Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị dỏi đường mật có dẫn lưu kehr tại khoa phẫu thuật gan mật tụy bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA
---------------

ĐỖ SỸ LONG

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CÓ DẪN LƯU KEHR
TẠI KHOA PHẪU THUẬT GAN MẬT TỤY
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA
---------------

ĐỖ SỸ LONG

KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CÓ DẪN LƯU KEHR
TẠI KHOA PHẪU THUẬT GAN MẬT TỤY
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2022

Ngành: Điều Dưỡng

Mã ngành: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Vũ Văn Quang

HÀ NỘI - 2022


TĨM TẮT
Tên đề tài: Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật

có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy Bệnh viện Trung ương Quân
Đội 108 năm 2022

Mục tiêu: Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi
đường mật có dẫn lưu Kehr và phân tích một số yếu tố liên quan đến người

bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật
Gan mật tụy bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang được

thực hiện trên 98 bệnh nhân có dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật điều trị sỏi đường
mật tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy, bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr được
đánh giá bằng các tiêu chí như chảy máu đường mật, nhiễm khuẩn chân Kehr,
bơm rửa Kehr, siêu âm đánh giá đường mật sau mổ, thời gian nằm viện sau

mổ.

Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình của người bệnh là 58,4  12,9 tuổi.

Nam giới chiếm đa số 64,29%. Có 35,71% bệnh nhân có tiền sử nội khoa kèm
theo. Có 82,65% bệnh nhân đã có tiền sử ngoại khoa, trong đó 37,76% đã mổ
lấy sỏi đường mật. Đánh giá chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi
đường mật có dẫn lưu Kehr cho thấy loại tốt chiếm đa số (80,61%), loại khá

(18,37%). Tuy nhiên, có 1,02% bệnh nhân xếp loại trung bình do phải mổ lại
cầm máu. Bệnh nhân mổ mở chiếm đa số 63,65% và kèm theo có cắt túi mật
chiếm 18,37%. Tỷ lệ biến chứng chung là 15,31%, trong đó nhiễm khuẩn vết
mổ có tỷ lệ cao nhất (12,24%), rị mật 1,02%, viêm phổi 1,02%, đọng dịch
1,02%. Tổng số 09 bệnh nhân (9,18%) có biến chứng tại dẫn lưu Kehr. Bơm
rửa dẫn lưu Kehr trung bình là 0,28 ± 0,835 lần. Thời gian đau sau mổ trung
bình 2,3 ngày, thời gian phục hồi nhu động ruột trung bình 2,2 ngày. Thời
gian nằm viện sau mổ trung bình là 7,94 ngày. Sự khác nhau về nguy cơ


nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm có hoặc khơng tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật
là có ý nghĩa thống kê với (p<0,05). Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn ở

nhóm có tiền sử phẫu thuật so với nhóm khơng có tiền sử phẫu thuật và nhóm
mổ mở so với mổ nội soi lần lượt là 6,214 lần và 7,192 lần. Thời gian nằm
viện sau mổ ở nhóm có biến chứng dài hơn nhóm khơng có biến chứng, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Kết luận: Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có

dẫn lưu Kehr cho thấy là tốt. Các yếu tố về tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật,
phương pháp mổ và biến chứng sau mổ có liên quan đến kết quả chăm sóc
người bệnh.


LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành cuốn luận văn này tơi xin chân trọng cám ơn:

Ban giám hiệu, các thầy cô giáo Khoa điều dưỡng và các phòng ban
liên quan trường Đại học Phenikaa đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ
tơi hồn thành chương trình học tập và hỗ trợ tôi trong việc thực hiện Luận
văn nghiên cứu
Đặc biệt cảm ơn TS.BS. Vũ Văn Quang người thầy đã tận tâm định
hướng cho tôi từ xác định vấn đề nghiên cứu đến xây dựng đề cương và
hướng dẫn, chỉnh sửa giúp tơi hồn thiện Luận văn này.

Cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa phẫu thuật
Gan, Mật, Tụy (B3B) viện phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân
đội 108 đã tạo điều kiện, cho phép tôi thực hiện thu thập số liệu nghiên cứu và
giúp đỡ tơi trong q trình hồn thiện Luận văn.

Các bạn đồng nghiệp lớp cao học Điều dưỡng 2, trường Đại học
Phenikaa đã giúp đỡ chia sẻ thông tin trong thời gian họa tập, xây dựng đề
cương và hoàn thành Luận văn.

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn quý thầy, cô, và các bạn đồng
nghiệp.
Hà Nội, ngày tháng

Học viên

Đỗ Sỹ Long

năm 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.

Các số liệu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa được một tác giả
nào khác cơng bố. Nếu có sai trái tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm.
Hà Nội, ngày

tháng 1 năm 2023

Tác giả

Đỗ Sỹ Long


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Từ viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐMNG

Đường mật ngồi gan

ĐMTG

Đường mật trong gan

GDSK

Giáo dục sức khỏe

ODL

Ống dẫn lưu

OGC

Ống gan chung

OGP

Ống gan phải

OGT

Ống gan trái

OMC

Ống mật chủ

OTM

Ống túi mật


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1. Sỏi đường mật ......................................................................................... 3
1.1.1. Sinh lý bài tiết dịch mật ................................................................ 3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi đường mật ........................ 3
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi đường mật ............. 5
1.1.4. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật ...................................... 9

1.2. Dẫn lưu kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật .......................................... 13
1.2.1. Dẫn lưu Kehr ............................................................................... 13
1.2.2. Mục đích dẫn lưu Kehr................................................................ 14
1.3. Tổng quan về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ dẫn
lưu Kehr ....................................................................................................... 14

1.4. Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr ...................................................................... 17
1.5. Kết quả chăm sóc bệnh nhân có dẫn lưu kehr sau phẫu thuật sỏi đường
mật ............................................................................................................... 31
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................ 32
1.5.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 33
1.6. Giới thiệu địa bàn nghiên cứu ............................................................... 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 36


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 36
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................... 36
2.2.1. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 36
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 37

2.3. Thiết kết nghiên cứu ............................................................................. 37
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................................ 37
2.4.1. Cỡ mẫu ........................................................................................ 37
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu ............................................................... 37

2.5. Các chỉ tiêu và biến số nghiên cứu ....................................................... 38
2.5.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................... 38
2.5.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân.............. 38

2.5.3. Chỉ tiêu đánh giá kết quả trong và sau mổ sỏi đường mật........... 39
2.5.4. Chỉ tiêu đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị
sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr ............................................................. 39

2.5.5. Một số yếu tố liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và kết quả chăm
sóc dẫn lưu Kehr ................................................................................... 40
2.6. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 41
2.6.1. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu........................................ 41
2.6.2. Quy trình chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật điều trị sỏi đường mật

có dẫn lưu Kehr ..................................................................................... 41
2.7. Thu thập và xử lí số liệu ....................................................................... 44
2.7.1. Thu thập số liệu ........................................................................... 44
2.7.2. Xử lí số liệu ................................................................................. 45
2.8. Đạo đức nghiên cứu của đề tài .............................................................. 45
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 46
3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân được phẫu thuật điều trị sỏi đường

mật có dẫn lưu kehr ..................................................................................... 46
3.1.1. Tuổi ............................................................................................. 46
3.1.2. Giới ............................................................................................. 46
3.1.3. Địa dư.......................................................................................... 47


3.1.4. Trình độ học vấn ......................................................................... 47

3.1.5. Nghề nghiệp ................................................................................ 48
3.1.6. Tiền sử nội khoa .......................................................................... 48
3.1.7. Tiền sử ngoại khoa ...................................................................... 49
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật điều

trị sỏi đường mật .......................................................................................... 49
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 49
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................ 50

3.3. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong và sau mổ điều trị sỏi đường mật
dẫn lưu Kehr ................................................................................................ 51
3.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mổ điều trị sỏi đường mật .......... 51
3.3.2. Đặc điểm của bệnh nhân sau mổ điều trị sỏi đường mật ............. 53

3.4. Kết quả chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn
lưu Kehr ....................................................................................................... 54

3.4.1. Biến chứng tại chỗ ...................................................................... 54
3.4.2. Số lần bơm rửa dẫn lưu Kehr ...................................................... 54
3.4.3. Thời gian đau, phục hồi nhu động ruột, rút dẫn lưu ổ bụng ........ 54
3.4.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.............................................. 55
3.4.5. Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi
đường mật có dẫn lưu Kehr ................................................................... 56

3.5. Một sốt yếu tố liên quan với kết quả chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật
điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr ....................................................... 57

3.5.1. Liên quan tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và nhiễm khuẩn vết
mổ ......................................................................................................... 57
3.5.2. Liên quan phân loại phẫu thuật và nhiễm khuẩn vết mổ ............. 57
3.5.3. So sánh tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và rò mật ................... 58
3.5.4. Liên quan tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và tắc dẫn lưu Kehr
sớm........................................................................................................ 58
3.5.5. So sánh thời gian nằm viện sau mổ ............................................. 59
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 60


4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân được phẫu thuật điều trị sỏi đường mật

có dẫn lưu kehr ............................................................................................ 60
4.1.1. Tuổi ............................................................................................. 60
4.1.2. Giới tính ...................................................................................... 60
4.1.3. Địa dư.......................................................................................... 61
4.1.4. Trình độ học vấn ......................................................................... 61

4.1.5. Nghề nghiệp ................................................................................ 62
4.1.6. Tiền sử nội khoa .......................................................................... 62
4.1.7. Tiền sử ngoại khoa ...................................................................... 62
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh trước phẫu thuật điều trị sỏi
đường mật có dẫn lưu Kehr .......................................................................... 63
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 63
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................ 64

4.3. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong và sau mổ điều trị sỏi đường mật
dẫn lưu Kehr ................................................................................................ 66
4.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mổ điều trị sỏi đường mật .......... 66
4.3.2. Đặc điểm của bệnh nhân sau mổ điều trị sỏi đường mật ............. 69

4.4. Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn
lưu kehr ........................................................................................................ 73

4.4.1. Biến chứng tại chỗ ...................................................................... 73
4.4.2. Số lần bơm rửa dẫn lưu Kehr ...................................................... 75
4.4.3. Thời gian đau, phục hồi nhu động ruột, rút dẫn lưu ổ bụng ........ 76
4.4.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.............................................. 76
4.4.5. Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi
đường mật có dẫn lưu Kehr ................................................................... 77

KẾT LUẬN .................................................................................................... 79
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.

Tuổi của nhóm bệnh nhân ........................................................ 46

Bảng 3.2.

Trình độ học vấn của nhóm bệnh nhân .................................... 47

Bảng 3.3.

Nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân ........................................... 48

Bảng 3.4.

Tiền sử nội khoa....................................................................... 48

Bảng 3.5.

Tiền sử ngoại khoa ................................................................... 49

Bảng 3.6.

Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 49

Bảng 3.7.

Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................ 50

Bảng 3.8.

Kết quả siêu âm ổ bụng ............................................................ 50

Bảng 3.9.

Kết quả chụp CLVT / CHT ...................................................... 51

Bảng 3.10. Tai biến trong quá trình mổ...................................................... 52
Bảng 3.11. Triệu chứng lâm sàng sau mổ .................................................. 53
Bảng 3.12. Biến chứng sau mổ ................................................................... 53
Bảng 3.13. Biến chứng tại dẫn lưu Kehr .................................................... 54
Bảng 3.14. Số lần bơm rửa dẫn lưu Kehr ................................................... 54
Bảng 3.15. Thời gian đau, phục hồi nhu động ruột, rút dẫn lưu ổ bụng ..... 55
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .......................................... 55
Bảng 3.17. Liên quan tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và nhiễm khuẩn vết
mổ ............................................................................................ 57
Bảng 3.18. Liên quan phân loại phẫu thuật và nhiễm khuẩn vết mổ .......... 57
Bảng 3.19. So sánh tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và rò mật ................ 58
Bảng 3.20. Liên quan tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật và tắc dẫn lưu Kehr
sớm........................................................................................... 58
Bảng 3.21. So sánh thời gian nằm viện sau mổ .......................................... 59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính ......................................................................... 46
Biểu đồ 3.2. Phân bố địa dư của nhóm bệnh nhân ...................................... 47
Biều đồ 3.3. Loại phẫu thuật điều trị .......................................................... 51
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ cắt túi mật trong mổ ...................................................... 52
Biểu đồ 3.5. Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật điều trị sỏi
đường mật có dẫn lưu Kehr .................................................... 56


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

Sơ đồ xử trí nhiễm khuẩn đường mật ......................................... 10

Hình 2.1.

Tư vấn, hướng dẫn chăm sóc dẫn lưu Kehr ................................ 42

Hình 4.1.

Thay băng vết mổ cho bệnh nhân mổ nội soi có tiền sử mổ cũ . 71

Hình 4.2.

Xe chuyên dụng thay băng vết mổ tại cơ sở nghiên cứu ............ 72

Hình 4.3.

Bơm rửa dẫn lưu Kehr cho bệnh nhân sau mổ ........................... 74

Hình 4.4.

Kẹp dẫn lưu Kehr cho bệnh nhân trước khi ra viện.................... 77


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là một trong những bệnh lý phổ biến trên thế giới đặc
biệt là các nước tại khu vực Đơng Nam Á, trong đó có Việt Nam. Thống kê
cho thấy tỷ lệ mắc sỏi đường mật ở Việt Nam chiếm từ 3,32 – 6,11% dân số
[1], [2]. Tại các nước phát triển, sỏi đường mật được hình thành thứ phát do
sỏi túi mật di chuyển xuống, do đó sỏi nằm chủ yếu nằm ở ống mật chủ, trong
gan ít gặp hơn [3]. Tại Việt Nam, sỏi đường mật được hình thành tại chỗ do
cơ chế nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, sỏi nằm ở khắp nơi trên đường mật, tỷ

lệ sỏi nằm ở đường mật trong gan vẫn cịn cao nên điều trị khó khăn, ảnh
hưởng tới kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật [4], [5].

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh lý sỏi đường mật cịn chưa
được giải thích rõ ràng. Do đó, phương pháp điều trị triệt để, loại bỏ nguyên
nhân, ngăn ngừa sỏi tái phát chưa được thống nhất và cịn nhiều bàn luận.

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật, trong đó phẫu thuật
đóng vai trị chủ yếu, mục đích của các phương pháp này là: lấy hết sỏi và hạn

chế sỏi tái phát tối đa, ngăn ngừa và xử trí các biến chứng [6].
Đặt dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có mở ống mật

chủ (OMC) được coi là thường quy. Dẫn lưu Kehr là một ống chữ T chất liệu
cao su mềm, được đặt từ ống mật chủ ra bên ngồi qua thành bụng. Mục đích
của dẫn lưu Kehr: Giảm áp đường mật, đảm bảo cho đường khâu ống mật chủ
an toàn, theo dõi biến chứng đặc biệt là chảy máu đường mật, bơm rửa đường
mật sau mổ khi có chỉ định, chụp đánh giá lưu thơng của đường mật, tạo
đường hầm điều trị sót sỏi và sỏi tái phát sớm sau mổ [7]. Dẫn lưu Kehr thông
thường được rút trong khoảng 10 – 14 ngày ở những bệnh nhân diễn biến ổn
định, cũng thể rút lâu hơn trong khoảng 30 ngày sau mổ để duy trì đường hầm

nội soi đường mật điều trị sót sỏi [8].
Tuy nhiên, bệnh nhân (BN) phải đeo dẫn lưu Kehr trong suốt quá trình
điều trị hậu phẫu sẽ tác động khơng nhỏ đến cơng tác chăm sóc, cũng như


2
chất lượng cuộc sống người bệnh sau mổ. Vì vậy, chăm sóc bệnh nhân sau
mổ đóng vai trị quan trọng trong quá trình hồi phục của người bệnh, ảnh
hưởng trực tiếp tới kết quả của điều trị. Trên thế giới, cho đến nay đã có nhiều

nghiên cứu về chăm sóc dẫn lưu Kehr sau mổ sỏi đường mật, kết quả chăm
sóc cho thấy: giảm thời gian nằm viện, nâng cao chất lượng điều trị và giảm
chi phí.
Tại Việt Nam các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào ứng dụng kỹ thuật,
cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá
chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật điều trị sỏi đường mật. Vì vậy, chúng

tơi thực hiện đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi
đường mật có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy bệnh viện

Trung ương Quân Đội 108 năm 2022”, với hai mục tiêu sau:

1. Mơ tả đặc thực trạng chăm sóc người bệnh phẫu thuật điều trị sỏi
đường mật có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy bệnh viện Trung
ương Quân đội 108.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh phẫu
thuật điều trị sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr tại khoa Phẫu thuật Gan mật tụy
bệnh viện Trung ương Quân đội 108.


3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sỏi đường mật

1.1.1. Sinh lý bài tiết dịch mật

Bài tiết mật dưới sự kích thích thần kinh, thể dịch và hóa học. Kích
thích thần kinh X làm tăng tiết dịch mật, kích thích th ần kinh tạng làm
giảm tiết dịch mật. Sự bài tiết trong các ống mật được kích thích bởi
cholecystokinin, gastrin... Dịch mật chứa nước, điện giải, muối mật, protein,
chất béo và sắc tố mật. Muối mật được tổng hợp dưới tác dụng của cholesterol ở
trong gan. Những muối mật này kết hợp với Taurine và Glycine, có vai trị
như anion (axit mật) trong dịch mật, các axit mật này được trung hòa bởi

Natri. Muối mật được bài tiết vào trong dịch mật bởi các tế bào gan và hỗ trợ
quá trình tiêu hóa hấp thu chất béo. Khoảng 95% axit mật được tái hấp thu
thông qua hệ tĩnh mạch cửa đến gan, 5% còn lại bài tiết trong phân.

Các thành phần của dịch mật bao gồm: nước (97%), muối mật (0,7%),
sắc tố mật (0,2%), cholesterol (0,06%), muối vô cơ (0,7%), acid béo (0,15%),
lecithin (0,1%)…

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi đường mật

Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm
trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngồi gan, túi mật).
1.1.2.1. Sự hình thành sỏi mật loại cholesterol

Vì một lý do nào đó làm cho các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ:
Mức độ Cholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm
xuống, Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo nên những vi thể, tinh thể đó là
những loạt tiền đề cho sự hình thành sỏi mật. Một số yếu tố liên quan tới sự
hình thành sỏi mật Cholesterol:
- Sự q thừa cholesterol có vai trị của gan:


4
+ Sự bài tiết muối mật - Lecithin và cholesterol lúc đầu cả 3 chất đó bài
tiết song song với nhau nhưng đến 1 thời điểm nào thì sự bài tiết Cholesterol
giữ ở mức cao nguyên và giảm xuống chậm chạp, trong khi đó sự bài tiết
muối mật - Lecithin tiếp tục tăng cao và giảm xuống nhanh hơn Choleslerol,
như vậy sẽ tạo ra một thời kỳ bão hoà Cholesterol. Thời kỳ bão hoà sẽ đưa tới

tủa Cholesterol.
+ Những trường hợp làm giảm bài tiết muối mật:
o Bệnh ở ruột cuối làm giảm hấp thu muối mật.
o Béo: dự trữ muối mật giảm, bài tiết muối mật tăng nhanh nhưng

không nhanh bài tiết Cholesterol.
o Thuốc: Oestrogen, tuổi cao cũng làm giảm bài tiết muối mật.

+ Những trường hợp làm tăng tổng hợp Cholesterol:
o Chế độ ăn giầu Calo làm tăng tổng hợp Cholesterol.
o Thuốc Oestrogen, Cloflbrat cũng làm tăng tổng hợp Cholesterol.

- Vai trò của túi mật:
+ Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterol được cơ đặc hơn,
mặt khác túi mật tiết ra Mueus chất này có tác dụng làm cho Cholesterol và
sắc tố mật dễ bị kết tủa.
1.1.2.2. Sự hình thành sỏi sắc tố mật

Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:
- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi
bám vào trứng giun vì vỏ ngồi của trứng giun cứng, sần sùi như hình răng
cưa (nhìn được dưới kính hiển vi).

- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nó gây
nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật. Khi bám vào thành ống mật
giun tạo lên những vết loét xước và sau đó là những chít hẹp xơ vịng ở những


5
nhánh mật phân thuỳ gan. Phía trên vịng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng
dần dần các yếu tố trên thúc đẩy sự hình thành sỏi mật.
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi đường mật
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng

Sỏi đường mật có thể khơng gây ra triệu chứng lâm sàng rõ ràng nếu

sỏi không gây tắc mật và khơng có nhiễm khuẩn đường mật.
Sỏi đường mật thường gây ra những đợt tắc mật cấp tính và nhiễm
trùng đường mật, thể điển hình có các triệu chứng sau [16]:

- Cơ năng:
+ Đau bụng: đau bụng vùng hạ sườn phải, xuyên ra sau lưng, lan lên

vai phải. Mức độ đau thường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần
đường mật, làm áp lực đường mật tăng cao đột ngột. Cơn đau giảm đi khi

dịch mật lưu thông được.
+ Sốt: thường xuất hiện sau khi đau bụng vài giờ, do nhiễm khuẩn
đường mật, sốt cao 39 – 40oC, sốt thường kèm theo rét run, vã mồ hôi.

+ Vàng da, vàng mắt: xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện
vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc. Vàng da
kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu.
Ba triệu chứng: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời
gian và mất đi cũng theo thứ tự thời gian rồi lại tái diễn được Charcot mô tả
đầu tiên và tam chứng này mang tên ông.

- Thực thể:
+ Da, niêm mạc mắt vàng: vàng rõ hoặc kín đáo tùy thuộc vào tình
trạng tắc mật.
+ Khám bụng: có thể thấy gan to, túi mật căng to khi có tắc mật. Đơi
khi túi mật viêm teo, ấn đau, dấu hiệu Murphy dương tính.


6
- Tồn thân:

+ Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 – 39oC, mơi khơ, lưỡi bẩn, hơi thở hơi.
+ Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận trong trường hợp nhiễm
khuẩn đường mật nặng: đái ít, vơ niệu.
1.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu:

- Xét nghiệm công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu tăng >10,0 G/L, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Tốc độ máu lắng tăng: > 10mm sau 1h và > 20mm sau 2h.
- Xét nghiệm sinh hóa máu:
+ Bilirubin máu tăng >19 μmol/l.

+ Men gan (GOT và GPT) tăng.
+ Men Photphartase kiềm tăng >10 đv KA.
Trong những trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng có suy thận thì
urê máu và creatinin máu tăng cao.

- Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin (%) giảm, thời gian đơng
máu kéo dài.
* Chẩn đốn hình ảnh:

- Siêu âm ổ bụng:
Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh thường được chỉ định đầu

tiên trong bệnh lý gan - mật - tuỵ vì đây là phương pháp khơng xâm lấn, giá
thành thấp, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần.
Siêu âm chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tốt nhất khi bệnh nhân nhịn
ăn để túi mật căng. Trong tắc mật do sỏi, siêu âm có thể cung cấp các thơng

tin về vị trí, kích thước, cấu trúc và tính chất cản âm của sỏi, đường kính của


7
ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải, ống gan trái. Ngay cả khi không

phát hiện nguyên nhân gây tắc mật thì siêu âm cũng cung cấp thơng tin chẩn
đoán quan trọng như: đánh giá các tổn thương chèn ép từ ngồi đường mật,

tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan, hạch ổ bụng và sau phúc
mạc, đánh giá các tạng lân cận.
Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm là hạn chế phát hiện sỏi khi đường
mật khơng giãn, khó quan sát được đoạn thấp ống mật chủ, hạn chế thăm
khám khi có nhiều khí trong tá tràng - ruột, thành bụng dày, đặc biệt khó khăn
khi có khí đường mật.

- Siêu âm nội soi:
Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm với đầu dò rẻ quạt hoặc đầu

dò phẳng với tần số 7,5 và 12 MHz được đặt ở đầu ống nội soi. Siêu âm nội
soi được thực hiện sau khi siêu âm bụng thường thấy nghi ngờ có sỏi ống mật

chủ đoạn thấp, u đường mật, u đầu tuỵ, u bóng Vater. Siêu âm nội soi cho
phép phát hiện xâm lấn của u vùng bóng Vater vào thành đường mật, nhưng
hạn chế đánh giá hạch, không cho phép phát hiện di căn. So với siêu âm
thường và cắt lớp vi tính thì siêu âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u
ống mật chủ đoạn thấp, u bóng Vater. Với sự phát triển của cắt lớp vi tính

(CLVT) và cộng hưởng từ thì siêu âm nội soi ngày càng ít được chỉ định.
- Chụp Xquang đường mật:

Chụp đường mật là một phương pháp thăm dị đường mật nhằm xác
định ví trí tắc mật, thấy được hình khuyết trong lịng đường mật khi có sỏi

hoặc u, phân biệt được tắc mật do bít tắc từ trong hay từ ngồi đường mật
chèn ép.
- Chụp đường mật qua da: phương pháp này thực hiện bằng cách chọc
một kim nhỏ xuyên qua da, nhu mô gan vào trong đường mật rồi bơm thuốc
cản quang và chụp Xquang. Đây là phương pháp thăm dò đường mật đơn
giản, dễ thực hiện đối với đường mật giãn nhằm xác định vị trí, nguyên nhân


8
tắc và đặt dẫn lưu đường mật trong một số trường hợp cần thiết. Tuy nhiên,
hạn chế của phương pháp này là không đánh giá được đường mật dưới chỗ tắc
và nguy cơ gây rò mật, chảy máu và nhiễm khuẩn, vì thế nhiều tác giả khuyên

chỉ nên làm ngay trước mổ.
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: phương pháp này được thực
hiện sau khi dùng ống soi tá tràng đưa vào ống mật và bơm thuốc cản quang
ngược dòng vào đường mật. Kỹ thuật được áp dụng trên thế giới từ thập kỷ

70. Tại Việt Nam, hiện nay đã có nhiều bệnh viện áp dụng. Chụp đường mật
ngược dòng qua nội soi cho phép đánh giá đường mật, xác định nguyên nhân

gây tắc, cho phép lấy dịch mật làm xét nghiệm tế bào học, sinh hoá, vi khuẩn
học, sinh thiết đường mật, sinh thiết khối u nếu cần để làm giải phẫu bệnh
[17]. Tuy nhiên, biến chứng nhiễm khuẩn và việc không thực hiện được thủ
thuật khi có tắc đoạn thấp của ống mật chủ là những hạn chế đáng kể của nội
soi chụp mật tuỵ ngược dòng.
- Chụp đường mật trong mổ: chụp đường mật trong khi mổ bằng cách

đặt qua ống túi mật hay ống mật chủ một ống thơng sau đó bơm thuốc cản
quang đường mật và chụp Xquang, nhằm mục đích đánh giá tình trạng và

chẩn đốn một số tổn thương của đường mật.
- Chụp đường mật sau mổ: chụp đường mật sau mổ thực hiện bằng
cách bơm thuốc cản quang vào đường mật qua dẫn lưu đường mật (dẫn lưu

Kehr) hoặc dẫn lưu túi mật. Đây là phương pháp được áp dụng thường xuyên
và gần như bắt buộc cho bệnh nhân mổ có dẫn lưu Kehr, nhằm mục đích đánh
giá các hình thể cũng như lưu thông của đường mật sau mổ.
- Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính có từ những năm 1970, khắc phục được các nhược
điểm của siêu âm. Để CLVT đánh giá tổn thương đường mật - tuỵ tốt hơn, có

thể dùng các phương pháp đối quang cho dạ dày tá tràng bằng uống dung dịch
cản quang pha loãng 5% qua đường uống hoặc tiêm thuốc cản quang tĩnh


9
mạch để đánh giá tính chất ngấm thuốc các tạng, thành đường mật, của khối u
nếu có, lan tràn của u vào gan - tuỵ và tình trạng hệ mạch máu gan tuỵ (Tĩnh
mạch chủ, tĩnh mạch trên gan, động mạch thân tạng và tĩnh mạch chủ dưới).
Ngày nay, với sự ra đời của CLVT đa dãy, kết quả thu được nhanh hơn,
hình ảnh này có thể được tái tạo theo nhiều mặt phẳng khác nhau và giảm
được nhiễu ảnh do hiệu ứng mảng thể tích, tuy nhiên vẫn khơng khắc phục
được một số hạn chế của CLVT là khó đánh giá sỏi mật độ canxi thấp [18].

- Chụp cộng hưởng từ đường mật:
Trong các bệnh lý gan mật nói chung, sỏi đường mật nói riêng, chụp
cộng hưởng từ mật tuỵ hiện đang là phương tiện chẩn đốn hình ảnh có nhiều

ưu thế so với các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, bởi đây là phương

pháp khơng xâm lấn, không sử dụng thuốc cản quang, nhưng lại cho chi tiết
việc tạo hình cây đường mật và ống tuỵ với hình ảnh rõ nét, chính xác cao, ít
gây nhiễu. Cộng hưởng từ mật tuỵ đã chứng tỏ rất hữu ích vì các ưu điểm: xác
định mức độ hẹp đường mật và vị trí, số lượng sỏi mật, phân tích hình thái

tồn bộ đường mật, tín hiệu dịch mật. Đặc biệt là khả năng tái hiện cây đường
mật trong không gian 3 chiều. Chính vì vậy nghiên cứu của chúng tơi chọn
chụp cộng hưởng từ trước mổ để chẩn đoán sỏi đường mật.
Một hạn chế của phương pháp này là đòi hỏi cơ sở phải trang bị máy
cộng hưởng từ hiện đại, kỹ thuật viên chụp yêu cầu phải đào tạo chun mơn
cao, chi phí cho một lần chụp cao.
1.1.4. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật
1.1.4.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa được áp dụng khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm

khuẩn đường mật. Theo Hướng dẫn Tokyo (2018) đưa ra phân loại viêm
đường mật theo 3 độ như sau [19], [20]:
* Độ I (nhiễm khuẩn nhẹ): là khi không có triệu chứng của độ II và III.
* Độ III (nhiễm khuẩn nặng): có suy ít nhất một trong các cơ quan sau:


10
- Tim mạch: huyết áp phải duy trì thuốc vận mạch Dopamine ≥ 5μg/
kg/phút hoặc bất kỳ liều nào Norepinephrine - Hệ thần kinh: rối loạn ý thức
- Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300
- Thận: creatinine máu > 2,0 mg/dl.
- Gan: INR > 1,56
- Rối loạn động máu: tiểu cầu < 100 G/L

* Độ II (nhiễm khuẩn vừa): có 2 trong số các triệu chứng sau - Bạch

cầu > 12 G/L hay < 4 G/L
-Sốt > 39 độ
- Tuổi ≥ 75
- Bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dl (> 29,24 μmol/l)
- Albumin máu < 24,5 μmol/l

Hình 1.1. Sơ đồ xử trí nhiễm khuẩn đường mật

(Nguồn: Miura F et al 2018 [19])
* Những biện pháp điều trị nội khoa đầu tiên cho bệnh nhân bao gồm:

- Bù nước, điện giải, chống rối loạn đơng máu, suy thận... chống sốc nếu có.
- Kháng sinh toàn thân: chọn kháng sinh phổ rộng nhằm vào vi khuẩn
gram âm và vi khuẩn kỵ khí, ngấm tốt vào dịch mật.
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau...


11
Trên lâm sàng căn cứ theo mức độ nhiễm khuẩn, diễn biến và đáp ứng
điều trị của người bệnh để có các can thiệp thủ thuật (nội soi mật tuỵ ngược

dòng, dẫn lưu mật ra da) hay phẫu thuật dẫn lưu đường mật [19].
1.1.4.2. Can thiệp và phẫu thuật

* Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi:
Classen và Demling (1973) ở Đức, Kawai (1974) ở Nhật Bản là những
người đầu tiên tiến hành thủ thuật cắt cơ Oddi qua đường nội soi dạ dày tá
tràng để điều trị sỏi đường mật chính, đặc biệt là sỏi phần thấp OMC. Sau đó,

phương pháp này được áp dụng để điều trị sỏi OMC ở nhiều nơi trên thế giới.
Phương pháp lấy sỏi OMC qua đường nội soi mật tụy ngược dịng có

nhiều ưu điểm: can thiệp nhẹ nhàng, có thể khơng cần gây mê, áp dụng được
ở những bệnh nhân thể trạng yếu mà phẫu thuật có nhiều nguy cơ biến chứng,

chi phí thấp hơn phẫu thuật, tránh được biến chứng của phẫu thuật, thời gian
nằm viện ngắn, tỷ lệ thành công cao.

* Lấy sỏi qua đường hầm Kehr:
Năm 1974 Yamakawa thực hiện lần đầu tiên thực hiện nội soi đường

mật ống mềm theo đường hầm Kehr để lấy sỏi sau mổ. Từ đó cho đến nay
cùng với những bước tiến của khoa học và công nghệ ứng dụng trong nội soi
đường mật ống mềm phương pháp này càng được áp dụng rộng rãi. Tại Việt

Nam kỹ thuật này áp dụng đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trưng
Vương [21].

Kỹ thuật là: sau mổ đặt dẫn lưu Kehr ống mật chủ 3 - 5 tuần, đường
hầm Kehr đã tạo lập chắc, tiến hành nội soi theo đường hầm này vào ống mật
chủ lấy sỏi đường mật.

* Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr:
Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC

lấy sỏi để điều trị bệnh sỏi mật.
Năm 1901, Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường mật

của mình. Ống dẫn lưu này làm bằng cao su, có hình chữ T, về sau được gọi