Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú và đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng tại bệnh viện đa khoa khu vực củ chi

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG THƠ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÍP 2 NGOẠI TRÚ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ SAU 3 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC CỦ CHI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG THƠ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÍP 2 NGOẠI TRÚ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ SAU 3 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC CỦ CHI
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS PHAN HỮU HÊN
TS.BS LÂM VĂN HOÀNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan danh dự về cơng trình nghiên cứu khoa học của tôi. Số liệu, các
kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hoàng Thơ

.

.

TÓM TẮT LUẬN VĂN
Tổng quan: Đái tháo đường là một bệnh mạn tính do rối loạn glucose huyết.
Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng và đây là một trong những bệnh khơng lây
nhiễm có nguy cơ tử vong cao. Hiện có nhiều sự lựa chọn về thuốc nhằm kiểm
sốt nồng độ gluose huyết. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ
các thuốc hạ đường huyết được dùng và hiệu quả kiểm soát đường huyết của
bệnh nhân sau 3 tháng điều trị.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Nghiên cứu
tiến hành trên 137 bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 đến khám ngoại trú tại
Phòng khám Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi qua 2 giai
đoạn trong thời gian từ 12/2021 đến 04/2022. Dữ liệu được xử lý bằng phần
mềm Excel và SPSS.
Kết quả: Tuổi trung bình 60,5±10,9 tuổi, 62,8% bệnh nhân là nữ. Tại thời
điểm ban đầu có 15,3% bệnh nhân đạt HbA1c <7%, HbA1c trung bình
8,9±2,0%. Metformin và sulfonylurea có tỷ lệ dùng nhiều nhất lần lượt là
79,6% và 61,3%. Phần lớn bệnh nhân được chỉ định phác đồ phối hợp thuốc
(77,4%). Sau 3 tháng điều trị, kết quả kiểm sốt đường huyết khơng cải thiện,
số lượng bệnh nhân đạt HbA1c<7% giảm. Các yếu tố về đặc điểm cá thể của
bệnh nhân và phác đồ điều trị không ảnh hưởng đến khả năng đạt HbA1c mục
tiêu, ngoại trừ những bệnh nhân có tiền sử mắc kèm các bệnh tim mạch xơ vữa
có tỷ lệ kiểm sốt đường huyết tốt hơn.
Kết luận: Phác đồ phối hợp thuốc được sử dụng nhiều trong điều trị đái tháo
đường típ 2, trong đó metformin và sulfonylure là vẫn là các thuốc có tỷ lệ dùng
cao nhất. Tỷ lệ bệnh nhân kiểm sốt nồng độ glucose huyết đạt mục vẫn cịn
thấp.

.


.

ABSTRACT
Objective: Diabetes is a commmonly chronic health condition characterized
by chronic hyperglycemia. The prevalence of people with type 2 diabetes is
significantly increasing and this is one of the non-infectious disease with high
risk of mortality. There are multiple antidiabetic medications. This study aim
to determine the percentages of antidiabetes medications using in treatment
type 2 diabetic patients and the effectiveness of treatment by these drugs after
3 months under treatment.
Methods: The longitudinal study with 2 points, was conducted on 137
outpatients with type 2 diabetes, between December 2021 to April 2022,
examined at Cu Chi Area General Hospital. Data was processed using Excel
and SPSS.
Results: Total of 137 patients participated in this study, mean age 60,5±10,9
years, 62,8% female. The percentage of patients with HbA1c <7% was 15,3%
and mean HbA1c was 8,9±2,0%. Most of patients were treated with
combination therapeutic. Metformin and sulfonylureas are the most commonly
used with 79,6% và 61,3%, respectively. After 3 months under treament, no
statistically significant changes in glycemic control and the percentage of
patients with HbA1 < 7% sightly decreased. There are no factors related to
glycemic control outcome exclude patients with cardiovascular events were
more to attain HbA1c <7% than those without these diseases.
Conclusion: This study show that metformin and sulfonylureas are the most
commonly administered combination therapy in treating type 2 diabetes.
According to this study, most patients in this study with type 2 diabetes had
suboptimal glycemic control.

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................ i
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... iii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH .................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường ............................................................. 3
1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường....................................................................... 7
1.3 Quản lý các bệnh đồng mắc và biến chứng .............................................. 16
1.4 Các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2..... 17
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 21
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 21
2.3 Các nội dung nghiên cứu........................................................................... 24
2.4 Phương pháp thống kê............................................................................... 31
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 32
Chương 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 33
3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự phù hợp trong phác đồ
điều trị đái tháo đường típ 2 ............................................................................ 33
3.2 Mục tiêu 2: Khảo sát kết quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sau 3
tháng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi .................................... 45
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 52
4.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự phù hợp trong phác đồ điều trị đái
tháo đường típ 2 .............................................................................................. 52

4.2 Khảo sát kết quả kiểm soát bệnh sau 3 tháng điều trị ............................... 63
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
AACE

ACEi

ADA
ALT
ARB
BMI

Tên tiếng Anh

Tên tiếng Việt

American Association of

Hiệp hội các nhà lâm sàng Nội

Clinical Endocrinology

tiết Hoa Kỳ

Angiotensin-converting
enzyme inhibitor

Thuốc ức chế men chuyển

American Diabetes

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Association

Kỳ

Alanine Aminotransferase
Angiotensin II receptor

Thuốc chẹn thụ thể AT1 của

blocker

angiotensin II

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

BTMXV

Bệnh tim mạch xơ vữa

CCB

Calcium chanel blocker

CCĐ
DPP-4

Chống chỉ định
Dipeptidyl peptidase-4

ĐTĐ
eGFR
FPG
GIP

Thuốc chẹn kênh calci

Đái tháo đường
Estimated Glomerular
Filtration Rate

Fasting Plasma Glucosse
Glucose-dependent
insulinotropic polypeptide

GLP-1

Glucagon-like peptide-1

HbA1c

Heamoglobin A1c

.

Độ lọc cầu thận ước tính
Đường huyết đói


.

ii

HDL-C

IDF
IU
LDL-C

LVEF

High density lipoprotein
cholesterol
International Diabetes

Liên đoàn đái tháo đường Thế

Federation

giới

International unit

Đơn vị quốc tế

Low density lipoprotein
cholesterol
Left ventricular ejection
fraction

MR

Modified release

NPH

Neutral Protamin Hagedorn

NPL

Neutral Protamin Lispro

PCSK9

SU

Lipoprotein tỷ trọng thấp

Phân suất tống máu thất trái
Phóng thích kéo dài

Protein Convertase
Subtilisin-like/Kesin Típe 9

RLLM
SGLT2

Lipoprotein tỷ trọng cao

Rối loạn lipid máu
Sodium-glucose

Kênh đồng vận chuyển natri-

cotransporter

glucose

Sulfonylurea

TDP

Tác dụng phụ

THA

Tăng huyết áp

TZD
UACR
WHO

Thiazolidinedion
Urine albumin to creatinine

Tỷ lệ albumin/creatinin trong

ratio

nước tiểu

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2 .................................................. 4
Bảng 2. 1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN trưởng thành, khơng có thai ............... 8
Bảng 2. 2 Phân loại thể trạng theo BMI.......................................................... 24
Bảng 2. 3 Chức năng thận theo eGFR (ml/phút/1,73m2)............................... 26
Bảng 2. 4 Phân loại mức độ đạm niệu UACR (mg/g) .................................... 26
Bảng 2. 5 Bảng liều dùng của thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 đường uống ............. 28
Bảng 3. 1 Đặc điểm nhân khẩu học ................................................................ 33
Bảng 3. 2 Tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 theo độ tuổi và giới tính ............................... 34
Bảng 3. 3 Đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ 2 ......................... 35
Bảng 3. 4 Đặc điểm cận lâm sàng tại T0 ........................................................ 37
Bảng 3. 5 Phân nhóm bệnh nhân theo HbA1c ................................................ 38
Bảng 3. 6 Phân nhóm bệnh nhân theo chức năng thận ................................... 38
Bảng 3. 7 Đặc điểm chung trong sử dụng thuốc ............................................. 39
Bảng 3. 8 Tỷ lệ dùng thuốc giữa các nhóm tuổi ............................................. 40
Bảng 3. 9 Tỷ lệ các thuốc được dùng trong đơn trị và phối hợp .................... 42
Bảng 3. 10 Sự phù hợp về liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 .......... 43
Bảng 3. 11 Kết quả kiểm soát các chỉ số cận lâm sàng sau 3 tháng ............... 46
Bảng 3. 12 Sự thay đổi tỷ lệ BN trong phân nhóm eGFR và UACR ............. 47
Bảng 3. 13 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết sau 3 tháng ............... 48
Bảng 3. 14 Sự thay đổi số lượng BN đạt HbA1c < 7% trong 2 giai đoạn ...... 48
Bảng 3. 15 Đặc điểm chung BN mất kiểm soát HbA1c sau 3 tháng .............. 50
Bảng 3. 16 Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c tại thời điểm T3..................... 50
Bảng 3. 17 Sự ảnh hưởng của phác đồ lên HbA1c tại thời điểm T3 .............. 51

.


.

iv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH
Hình 1. 1 Lược đồ hướng dẫn điều trị của ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế 2020 ..... 14
Sơ đồ 2. 1 Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể........................................... 23
Biểu đồ 3. 1 Phân loại thể trạng bệnh nhân theo BMI .................................... 34
Biểu đồ 3. 2 Biểu đồ phân nhóm thời gian mắc đái tháo đường típ 2 ............ 36
Biểu đồ 3. 3 Biểu đồ phân loại dạng phác đồ theo phân nhóm HbA1c .......... 41
Biểu đồ 3. 4 Tỷ lệ các thuốc hạ áp được dùng trên BN ĐTĐ típ 2 ................ 44
Biểu đồ 3. 5 Tỷ lệ các thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên BN đái tháo đường
típ 2 .................................................................................................................. 45
Biểu đồ 3. 6 Sự thay đổi tỷ lệ BN trong phân nhóm HbA1c sau 3 tháng ....... 47
Biểu đồ 3. 7 Sự thay đổi HbA1c của BN mất kiểm soát sau 3 tháng ............. 49
Biểu đồ 3. 8 Đặc điểm tuổi của BN mất kiểm soát HbA1c sau 3 tháng ......... 49

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh do rối loạn chuyển hóa, đặc trưng bởi tình
trạng tăng glucose huyết mạn tính1,2. Theo Liên đồn ĐTĐ Thế giới (IDF) năm
2021, thế giới có 537 triệu người độ tuổi từ 20-79 tuổi mắc bệnh ĐTĐ, dự kiến
sẽ đạt 643 triệu người năm 2030 và 783 triệu người năm 20453. ĐTĐ là nguyên
nhân gây tử vong chính trên thế giới3. Năm 2021, ước tính có khoảng 6,7 triệu
người độ tuổi 20-79 tử vong do ĐTĐ hoặc do các biến chứng của ĐTĐ 3. Tại

Việt Nam, có khoảng 6% dân số mắc ĐTĐ trong độ tuổi 20-793.
Biến chứng do ĐTĐ là vấn đề nghiêm trọng nếu khơng kiểm sốt tốt
đường huyết4, có thể làm giảm chất lượng cuộc sống hoặc tử vong cho BN, các
biến chứng gồm mù lòa, biến chứng thần kinh ngoại biên, cắt đoạn chi, suy
thận, biến chứng trên tim mạch,…2 Trong đó, biến chứng tim mạch là ngun
nhân chính dẫn đến bệnh tật và tử vong ở người mắc ĐTĐ4–6.
Mục tiêu trong điều trị ĐTĐ hiện nay là kiểm soát nồng độ glucose huyết,
bên cạnh kiểm soát các yếu tố như huyết áp, chỉ số lipid máu,….nhằm phòng
ngừa các biến chứng do ĐTĐ1,7. Tuy nhiên, thực tế cho thấy để đạt HbA1c mục
tiêu là một thách thức lớn trong điều trị. Trên thế giới hiện chỉ có khoảng 4560% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c < 7% theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái
tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và có sự khác biệt về tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c giữa
các khu vực4. Theo Diabcare khu vực châu Á năm 2019, tại Việt Nam chỉ có
khoảng 36,1% BN đạt HbA1c < 7%8. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu
Vân và Nguyễn Văn Tuyến (2018) tại Bệnh viện Gang thép Thái Nguyên với
tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c là 40,4%9.
Kiểm sốt bệnh ĐTĐ típ 2 phụ thuộc vào nhiều yếu tố, gồm chế độ dinh
dưỡng, tập luyện thể lực và quan trọng là chế độ dùng thuốc nên được bắt đầu
ngay khi BN có chẩn đốn ĐTĐ típ 210. Hiện nay, trên thị trường có nhiều nhóm

.


.

2

thuốc với các cơ chế và lợi ích khác nhau được dùng trong điều trị bệnh ĐTĐ
típ 210. Theo hướng dẫn ADA và Bộ Y tế, việc lựa chọn nhóm thuốc phụ thuộc
vào tình trạng người bệnh, xem xét các bệnh đồng mắc và cần cân nhắc việc
phối hợp thuốc để mang lại hiệu quả tối ưu trong điều trị1,10.

Bệnh viện Đa khoa Khu vực (ĐKKV) Củ Chi có tỷ lệ bệnh nhân đến
khám, điều trị ĐTĐ típ 2 cao và bên cạnh đó phác đồ điều trị ln được cập
nhật. Tuy nhiên, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc và
hiệu quả điều trị ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện. Vì thế, với mong muốn tìm hiểu thực
trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện và hiệu quả điều trị theo
cập nhật hướng dẫn của Bộ Y tế 2020 như thế nào? Tơi tiến hành thực hiện đề
tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
ngoại trú và đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng tại Bệnh viện đa khoa khu
vực Củ Chi”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự phù hợp trong phác đồ điều trị
đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi.
2. Khảo sát kết quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sau 3 tháng điều
trị dựa trên hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2020 tại Bệnh viện Đa khoa
Khu vực Củ Chi

.


.

3

Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.1.1 Định nghĩa và phân loại đái tháo đường
Định nghĩa:
Bệnh đái tháo đường là bệnh mạn tính, do rối loạn chuyển hóa khơng đồng
nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác
động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây

nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở
nhiều cơ quan khác nhau như mạch máu, thận, mắt, thần kinh. ĐTĐ gây các
biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý tim mạch, mù
lòa, suy thận và cắt cụt chi1,2.
ĐTĐ đường được phân loại gồm 4 dạng chính:
- ĐTĐ típ 1: do tế bào beta tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.
95% do cơ chế tự miễn, 5% vô căn. BN bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon
máu và dẫn đến nhiễm ceton máu.
- ĐTĐ típ 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng
đề kháng insulin. ĐTĐ típ 2 chiếm > 90% các trường hợp ĐTĐ và đặc
biệt có đến 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phịng bằng tn thủ lối
sống lành mạnh (dinh dưỡng và thể lực). Bảng 1.1 so sánh các đặc điểm
khác nhau giữa ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2
- ĐTĐ thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng
cuối của thai kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó.
- ĐTĐ thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác
như ĐTĐ sơ sinh, ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng
glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻ
xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành, bệnh của tụy ngoại tiết (như xơ nang
tụy)1,2,11.

.


.

4

Bảng 1. 1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2
“Nguồn: Bộ Y tế, 2020”1

Đặc điểm

ĐTĐ típ 1
Trẻ,
thanh thiếu niên
Triệu chứng
rầm rộ

Tuổi xuất hiện
Khởi phát

ĐTĐ típ 2
Tuổi trưởng thành
Chậm, triệu chứng thường
khơng rõ
-Ít triệu chứng
-Thể trạng béo, thừa cân
-Tiền sử gia đình có người
mắc ĐTĐ típ 2
-Đặc tính dân tộc có tỷ lệ
mắc bệnh cao
-Dấu gai đen
-Hội chứng buồng trứng đa
nang

Biểu hiện lâm sàng

Sụt cân nhanh
Tiểu nhiều
Uống nhiều

Nhiễm ceton, tăng ceton
trong máu, nước tiểu

Dương tính

Thường khơng có

Insulin/ C-peptide

Thấp/khơng đo
được

Bình thường hoặc tăng

Kháng thể kháng đảo tụy,
Glutamic acid
decarboxylase 65, insulin,
Tyrosine phosphatase,
Zinc transporter 8

Dương tính

Âm tính

Điều trị

Bắt buộc dùng
insulin

Thay đổi lối sống
Thuốc viên và/hoặc insulin

Mắc kèm bệnh tự miễn
khác

Có thể có

Hiếm

Bệnh lý thường mắc kèm
lúc chẩn đốn: THA,
RLLM, béo phì

Khơng có
Nếu có phải tìm
các bệnh lý
đồng mắc

Thường gặp, nhất là hội
chứng chuyến hóa

.


.

5

1.1.2 Cơ chế bệnh đái tháo đường típ 2

ĐTĐ típ 2 cịn được gọi là thể ĐTĐ khơng phụ thuộc insulin. Bệnh có
thể gây ra do nhiều ngun nhân, khơng chuyên biệt, bao gồm:
- Giảm tiết insulin do suy giảm chức năng tế bào beta: Trong giai đoạn
sớm, tế bào beta insulin giảm tiết và cơ thể bù trừ bằng sự tăng glucose huyết
sau ăn nhằm duy trì nồng độ glucose trong máu. Lâu ngày, lượng insulin tiết ra
không đủ để trung hòa lượng đường huyết dẫn đến rối loạn glucose huyết.
Ngồi ra, tình trạng giảm tiết insulin cịn do sự thiếu hụt và kháng các hormon
incretin làm giảm kích thích tiết insulin tại ruột (GLP-1 và GIP).
- Tình trạng kháng insulin tại gan là nguyên nhân chính dẫn đến tăng nồng
độ glucose huyết do tăng sản xuất tại gan. BN ĐTĐ típ 2 thường có thể trạng
thừa cân, béo phì, đặc biệt là béo phì vùng bụng làm tăng acid béo tự do trong
máu và mô mỡ, làm giảm tác dụng của insulin dẫn đến hiện tượng đề kháng
insulin tại cơ quan đích (mơ mỡ, cơ và gan). Ở giai đoạn đầu, tế bào beta tụy
bù trừ bằng cách tăng tiết insulin trong máu, khi tình trạng kéo dài, lượng
insulin tiết ra khơng đủ để kiểm sốt nồng độ glucose máu và các triệu chứng
ĐTĐ típ 2 xuất hiện.
- Các nguyên nhân khác làm tăng nồng độ glucose trong máu là do BN có
tình trạng sản xuất glucagon q mức, tăng điều chỉnh kênh đồng vận chuyện
natri-glucose tại thận1,2.
1.1.3 Triệu chứng bệnh đái tháo đường típ 2
Các bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 có thể gặp các triệu chứng sau:
ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân. Ngồi ra, BN cịn có thể bị khơ
miệng, khơ da, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, rụng tóc và rối loạn
kinh nguyệt (ở phụ nữ), vết thương lâu lành, có cảm giác kiến bị đầu chi,…
Các triệu chứng này xuất hiện với tần suất và cường độ khác nhau tùy thuộc
các đặc điểm cá thể của BN1,2.

.

.

6

1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường
Theo hướng dẫn chẩn đoán ĐTĐ dựa trên 1 trong 4 tiêu chuẩn:
- Glucose huyết đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). BN phải nhịn ăn ít nhất
9 giờ, hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm phải được thực hiện ở phịng
thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- BN có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết và mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản
và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126
mg/dL (7mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phịng xét nghiệm được chuẩn hóa
quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đốn ĐTĐ1.
1.1.5 Biến chứng của đái tháo đường
1.1.5.1 Biến chứng cấp tính
- Hạ glucose huyết: nguyên nhân có thể do BN có chế độ ăn kiêng quá
mức hoặc do quá liều thuốc hạ đường huyết. Triệu chứng gồm lời nói, cử chỉ
chậm chạp, mệt mỏi, buồn ngủ, run, yếu cơ, cồn cào, vã mồ hôi,…
- Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ thường gặp do BN khơng kiếm
sốt tốt đường huyết (glucose huyết > 600 mg/dL). Triệu chứng gồm khát nước,
tiểu nhiều, yếu cơ, chuột rút, co giật, BN có thể rơi vào hôn mê và tử vong.
- Nhiễm toan ceton do ĐTĐ: thường gặp ở BN ĐTĐ típ 1, BN có thể gặp
biến chứng này trong trường hợp stress nghiêm trọng như nhiễm khuẩn mủ.
Triệu chứng gồm chán ăn, uống nhiuều, tiểu nhiều, rát họng,… nếu không xử

lý kịp thời BN có thể hơn mê và tử vong.2

.


.

7

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính
Biến chứng trên mạch máu lớn:
- Bệnh mạch vành: 75% BN ĐTĐ mắc kèm bệnh lý mạch vành, bệnh có
thể liên quan rối loạn lipid máu và do hình thành các mảng xơ vữa. BN có bệnh
mạch vành kèm ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao gấp 4 lần so với BN không mắc ĐTĐ.
-

Bệnh lý mạch máu não: ĐTĐ là yếu tố nguy cơ độc lập của các bệnh lý

mạch máu não, tuy nhiên nếu khơng kiểm sốt tố nồng độ glucose huyết góp
phần gia tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng đột quỵ, suy giảm trí nhớ,…
-

Bệnh mạch máu ngoại biên: tỷ lệ gặp các bệnh lý này trên BN mắc ĐTĐ

tăng gấp 2 – 4 lần. Biểu hiện bệnh thường gặp là triệu chứng đau cách hồi.
Biến chứng trên mạch máu nhỏ: do tăng glucose huyết cao làm tăng áp
lực thủy tĩnh và sự dao động lượng glucose trong máu. Các biến chứng gồm:
-

Biến chứng thần kinh ĐTĐ: do tổn thương các mạch máu nuôi dây thần

kinh gồm thần kinh ngoại biên (cảm giác kiến bò, tê thường gặp ở chân và tay)
và thần kinh thực vật (hạ áp, ngất, đổ mồ hôi, buồn nôn, tiểu không tự chủ,…).
-

Biến chứng võng mạc ĐTĐ: BN có thể bị xuất tiết, xuất huyết võng mạc

hậu quả làm giảm thị lực và gây mù; đục thủy tinh thể; glaucoma
-

Bệnh lý thận ĐTĐ: tổn thương các mạch máu nhỏ ở cầu thận, làm suy

giảm chức năng thận.
-

Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: do đặc điểm giải phẫu và sinh lý nên bàn chân

là nơi dễ bị chấn thương, nhiễm khuẩn, hoại tử và vết thương thường khó lành.
Nếu khơng chăm sóc và điều trị thích hợp có thể dẫn đến đoạn chi1,2.
1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường
1.2.1 Mục tiêu điều trị
-

Kiểm soát glucose máu nhằm ngăn ngừa triệu chứng tăng đường huyết

-

Đạt, duy trì cân nặng lý tưởng

-

Phòng ngừa và làm chậm sự xuất hiện của các biến chứng do ĐTĐ2,7

.


.

8

Bảng 2. 1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN trưởng thành, khơng có thai
“Nguồn: Bộ Y tế, 2020”1
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7%

Glucose huyết
tương mao mạch

80-130 mg/dL ( 4,4 – 7,2 mmol/L)

lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose
huyết tương mao

< 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

mạch sau ăn 1-2h
Huyết áp (HA) <140/90 mmHg
BN đã có biến chứng thận hoặc có nguy cơ BTMXV

Huyết áp

cao: HA < 130/80 mmHg
LDL-C <100 mg/dL (2,6 mmol/L) nếu chưa có bệnh
tim mạch, LDL-C < 70mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
BTMXV hoặc có thể thấp hơn (<50 mg/dL) nếu có yếu
tố nguy cơ xơ vữa cao.

Lipid huyết

HDL-C >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL
(1,3 mmol/L) ở nữ
Triglycerid <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn với HbA1c < 6,5% ở BN trẻ,
mới chẩn đốn, khơng có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn HbA1c < 8% ở những BN lớn tuổi,
mắc ĐTĐ lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc
mạch máu lớn, có tiền sử hạ glucose máu nặng trầm trọng.
Nếu BN đã đạt mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c cịn cao, cần
xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau ăn1,2.

.


.

9

Tần suất đánh giá kiểm soát đường huyết
HbA1c được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hiệu quả kiểm sốt
nồng độ glucose huyết trên BN ĐTĐ típ 211.
-

Xét nghiệm HbA1c cần được thực hiện ít nhất 2 lần/1 năm ở BN đạt mục

tiêu điều trị và những BN có glucose huyết được kiểm soát ổn định.
-

Xét nghiệm HbA1c cần được thực hiện mỗi 3 tháng trên BN có thay đổi

liệu pháp điều trị hoặc không đáp ứng mục tiêu glucose huyết1,2.
1.2.2 Điều trị không dùng thuốc
Trên BN mắc ĐTĐ, can thiệp thay đổi lối sống là ưu tiên hàng đầu giúp
kiểm sốt nồng độ glucose huyết, cải thiện tình trạng đề kháng insulin và giảm
nhu cầu dùng thuốc điều trị cho BN. Phối hợp luyện tập thể lực, chế độ dinh
dưỡng và kiểm soát cân nặng giúp BN đạt mục tiêu kiểm soát bệnh tốt hơn1.
Luyện tập thể lực: chọn loại hình và mức độ luyện tập phù hợp với từng
cá thể, nên chọn hình thức hoạt động thích hợp và có thể duy trì lâu dài, tránh
nguy cơ hạ đường huyết trong quá trình luyện tập. Loại hình luyện tập thông
dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ (tổng cộng 150 phút/tuần hoặc 30 phút/ngày),
có thể chia nhỏ thời gian tập thể dục trong ngày, không nên ngưng luyện tập 2
ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)1,2.
Chế độ dinh dưỡng nên được được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình
trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm và theo sự tư
vấn của bác sĩ chuyên gia dinh dưỡng. Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cho

BN mà không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết
xa bữa ăn 1,2.
1.2.3 Điều trị dùng thuốc
1.2.3.1 Thuốc được sử dụng trong điều trị đái tháo đường típ 2
Thuốc uống: metformin, sulfonylurea, glinide, ức chế 𝛼-glucosidase, ức
chế SGLT-2, ức chế DPP-4, TZD. Thuốc tiêm: insulin, chủ vận thụ thể GLP-1

.


.

10

a) Nhóm sulfonylurea
Hiện nay các thuốc thế hệ 1 ít dùng nguy cơ hạ đường huyết cao. Các
thuốc đang được sử dụng gồm: glibenclamid, gliclazide, glipizide, glimepiride.
Cơ chế tác dụng: thuốc gắn kênh kali phụ thuộc ATP trên màng tế bào
beta tụy làm đóng kênh này và làm màng tế bào phân cực, kênh calci phụ thuộc
điện thế mở ra và calci đi vào trong làm phóng thích insulin từ hạt dự trữ.
Tác dụng phụ (TDP): hạ glucose huyết, tăng cân, dị ứng nổi bóng nước
ở da… Cần thận trọng dùng cho BN lớn tuổi, suy thận.
Hiệu quả hạ glucose máu tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa
cho phép. Thận trọng khi dùng liều cao hơn do làm tăng tác dụng phụ gây hạ
đường huyết1.
b) Nhóm meglininid (nhóm glinides)
Hiện có repaglinide được lưu hành tại Việt Nam
Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin tương tự nhóm
SU, thuốc tăng tiết insulin nhanh nên thường dùng trước các bữa ăn 15 phút.
TDP: gây tăng cân và có nguy cơ hạ đường huyết với nguy cơ thấp hơn

SU do thời gian bán thải ngắn1
c) Nhóm biguanid
Metformin là thuốc duy nhất cịn được sử dụng hiện nay1.
Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan, tăng nhạy cảm với insulin
ở mô ngoại biên, làm chậm hấp thu glucose ở ruột,…1. Các nghiên cứu cho
thấy metformin giúp giảm biến cố và tử vong do tim mạch10.
Chống chỉ định (CCĐ): BN có eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2 ; giảm 50%
liều khi eGFR khoảng 30-45 mL/phút.
TDP: thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, giảm vitamin B12
nhưng ít khi gây thiếu máu, nhiễm toan acid lactic (nguy hiểm nhưng hiếm gặp)
cần thận trọng trên BN lớn tuổi, suy thận1.

.


.

11

d) Nhóm thiazolidinedion (TZD)
Hiện chỉ pioglitazon cịn được sử dụng tại Việt Nam
Cơ chế tác dụng: tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan thông
qua hoạt hóa thụ thể PPARγ; dùng đơn độc khơng gây hạ đường huyết.
CCĐ: suy tim độ III-IV, bệnh gan đang hoạt động, enzym gan ALT tăng
gấp 2,5 lần giới hạn trên của chỉ số bình thường.
TDP: gây phù/tăng cân 3-4%, tăng nguy cơ suy tim, gãy xương ở phụ nữ, thiếu
máu và tăng nguy cơ ung thư bàng quang1.
e) Nhóm ức chế enzym α-glucosidase
Thuốc: Acarbose
Cơ chế tác dụng: cạnh tranh và ức chế tác dụng của các enzym

α-glucosidase, làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột dẫn đến giảm glucose
huyết sau ăn. Do cơ chế giảm hấp thu nên TDP thường gặp trên tiêu hóa gây
khó tiêu, đầy hơi, đi tiêu phân lỏng1.
f) Nhóm thuốc đồng vận tại thụ thể GLP-1
Thuốc: exenatide, liraglutide, semaglutide, lixisenatide,…
Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào beta tụy tăng tiết insulin phụ thuộc
glucose, tăng sinh tế bào beta, giảm nồng độ glucagon, chậm rỗng dạ dày, giảm
cảm giác thèm ăn, giảm cân nặng BN.
TDP: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm tụy cấp (hiếm)1.
Nghiên cứu LEADER trên BN ĐTĐ típ 2 với nguy cơ tim mạch cao,
liraglutide được chứng minh giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch gồm tử
vong do tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ khơng tử vong và giúp giảm
cân có ý nghĩa thống kê1,12.
g) Nhóm thuốc ức chế DPP-4
Thuốc: saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin, linagliptin
Cơ chế tác dụng: ức chế enzym DPP-4, giúp duy trì nồng độ GLP-1 nội

.


.

12

sinh, không làm tăng cân và không gây hạ glucose huyết quá mức.
TDP: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp1
h) Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)
Thuốc: dapagliflozin, empagliflozin
Cơ chế tác dụng: ức chế tác dụng của SGLT2, làm tăng thải glucose qua
đường tiểu giúp giảm nồng độ trong máu, thuốc còn giúp hạ áp và giảm cân.

TDP: nhiễm nấm sinh dục, tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu. Có thể gặp
nhiễm toan ceton với mức glucose huyết bình thường1.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh thuốc nhóm ức chế SGLT-2 có lợi ích
giúp giảm các biến cố tim mạch trên BN đã có BTMXV hoặc BN có nguy cơ
cao, giúp giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim. Thuốc cịn có tác dụng bảo vệ thận
giúp giảm albumin niệu và giảm tiến triển bệnh thận mạn và tử vong do bệnh
thận trên BN ĐTĐ12,13.
i) Insulin
Cơ chế tác dụng: Tăng sử dụng glucose ở cơ và tổng hợp, dữ trữ glycogen
ở gan, cơ; giảm sinh glucose máu từ các acid amin. Insulin có tác dụng hạ
glucose máu mạnh nhất, khơng có giới hạn liều insulin.
Phân loại insulin:
- Theo cấu trúc phân tử:
• Insulin người: insulin thường, insulin NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
• Các chất tương tự insulin (insulin analog): tác dụng nhanh (aspart, lispro,
glulisin), tác dụng chậm và kéo dài (detemir, glargine, degludec)
- Theo thời gian tác dụng:
• Insulin tác dụng nhanh, ngắn: insulin người (regular insulin), insulin analog
(aspart, lispro, glulisine)
• Insulin người tác dụng trung bình, trung gian: Insulin NPH
• Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài: Glargine, detemir, degludec

.


.

13

• Insulin trộn, hỗn hợp: 70% insulin NPH/30% insulin thường, 70% insulin

aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan, 70% insulin
degludec/30% insulin aspart, 70% NPL (neutral protamin lispro)/30%
insulin lispro, 75% NPL/25% insulin lispro, 50% NPL/50% insulin lispro
TDP: hạ glucose huyết, hiện tượng Somogyi, dị ứng insulin, loạn dưỡng
mô, tăng cân, kháng insulin do miễn dịch.
Cách sử dụng: Tiêm dưới da, vị trí tiêm ở bụng, phần trên cánh tay, đùi1.
1.2.3.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch, thận trên bệnh nhân đái tháo đường
Khi lựa chọn phác đồ điều trị BN ĐTĐ típ 2, cần đánh giá nguy cơ cao
hay tiền sử BTMXV, suy tim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý1.
-

Bệnh nhân có BTMXV chiếm ưu thế bao gồm:
• BN có tiền sử BTMXV
• BN có nguy cơ BTMXV cao: ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động
mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái

-

BN có suy tim: phân suất tống máu thất trái LVEF < 45%

-

BN có bệnh thận mạn: lưu ý eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc
UACR > 30 mg/g, đặc biệt UACR > 300mg/g
Ngoài ra, cũng cần lưu ý phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ. Các

yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: tuổi, tăng huyết áp, rối loạn
lipid máu, hút thuốc lá, béo phì.
-

Nguy cơ trung bình: BN ĐTĐ típ 2 <50 tuổi, thời gian mắc ĐTĐ nhỏ
hơn 10 năm, không có YTNC khác.

-

Nguy cơ cao: thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥10 năm, chưa có tổn
thương cơ quan đích và chưa có thêm bất kỳ YTNC nào.

-

Nguy cơ rất cao: BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan
đích (có đạm niệu hay suy thận với eGFR <30 mL/phút/1,73m2 , phì đại
thất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥3 YTNC chính1

.


.

14

1.2.3.3 Nguyên tắc chọn lựa thuốc trong điều trị

Hình 1. 1 Lược đồ hướng dẫn điều trị của ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế 2020
“Nguồn: Bộ Y tế, 2020”1

.


.

15

Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ típ 2 trừ khi có CCĐ
hoặc khơng dung nạp, phối hợp với thay đổi lối sống và chế độ ăn1.
Khi BN có mắc kèm BTMXV, suy tim, bệnh thận mạn (BTM), cần chọn
thuốc theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ điều trị đang dùng:
- Nếu BN có BTMXV hoặc nguy cơ cao, ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận
thụ thể GLP-1 hoặc ức chế SGLT2 với mức lọc cầu thận phù hợp.
- Nếu BN mắc kèm suy tim hoặc BTM: cân nhắc dùng ức chế SGLT2 để
giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển BTM. Có thể thay
thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 khi thuốc ức chế SGLT2 khơng dung nạp
hoặc có chống chỉ định.
Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu BN vẫn dung nạp và
khơng có chống chỉ định.
Phối hợp thuốc sớm nên cân nhắc ở một số BN khi bắt đầu khởi trị nhằm
hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh hơn. Không lựa chọn các thuốc
cùng cơ chế, tác dụng.
Trong trường hợp BN ĐTĐ típ 2 khơng có BTMXV, suy tim hoặc BTM
kèm theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các
mục tiêu cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết quá mức,
chi phí điều trị. Cụ thể:
- Nếu BN cần giảm cân: ức chế SGLT-2 và đồng vận thụ thể GLP-1.
Ức chế DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân
- Nếu BN có nguy cơ cao hạ đường huyết: ưu tiên ức chế DPP-4, đồng vận
thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2 hoặc TZD.
- Trường hợp cần tiết kiệm chi phí: ưu tiên SU hoặc TZD.
Insulin nên cân nhắc dùng sớm khi BN có bằng chứng của dị hóa (giảm
cân), triệu chứng tăng đường huyết hoặc mức HbA1c ≥ 9% hoặc mức glucose
huyết ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L)

.