BỆNH án sản KHOA chuyển dạ

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.
Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Minh xxx
2. Tuổi: 26
3. Dân tộc: kinh
4. Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
5. Địa chỉ: xxxx – Nam Từ Liêm – Hà Nội
6. Ngày giờ vào viện: 6h30p 03/03/2016
7. Địa chỉ liên lạc: Chồng Phạm Thanh xxx
II.
Lý do vào viện: đau bụng, ra máu âm
III.
Lịch sử thai nghén

SĐT: xx
đạo

Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 3/6/2015, ngày dự kiến sinh là
10/3/2016. Sản phụ không có biểu hiện nghén, phù nhẹ 2 chân, mềm, ấn lõm.
Được khám thai định kì ở phòng khám tư, tiền triển thai kỳ bình thường, thai
máy lần đầu tuần 21, đã uống sắt và được tiêm phòng uốn ván 2 lần, lần đầu
tuần 31, lần 2 tuần 34. Tăng 12.5 kg
1 tuần nay, sản phụ xuất hiện các cơ đau tức nhẹ vùng bụng, đau thành cơn.
Cách vào viện 2h,các cơn đau tăng dần lên, mỗi cơn kéo dài khoảng 20s,
khoảng cách các cơn ngắn lại,trung bình 1cơn/20p. Kèm theo ra dịch nhầy, máu
đỏ, số lượng ít. Hiện tại thai 37 tuần. Sản phụ vào viện
Lúc vào viện:
IV.
1.
2.

3.

Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Huyết động ổn
Đau tức bụng từng cơn, 2 cơn/10p, tim thai: 143l/p
Ra máu âm đạo, lượng ít
Khám thấy CTC xóa 50%, Cơn co tử cung tần số 2
Tiền sử:
Tiền sử sản khoa:
Có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 5 ngày, chu kì
kinh cách nhau 25-28 ngày
Lấy chồng năm 25 tuổi. không có tiền sử đẻ, sảy hoặc nạo thai PARA: 0000
Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện
Tiền sử gia đình: chưa phát hiện


V.
1.
2.
-

3.
4.
-

VI.

-

Khám hiện tại

Toàn thân:
Hình dáng cân đối, không gù vẹo
Chiều cao: 157cm. Cân nặng: 65kg
tỉnh táo, bình tĩnh
Mạch 87l/p HA: 120/80mmHg
Không sốt, phù nhẹ 2 chân, phù trắng mềm, ấn lõm
Da, niêm mạc hồng
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Thực thể
Khám ngoài:
Không có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi
Tử cung hình trứng
Chiều cao tử cung: 34cm
Vòng bụng: 98 cm
Khám ngôi đầu, thế phải
Cơn co tử cung tần số 2, mỗi cơn 20s, cường độ 30-40mmHg
Tim thai nghe rõ ¼ dưới phải, đều, tần số 142 l/p
Khám khung chậu ngoài:
Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 80%, mở 3cm, ối
dẹt, đầu cao, ngôi chẩm chậu phải trước.
Khám bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
Cận lâm sàng:
Công thức máu, hóa sinh máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
Siêu âm:
Đường kính lưỡng đỉnh: 86mm
Đường kính trung bình bụng: 108
Nhịp tim thai: 145l/p
Vị trí bám rau: mặt sau
Tình trạng ối; bình thường
Cân nặng: 3400g +/- 200g

Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, thai 37 tuần, vào viện vì đau tức bụng,ra
máu âm đạo. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện:
Đau tức bụng cơn, các cơn tăng dần cường độ, thời gian mỗi cơn ngắn dần
Ra máu âm đạo, số lượng ít
Cơn co tử cung tần số 2
Cổ tử cung xóa 80%, mở 3cm
Ngôi chẩm chậu phải trước, đầu cao, chưa vỡ ối
Siêu âm ước tính cân nặng thai 3400g


VII.
VIII.
IX.
X.
-

Chẩn đoán: chuyển dạ đê non con so 37 tuần, giai đoạn Ia
Hướng xử trí: theo dõi đẻ đường âm đạo
Tiên lượng: tốt
Bàn luận:
Về phía mẹ:
có tiền sử khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính (tim, phổi…), các bệnh
phụ khoa khác
Thể trạng tốt
Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm tang
Về phía thai:
Thai 37 tuần, thiếu tháng

Tuy nhiên
-

trọng lượng không to
Tim thai bình thường
Ối chưa vỡ, đầu ối dẹt
Ngôi chẩm chậu phải trước