bệnh án sản khoa dọa đẻ non

BỆNH ÁN SẢN KHOA
Tổ 20 – Y6A5
HÀNH CHÍNH

Họ tên : NGUYỄN THỊ HÀ

Tuổi : 23

Dân tộc : Kinh

Địa chỉ : Quốc Oai – Hà Nội

Ngày vào viện : 5/10/2011
Lý do vào viện
Thai 31 tuần – Ra máu âm đạo
Tiền sử
BẢN THÂN:

Sản khoa :
PARA 0101 : Con lần 1 đẻ non 33 tuần, trai, 1800g, đẻ thường,
hiện 4 tuổi, khỏe mạnh.

Phụ khoa : Có kinh năm 15 tuổi,chu kỳ 28-30 ngày,đều,hành
kinh 3-4 ngày.
Lấy chồng năm 18 tuổi.
Chưa phát hiện các bệnh phụ khoa khác.

Nội – ngoại khoa : Không có tiền sử ĐTĐ,THA,Hen,dị ứng
thuốc,Chấn thương, mổ xẻ trước đây.
GIA ĐÌNH: chưa phát hiện gì đặc biệt
Bệnh sử

Sản phụ 23 tuổi con rạ lần 2, KCC 3/3/2011,hiện tại
thai 31 tuần.
Quá trình mang thai,
Quí 1: sản phụ không cúm, không dùng thuốc gì, không
ra máu ÂĐ.
Quí 2 : thaim áy tuần thứ 16
Sản phụ tăng 7kg trong quá trình mang thai, được
quản lý thai nghén đầy đủ tại bệnh viện huyện.Siêu
âm 6 lần,lần đầu vào tuần 11,hiện tại không phát
hiện hình ảnh bất thường của thai và phần phụ.
Bệnh sử (Tiếp)
Cách đây 1 tuần(ngày vào viện),sản phụ xuất hiện ra
máu ÂĐ số lượng ít,máu đỏ tươi,không lẫn máu
cục,không đau bụng,thai vẫn máy bình thường =>
vào viện.
Sản phụ được điều trị tại khoa sản 1: Sau vào viện 2
ngày còn ra máu đỏ tươi,số lượng giảm,không đau
bụng,thai máy(+).Những ngày sau,số lượng máu ít
hơn nhiều,màu nâu đỏ nhạt.
Hiện tại : ko ra máu âđ,ko đau bụng,thai maý (+)ăn
uống,đại tiểu tiện bt.
Khám lúc vào viện

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Da,niêm mạc hồng

Huyết động ổn : M 85l/p; HA 110/70

Khám trong : AĐ có ra máu; CTC tư thế

trung gian,còn dài,hé lỗ ngoài

Bishop 2đ
Khám hiện tại
1, Toàn trạng:
-Tỉnh tiếp xúc tốt
-
Da,niêm mạc hồng
-
Thể trạng tb : 50kg,155cm,BMI 20,81
-
Không phù
-
Tuyến giáp ko to,hạch NC ko sờ thấy
-
M: 88 l/p HA: 100/60 mmHg NĐ : 36,7
Khám (Tiếp)
2, Bộ phận:
Sản phụ khoa:
-
CTC/VB : 23/84
-
Ngôi : ngược
-
Tim thai đều,rõ,t/s 145ck/p
-
Khung chậu sản khoa : Bt
-
CCTC : (-)
-

Khám trong: ÂĐ không ra máu, CTC :
Cơ quan bộ phận khác : Chưa p/hiện gì đặc biệt
Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 23 tuổi, mang thai lần 2, thai 31 + 3/7
tuần,PARA 0101 vào viện cách đây 1 tuần vì ra máu
âm đạo.Qua hỏi bệnh,thăm khám(ngày thứ 7 sau
vào viện) phát hiện:
- Hết ra máu ÂĐ 1 ngày nay,ko đau bụng,thai máy(+)
-
HCTM(-),HCNT(-)
-
Khám ngòai : CTC/VB : 24/84 cm;CCTC(+ lúc vào
viện),hiện tại (-).Tim thai đều,rõ 145l/p.
-
Khám trong : ÂĐ ko ra máu
Chẩn đoán sơ bộ
Thai 31+3/7 tuần dọa đẻ non hiện tại sau điều
trị 1 tuần ổn định
Xét nghiệm

CTM

SH:
Glucose : 5,3 Na 137 CRP <6
Ure 3,7 K 3,4
Cre 57 Cl 102
A.U 242 Ca 2,1
Protein TP : 62 AST 121
Alb 32 ALT 18
Xét nghiệm ( tiếp)


ĐMCB : Bt

Siêu âm thai :

Monitoring :
–
Nhịp TT cơ bản : 145-150 l/p
–
Độ dao động : ~10 n/p
–
CCTC (+) : Lúc vào viện, hiện tại (-)
Chẩn đóan xác định
Thai 31+3/7 tuần dọa đẻ non hiện tại ổn định
Điều trị - Theo dõi

Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế VĐ, nằm nghiêng trái

Thuốc :
–
Trưởng thành phổi : Diprospan(5+2) x 2 ô cách 24h
–
Ức chế CCTC : Salbutamol 4mg x 2v
–
Kháng sinh

Theo dõi :
–
Ra máu ÂĐ
–

CCTC
–
Monitor + SÂ
Tiên lượng

Gần : Ổn định

Xa : Dè dặt