bệnh án sản khoa chuyển dạ, đẻ thường

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I. Hành chính
Họ và tên: TRẦN THỊ A
Tuổi:
Giới: nữ
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc:
Điện thoại:
Ngày vào viện:
Ngày làm bệnh án:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: thai 39 tuần, đau bụng, chảy ít dịch trong
2. Bệnh sử:
- Sản phụ 37 tuổi, thai lần thứ 3, KCC 14/9/2021, dự kiến sinh 21/6/2022( tính theo KCC), thai 39 tuần.
-Triệu chứng thời kì mang thai:
+Quý 1: thai nghén vào tuần thứ 8, nơn ít, tăng 1,5kg
+ Q 2: Thai máy vào tuần thứ 16, tăng 5 kg, không phát hiện bất thường
+ Quý 3: Tăng 12 kg trong suốt quá trình mang thai. Khơng phù, khơng phát hiện THA, ĐTĐ trong q
trình mang thai
Quản lý thai nghén: Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kì tại phịng khám tư lần đầu
vào tháng 1 của thai kì. Định kì mỗi tháng 1 lần. TRong q trình theo dõi khơng phát hiện bất thường.
Sản phụ được Tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 4của thai kì..
- Triệu chứng vào viện:
Cách vào viện 2 giờ, sản phụ xuất hiện những cơn đau bụng kéo dài khoảng 10s, khoảng 10p 1 cơn, thấy
chảy ít dịch trong . sản phụ vào viện phụ sản Hà Nội khám  nhập khoa A2 theo dõi chuyển dạ.
3.Tiền sử:
3.1: TS bản thân


- Sản khoa: lấy chồng năm 18 tuổi. PARA 2002

Con đầu là con trai, thai 38 tuần, năm 2004, lúc sinh 3kg, sinh thường, đẻ ra khóc ngay, phát triển vđ,
tinh thần tốt, không bị dị tật bẩm sinh
Con thứ hai là con trai, 38 tuần, năm 2005. lúc sinh 2.9kg, sinh thường, đẻ ra khóc ngay, phát triển bình
thường, khơng bị dị tật bẩm sinh
Sau đó tránh thai bằng phương pháp đặt vịng , sau đó dùng thuốc.
-Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày.
Viêm âm đạo có điều trị thuốc k rõ, có đỡ, khỏi trước khi mang bầu lần 3.
- Nội khoa: không
- Ngoại khoa: không
3.2: TS GĐ
Chưa phát hiện bất thường
4. Khám:
A-Toàn thân:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt
-Chiều cao 1m63 cân nặng 56kg
-Da niêm mạc hồng
-Không phù
- vòng bụng:
- khung chậu:
-DHST: Mạch 80l/p
nhiệt độ 37
Huyết áp 110/70 mmHg
B- Bộ phận:
1. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa xương đòn P
- T1, T2 đều rõ


- Không phát hiện tiếng thổi bệnh lý
2. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở
- Không sẹo mổ cũ
- RRPN đều, rõ
- Không rale
3. Thần kinh:
- Khơng có DHTK khu trú
- Khơng liệt
4. Các cơ quan, bộ phận khác
chưa phát hiện bất thường.
Sản khoa:
* Khám ngoài:
- vú: hai vú cân đối, chưa xuống sữa, khơng có u cục bất thường, quầng vú sẫm màu, núm vú khơng tụt, k
nứt.
- Tử cung hình trứng, trục trung gian
- Khơng có sẹo mổ cũ, có vết dạn da ở đùi và bụng.
- Chiều cao tử cung 34cm, vòng bụng 90cm.
Ước lượng trọng lượng thai 3100 (+- 200g)
- 4 thủ thuật Leopold thấy:
+/ nắn cực trên: đáy tử cung thấy khối to, mềm,ít di động
+/nắn 2 bên sườn: khối phẳng nối liền 2 cực trên, dưới ở bên trái . bên đối diện thấy lổn nhổn các khối to,
nhỏ khác nhau
+/ nắn cực dưới thấy khối tròn, cứng, dễ di động
+/ đầu chưa lọt, hai bàn tay có hướng hội tụ
- Cơn co tử cung kéo dài 30s, tần số 1
- Tim thai đều, rõ, tần số 150l/p


- khung chậu: bình thường
* Khám trong:
- Nhìn: âm hộ, âm đạo bình thường, tầng sinh mơn dày chắc, khơng có sẹo cũ, cổ tử cung trơn láng.

- CTC xóa , mở 2cm
- Ối còn màng, đầu ối phồng
- Eo trên: Khơng sờ thấy mỏm nhơ
5. Tóm tắt:
Sản phụ 37 tuổi, con thứ 3, 39 tuần, vào viện vì chảy ít dịch trong giờ thứ 2.
Tiền sử. PARA 2002
Qua thăm khám:
Cơn co tử cung tần số 1.
Cổ tử cung mở 2cm, ối còn, đầu ối phồng.
Tim thai150 l/p
Cân nặng 3100 (+_ 200g)
Ngôi đầu, thế trái, kiểu thế: chẩm chậu trái trước, độ lọt cao.
Khung chậu: bình thường
6. Chẩn đốn:
Chuyển dạ lần thứ 3, thai 39 tuần, ngôi đầu, thế trái, kiểu thế: chẩm chậu trái trước, độ lọt cao, giai đoạn
Ia,ối cịn.
7. Tiên lượng:
Đẻ thường đường âm
8. Hướng xử trí:
theo dõi cuộc chuyển dạ, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC.