ánh giá kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mậttại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010

LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể.
Với tất cả sự kính trọng, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến :
GS.TS. Phạm Thị Minh Đức, Trưởng Khoa Điều dưỡng Trường Đại
học Thăng Long cùng toàn thể các thầy cô giáo trong khoa đã dìu dắt,
dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt 3 năm học tập tại
trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Trần Hữu Vinh, Phó chủ nhiệm
khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tâm chỉ bảo, cung cấp
cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn: ban chủ nhiệm, các bác sỹ, điều dưỡng
khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ
sơ bệnh viện Bạch Mai đó giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn: gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp
đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.


MỤC LỤC

1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DSP

: Dưới sườn phải

MRI

: Cộng hưởng từ

OGC

: Ống gan chung

OMC

: Ống mật chủ

2


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, HÌNH
BẢNG

3


ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở Việt Nam. Hàng năm tại các
trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh có hàng
trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Bạch Mai
hàng năm có hàng trăm bệnh nhân sỏi mật được phẫu thuật.
Ở các nước phương Tây sỏi mật thường gặp ở túi mật đơn thuần, còn ở Việt
Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật lại rất thường gặp trong đó sỏi
đường mật chính ngoài gan chiếm một tỉ lệ không nhỏ. Nguyên nhân gây sỏi mật
ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng (giun đũa) [2]
Về điều trị sỏi đường mật chính, hiện nay có nhiều biện pháp khác nhau
được áp dụng như: dựng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo là
cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc
không cắt cơ vìng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật nội
soi lấy sỏi mật.
Tuy nhiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai
trò chủ yếu và chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở Việt Nam. Mục đích của dẫn lưu Kehr là:
giảm áp đường mật, phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua
đường hầm Kehr…
Việc tìm hiểu quy trình chăm sóc dẫn lưu Kehr sẽ giúp người điều dưỡng
ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kehr
một cách nhanh chóng và chính xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, phát hiện sớm
các biến chứng sau mổ để phối hợp cùng bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho
bệnh nhân, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình và
cho xã hội.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài « Nghiên cứu phương pháp chăm sóc, theo
dõi dẫn lưu Kehr trong phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu :
Đánh giá kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật
tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010.

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT. [6]. [11]. [17]
Đường dẫn mật ngoài gan được tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ của
ống gan phải và ống gan trái đến cơ vòng Oddi.
1.1.1. Ống gan chung.
Ống gan chung (OGC) là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái.
Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải. Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái. Hai
ống đi từ trong gan ra, nối tiếp nhau thành OGC ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch
cửa hoặc hơi chếch sang phải. OGC chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và
hơi chếch sang trái có đường kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đổi tuỳ theo từng
người. Khi tới bờ trên khúc I tá tràng thì OGC nhận ống túi mật để hình thành ống
mật chủ.
1.1.2. Ống mật chủ (OMC).
- Đường đi: OMC tiếp theo OGC đi ra phía sau khúc I tá tràng rồi đi sau đầu
tụy để đổ vào bóng gan - tụy (búng Vater) và đổ vào nhú tỏ lớn ở khúc II tá tràng
cùng với ống tụy chính. OMC đổ chung với ống tụy chính thành bóng gan- tụy
chiếm 50% trường hợp. Nhưng có trường hợp ống tụy chính và OMC không đổ
chung với nhau do bóng gan- tụy ngắn hay dài.
OMC chia thành 3 đoạn chính:
+ Đoạn sau khúc I tá tràng.
+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng.
- Kich thước: OMC dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp
nhất là ở bóng Vater, chỗ rộng nhất là đoạn sau tỏ tràng.
- Liên quan: Như vậy đường mật chính ngồi gan bao gồm: OGC và OMC từ
hội lưu của ống gan phải- trái đến cơ tròn Oddi. Đường này có 4 đoạn: 1. Trong rốn
gan, 2. Trong cuống gan và mạc nối nhỏ, 3. Sau tá tràng va sau tụy, 4. Trong thành
tá tràng. Hai đoạn đầu của đường mật chính cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch

gan, các bạch mạch và mạng thần kinh tạo nên cuống gan.
5


Hình 1.1. Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan [6]
1.1.3. Túi mật.
Túi mật hình bầu dục nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dài 8-10cm, rộng
3cm. Túi mật chia thành 3 vùng: Vùng đáy, vùng thân và vùng cổ.
Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan.
Thân túi mật dính vào mặt dưới gan, có phúc mạc phủ lên. Niêm mạc túi mật có nhiều
nếp để túi mật có thể căng và giãn to được.
Vùng cổ túi mật phình ở giữa một bể nhỏ (bể Hartman) là nơi sỏi hay dừng
lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- 4 cm, đường kính trung bình
3 mm. Khi tới gần ống gan chung thì chạy sát và dính vào nhau một đoạn 2- 3 mm
sau đó đổ vào bờ phải của OGC. [17]

6


Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan [11].
1.2. THÀNH PHẦN CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT.
1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật.
Trên thế giới:Có nhiều công trình nghiên cứu về thành phần cấu tạo của sỏi
mật xác nhận rằng: có 3 yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol,
muối mật và canxi. Ở phương Tây hầu hết sỏi đươc cấu tạo từ 3 yếu tố chính, trong
đó tỉ lệ cholesterol rất cao, trung bình 71%. Sỏi chủ yếu nằm ở túi mật.
Ở Việt Nam: Các công trình nghiên cứu về bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đều
khẳng định: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do
nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc
tố mật, ion kim loại hình thành sỏi. Sỏi chủ yếu nằm ở trong gan và ống mật chủ,

còn sỏi túi mật thì trước kia chỉ chiếm 5-10% nhưng theo thông báo gần đây tỷ lệ
sỏi túi mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao.

7


1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH. [2]
1.3.1. Lâm sàng.
Sỏi đường mật chính có thể gây ra những đợt tắc mật cấp tính, thể điển hình
có các triệu chứng sau:
- Cơ năng (Tam chứng Charcot);
+ Đau bụng: đau bụng vùng DSP, mức độ thường rất dữ dội do sỏi gây tắc
hoàn toàn hay bán phần đường mật làm áp lực đường mật tăng cao.
+ Sốt: Thường xuất hiện sau khi đau vài giờ do nhiễm khuẩn đường mật, sốt
cao 39- 400, sốt kèm theo rét run.
+ Vàng da, vàng mắt: Xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện vàng
nhẹ ở củng mạc rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa,
nước tiểu thẫm màu.
Ba triệu chứng; đau, sốt, vàng da diễn ra và mất đi theo thứ tự thời gian, rồi lại
tái diễn được Charcot mô tả và mang tờn ông.
- Thực thể:
+ Da, niêm mạc mắt vàng rõ hoặc kín đáo.

Hình 1.3.: Dấu hiệu vàng mắt
+ Khám bụng thấy gan to, túi mật căng to. Dấu hiệu Murphy dương tính. Cơn
đau giảm đi khi mật lưu thông, túi mật nhỏ lại.
- Toàn thân:
+ Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 – 390C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hơi.
+ Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như: đái ít, vụ niệu, trong trường
hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng.

8


1.3.2. Xét nghiệm.
- Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu tăng >10.000G/L, Tốc độ máu
lắng tăng: >10mm sau 1h và >20mm sau 2h.
- Xét nghiệm sinh hóa mỏu: Bilirubin máu tăng >25mmol/l. Men gan (SGOT
và SGPT) tăng. Men Photphartaza kiềm tăng >10 dv KA.
Trong những trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận thì urê máu và
creatinin máu tăng cao.
- Xét nghiệm đông máu: Tỉ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài.
1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh.
1.3.3.1. Siêu âm trước mổ.
Siêu âm hiện nay là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều ưu điểm: đơn
giản, chi phí ít, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao.
Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khảo sát đường mật ở người
béo, sỏi phần thấp OMC thì khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng- đại tràng ngang che
lấp, bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày...

Hình 1. 4: Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm:
1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính. ( CCLVT).
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang chấn, có giá
trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn nhiều so với siêu âm, rất tốt trong phát
hiện sỏi canxi, có tỷ lệ chính xác cao. Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh

9


nhân bởi tia X (nhất là phụ nữ có thai) và thuốc cản quang có thể gây di ứng, chi phí
tốn kém, chỉ định còn hạn chế.

Hỡnh 1.5: Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT.
1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ.
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường
mật và ống tụy vì thế cho phép xác định tổn thương dễ dàng hơn. Vì vậy đây là
phương pháp có giá trị chẩn đoán chính xác rất cao. Tuy nhiên có nhược điểm là chi
phí tốn kém, không thực hiện được nếu có dị vật kim loại trong cơ thể.

Hình 1.6 : Hình ảnh sỏi đường mật trên phim MRI
Ngoài ra có rất nhiều phương pháp chẩn đoán sỏi mật trước mổ như chụp mật tụy
ngược dòng (E.R.C.P), chụp mật qua da, chụp đường mật qua tĩnh mạch...

10


1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH.
1.4.1. Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ oddi.
Năm 1973, Classen và Demling ở Đức, 1974 ở Nhật Bản, Kawai là người đầu
tiên tiến hành thủ thuật cắt cơ thắt nội soi để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi
phần thấp OMC.
Ở Việt Nam phương pháp này được áp dụng từ 1993 tại bệnh viện Việt Đức,
bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác.
1.4.2. Nội soi tán sỏi đường mật bằng đường xuyên gan qua da.
Kỹ thuật này được thực hiện đầu tiên năm 1979 Perez, sau đó là Clouse,
Stoke, phương pháp này kém hiệu quả đối với sỏi trong gan, sỏi to và cứng. Ngày
nay với sự phát triển của kỹ thuật nội soi mềm và kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể, người
ta đã kết hợp các phương pháp này với nhau để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi
đường mật chính cho tỷ lệ thành công 93- 100% và tỷ lệ biến chứng 13- 21% (trích
dẫn từ: [15]).
1.4.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC.

Năm 1987 Philipe Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công đầu tiên tại Lyon
(Pháp), từ đó phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới.
Ở Việt Nam phương pháp này hiện nay đã được áp dụng tại một số bệnh viện:
bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ
Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai. Tỷ lệ thành công của phương pháp này rất cao trên
90% [1], [3].
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC có ưu điểm giúp cho người bệnh nhanh
chóng hồi phục sức khỏe, đau ít, sẹo mổ nhỏ, đẹp, xuất viện nhanh. Tuy nhiên đây
là phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phải có nhiều phương tiện , máy móc hiện đại,
phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm và tùy theo tình trạng sức khỏe của
người bệnh, hoàn cảnh gia đình, các bệnh lý phối hợp mà có thể áp dụng nội soi
được hay không.
1.4.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển.
11


Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi.
Năm 1896 , Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường mật nổi tiếng
của mình, ống này hình chữ T và sau này mang tên ông.
Năm 1897 Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và
đặt dẫn lưu Kehr

Hình 1.7 : Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T)
Từ đó phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn
hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có
thể kèm theo cắt túi mật hoặc không.

Hình 1.8 : Hình ảnh sỏi mật sau mổ
Tại Việt nam từ những năm 1937-1939 giáo sư Tôn Thất Tăng đã nghiên cứu
về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trị sỏi đường

mật sau này. Từ đó đến nay có rất nhiều công trình nghiên cứu việc đặt dẫn lưu
12


Kehr sau mổ sỏi đường mật như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ
Kim Sơn…Hiện nay điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr phối hợp
vẫn là phương pháp điều trị cơ bản ở Việt Nam. Đây là phương pháp an toàn, hiệu
quả, dễ thưc hiện. Mục đích của dẫn lưu Kehr là dẫn lưu mật,giảm áp đường mật,
bảo vệ đường khâu tránh xì bục, đồng thời qua ống dẫn lưu Kehr có thể tiến hành
chụp đường mật kiểm tra để phát hiện sỏi sót sau mổ, có thể nội soi tán sỏi qua
đường hầm Kehr...
* Các thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi:
- Phẫu thuật nối mật ruột
- Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi
- Phẫu thuật cắt gan để điều trị sỏi mật
1.4. 5. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC.
Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC ngay được thực hiện từ những
năm 1890 bởi Kumel (Đức), và Ludwi Courvoisier (Pháp). Tuy nhiên tất cả các
bệnh nhân này đều tử vong. Năm 1942, Mirrizi đã thực hiện khâu kín OMC cho 31
bệnh nhân đều cho kết quả tốt [20].
Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều tác giả tiến hành khâu kín OMC ngay
không đặt dẫn lưu Kehr sau khi thăm dò hay lấy sỏi OMC, các tác giả đều cho rằng
tiến hành khâu kín OMC kỳ đầu an toàn, hiệu quả như đặt ống dẫn lưu Kehr, rút
ngắn thời gian nằm viện, không có các tai biến, biến chứng của ống Kehr .
Ở Việt Nam Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương và cộng sự
(1999), tại bệnh viện Bình Dân đã tiến hành phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi
không đặt dẫn lưu Kehr cho 100 bệnh nhân.
Từ tháng 7/2007 đến tháng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bích đã tiến hành phẫu thuật
nội soi lấy sỏi OMC cho 58 trường hợp, không đặt dẫn lưu Kehr tại bệnh viện Bạch
Mai.Kết quả tốt là 96,55%, không có biến chứng nặng nề và tử vong sau mổ, thời gian

nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,5 ngày [3].
Từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2005, Nguyễn Hồng Bắc đã khâu kín OMC cho
48 trường hợp, tỷ lệ biến chứng là 10,4% thời gian nằm viện trung bình sau phẫu
thuật là 4,9 ngày .
13


1.5 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI MẬT CÓ DẪN LƯU KEHR [14]
1.5.1. Chăm sóc sau mổ thường quy của mổ bụng.
1.5.1.1. Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh.
Mục đích trong phòng hồi tỉnh là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các
biến chứng trong giai đoạn giữa mê và tỉnh. Điều dưỡng viên phải :
- Để bệnh nhân nằm trong phòng có nhiệt độ trung bình khoảng 30 0C, không
được để quá lạnh, không được để quá nóng, bệnh nhân sẽ ra mồ hôi nhiều gây mất
nước. Nếu không có điều hòa thì phải ủ ấm cho bệnh nhân trong mùa đông, để
phòng thoáng khí trong mùa nóng. Cần chú ý đặc biệt ở người già và trẻ em.
- Tránh tụt lưỡi : Đặt ống Mayo
- Tránh tắc đờm rãi : Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thở khò khè thì phải hút sạch
đờm rãi trong miệng và trong thanh khí quản.
- Tránh trào ngược dịch dạ dày vào khí quản : để bệnh nhân nằm thẳng nhưng
nghiêng đầu, đặt ống hút dạ dày.
- Theo dõi nhiệt độ và tần số thở để phát hiện : Tái cura, các khó thở do ứ
đọng đờm rãi, co thắt thanh quản.
- Theo dõi mạch, huyết áp và các ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy mỏu trong
ổ bụng. Nếu thấy ống dẫn lưu chảy nhiều chất dịch màu đỏ thì phải báo bác sỹ ngay.
1.5.1.2. Theo dõi 24 giờ đầu.
Theo dõi bệnh nhân như trong phòng hồi tỉnh
Thực hiện thuốc theo y lệnh
Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ, nếu bệnh nhân bí đái thì chườm ấm vùng
bàng quang. Nều bệnh nhân vẫn không tự đái được thì tiến hành đặt thông tiểu.

Theo dõi băng vết mổ, nếu băng có thấm máu thì tiến hành thay băng. Nếu
thấm máu nhiều thì phải khâu cầm máu.
Theo dõi chân ống dẫn lưu, nếu dịch thấm qua chân ống dẫn lưu thì cần thay
băng, khâu một mũi chỉ để da khít với chân ống sẽ không rỉ dịch qua chân ống nữa.
Tập cho bệnh nhân vận động chi tại giường, xoa bóp chi.
Làm các xét nghiệm theo y lệnh.
1.5.1.3. Theo dõi các ngày sau.
Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn :

14


- Nhiễm khuẩn vết mổ : Vết mổ có dấu hiệu tấy đỏ, chảy dịch đục hoặc chảy
mủ. Cần báo với bác sỹ để tiến hành cắt chỉ cách quãng nếu cần, thay băng làm sạch
vết mổ, đắp nước muối ưu trương..
- Viêm phúc mạc : Bệnh nhân có triệu chứng đau khắp bụng, sốt cao, môi khô
lưỡi bẩn, hơi thở hơi, mạch nhanh. Bí trung đại tiện. Cảm ứng phúc mạc và phản
ứng thành bụng, dẫn lưu có thể tắc hoặc không
- Các ổ áp xe trong ổ bụng : Thường xuất hiện ngày thứ 5 sau mổ. Bệnh nhân
đau bụng, kèm sốt cao, thể trạng suy kiệt nhanh.
- Bục thành bụng gây lòi ruột, thường do vêt mổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm
khuẩn trong khoang phúc mạc. Vết mổ bị tốc rộng, ruột lòi ra ngoài. Phải tiến hành
đắp ngay gạc và băng vô khuẩn, mổ khâu lại thành bụng.
Theo dõi trung tiện xuất hiện trở lại: thường sau 24 đến 72 giờ là có trung tiện
lại. Trung tiện lại chứng tỏ hoạt động của ruột trở lại bình thường.
Dinh dưỡng cho bệnh nhân: Trong những ngày bệnh nhân chưa có trung tiện
thì nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch : các chất dịch, dung dịch đạm mỡ,
các loại vitamin. Sau khi có trung tiện cho bệnh nhân ăn các chất ăn mềm, dễ tiêu
hóa. Cần chú ý cho bệnh nhân ăn chế độ ăn ít các chất béo, nhiều dầu mỡ ở giai
đoạn đầu sau mổ. Cho bệnh nhân uống nhiều nước.

Cắt chỉ vết mổ : Thường cắt chỉ vết mổ ngày thứ 7 sau mổ. Trường hợp người
già có thể để lâu hơn.
Tập tự vận động sớm cho bệnh nhân: cần giải thích một tâm lý không đúng là
sợ vận động sớm sẽ ảnh hưởng đến vết mổ, bục vết mổ.
1.5.2. Chăm sóc đặc biệt của mổ sỏi mật.
Sau mổ sỏi mật có dẫn lưu kehr, là loại ống hình chữ T, ngành ngắn được đặt
trong OMC, ngành dài đi từ chỗ mở OMC đi qua thành bụng ra ngoài. Nguyên tắc
theo dõi ống dẫn lưu này khác các ống dẫn lưu bụng khác.
1.5.2.1 Mục đích đặt ống Kehr
- Đảm bảo vết khâu OMC
- Không để mật chảy vào ổ bụng.
- Nếu mật không xuống được tá tràng thì có chỗ thoát ra ngoài (trong trường
hợp tắc Oddi sót sỏi...)
15


- Chụp kiểm tra đường mật xem có còn sót sỏi hay không
1.5.2.2 Cách theo dõi ống dẫn lưu Kehr
- Ống phải được nối dẫn vô trùng vào túi dẫn lưu hoặc lọ. Túi dẫn lưu phải để
thấp hơn vị trí của đường mật để tránh trào ngược dịch mật từ túi vào trong đường
mật. Ngày nay thường thì các túi dẫn lưu có van một chiều để cho dịch dẫn lưu chỉ
được đi theo một chiều mà không thể trào ngược trở lại.
- Ống Kehr do để lâu nên nếu đặt như các ống dẫn lưu khác sẽ tạo nên gấp
khúc chỗ ngã ba, làm đường mật gấp khúc theo. Vì vậy ống Kehr đoạn vừa ra khỏi
thành bụng thường được quấn một vòng quanh một cuộn băng mềm, sau đó cố định
cuộn băng vào thành bụng.
- Dịch mật không rỉ qua chân dẫn lưu, nếu rỉ ra phải báo bác sỹ để khâu bớt
mép da lại để khít chân ống dẫn lưu.
- Ống dẫn lưu phải thông, ghi chính xác lượng dịch mật trong túi dẫn lưu hàng
ngày. Trung bình mỗi ngày dẫn lưu Kehr chảy khoảng 300 - 500 ml/24h trong những

ngày đầu. Những ngày sau có thể giảm dần. Nếu số lượng nhiều hơn 500 ml thì có
thể do tắc Oddi, sót sỏi. Cần báo cáo bác sỹ để có chỉ định bơm rửa dẫn lưu Kehr.
- Dịch chảy qua Kehr thường có màu vàng trong, trong trường hợp có nhiều
bùn mật, dịch mật có mủ cần tiến hành bơm rửa dẫn lưu thường xuyên tránh tắc
ống. Nếu dịch mật có máu cần báo bác sỹ ngay.
1.5.2.3 Giáo dục sức khỏe
- Cần giáo dục bệnh nhân giữ gìn vệ sinh ăn uống, thường xuyên tẩy giun, vì
giun có thể lên đường mật, chết ở đây làm thành sỏi mật
- Giới thiệu cho bệnh nhân các triệu chứng phát hiện sớm của sỏi mật để đi
khám ngay khi xuất hiện triệu chứng sỏi tái phát.
- Trường hợp sót sỏi hoặc chít hẹp Oddi : Bệnh nhân phải được mổ lại sau 3 6 tháng, do đó giải thích cho bệnh nhân sau khi ra viện là để lại ống dẫn lưu Kehr,
hướng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà cách chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu hàng
ngày. Khi có các dấu hiệu bất thường cần đến kiểm tra lại ngay như tắc ống, chảy
mủ, chảy máu, nhiều bùn mật.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
16


2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai.
2.2. ĐỐI TƯỢNG.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các bệnh nhân tuổi >17 tuổi.
- Được chẩn đoán xác định sỏi mật dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm
huyết học và sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh; siêu âm gan mật hoăc chụp cắt lớp vi
tính hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật trong những trường hợp có khó khăn
trong chẩn đoán.
- Được phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr.

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê, theo dõi và
chăm sóc sau mổ.
- Thời gian từ 02/2010 đến 08/2010.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.3.1. Phương pháp.
Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu không đối chứng.
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.
- Thu thập các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng.
- Lập kế hoạch chăm sóc
- Xử lý số liệu.
2.3.3. Các nội dung nghiên cứu.
2.3.3.1. Đặc điểm chung.
- Tuổi: Chúng tôi chia thành các nhóm: ≤ 40; 41-60; và > 60 tuổi. Qua đó tìm
sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi.
- Giới: Tìm sự phân bố bệnh giữa hai giới giữa nam và nữ.
- Nghề nghiệp.
2.3.3.2. Đặc điểm lâm sàng.
. Đau dưới sườn phải: Có đau hay không đau.
17


. Sốt: Có sốt hay không sốt.
. Vàng da hoặc niêm mạc: Có vàng hay không vàng.
- Tiền sử bệnh: Tiền sử phẫu thuật sỏi mật và các phẫu thuật khác.
2.3.3.3.Các xét nghiệm cận lâm sàng.
• Xét nghiệm máu:
+ Số lượng bạch cầu :Tăng khi > 10.000G/L.
• Xét nghiệm sinh hoá:

+ Bilirubin toàn phần: Tăng khi ≥ 19 µ mol/ l.
+ SGOT: Tăng khi ≥ 40U/l
+ SGPT: Tăng khi ≥ 40U/l.
2.3.3.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
• Siêu âm đường mật trước mổ.
• Chụp cộng hưởng từ.
• Chụp kiểm tra Kehr sau mổ.
2.3.3.5. Nghiên cứu về kỹ thuật điều trị.
• Mục đích phẫu thuật: Lấy sỏi, giải quyết tình trạng tắc mật, nhiễm trùng
đường mật do sỏi và tạo sự lưu thông dịch mật xuống ruột.
Kỹ thuật mổ:
- Đường mổ : Đường trắng giữa trên rốn hoặc dưới sườn phải.
- Cách thức mổ : Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr đơn thuần, khâu OMC bằng
chỉ Safil 3.0. Kết hợp cắt túi mật khi có sỏi túi mật hoặc mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu
túi mật (trong những trường hợp BN nặng).
- Dẫn lưu dưới gan
• Theo dõi và săn sóc sau mổ.
Bệnh nhân sau mổ được theo dõi chặt chẽ trong 24h:
+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp..
+ Tình trạng bụng, vết mổ.
+ Ống dẫn lưu dưới gan. Rút sau 72 H khi không có dịch chảy ra.
Theo dõi tình trạng hậu phẫu, các biến chứng sau mổ, tai biến sớm:
+ Chảy máu.
+ Rò mật.
18


+ Áp xe sau mổ.
+ Tụ dịch sau mổ.
+ Các biến chứng khác.

Chăm sóc dẫn lưu Kehr : Kỹ thuật bơm rửa Kehr
+ Dụng cụ :
- Găng vô khuẩn
- Panh
- Gạc
- Thuốc sát khuẩn
- Dịch rửa ấm : Thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương. Trường hợp chảy
máu đường mật dựng huyết thanh nóng 400C.
- Bơm tiêm 20ml và kim
- Khay quả đậu
+ Thao tác :
- Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu ngoài vào khay quả đậu
- Kẹp ống Kehr cách da 10 cm
- Bơm 10ml dịch rửa đoạn ngoài
- Bơm 10ml dịch rửa đoạn trong
- Mở kẹp kiểm tra ống có thông không nếu mục đích là thông ống Kehr. Nếu
mục đích là rửa đường mật khi dịch mật có nhiều bùn mật hoặc chảy máu đường
mật thì tiếp tục thao tác cho đến khi dịch mật chảy ra trong thì dừng lại.
- Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu mới
- Ghi nhận xét vào hồ sơ
- Thu dọn và lau rửa dụng cụ
Chụp dẫn lưu Kehr
Thường sau mổ sỏi mật ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 trở đi có thể tiến hành
chụp kiểm tra đường mật
+ Dụng cụ:
- Như bơm rửa đường mật
- Thuốc cản quang
+ Thao tác :
19

- Kẹp ống Kehr cách da 10cm, tháo ống nối
- Đưa bệnh nhân đến bàn chụp X quang, đặt đúng vị trí cần chụp.
- Bơm 20ml thuốc cản quang vào đoạn trong ống Kehr
- Chụp phim
- Mở kẹp cho thuốc và dịch mật chảy ra khay quả đậu
- Xem phim thấy hình ảnh đường mật hiện rõ lên là được
- Nếu thấy thuốc không ngấm đầy hết đường mật, có thể do đường mật giãn
to, thuốc không đủ thì bơm thêm thuốc cản quang.
- Sau khi chụp cho chảy hết thuốc cản quang ra khay quả đậu.
Thay băng hàng ngày, cắt chỉ sau 7- 10 ngày.
2.3.3.6. Đánh giá kết quả
- Dựa vào các tiêu trí lâm sàng: Đau, sốt, vàng da, các tai biến, biến chứng
sau mổ.
- Dựa vào kết quả chụp kiểm tra Kehr sau mổ
Xếp loại theo kết quả:
- Loại tốt khi: BN hết đau, hết sốt, không có tai biến và biến chứng sau phẫu
thuật. Sau chụp kiểm tra Kehr lần 1 hết sỏi, đường mật thông tốt. Buộc Kehr 48 h
BN không có cảm giác đau tức vùng DHSP.
- Loại trung bình: BN hết đau, hết sốt, không có tai biến và biến chứng sau
phẫu thuật.
Sau chụp kiểm tra Kehr lần 1còn sỏi, cần bơm rửa đường mật.
- Loại kém: BN hết đau, hết sốt, không có tai biến và biến chứng sau
phẫu thuật
Sau khi bơm rửa chụp kiểm tra Kehr lần 2 còn sỏi.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, trên cơ sở chương trình phần
mềm SPSS 12.0

20

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
3.1.1. Tuổi.
Bảng 3.1: Nhóm tuổi.
Nhóm tuổi

n

Tỷ lệ %

≤ 40

6

13.04

41 – 60

16

34.78

> 60

24

52.18

Tổng

46

100

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,8 ± 14,35. Tuổi thấp nhất là
24, cao nhất là 88. Tuổi gặp nhiều nhất là nhóm tuổi trên 60.
3.1.2. Giới.
Biểu 3.1: Phân bố theo giới.

Nhận xét: Tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là 26/20 = 1.3
3.1.3. Nghề nghiệp.
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp.
21


Nghề nghiệp

n

Tỷ lệ %

CB, HSSV, CNVC

12

26.09

Làm ruộng

20

43.48

Nghề khác

14

30.43

Tổng

46

100

CB; HSSV: Cán bộ, học sinh sinh viên; CNVC: Công nhõn viên chức.
Nhận xét: Bệnh gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng.
3.1.4. Tiền sử bệnh.
Bảng 3.3 : Tiền sử bệnh .

Tiền sử

Tỷ lệ %
1 lần

12

26.09

2 lần

3

6.52

≥ 3 lần

2

4.35

Mổ khác

5

10.87

Không có tiền sử phẫu thuật

24

52.17

Tổng

46

100

Mổ mật

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng cao (47,83%), trong
đó có tỷ lệ bệnh nhân mổ sỏi mật cao (36.96%). Số bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật
ổ bụng khác là 10,87% (mổ cắt ruột thừa, cắt tử cung....)
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng.
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng.

22


Triệu chứng lâm sàng
Đau DSP
Sốt
Vàng da
Gan to
Túi mật to
Phản ứng DSP

N

Tỷ lệ %

46

100

13

28.26

20
7
10
7

43.48
15.22
21.74
15.22

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đến khám đều có triệu chứng đau bụng DSP,
tỷ lệ bệnh nhân có vàng da chiếm tỷ lệ cũng rất cao (43.48%). Các triệu chứng
khác ít gặp hơn là gan to, phản ứng DSP. Đặc biệt tất cả bệnh nhân có triệu chứng
phản ứng DSP đều được chỉ định mổ cấp cứu.
3.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng.
3.2.2.1. Xét nghiệm máu.
Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm huyết học.
Xét nghiệm huyết học

N

Tỷ lệ %

Hồng cầu

< 3,5

15

32.61

Bạch cầu

≥ 10,0

40

86.96

Nhận xét: Có 15 (32.61%) trường hợp có thiếu máu, 40 trường hợp (86.96%)
bệnh nhân có bạch cầu tăng cao.

3.2.2.2. Xét nghiệm sinh hoá.
Bảng 3.6 : Xét nghiệm sinh hóa.
Kết quả
Bilirubin. TP

≥ 19

23

N

Tỷ lệ %

34

73.91


SGOT

≥ 40

38

82.61

SGPT

≥ 40

38

82.61

Glucose

> 6,4

15

32.61

Creatinin

≥ 115

10

21.74

Ure

≥ 8,3

10

21.74

Nhận xét: Bệnh nhân có men gan và bilirubin máu tăng hơn bình thường
chiếm tỷ lệ rất cao. Tuy nhiên mức độ tăng không nhiều. Chỉ có 5 trường hợp men
gan tăng cao hơn 100, 3 bệnh nhân này đều được điều trị trước mổ, 2 bệnh nhân
phải mổ cấp cứu.
3.2.3. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
3.2.3.1. Kết quả siêu âm trước phẫu thuật.
Bảng 3.7: Hình ảnh siêu âm
N

Hình ảnh siêu âm

Tỷ lệ %

Sỏi OMC và sỏi trong gan

16

34.78

Sỏi OMC đơn thuần

12

26.09

Sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật

18

39.13

46

100

Tổng

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có sỏi OMC, trong đó có16 trường hợp có sỏi
trong gan phối hợp, chỉ có 12 trường hợp có sỏi OMC đơn thuần. Tỷ lệ bệnh nhân
có sỏi đường mật kết hợp với sỏi túi mật chiếm tỷ lệ cao là 18 trường hợp.
3.2.3.2. Kết quả chụp cộng hưởng từ.
Bảng 3.8: Kết quả chụp cộng hưởng từ.
Kết quả chụp MRI

n

24

Tỷ lệ %