Bệnh án nội khoa: suy thận mạn

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.Họ và tên: PHẠM Đ B
2.Giới: Nam
3.Tuổi: 66 tuổi
4. Nghề nghiệp
5.Địa chỉ:
6. Dân tộc: kinh
7. Quốc tịch: Việt Nam
8.Đối tượng; BHYT
9.số thẻ BH:
10. Người nhà khi cần liên hệ: vợ …… Sđt:……..
10. Ngày vào viện:.
11. Ngày làm bệnh án:
II. PHẦN CHUN MƠN
1. Lí do vào viện:khó thở, phù, tiêu ít
2.Bệnh sử:
Cách vào viện 10 ngày, BN xuất hiện tình trạng phù bắt đầu từ mặt, tăng dần, lan
xuống chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, bn mệt, khó thở khơng liên tục, chán ăn,
tiểu được 1000ml/ngày , 5 lần/ ngày, nước tiểu trong. Cách đây 2 ngày, BN tiểu ít
(khoảng…ml/ngày). Ngày nay, BN khó thở liên tục kèm đau đầu, hoa mắt chóng
mặt, phù tồn thân, tăng 10kg/10 ngày, sốt ( …độ C) nên nhập viện trong tình
trạng tỉnh, tiếp xúc được, khó thở và phù nhiều, sốt(…độ C),không tức ngực,
không buồn nôn, không nôn, HA 160/100 mmHg, sp02 92%, da xanh, niêm mạc
nhợt, lòng bàn tay và móng tay nhợt màu, ngón tay dùi trống.


3.Tiền sử:
3.1/Bản thân:
- suy thận 5 năm điều trị Eprex 2000IU x 3 bơm/tuần. Ketosteril 9 viên/ngày, đã
làm cầu Ken nhưng chưa chạy thận nhân tạo

- ĐTĐ type 2 7 năm tiêm insulin 16/14 UI
- THA 8 năm điều trị Aprovel 150 mg/ngày. Nifedipin 20mg x 2v/ngày. Laxis 40
mgX 2v/ngày
3.2/Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
4.1/Tồn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc được
Da xanh, niêm mạc nhợt
Phù tồn thân, khơng xhdd
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
HCNT (-)
Mạch: 98 nhịp/phút
HA: 160/100 mmHg
Nhiệt độ: 37ºC
Nhịp thở: 20 lần/phút


4.2/ Khám cơ quan:
-Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ
Rung thanh phổi 2 bên giảm
Gõ đục vùng đáy phổi 2 bên
Rì rào phế nang giảm
Nhiều rale ẩm, rale nổ 2 bên phổi
- tim mạch:
lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ.
diện đập mỏm tim 1,5-2cm KLS V đường giữa đòn trái
Tim đều, tần số 98 lần/phút

T1, T2 rõ
HA 160/100 mmHg
Khơng có các tiếng tim bệnh lý
-cơ xương khớp:
Các khớp không sưng đau, không biến dạng, không hạn chế vận động
-Tiêu hóa:
Bụng mềm, khơng chướng
Gan lách khơng sờ thấy
-Thần kinh
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
Khơng có HCMN
- Thận tiết niệu:


Hố thận hai bên không đầy, không u cục bất thường
rung thận (-)
Chạm thận(-)
Bập bềnh thận(-)
ấn điểm niệu quản không đau
Cầu bàng quang(-)
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5.Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 66 tuổi, tiền sử suy thận mạn, THA, ĐTĐ điều trị thường xuyên, vào viện
vì khó thở, tiểu ít, mệt; qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các hội chứng và triệu
chứng sau:
- HC thiếu máu(+) : da xanh, niêm mạc nhợt
- HC ure máu (+/-): phù, tiểu ít, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt
- HC ba giảm(+) ở 2 bên phổi : rung thanh giảm, RRPN giảm, gõ đục
- HCNT (+/-)
-Triệu chứng hô hấp : khó thở liên tục, spO2 92%, nhiều rale ẩm, rale nổ 2 bên

-tăng cân (? Cân/ ?)
-tim đều, mạch 98 nhip/phút, huyết áp 160/100 mmHg
6. Chẩn đoán sơ bộ:
- TDMP 2 bên , TD tràn dịch đa màng-Đợt cấp của suy thận mạn/THA-ĐTĐ type
II
7. Đề xuất cận lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có:
*các kết quả cận lâm sàng đã có:
-test kháng nguyên, RT-PCR : âm tính với virus SARS-CoV-2


-tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (07/02):
RBC 3.24 T/L, Hb 9.0 g/dL, HCT 28 % thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
-sinh hóa máu (07/02):
Urea 17.1 mmol/L, creatinin 352.8 µmol/L eGFR: 19.5 ml/phút
ĐGĐ: K+ 2.8 mmol/L→ giảm,
Cl- 94 mmolL—> giảm
-Siêu âm (04/02): h/a sỏi túi mật
màng phổi phải có dịch dày 57mm , màng phổi trái dày 44mm
-X-Quang ngực thẳng: bờ tim không rõ, mờ đáy phổi và góc sườn hồnh 2 bên
- điện tim: nhịp xoang, trục trái, tần số 98 lần/phút
* CLS đề xuất thêm:
-Tổng phân tích nước tiểu
- Canxi máu, photpho máu, mỡ máu
- siêu âm tim, xét nghiệm BNP, NT-proBNP
8. Chẩn đoán xác định: đợt cấp của suy thận mạn giai đoạn IV-TDMP-THA-ĐTĐ
9. Chẩn đoán phân biệt:
-suy tim
-phù phổi cấp
10. Hướng điều trị:
Điều trị bảo tồn:

-làm chậm và ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận
-hạn chế các biến chứng và điều trị biến chứng của suy thận
-kiểm soát tốt huyết áp và đường huyết bệnh nhân