Bệnh án sản khoa chuyển dạ

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.

Hành chính
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx
2. Tuổi: 24
3. Nghề nghiệp: Công nhân
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: xxx Đường Láng, Láng Hạ, Đống Đa, Hà Nội
6. Họ, tên người cần báo tin: Chồng Lê Xuân xxx, sđt: 016643xxxxx
7. Ngày vào viện: 16h ngày 11/4/2018
8. Ngày làm bệnh án: 18h ngày 11/4/2018

II.

Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Con so thai 40 tuần, đau bụng, ra dịch nhầy hồng âm đạo.
2. Tiền sử:
a. Bản thân
- Phụ khoa:
• Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi
• Kinh nguyệt không đều, chu kỳ 28-50 ngày, số ngày hành kinh 3-5 ngày,

-

b.
3.

đôi khi có rong kinh, số lượng kinh vừa.
• Chưa phát hiện bệnh phụ khoa
Sản khoa:

• PARA: 0020, sảy thai 2 lần.
• Lấy chồng năm 23 tuổi.
• Kinh cuối: 2/7/2017
Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường.
Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường.
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.
Bệnh sử:
Sản phụ mang con so thai 40 tuần (theo siêu âm), dự kiến sinh 10/4/2018.

Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ 1 lần/tháng tại phòng
khám tư. Quá trình thai nghén:


Quý đầu: Có buồn nôn, nôn nhẹ, giảm dần và hết vào tháng thứ 3. Uống bổ
sung acid folic, sắt.
Quý hai: Thai máy tháng thứ 5. Tiêm phòng uốn ván 2 mũi tháng 6,7.
Quý ba: Tuần 36 phát hiện rối loạn dung nạp đường huyết, điều chỉnh lối
sống, 3 tuần gần đây có phù nhẹ 2 chi dưới, không tăng huyết áp. Cuối thai kỳ
tăng 15kg.
Cách vào viện 2 giờ, BN đau bụng từng cơn tăng dần, khoảng 2 cơn/10 phút,
mỗi cơn 20s kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo số lượng vừa  BV PS HN trong
tình trạng:
-

Tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết động ổn: M 80ck/p
Không sốt
Tim thai: 146l/p
Cơn co tử cung: tần số 2
Cổ tử cung mở 2cm

HA: 120/60 mmHg

Khám bệnh

III.

Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện:
1.
-

-

Toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng, bụng và đùi nhiều vết rạn.
Thể trạng: Cao 1,62m, Nặng: 80kg, BMI=30,5
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80ck/p

Nhiệt độ: 38oC

Huyết áp: 130/70mmHg

Nhịp thở 20 ck/p

Phù nhẹ chi dưới


-

Sốt nhẹ.
Hạch ngoại vi sờ không thấy
Tuyến giáp không to

2.
a.
−

Bộ phận
Sản phụ khoa
Tử cung hình trứng
Âm hộ, tầng sinh môn không phù nề.
4 thủ thuật Leopold:

−
−

+ Đáy tử cung thấy một khối không đều, ít di động
+ Bên trái thấy một diện phẳng, rắn; bên phải thấy khối không đều, đi động.
+ Cực dưới tử cung thấy một khối tròn, rắn đều, di động, cao.
−

Cao tử cung: 32cm Vòng bụng: 100cm

Dự kiến cân nặng: 3200g+-

200g
− Cơn co tử cung tần số 2
− Khám trong:

• Cổ tử cung xóa hết, mở 4cm, ngôi chỏm, thế trái, ối phồng.
• Độ lọt: -2
− Tim thai 160 ck/p
b. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 giao đường trung đòn trái
- T1, T2 rõ, đều, không tiếng thổi bất thường
c. Hô hấp
- Rung thanh rõ, đều 2 bên.
- Gõ trong
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales
d. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV.

Tóm tắt bệnh án


Sản phụ con 24 tuổi, PARA 0020, con so thai 40 tuần, vào viện vì đau bụng,
ra dịch nhầy hồng âm đạo. Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện, qua hỏi bệnh và
khám phát hiện 1 số triệu chứng, hội chứng:
-

Cơn co tử cung tần số 2
Ngôi chỏm, thế trái, độ lọt -2.
Cổ tử cung xóa hết, mở 4 cm, ối phồng, tim thai 160ck/p.
Không có hội chứng thiếu máu
Không có hội chứng nhiễm trùng

Chẩn đoán sơ bộ

V.

Chuyển dạ con so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, ngôi chỏm thế trái.
VI.
-

-

Cận lâm sàng
Siêu âm
• 1 thai ngôi đầu, có cử động thai, tim thai 155ck/p
• Tình trạng ối: bình thường
• Dự kiến cân nặng: 3100+_ 200g
Moritoring:
+ Cơn co tử cung tần số 2, cường độ khoảng 45-50mmHg, kéo dài 40s.
+ Tim thai cơ bản 160 ck/p

-

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bình thường)
Bạch cầu: 10,3 G/l
Hồng cầu: 4.73T/l

Bạch cầu trung tính: 70,5%
Huyết sắc tố: 131 g/l

Hematocrit: 0.402L/L

Tiểu cầu: 165 G/l

-

Tổng phân tích nước tiểu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, điện giải đồ: bình
thường


Chẩn đoán xác định

VII.

Chuyển dạ con so thai 40 tuần, giai đoạn Ib, ngôi chỏm thế trái.
Hướng xử trí

VIII.

Theo dõi đẻ đường âm đạo
-

Theo dõi sát huyết áp, nhiệt độ, cơn co tử cung, tình trạng ối, độ mở cổ tử

-

cung, tim thai.
Giảm đau.
Mẹ đảm bảo dinh dưỡng duy trì sức khỏe tốt trong cuộc chuyển dạ

-

Tiên lượng
Tiên lượng gần: tốt

IX.