê đạt đến nồng độ thích hợp, thuốc sẽ ức chế những trung khu thần kinh gây
ra hiện tượng mê.
Khi chấm dứt cung cấp thuốc mê, nồng độ thuốc trong phế nang hạ thấp nên thuốc
mê từ máu sẽ thoát ra phế nang do chênh lệch áp suất. Thuốc mê hô hấp đưa vào cơ
thể bằng đường hô hấp nên thoát ra khỏi cơ thể chủ yếu bằng đường hơ hấp là chính,

chỉ có một phần rất nhỏ của thuốc được biến dưỡng trong cơ thể và thải ra theo con
đường khác.
Ether, Nitrous oxide, Chloroform là những thuốc mê hơ hấp đầu tiên được sử dụng
để gây mê tồn thân. Hiện nay, Chloroform và Ether đã khơng cịn được sử dụng tại
các nước phát triển vì có độc tính và gây cháy nổ. Methoxyflurane và Enflurane là
hai thuốc thuộc nhóm Halogene cũng được sử dụng một thời gian dài nhưng hiện nay
khơng cịn được sử dụng nữa, do độc tính và hiệu quả tác dụng khơng cao.
Các thuốc mê hơ hấp thuộc nhóm Halogene như Isoflurane, Sevoflurane,
Desfurane cịn được sử dụng trong gây mê hiện tại.
1.1.2 Phân loại
1.1.2.1. Thuốc mê thể khí
Trong điều kiện bình thường về nhiệt độ và áp suất thuốc ở thể khí. Ví dụ:
Cyclopropane (C2H6), Protoxyde d’Azote, Nitrous oxide (N2O).
1.1.2.2. Thuốc mê bốc hơi
Trong điều kiện bình thường về nhiệt độ và áp suất, thuốc ở dạng thể lỏng nhưng
dễ bốc hơi nên cần phải có dụng cụ đặc biệt là bình bốc hơi để biến thuốc từ thể lỏng
thành thể hơi. Ví dụ: Ethyl Ether, Halothane, Enflurane, Isoflurane, Sevoflurane,
Desflurane.

.


.

5

1.1.3. Dược động học
1.1.3.1. Hấp thu và phân bố
Khí mới sau khi qua bình bốc hơi mang theo khí mê đến đường vào của hệ thống
vòng của máy gây mê. Nồng độ của thuốc mê bị pha loãng, từ từ tăng dần và sau đó

đạt trạng thái cân bằng. Nồng độ của thuốc mê rời khỏi hệ thống vòng được gọi là FI.
Trong phổi của người bệnh thuốc mê tiếp tục bị pha loãng bởi khoảng chết sinh lý và
phế nang. Nồng độ của thuốc mê tồn tại trong phế nang được gọi là FA. Tại phổi, khí
mê được hấp thu vào máu và theo máu tới các mô. Đầu tiên, khí mê được phân phối
vào các mơ nhiều mạch máu như não, tim, gan, thận sau đó đến cơ vân rồi đến các
mơ ít mạch máu như mơ mỡ.
Giả sử khí mê khơng được hấp thu thì khí mê trong phế nang khơng bị lấy đi, nồng
độ khí mê trong phế nang tăng lên và bằng nồng độ khí mê trong khí hít vào. Mà thực
tế thì khí mê trong phế nang ln bị lấy đi bởi tuần hồn phổi nên tỉ lệ FA/FI <1. Hấp
thu tăng thì nồng độ phế nang tăng chậm và ngược lại hấp thu giảm thì nồng độ phế
nang tăng nhanh.

Hình 1.1. Đường đi của thuốc mê hô hấp từ máy gây mê đến não và ngược lại
Nguồn: Hudson Andrew E., Hemmings Hugh C. (2019). 17

.


.

6

1.1.3.2. Yếu tố ảnh hưởng sự hấp thu thuốc mê
❖

Tính hòa tan của thuốc mê trong máu ( hệ số máu – khí )

Hệ số máu – khí là tỷ số giữa lượng thuốc mê trong máu và trong khí khi đạt tình
trạng cân bằng ở 370C.
Thuốc mê hơ hấp có tính hịa tan trong máu thấp thì bị lấy khỏi phế nang chậm nên

khả năng hòa tan nồng độ trong phế nang tăng nhanh (tăng nhanh tỉ lệ FA/FI) cịn khi
khí mê hơ hấp có tính hịa tan trong máu cao thì thuốc sẽ bị lấy khỏi phế nang nhanh,
nồng độ khí trong phế nang tăng chậm (tăng chậm tỉ lệ FA/FI). Như vậy, thuốc mê
hơ hấp có tính hòa tan trong máu thấp làm khởi mê nhanh (như N2O có tính hịa tan
là 0,47, desflurane có tính hịa tan là 0,42 nên có tốc độ khởi mê nhanh), thuốc mê hơ
hấp có tính hịa tan trong máu cao làm khởi mê chậm (Halogene có tính hịa tan là
2,4 nên có tốc độ khởi mê chậm).
Bảng 1.1. Tỉ lệ hịa tan của thuốc mê hơ hấp ở 370C
Thuốc mê hơ hấp

Máu/Khí

Não/Máu

Cơ/Máu

Mỡ/Máu

Nitrousoxie

0,47

1,1

1,2

2,3

Halothane

2,4

2,9

3,5

60

Isoflurane

1,4

2,6

4.0

45

Sevoflurane

0,65

1,7

3,1

48

0,42

1,3

2,0

27

Desflurane

Nguồn: Pardo M., Miller R.D (2017)

.

18


.

7

Hình 1.2. Tỉ lệ FA/FI theo thời gian của các thuốc mê hô hấp
Nguồn: Pardo M., Miller R.D (2017) 18
❖

Lưu lượng máu phổi

Cung lượng tim cao làm tăng lưu lượng máu phổi, tăng sự lấy thuốc mê khỏi phổi
do đó làm tăng chậm nồng độ thuốc mê trong phế nang và làm chậm tốc độ khởi mê.
Ngược lại, cung lượng tim thấp thì giảm lưu lượng máu phổi, dẫn đến giảm sự lấy
thuốc mê khỏi phổi do đó tăng nhanh nồng độ thuốc mê trong phế nang và tăng tốc
độ khởi mê. Tuy nhiên, các thuốc mê thế hệ mới tương đối ít tan trong máu nên ít bị

ảnh hưởng bởi cung lượng tim hơn so với các thuốc mê tan nhiều trong máu.
❖

Sự chênh lệch nồng độ thuốc mê giữa phế nang và máu tĩnh mạch

Nồng độ thuốc mê trong máu tĩnh mạch thấp làm tăng lấy thuốc mê trong phế
nang. Khi đó, nồng độ thuốc mê trong phế nang tăng nhanh còn nồng độ thuốc mê
trong máu tĩnh mạch cao thì làm giảm lấy thuốc mê khỏi phế nang và nồng độ thuốc
mê trong phế nang lúc này tăng. Sự chênh lệch nồng độ phụ thuộc vào khả năng hấp
thu thuốc mê của mơ. Mơ có tính hịa tan cao (chỉ số hòa tan thuốc mê từ máu vào
mơ cao), có lượng máu tới lớn (mơ có nhiều mạch máu) và nồng độ thuốc mê trong
mô thấp hơn máu nhiều sẽ hấp thu thuốc nhiều và như vậy nồng độ thuốc mê trong
máu tĩnh mạch thấp. Mơ có độ hịa tan thấp (chỉ số hịa tan khí từ máu vào mơ thấp),
có lượng máu tới ít (mơ có ít mạch máu) và nồng độ thuốc mê trong mô thấp hơn
máu ít sẽ hấp thu thuốc ít và như vậy nồng độ thuốc mê trong máu tĩnh mạch cao.

.


.

8

Thơng khí phế nang
Độ nhanh của khởi mê và tỉnh mê của thuốc mê hô hấp tỉ lệ thuận với thơng khí
phế nang, tăng thơng khí phế nang làm tăng nhanh tỉ lệ nồng độ thuốc mê trong phế
nang.
Hiệu quả nồng độ
Tăng nồng độ thuốc mê trong khí hít vào không những làm tăng nồng độ thuốc mê
trong phế nang mà còn tăng tỉ lệ FA/FI dẫn đến tăng nồng độ thuốc mê trong não. Sự

tăng nồng độ tạo hiệu quả tác dụng nhanh hơn lên cơ quan đích nên gọi là hiệu quả
nồng độ.
Nồng độ khí mê trong máu động mạch (Fa = arterial gas concentration)
Bình thường, theo giả định thì áp lực riêng phần khí phế nang và áp lực riêng phần
khí trong máu động mạch là tương đương nhau. Nhưng sự thật thì áp lực riêng phần
khí trong máu động mạch ít ổn định bằng áp lực riêng phần khí phế nang do sự mất
tương xứng giữa thơng khí với tưới máu và nồng độ khí mê trong máu tĩnh mạch trộn.
Sự mất tương xứng thơng khí và tưới máu là vùng phổi khơng thơng khí mà tưới
máu hay vùng phổi thơng khí mà khơng tưới máu (shunt) sẽ làm chậm hấp thu khí
mê vào máu. Như vậy, áp lực riêng phần khí phế nang tăng nhanh, nhưng áp lực riêng
phần khí trong máu động mạch tăng chậm và thấp hơn áp lực riêng phần khí phế
nang.

.


.

9

Hình 1.3. Nồng độ khí mê của các mơ khi duy trì và khi tắt thuốc mê tùy theo lưu
lượng máu mô
Nguồn: Hudson Andrew E., Hemmings Hugh C. (2019) 17
Nồng độ thuốc mê trong máu tĩnh mạch trộn: Nếu có shunt động - tĩnh mạch thì
nồng độ thuốc mê trong máu tĩnh mạch về sẽ tăng nhanh do một lượng máu động
mạch có nồng độ thuốc mê cao qua trực tiếp tĩnh mạch và như vậy giảm hấp thụ thuốc
mê dẫn đến áp lực riêng phần khí phế nang tăng nhanh. Nhưng nếu có shunt tĩnh động mạch thì áp lực riêng phần khí trong máu động mạch sẽ thấp hơn áp lực riêng
phần khí phế nang do có một lượng máu tĩnh mạch chưa được hấp thụ thuốc mà qua
trực tiếp động mạch.
1.1.3.3. Chuyển hóa và thải trừ

Thuốc mê chuyển hóa tại gan một phần nhỏ (Halothane 20%, Enflurane 2,5%,
Isoflurane < 1%, Desflurane < 0,2%, Sevoflurane 1,5%). Khi thuốc mê cịn đang được
cung cấp thêm (khởi mê, duy trì) thì chuyển hóa ít có ảnh hưởng trên nồng độ phế
nang do bảo hòa men gan. Sau khi tắt thuốc mê, chuyển hóa có thể góp phần giảm
nồng độ ở phế nang nhưng khơng có ý nghĩa lâm sàng.
Đường hơ hấp là đường thải chính của thuốc mê hơ hấp và một phần nhỏ thuốc mê
hô hấp được thải trừ qua da. Sau khi tắt thuốc mê, áp lực thuốc mê trong phế nang và
trong mơ giảm theo quy trình ngược lại khi phân bố. Nghĩa là thuốc từ mô ra lại máu
đến phổi theo khí thở ra ngồi cũng như tốc độ khởi mê, tốc độ tỉnh mê phụ thuộc
vào nhiều yếu tố.

.


.

10

Để tốc độ tỉnh mê nhanh sau khi ngừng duy trì thuốc cần nâng lưu lượng khí lên
cao, lưu lượng tuần hồn não cao và tăng thơng khí phế nang. Thuốc mê ít hấp thu sẽ
thải trừ nhanh, mơ giàu mạch máu có nồng độ khí mê tăng nhanh và giảm nhanh sau
khi ngưng thuốc, các mơ ít mạch máu có nồng độ khí mê tăng chậm và giảm chậm.
Các thuốc mê hơ hấp có thứ tự khởi mê và tỉnh mê nhanh là: N2O > Desflurane >
Sevoflurane > Isoflurane > Enflurane > Halothane.
1.1.4. Tính chất dược lực của thuốc mê hô hấp
1.1.4.1. Hệ hô hấp
Hầu hết thuốc gây mê hô hấp đều gây ức chế hô hấp ở các mức độ khác nhau, trong
đó gây ức chế mạnh nhất là Isoflurane và Enflurane
1.1.4.2. Não
Làm giảm chuyển hóa não nhưng tăng lưu lượng máu não nên tăng áp lực nội sọ

nhất là ở người bị chấn thương vùng đầu hay u não. Trong đó N2O ít gây tăng áp lực
nội sọ nhất.
1.1.4.3. Hệ tim mạch
Thuốc gây mê Halothane ức chế tim mạch, giãn mạch và hạ huyết áp. Tuy nhiên,
một số thuốc như Isoflurane, Methoxyflurane và Enflurane có thể làm tăng nhịp tim.
1.1.4.4. Cung lượng tim
Cung lượng tim tăng: Làm tăng lưu lượng máu phổi, làm tăng sự lấy thuốc mê ra
khỏi phổi do đó làm chậm tăng nồng độ khí phế nang và làm chậm tốc độ khởi mê.
Cung lượng tim giảm: Sẽ làm giảm lưu lượng máu ngoại vi và máu về phổi còn
chứa thuốc mê nên sự chênh lệch nồng độ thuốc mê giữa phế nang và máu giảm, làm
tăng nhanh nồng độ khí phế nang.
1.1.4.5. Thần kinh cơ
Hầu hết các thuốc mê hơ hấp đều có tác dụng giãn cơ.
1.1.4.6. Thận
Tất cả các thuốc gây mê đều làm giảm tốc độ lọc cầu thận và lưu lượng máu qua
thận do tăng sức cản mạch thận, tuy nhiên mức độ ảnh hưởng khác nhau.

.


.

11

1.2. Thuốc mê hô hấp Desflurane
Nguồn Gs. Nguyễn Văn Chừng, 201319
1.2.1. Cơng thức hóa học và đặc tính sinh hố

Hình 1.4. Cơng thức hố học của Desflurane
Nguồn: Gropper M.A, Miller R.D., Eriksson L.L., Fleisher L.A., et al. (2019) 20

Được tìm ra cùng lúc với Enflurane và Isoflurane nhưng chỉ dùng trên người lần
đầu năm 1988. Công thức khác với Isoflurane ở nguyên tử Fluor được thay bằng
Clour. Desflurane là chất không màu, được trữ trong chai màu sẫm, không cháy nổ,
không bị hủy bởi vôi soda, ánh sáng hay kim loại, có mùi như ether nhưng ít cay hơn
Isoflurane. Thuốc có mùi cay, khơng dùng để khởi mê được và kích thích giao cảm
gây mạch nhanh. Deflurane có nhiệt độ sơi là 230C nên phải có bình bốc hơi riêng,
có bộ phận sưởi nóng và áp lực. Desflurane là thuốc mê yếu nhưng bù lại có độ hịa
tan thấp nhất nên khởi mê, tỉnh mê và thay đổi độ mê nhanh hơn các thuốc Halogene
khác.
1.2.2. Dược lực học
1.2.2.1. Hệ tim mạch
Mức độ giãn mạch tỉ lệ thuận với tăng nồng độ thuốc mê và làm tụt huyết áp.
Cung lượng tim khơng đổi hay chỉ thay đổi ít ở 1 – 2 MAC.
Tăng vừa phải nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực động mạch phổi
không biểu hiện rõ nếu dùng liều thấp.
Tăng nhanh nồng độ thuốc làm thay đổi rõ rệt nhịp tim, huyết áp nhất là ở người
bệnh có bệnh lý tim mạch.
Khơng tăng lưu lượng máu trong mạch vành.

.


.

12

1.2.2.2. Hệ hô hấp
Ức chế hô hấp gây ứ động CO2 với giảm thể tích thường lưu, tăng nhẹ tần số thở.
Giảm đáp ứng hô hấp với ứ CO2.
Vị cay và kích thích đường hơ hấp làm tăng tiết nước bọt, ho sặc hay co thắt thanh

quản khi dùng để khởi mê.
1.2.2.3. Hệ thần kinh trung ương
Tác dụng như Isoflurane trên lưu lượng máu não và áp lực nội sọ.
1.2.2.4. Hệ thần kinh cơ
Tăng tác dụng giãn cơ.
1..2.2.5. Tác dụng trên gan, thận
Khơng có bằng chứng cho thấy giảm chức năng gan, thận khi gây mê với
Desflurane.
1.2.3. Chuyển hóa và độc tính
Một phần nhỏ Desflurane được chuyển hóa ở gan, mức độ ion fluor vơ cơ thay đổi
rất ít so với trước gây mê.
Vơi soda có chứa NaOH và KOH làm hủy Desflurane thành CO gây nguy cơ ngộ
độc CO cho bệnh nhân, nhất là khi bình vơi bị q khơ do sử dụng lưu lượng khí mới
lớn. Ngộ độc CO khó chẩn đốn được trong khi gây mê tồn thân nhưng sự có mặt
của carboxyhehoglobin có thể phát hiện được nhờ phân tích khí máu động mạch. Để
phịng ngừa ngộ độc CO nên tránh để vôi quá khô hay dùng vôi calcium hydroxide
để tránh tạo CO.
1.3. Viêm ruột thừa cấp
1.3.1. Nguyên nhân – Triệu chứng
Viêm ruột thừa cấp là một bệnh tiêu hóa phổ biến, ảnh hưởng đến 5,7–57 / 100.000
người mỗi năm với tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên. Sự thay đổi của
tỷ lệ mắc bệnh là do sự khác nhau về dân tộc, giới tính, tuổi, béo phì và mùa trong
năm21.

.


.

13

1.3.1.1. Nguyên nhân
Viêm ruột thừa cấp là tình trạng viêm cấp tính ở ruột thừa. Sự tắc nghẽn trong lịng
ruột thừa như sỏi phân, phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc, dị vật, khối u của
ruột thừa hoặc manh tràng có thể là nguyên nhân gây viêm ruột thừa. Lượng vi khuẩn
nhân lên nhanh chóng do tắc nghẽn khiến ruột thừa bị viêm, sưng và hóa mủ22,23. Nếu
khơng được chữa trị kịp thời, ruột thừa viêm có thể bị vỡ, làm mủ lan tràn vào ổ bụng,
gây viêm phúc mạc đe dọa tới tính mạng của người bệnh. Trường hợp khác, viêm
ruột thừa có thể bị giới hạn lại bởi các cơ quan quanh đó và hình thành ổ áp xe24.

A

B

Hình 1.5. Hình ảnh ruột thừa bình thường (A) và hình ảnh ruột thừa viêm (B)
Nguồn: Hồ Thế Lực (2007) 25
1.3.1.2. Triệu chứng
Đau bụng là dấu hiệu đầu tiên xảy ra khi ruột thừa bắt đầu viêm. Đau thường bắt
đầu từ khó chịu vùng quanh rốn hoặc thượng vị, sau đó di chuyển xuống hố chậu
phải. Đau tăng lên khi xoay người, ho, hắt hơi, di chuyển hoặc tác động vào.
Sốt: giai đoạn đầu của viêm ruột thừa người bệnh thường không sốt hoặc chỉ sốt
nhẹ (khoảng 37,5 - 38,50C), do đó nhiều người bệnh sẽ chủ quan bỏ qua dấu hiệu
này. Tuy nhiên, khi sốt cao kèm lạnh run báo hiệu viêm ruột thừa đã có biến chứng
vỡ hoặc hoại tử vỡ.
Các dấu hiệu về tiêu hóa như buồn nôn hoặc nôn; chán ăn; tiêu chảy gây dễ nhầm
lẫn với những triệu chứng rối loạn tiêu hóa hoặc viêm ruột khác làm người bệnh và
người nhà chủ quan.

.

.

14

Đơi khi người bệnh có thể gặp những triệu chứng giống tiết niệu như tiểu đau,
tiểu khó26.
1.3.2. Điều trị viêm ruột thừa cấp
Ngày càng có nhiều nghiên cứu tìm kiếm phương pháp tối ưu để điều trị viêm ruột
thừa cấp.
Bằng chứng là trong 20 năm qua, người ta đã quan tâm đến việc quản lý không
phẫu thuật đối với viêm ruột thừa không biến chứng, đặc biệt là ở những người bệnh
có nguy cơ phẫu thuật cao. Chiến lược sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch đầu tiên
có thể được coi là an toàn và hiệu quả ở những người bệnh được chọn bị viêm ruột
thừa cấp tính khơng biến chứng27. Có thể là do phân tích đáng tin cậy hơn về các biến
chứng sau phẫu thuật và chi phí can thiệp phẫu thuật, chủ yếu liên quan đến việc sử
dụng liên tục các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu 28,29. Xử trí bảo tồn ít xâm lấn hơn nhưng
liên quan đến thất bại điều trị và khả năng tái phát viêm ruột thừa. Những người bệnh
muốn tránh phẫu thuật phải nhận thức được nguy cơ tái phát lên đến 39% sau 5 năm27.
Tuy nhiên, cắt ruột thừa là phương pháp điều trị được lựa chọn trong đa số các
trường hợp. Kể từ khi các bác sĩ phẫu thuật bắt đầu thực hiện cắt ruột thừa vào thế kỷ
19, phẫu thuật đã là phương pháp điều trị được chấp nhận rộng rãi nhất với hơn
300.000 ca cắt ruột thừa được thực hiện hàng năm ở Hoa Kỳ30. Cắt ruột thừa sớm là
cách xử trí tốt nhất trong trường hợp viêm ruột thừa phức tạp và tránh việc kháng
thuốc hoặc dị ứng các thuốc kháng sinh. Đặc biệt với phẫu thuật viêm ruột thừa được
điều trị khỏi bệnh mà không làm tái phát bệnh. Nếu nghiên cứu trong tương lai chứng
minh rằng kháng sinh khơng mang lại bất kỳ lợi ích nào so với việc phẫu thuật viêm
ruột thừa sẽ có tác động lớn đến việc giảm việc sử dụng các chất kháng sinh, đặc biệt
là trong thời đại gia tăng kháng thuốc trên toàn thế giới 27.
Cắt ruột thừa nội soi là phương pháp điều trị phẫu thuật hiệu quả nhất với tỷ lệ

nhiễm trùng vết mổ và tỷ lệ mắc bệnh sau can thiệp thấp hơn, thời gian nằm viện
ngắn hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn khi so sánh với cắt ruột thừa mở 31,32. Nhiều
nơi có sẵn thiết bị nội soi và nhân lực chuyên môn khuyến nghị cắt ruột thừa nội soi

.


.

15

là phương pháp được ưa chuộng cho cả viêm ruột thừa cấp không biến chứng và phức
tạp 27.
1.4. Gây mê bằng desflurane trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp
1.4.1. Đặc điểm của phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp
1.4.1.1. Thay đổi thơng khí và hơ hấp
Bơm hơi trong phúc mạc làm giảm sự đàn hồi của phổi và thành ngực từ 30% đến
50%, giảm dung tích cặn chức năng và làm tăng nguy cơ xẹp phổi do đẩy cơ hoành
lên cao. Ngoài ra, việc bơm hơi trong phúc mạc gây tăng áp lực đường thở từ đó thay
đổi trong thơng khí và tưới máu.
Các biến chứng hơ hấp có thể xảy ra bao gồm: viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí dưới
da, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, thuyên tắc khí, nguy cơ hít sặc.
1.4.1.2. Thay đổi huyết động
Huyết động thay đổi trong quá trình phẫu thuật nội soi là do tác động kết hợp của
bơm hơi trong phúc mạc, tư thế người bệnh, gây mê và ưu thán từ CO2 được hấp thu.
Khi áp lực ổ bụng tăng cao hơn 10mmHg sẽ gây ra những rối loạn đáng kể về huyết
động. Những rối loạn này được thể hiện đặc trưng bởi giảm cung lượng tim, tăng áp
lực động mạch và tăng sức cản mạch máu hệ thống và phổi. Việc giảm cung lượng
tim tỷ lệ thuận với sự tăng áp lực ổ bụng. Cung lượng tim cũng được khuyến cáo là
tăng hoặc không đổi trong q trình bơm hơi trong phúc mạc.

1.4.1.3. Buồn nơn và nôn sau mổ
Buồn nôn và nôn là một trong những phàn nàn chính sau phẫu thuật vì 40% đến
75% người bệnh gặp phải vấn đề này. Việc có sử dụng opioid trong khi gây mê làm
tăng tỉ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật. Hút dịch dạ dày trong phẫu thuật được xem
là một trong những biện pháp giảm nguy cơ nơn và buồn nơn sau phẫu thuật. Ngồi
ra, sử dụng thuốc đối kháng như droperidol và 5- hydroxytryptamine loại 3 rất có hữu
ích trong việc phịng ngừa cũng như điều trị các tác dụng phụ này.

.


.

16

1.4.2. Theo dõi huyết động trong gây mê viêm ruột thừa cấp
1.4.2.1. Tần số tim
Trên các máy ECG thông thường có 3 điện cực ngoại vi, trong đó có 2 điện cực để
cảm nhận và 1 điện cực đất. Ngoài ra, máy ECG với 4 điện cực ngoại vi để theo dõi
được tất cả các đạo trình ngoại vi, một số máy có thêm điện cực thứ 5 là điện cực
trung tâm để theo dõi các đạo trình trước tim.
Giá trị bình thường:
Bảng 1.2. Trị số bình thường của tần số tim theo tuổi
Tuổi

Tần số tim (lần/ phút)

< 1 tuổi

110 – 160

2 – 5 tuổi

95 – 140

5 – 12 tuổi

80 – 120

> 12 tuổi

60 – 100

Người lớn

70 – 90

1.4.2.2. Huyết áp
Máy đo huyết áp tự động (NIBP): máy tự động bơm bao tay và tháo dần áp lực
theo từng thời gian đặt trên monitoring để xác định huyết áp tối đa – trung bình – tối
thiểu. Có thể đặt chu kỳ đo và các giới hạn báo động của huyết áp.
Bảng 1.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC (2018)
Phân loại
Tối ưu

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

< 120

Và

< 80

Bình thường

120-129

và/hoặc

80-84

Bình thường cao

130-139

và/hoặc

85-89

Tăng huyết áp độ 1

140-159

và/hoặc

90-99

Tăng huyết áp độ 2

160-179

và/hoặc

100-109

.


.

17

Phân loại

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

Tăng huyết áp độ 3
Tăng huyết áp tâm

thu đơn độc

> 180

và/hoặc

> 110

> 140

Và

< 90

Tiền tăng huyết áp: Kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa là
huyết áp tâm thu từ 120 – 139 mmHg và huyết áp tâm trương từ 80 – 89 mmHg
1.4.3. Theo dõi độ mê trong gây mê viêm ruột thừa cấp
1.4.3.1 Theo dõi độ mê dựa vào thang điểm PRST
Theo tác giả Evans, độ mê trên lâm sàng có thể được đánh giá dựa vào 4 triệu
chứng có thể quan sát được. Đó là huyết áp tâm thu, tần số tim, đổ mồ hôi, chảy nước
mắt để xác định độ mê. Mỗi tiêu chí quan sát được đánh giá từ 0 đến 2 điểm, nếu tổng
điểm PRST > 3 xem là người bệnh không đạt đủ độ mê mong muốn và cần bổ sung
thêm thuốc mê.
Bảng 1.4. Thang điểm PRST
Tiêu chí

Tăng huyết áp tâm thu

Tăng tần số tim

Đổ mồ hôi

Chảy nước mắt

.

Mô tả

Điểm

< 15 mmHg so với mức nền

0

15 – 30 mmHg so với mức nền

1

>30 mmHg so với mức nền

2

< 15 nhịp so với nhịp cơ sở

0

15 – 30 nhịp so với nhịp cơ sở

1

>30 nhịp so với nhịp cơ sở

2

Khơng

0

Da ẩm

1

Nhìn rõ giọt mồ hơi

2

Khơng

0

Chảy nước mắt ít

1

Chảy nước mắt thành dịng

2