Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực thắt lưng có liệt

1

đặt vấn đề
Chấn thơng cột sống bản lề ngực - thắt lng (CSNTL) là thơng tổn ở đoạn
cột sống từ ®èt sèng ngùc 11 ®Õn ®èt sèng th¾t lng 2. Chấn thơng CSNTL là loại
chấn thơng thờng gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt. Chấn thơng
CSNTL chiÕm 70% trong tỉng sè chÊn th¬ng cét sèng (CTCS), mặc dù không
nguy hiểm nh CTCS cổ, nhng chấn thơng CSNTL để lại nhiều di chứng nặng nề,
ảnh hởng đến đời sống sinh hoạt của ngời bệnh.
Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trờng hợp CTCS
trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bệnh
nhân [26].
ở Việt Nam một số tác giả nh Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng Kim
Châu, Trần Mạnh Trí, Dơng Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn
Thành, Vũ Tam Tỉnh... là những ngời tiên phong trong lĩnh vực này. Vào đầu
thập kỷ 1990 phơng pháp Roy Camille đà bắt đầu đợc ứng dụng tại Việt Nam, với
các bài nghiên cøu cđa BƯnh viƯn Chỵ RÉy, BƯnh viƯn 108, BƯnh viện Việt Đức
[1], [2], [3], [9], [10], [16].
Năm 1991, Dơng Đức Bính đà sử dụng phơng pháp của Dove là mổ cố
định cột sống ngực - thắt lng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc vào cung
sau [2].
Năm 1996, Vũ Tam Tỉnh đà thử chế tạo một hệ thống cố định cột sống
ngực - thắt lng để điều trị cho những trờng hợp gÃy cột sống ngực - thắt lng có
liệt tuỷ [16].
Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đà cải tiến thêm phơng pháp của Dove - đó
là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill, kết hợp 2 cầu ngang và 4 vít
cuống cung với chỉ thép [8], [30].
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gÃy cột sống
ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng
cụ Moss - Miami [21].
Bắt đầu từ năm 2007, Bệnh Viện Việt §øc ®· triĨn khai sư dơng hƯ thèng

dơng cơ CD - M8, trong cố định chấn thơng cột sống Ngực - Thắt lng. Cũng nh
các thế hệ dụng cụ dựa trªn nguyªn lý cđa Contrel Dubousset, Moss Miami, CD -


2
M8, ... và đều có điểm chung là gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với nhau
rất chắc chắn, nhng hÖ thèng CD - M8 cã mét sè u điểm là sử dụng dễ dàng, nắn
chỉnh cột sống thuận lợi hơn, lấy lại đờng cong sinh lý và giảm chiều dài đoạn cột
sống cần cố định [26].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống
đoạn bản lề Ngực Thắt lng có liệt với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các bệnh nhân gÃy
cột sống đoạn bản lề ngực - thắt lng có liệt.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thơng cột sống bản lề ngực thắt
lng với hệ thống CD -M8.

Ch¬ng 1
Tỉng quan


3
1.1. Sơ lợc lịch sử phát triển và các phơng pháp phẫu
thuật chấn thơng CSNTL
1.1.1. Trên Thế giới.

Chấn thơng cột sống ngời đầu tiên có những phơng pháp điều trị gÃy cột
sống chính là Hypocrates (460 - 377 trớc công nguyên). Ngời ta đặt bệnh nhân
nằm sấp trên giờng, hai tay và hai chân đợc buộc vào dây và kéo vỊ bèn phÝa,
trong khi mét ngêi ngåi lªn trªn lng ngời bệnh để nắn chỉnh cột sống gÃy [52].
Boehler (1885-1973) là ngời đà cải tiến, phát triển các phơng pháp trên và có
nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị g·y cét sèng [52].
Malgaigne (1806-1865) thùc hiªn thđ tht lÊy bỏ các mảnh xơng vỡ ở
phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, đợc hoàn thiện bởi
Mac Ewen [52].
Harrington là ngời tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phía
sau. Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả. Nguyên
tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngợc chiều nhau để gắn vào hai bên rÃnh
sống và nèi víi nhau b»ng thanh gi»ng víi nh÷ng thanh gi»ng có ren sẽ tạo đợc
sức ép khi cần thiết. Ngoài ra loại dụng cụ này còn để phẫu thuật cho những trờng
hợp vẹo cột sống sang bên và đợc ứng dụng trong một thời gian dài và về sau
dùng cả trong chấn thơng cột sống [37].

Hình 1.1. Móc và thanh giằng của Harrington [37].
Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [54] đà hoàn thiện phơng pháp dùng nẹp
và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. RoyCamille dùng kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau ra trớc. Phơng pháp này cố định
vững chắc, nếu thơng tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Khoảng
cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tơng ứng với giải phẫu cụ thể của
mỗi bệnh nhân.


4
Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [40] đa ra phơng pháp cố định cột
sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ L, đợc buộc vào cung sau dọc theo hai
bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột
sống, sau này cũng đợc áp dụng cho cả gÃy cột sống.

Hình 1.2. Nẹp của Roy-Camille [54]
Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [39] đề xuất phơng pháp cố định ngoài
cột sống phơng pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa đợc, nên
phơng pháp này không đợc phổ biến.
Năm 1986, Dove đà c¶i tiÕn dơng cơ cđa Luque b»ng mét khung, mét vòng
khép kín hình chữ nhật [30].
Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng cơ
bao gåm vÝt cng cung kiĨu Schanz, ®êng kÝnh mịi là 5mm, đầu thon dần; ren
trên một đoạn dài 3,5 mm; đờng kính 7mm, dài từ 70 - 300mm và c¸c bé phËn
nèi thanh gi»ng víi vÝt cng [29].

HƯ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium)


5
Hình 1.3. Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick [29].
Phơng pháp của CD đà tạo ra một hớng mới trong việc cố định cột sống phía
sau, đó là hệ thống thành phần đợc gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cho cố định
chắc, lấy lại đờng cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh.
Đợc đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên ngời Pháp, Yves
Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đà đa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ
nguyên mới [26].
Có một chi tiết đáng lu ý, là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống này,
Cotrel đà không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp. Ông
tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho ngời học trò của mình là Jean Dubosset
(Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời. Năm 1984,
hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) đợc giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những năm
1990 đợc công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng cột sống
tại Mỹ. Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của CotrelDubosset, trong đó Yves Cotrel đa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng phân đoạn

của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng
cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều.

Hình 1.4. Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên [26]
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đờng kính 7mm có khía, các móc (hook) và
vít (screw) đợc bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên, do liên kết
quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi đợc nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng
khó khăn. Để khắc phục nhợc điểm này, các thanh rod đợc giảm đờng kính xuống
5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bá sau khi bỴ


6
khóa. Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: Đặt dụng cụ, siết ốc và bẻ
khóa đều từ trên xuống. Có thể lấy bỏ dễ dàng và rất nhỏ gọn. Thanh rod tơng đối
mềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnh giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc
ra khỏi cột sống
Các u điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật đợc thuận lợi, nhanh và an
toàn.
Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai đợc ra đời sau vài năm với đờng
kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD
M8 vµ thÕ hƯ míi nhÊt lµ CD Legacy. HƯ thống CD M8 đợc phổ biến và sử dụng
rộng rÃi nhÊt cho ®Õn nay [26].
1.1.2. PhÉu thuËt cét sèng ë Việt Nam.
Trong chẩn đoán và điều trị các chấn thơng cét sèng cịng nh bƯnh lý vỊ
cét sèng, tđy sèng còn khá mới.
Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dơng Đức Bính và cộng sự [2], [3], đÃ
nghiên cứu áp dụng phơng pháp cố định phía sau, cho gÃy cột sèng ngùc - th¾t lng cã liƯt tđy b»ng khung Hartshill và chỉ thép.
Năm 1995, Dơng Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trờng hợp gẫy CSNTL
có liệt tđy b»ng khung Hartshill vµ chØ thÐp [2]. ViƯc sư dụng khung Hartshill là phù
hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu

thuật rất đáng kể nhng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ thép bị đứt hoặc trợt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái phát [2], [3].
Đoàn Lê Dân - BƯnh viƯn ViƯt §øc (1996 - 1999) mỉ 10 trêng hợp gẫy
CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trờng hợp liệt không hoàn toàn có
hồi phục, 4 trờng hợp liệt hoàn toàn đợc phục hồi chức năng sớm, không bị loét
do tỳ đè [10].
Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhân
gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầu
ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên so với phơng
pháp của Dove [8].
Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàn
toàn và không hoµn toµn b»ng hƯ thèng vÝt qua cng cđa Moss Miami cho kết
quả bớc đầu tốt [17].


7
Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long ó nghiên cu kt qa chấn thương gẫy
cột sống ngực- thắt lưng bằng hỵp hai đờng mổ sau - trớc, giải ép và ghép xơng
kết hợp bt vít qua cung vi dng c Moss Miami[7].
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gÃy cột sống
ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng
cụ Moss Miami[21].
ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt tủy
bằng nẹp và vít AO qua đờng mổ phía trớc [1].
Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đờng mổ trớc và
sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía tríc b»ng nĐp vÝt) cho 30 trêng hỵp gÉy
trËt CSNTL có liệt tủy. Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật ít xâm hại trong mổ
cột sống [16].
Vũ Tam Tỉnh (1996) đà thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL, đà đem
lại một số kết quả khả quan [18].
ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu của các tác giả về chấn thơng CSNTL,

tuy nhiên đa số các tác giả ®Ịu thùc hiƯn víi ®êng phÉu tht lèi sau: b¾t vÝt qua
cuèng, khung Hartshill, Luque..., còng cã nhng rÊt Ýt nghiên cứu liên quan tới đờng mổ phía trớc [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [15], [16], [18],
[19], [20], [21], [35], [38].
1.2. Gi¶i phÉu cét sèng ngực - thắt lng và các liên quan đến
ngoại khoa

1.2.1. Giải phẫu cuống sống ngực - thắt lng:
Trong kỹ thuật bắt vits cuống cung thì việc nắm vững giải phẫu cuống sống
là hết sức quan trọng. Giải phẫu hình thái học của cuống sống ngực - thắt lng đÃ
đợc Zindrick nghiên cứu trên phim chụp CLVT đo trên 2905 cuống[52]:
- Đờng kính của cuống thay đổi từ 4.5mm tại T5 tới 18mm tại L5.
-Đờng kính ngang của cuống lớn nhất ở L5 và nhỏ nhất ở T5. Đờng kính dọc
rộng nhÊt ë T11 nhng l¹i hĐp nhÊt ë T1.


8

Hình 1.5. Đờng kính ngang của cuống đo qua phần eo [37], [52]
Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang khoảng độ 10o ở cột sống
ngực (Mở ra trớc - ngoài ở T12), tăng dần lên đến khoảng 300 tại L5.

Vị trí đốt sống

Hình 1.6. Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang [37], [52]
Trên bình diện đứng dọc, góc giữa cuống và thân thay đổi. ở cột sống ngực,
góc này mở lên trên 15 - 17 0 và sau đó trở về vị trí trung gian 90 o ở các đốt sống
thắt lơng, trõ L5 (chÕch xng díi 18 ®é)


9

Hình 1.7. Góc giữa cuống và mặt phẳng đứng dọc [37], [52]
-Khoảng cách từ thành sau của cuống đến thành trớc thân đốt sống từ 4045mm ở cột sống ngực và 50mm ở cột sông thắt lng. Những nghiên cứu về cơ học
trên thực nghiệm về khả năng chịu lực nhổ vít và gẫy vít đà giúp cho việc quyết
định sử dung chiều dài vít. Phần vít nằm trong cuống sống là phần chịu lực lớn
nhất, chiếm khoảng 60%, trong khi đó phần vít nằm trong thân đốt sống chỉ chịu
lực 15-20%. Nhng, nếu vít xuyên qua thành trớc của thân đốt sống thì khả năng
chịu lực sẽ tăng 20-25%. Tuy nhiên, trên thực tế không cần thiết phải bắt vít qua
thành trớc thân đốt sống vì gây nguy hiểm cho các mạch máu lớn.
- Năm 1992 trong một nghiên cứu khác, Zindrick [52]đà mô tả một vùng
vào cuống có hình dạng nh một cái phễu. Miệng của phễu là vùng 0,50,5 cm ở
vị trí vào của cuống. Các thành của phễu, chính là các thành của cuống. Phần eo
của phễu, chính là phần hẹp nhất của cuống (eo cuống). Eo cuống chính là cái
đích, để cho các phẫu thuật viên tìm đến khi thao tác kỹ thuật hình phễu.


1
0

Hình 1.8. Vùng vào cuống có đặc điểm hình phễu [37]
A. ở vị trí thắt lng thấp [L5]; B. ở vị trí thắt lng cao hơn [L1]
ở cột sống thắt lng do đờng kính của cuống rộng hơn nên miệng phƠu cịng
réng h¬n, eo cđa phƠu cịng réng h¬n so với đốt sống ngực.

Hình 1.9 : Sơ đồ các bè xơng tập trung tại cuống cung đốt sống[53]
Một điều đáng nói nữa là trong cấu trúc của đốt sống thì cuống cung là phần
vững nhất và là nơi chuyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt
[54]. Cuống có khả năng chịu đợc các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của
cột sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức
là tác dụng lên cả 3 cột trụ, theo phân loại của Dennis. Vì vậy, hầu hết các phơng

tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống[7].


1
1
1.2.2. Sơ lợc giải phẫu các đốt sống Ngực Thắt lng
* Hình thể các đốt sống Ngực Thắt lng
Về cấu trúc đốt sống chúng ta cần chú ý nh cuống cung ng cung đống cung t sống cung ng, khuyết t đống cung t
sống cung ng vµ mảnh cung nh cung đống cung t sống cung ng. Cuèng cung đốt sống, đà nói ở phần trên

Hình 1.10: Giải phẫu đốt sống thắt lng [11]
Mnh cung t sng, l hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai to
nên thnh sau ca l t sng. Mnh hình dt, bốn cạnh, cã hai mặt trước và sau,
hai bờ trªn và dưới. Ở mặt trước của mảnh, cã một chỗ g gh là ni bám ca
dây chng vàng. Mt sau, liên quan vi khi c chung.
Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ: Thân t có hình tr dẹt, cã
hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh. Hai mặt nằm ngang, một phÝa
trªn và một phÝa dưới. Cả hai mặt đều lâm ở giữa, cã viền xung quanh bằng tổ
chức xương đặc. C¸c mặt này, tiếp khp vi các t sng trên v di qua các
a gian đốt sống. Vành là diện v©y quanh th©n đốt sống, vành hơi lâm lßng
m·ng, ở phÝa trước và hai bên. Phía sau vnh lõm sâu hn, to nên thnh trước
của ống sống. Th©n đốt sống, cã kÝch thước tăng dn t t trên ti t di và
phía sau thân ®èt sèng cã nhiều lỗ cho mạch m¸u chui vào nuôi xng.
* Liên kết giữa các đốt sống


1
2
Các đốt sống có sự liên kết với nhau một cách chặt chẽ. Sự liên kết này nhờ
khớp sụn sợi giữa các thân đốt sống (đĩa đệm), khớp giữa các mỏm khớp và các

dây chằng(dây chằng dọc trớc và dọc sau).
* Chức năng của CSNTL
Ct sng có rt nhiu chc năng như: làm trụ cột của cơ thể, chức năng
vận động, chức năng bảo vệ tủy sống. Harms Jurgen [36] đ· m« tả cột sống hoạt
động như một Cẩu trục gồm cã 2 cột trụ:
Cột trụ trước: Gồm cã th©n đốt sống và đĩa đệm, tương ứng với phần th¸p
của cẩu trục vµ cột trụ trước chịu lực là 80%. c im cu trúc ca thân t
gm các bè xng kt hp vi hình th ca a m to nên chức năng chÝnh của
cột sống là chịu lực Ðp theo trục dọc.
Cột trụ sau: Gồm c¸c cấu tróc như cung sau, khp, giây chng liên gai.
Di tác ng ca lc theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20%
Cấu tróc cột trụ sau giống như một chuỗi c¸c khớp hoạt động chịu lực căng gi·n
là chủ yếu, được đối kháng là các thành phần bao khớp và dây chằng, cơ. Mặt
kh¸c, c¸c thành phần cấu tróc này sẽ chuyển tải 20% lực Ðp theo trục dọc thành
lực căng d·n và giằng xÐ theo b×nh diện đứng ngang rồi được hấp thụ bởi c¸c cấu
tróc khớp và khuyt eo t sng.

Hình 1.11: Phân b lc trên ct sng khi lc tác ng theo trc dc và hot
ng của cột sống như một cầu trục
* Nguyªn lý vận động của cột sống


1
3
Cũng giống như hoạt động cẩu trục, để giữ cho c th trng thái cân
bng thì lc F1 phía trc còn bng lc F2 do các khi c lưng phÝa sau kÐo.
Khi c¸c cơ kÐo mạnh, lực F2 lớn hơn F1, với điều kiện cột trụ trước cßn nguyên
vn úng vai trò nh im ta ca òn by, c¸c gai sau và mỏ khớp xÝch lại gần
nhau, c¸nh tay òn s nâng lên to ng tác n ct sống:
- Khi F1 lớn hơn F2, lóc này c¸c mỏm khp v gai sau s ri xa nhau, cánh

tay òn sẽ hạ xuống và tạo ra động t¸c cói.
- Hệ thống cơ hoạt động theo cơ chế căng Ðp giống nh hot ng ca cu
trc. Chính các c lng, giây chằng và bao khớp được coi là hệ thống tạo ra sự
nÐn Ðp này.
Khi cột trụ trước bị tổn thương, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc và g©y
gï cột sống. Khi đã phẫu thuật cần phải t¸i tạo lại cột trụ trước. Khi c¸c thành
phần phÝa sau bị tổn thương, cột sống sẽ mất chức năng căng Ðp. Phẫu thuật dùng
c¸c dụng cụ phÝa sau để nÐn Ðp ct sng [36].
1.2.3. Mạch máu nuôi dỡng CSNTL và tủy sống
1.2.3.1. Mạch máu nuôi dỡng CSNTL và tủy sống
Các đốt sống ngực - thắt lng nhận máu nuôi dỡng từ các mạch gian sờn và
thắt lng. Tủy sống đợc tới máu bởi hai hệ thống, động mạch tủy trớc và sau, tách
biệt nhau. Mặt trớc tủy có động mạch tủy trớc, cung cấp máu cho 2/3 trớc của
tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm giảm tới
80% tới máu của tủy. Đặc biệt, đoạn tủy ngực thấp và thắt lng đợc động mạch
Adamkiewicz tới máu chỉ với một nguồn chính từ động mạch rễ trớc. Do sự sắp
xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trớc và sau không có sự hỗ trợ tới máu,
nhất là ở đoạn ngực, nên tủy dễ bị thơng tổn khi có gẫy xơng gây chèn Ðp ë phÝa
tríc.


1
4

Hình 1.12: Mạch máu nuôi dỡng tủy sống [11]
1.2.3.2. Tủy sống
ở ngời trởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30 gam,
nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy. Nón tủy hình thành từ chỗ
xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dới chỗ xuất phát của rễ cụt.
Tủy sống nằm trong ống sống nhng không chiếm hết lòng ống sống và ngắn

hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. ở ngang mức bờ trên
thân đốt sống L2, tđy sèng kÕt thóc ë nãn tđy, díi ®ã chỉ có các rễ thần kinh và
dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng. Các thần kinh ngực thắt lng chui ra qua lỗ gian đốt sống tơng ứng nhng đoạn tủy nằm cao hơn so với
đốt sống tơng ứng.
Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba đôi
dây thần kinh L1, L2, L3. Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dới liên quan với
nguyên ủy các dây thần kinh cùng.
Các rễ trớc và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong
khoang dới nhện. Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, ®ã chÝnh lµ


1
5
hạch gai, đợc tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác. Sau hạch gai, các rễ trớc
và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp.
Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất định
của cơ thể.
Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy các
cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng nh:
tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong cơ thể. Hệ
này gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm.
1.2.4. Sinh lý tủy sống
1.2.4.1. Sinh lý tủy sống
Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm giác
và vận động. Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp lại thành
các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫn
truyền đi xuống (bó vận động). Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trớc và
nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp. Chất xám của
tủy sống, là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ của tủy sống, là các phản
xạ tự động nhng chịu sự điều phối của nÃo bộ để tạo nên một hệ điều hành thống

nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể.
1.2.4.2. Sinh lý bƯnh sau chÊn th¬ng tđy sèng [3], [4], [5], [6], [7], [9], [15],
[19], [20], [21], [40], [49].
DiƠn biÕn bƯnh lý sau chấn thơng tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế : thơng
tổn tiên phát và thứ phát. Thơng tổn nguyên phát do lực chấn thơng tác động trực
tiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần kinh, đứt các
mạch máu. Thơng tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tới máu do ống sống bị
vỡ gây chèn ép, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết áp dẫn đến
hoại tử tế bào thần kinh.
Ngay sau khi bị chấn thơng, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình trạng mất
hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dới đoạn tủy bị chấn thơng.
Các triệu chứng của sốc tủy, thờng kéo dài từ 48 giờ - 72 giờ. Trong giai đoạn
này rất khó tiên lợng về khả năng hồi phục. Thơng tổn tiên phát và thứ phát của
tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu tố có tính quyết định về tơng lai của bệnh nhân.


1
6

Hình 1.13: Cơ chế tổn thơng tủy vùng nón tủy [7]
1.3. Phân loại lâm sàng chấn thơng tủy cột sống ngực - thắt
lng

Trên thế giới có nhiều cách phân loại, thơng tổn TK trong chấn thơng tủy sống.
1.3.1. Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel (1969) [33]
Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thơng tổn
thần kinh ngời ta thờng sử dụng Bảng phân loại của Frankel [27]. Bảng phân loại
này cũng đà đợc sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47].
Bảng 1.1 : Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel [32]
Loại

Frankel A
Frankel B
Frankel C
Frankel D
Frankel E

Chức năng
Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dới thơng tổn
Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dới thơng tổn
Còn vận động và cảm giác, nhng vận động kém
Cảm giác bình thờng, vận động khá hơn nhng cha bình thờng
Vận động và cảm giác bình thờng, có thể mất một vài phản xạ

*Ưu điểm:
Cách phân loại theo Frankel, là dễ sử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận
động và cảm giác trên lâm sàng, không đòi hỏi khám bệnh nhân nhiều, vì vậy có
thể tiến hành ngay tại giờng bệnh.
*Nhợc điểm:
- Phân loại của Frankel về sự khác biệt giữa Frankel C và Frankel D không
rõ ràng, do đó đánh giá sự phục hồi chức năng giữa hai nhóm này gặp khó khăn.


1
7
- Phân loại giữa Frankel A và Frankel B, nếu đánh giá không kỹ càng từ
Frankel B sẽ trở thành Frankel A, bởi vì khi thăm khám bệnh nhân mất vận và
cảm giác hai chi dới mà vẫn còn cảm giác cơ thắt hậu môn, vậy bệnh nhân là liệt
không hoàn toàn Frankel B.
- Cũng trong phân loại của Frankel, cha vạch rõ vùng cảm giác và vận
động, rễ TK chi phối trong bệnh nhân liệt không hoàn toàn. Vẫn đề này rất quan

trọng cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết đợc rễ TK bị thơng tổn, chèn ép
để mà ngoài giải ép thông thờng còn tập trung giải ép rễ TK bị thơng tổn cho
bệnh nhân.
- Trong phân loại của Frankel, chủ yếu là để đánh giá sự hồi phục của thần
kinh, chứ không đánh giá thơng tổn thần kinh.
1.3.2. Phân loại theo Hiệp hội chấn thơng cột sống Mỹ - ASIA (American
Spinal Injury Association) năm 2006 [23].
Hiện nay các nớc đều sử dụng bảng điểm vận động và cảm giác của Hội
chấn thơng cột sống Mỹ (ASIA), dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm
tra và đánh giá thơng tổn thần kinh của tủy sống.
-Nguyên lý: Dựa trên sự khám thần kinh bao gồm cả vận động và cảm giác
rất kỹ.
+Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, cả cột sống
cổ (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái) và thắt lng (10 rễ TK: 5 rễ TK
bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực của từng rễ (Thang
điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộng lại, tối đa
điểm vận động bình thờng cho cả chi trên (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm)và
chi dới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm). Nh vậy, tổng điểm của vận động bình
thờng là 100 điểm.
Khám vận động cụ thể 2 chi trên:
- C5: Gấp cẳng tay.
- C6: Duối cổ tay.
- C7: Duèi c¸c ngãn tay.
- C8: GÊp c¸c ngãn tay.
- T1: Dạng các ngón tay.


1
8
Khám vận động cụ thể 2 chi dới:

- L2: Gấp háng.
- L3: Duối gối.
- L4: Duối cổ chân về phía mu chân.
- L5: Duối các ngón chân về phía mu.
- S1: Gấp cổ chân về phía gan chân.
Hình 1. 15. Khám vận động theo ASIA
Điểm
0
1
2
3
4
5
NT

Bảng 1. 2. Phân loại điểm vận động theo ASIA
Vận động
Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn.
Sự co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ.
Sự co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhng không thắng
đợc trọng lực của chi.
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực
của chi.
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và
một phần lực cản của thầy thuốc.
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và
hoàn toàn lực cản của thầy thuốc.
Không đánh giá đợc.

*Khám cảm giác: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn thơng tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim châm

(kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản xạ
quanh hậu môn (có hay không). Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ cơ
thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn.


1
9
*Điểm cảm giác:
- 0 = Mất cảm giác hoàn toàn.
- 1 = Giảm cảm giác.
- 2 = Bình thờng.
Khám cảm giác bình thờng
(Từ C2 đến S4-5):
- Điểm chạm nhẹ là: Bên phải
=56 điểm, bên trái =56 điểm,
tổng là 122 điểm.
- Điểm kim châm là: Bên phải
=56 điểm, bên trái =56 điểm,
tổng là 122 điểm.

Hình 1.16. Các điểm đánh giá về cảm giác và các phản xạ.
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thơng tổn thần
kinh trong chấn thơng cột sống theo ASIA đợc chia thành 5 mức độ
Bảng 1.3 : Phân loại thơng tổn thần kinh theo ASIA (2006)
A = Liệt hoàn toàn
B = Liệt không
hoàn toàn
C = Liệt không
hoàn toàn
D = Liệt không

hoàn toàn
E = Bình thờng

Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dới mức thơng tổn
thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
Còn cảm giác, mất vận động hoàn toàn dới mức thơng
tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
Còn vận động dới mức thơng tổn thần kinh với hơn một
nửa số cơ dới mức thơng tổn thần kinh có cơ lực dới 3
điểm
Còn vận động dới mức thơng tổn thần kinh trong đó ít
nhất một nửa số cơ dới mức thơng tổn thần kinh có cơ lực
từ 3 điểm trở lên
Chức năng vận động và cảm giác bình thờng

*Ưu điểm:
- Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale), víi 5 ®é
AIS = A, B, C, D và E, đánh giá trong thơng tổn TK và quá trình theo dõi có sự
phục hồi thần kinh là rất chính xác và đáng tin cậy.
- Chỉ rõ đợc vùng cảm giác và vận động, rễ TK chi phối bị thơng tổn của
bệnh nhân liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn. Vẫn đề này rất quan trọng cho


2
0
phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết đợc rễ TK bị thơng tổn, chèn ép để mà giải
phóng chèn ép rễ TK bị thơng tổn cho bệnh nhân.
*Nhợc điểm:
- Nếu không đợc tập huấn, đào tạo và giảng dạy về cách phân loại này cho đội
ngũ trong ngành y tế, rất khó đánh giá và phân loại thơng tổn TK đúng cách.

- Cách phân loại này, chỉ áp dụng đợc ở các chuyên ngành chuyên khoa sâu.
1.4. Phân loại gÃy cột sống ngực - thắt lng

Có nhiều cách phân loại gÃy CSNTL, nhng phân loại theo Dennis (1983) đợc
nhiều tác giả công nhận và áp dụng.
1.4.1. Phân loại của Dennis (1983) [27]
Cột sống đợc chia thành 3 cột trụ: cột trụ trớc, cột trụ giữa và cột trụ sau.
Cột trụ trớc: dây chằng dọc trớc, 2/3 trớc thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm.
Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.
Cột trụ sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây
chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thơng tổn sẽ mất vững và gây chèn
ép TK. Dennis chia thành hai nhóm thơng tổn chính là:
- Nhóm các thơng tổn nhỏ: chủ yếu là các gÃy đơn độc nh gÃy mỏm ngang,
mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp. Các thơng tổn này, không làm mất vững cột
sống.
- Nhóm thơng tổn lớn: với bốn hình thái chính là gÃy lún, vỡ thân đốt sống,
gÃy kiểu đai bảo hiểm và gÃy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thơng tổn ba cột
trụ.