Bệnh án sản khoa y4: rong kinh, rong huyết

Bệnh án sản khoa
I, HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Họ và tên: NGUYỄN THỊ Đ
Tuổi: 36
Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Nông dân
Dân Tộc
Địa chỉ
Thông tin người người nhà khi cần báo tin:
Ngày vào viện: 4/7/2022
Ngày làm bệnh án: 4/7/2022

II, PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Chảy máu âm đạo 20 ngày nay
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 20 ngày bệnh nhân ra huyết đỏ tươi, không lợn cợn, vón cục, lượng
nhiều 4 – 5 BVS/ ngày, kèm đau bụng dưới trong vòng 4 ngày đầu, sau đó ra kéo
dài lượng ít, đều đặn, liên tục, 1- 2 BVS/ ngày, máu đỏ xẫm, khơng vón cục, bn
thỉnh thoảng đau bụng âm ỉ, kéo dài tổng cộng 16 ngày. Ngày nay bệnh nhân ra
máu âm đạo nhiều hơn , 2- 3 BVS/ ngày, kèm đau hạ vị, thắt lưng, mệt mỏi. Trong
quá trình bệnh BN ăn uống được, khơng sốt, tiểu tiện bình thường, khơng sụt cân,

chưa xử trí gì -> vào viện sản Hà Nội.
3. Tiền sử
*Bản thân:
- Phụ khoa: Lấy chơng năm 21 tuổi
Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, vòng kinh 28 – 30 ngày,
ra kinh 4 ngày, lượng kinh vừa, đau bụng ít.
- Sản khoa: PARA 2002
Đẻ thường 2 lần vào năm 2005, 2008, q trình mang thai và
chuyển dạ khơng có gì bất thường.
Lần quan hệ gần nhất cách đây 3 tháng


* Gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan.
4. Khám bệnh:
1.Toàn thân:
Tỉnh tiếp xúc tốt.
Da xanh, niêm mạc nhợt
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to.
DHST: M …… HA…….. T……. Nhịp thở
Cân nặng: …
Chiều cao:..
BMI:….
2. cơ quan:
a.

Phụ khoa:

Khám ngồi:
Mơi lớn mơi bé bình thường

Âm hộ: Màu hồng, khơng viêm
Tầng sinh mơn:
Khám trong: Âm đạo có nhiều huyết sẫm.
a. Tuần hồn:
Mỏm tim đập KLS 5 đường giữa đòn T
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
Khơng có tiếng tim bệnh lý.
b. Hơ hấp
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở.
RRPN êm dịu 2 phế trường
Khơng có tiếng rale bệnh lý.
c. Tiêu hóa
Bụng mêm, không chướng, không sẹo mổ cũ.
Gan lách không to
Ấn điểm xuất chiếu thành bụng không đau.
d. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt:


Bệnh nhân nữ 36 tuổi tiền sử khỏe mạnh, PARA 2002, vào viện vì lý do
chảy máu âm đạo 20 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện HC và TC
sau:
- HCTM (+): Da xanh niêm mạc nhợt
- HCNT (-)
- Ra máu âm đạo sau kì kinh cuối 16 ngày, lượng ít, đỏ sẫm kèm theo đau
hạ vị, thắt lưng, mệt mỏi
- BN tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn định
6. Chẩn đoán sơ bộ: TD Rong huyết/ thiếu máu.
7. CLS:

 ĐL beta HCG : 3.5 mIU/ml
 CTM: RBC 3.6 T/L,
WBC 7.85 G/L, PLT 281 G/L
HGB 100 g/L
HCT 0.31 L/L
- Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo: nội mạc dày 5 mm
- SHM:
8. CĐXĐ: rong huyết/thiếu máu
9. Hướng điều trị:
- Cầm máu bằng Estrogen
- Tái tạo chu kì bằng cách sử dụng thuốc nội tiết như thuốc ngừa thai
- Sử dụng KS dự phòng