Viêm phổi thở máy xâm nhập và một số yếu tố liên quan đến chăm sóc ngƣời bệnh thở máy xâm nhập tại bệnh viện bạch mai năm 2021 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
----------

LÊ QUANG TRÍ

VIÊM PHỔI THỞ MÁY XÂM NHẬP VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƢỠNG

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
----------

LÊ QUANG TRÍ
Mã HV: C01629

VIÊM PHỔI THỞ MÁY XÂM NHẬP VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021-2022
Chuyên ngành : Điều dưỡng
Mã số

: 8.72.03.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƢỠNG

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. LÊ THỊ BÌNH

HÀ NỘI – 2022

Thư viện Đại học Thăng Long


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn!
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Thăng Long
- Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Thăng Long
- Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long
- Trung tâm Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và
hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn tới PGS.TS Lê Thị Bình. Đơn vị cơng tác:
Trường Đại học Thăng Long, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm
dạy bảo, giúp đỡ tận tình chu đáo trong suốt q trình học tập và hồn thành
luận văn.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy cô, các anh/chị bác sỹ,
điều dưỡng Trung tâm Cấp cứu A9 đã tạo điều kiện và hướng dẫn tôi trong
suốt q trình học tập, thực hành để hồn thành bản luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới mẹ, vợ và hai con
tôi cùng với gia đình, bạn bè đã động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hồn thành luận văn.
Xin bày tỏ lịng biết ơn của tơi đến các bệnh nhân điều trị tại Trung tâm
Cấp cứu A9- Bệnh viện Bạch Mai đã cho tơi học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin ghi nhận những tình cảm và cơng lao ấy, trân trọng biết ơn!

Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 2023
Học viên

Lê Quang Trí


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Lê Quang Trí, lớp điều dưỡng khóa 8.1, Trường Đại học Thăng
Long, tơi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Lê Thị Bình và các thầy cô, các bác sỹ, điều
dưỡng Trung tâm Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nghiên cứu này đã được sự cho phép của Trung tâm Cấp cứu A9 và
Hội đồng khoa học và Đạo đức Bệnh viện thơng qua.
3. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
4. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 2023
Tác giả luận văn

Lê Quang Trí

Thư viện Đại học Thăng Long


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE

Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khoẻ lâu dài và các thông số
sinh lý trong giai đoạn cấp.
(Acute Physiology Chronic Health Evaluation)

ARDS

Hội chứng suy hô hấp cấp. (Acute respiratory distress syndrome)

ATS

Hội lồng ngực Hoa Kỳ. (American Thoracic Society)

BN

Bệnh nhân

CDC

Trung tâm kiểm soát bệnh tật.
(Centers for Disease Control and Prevention)

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

IDSA

Hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ.

(Infectious Diseases Society of America)

NKQ

Nội khí quản.

NVYT

Nhân viên y tế.

NHSN

Mạng lưới an tồn chăm sóc sức khoẻ quốc gia.
(National Healthcare Safety Network)

RASS

Thang điểm kích thích – an thần của Richmond.
(Richmond Agitation – Sedadtion Scale)

SOFA

Đánh giá tình trạng suy tạng liên quan với nhiễm khuẩn.
(Sepsis Related Organ Failure Assessment)

SpO2

Độ bão hoà oxy máu mao mạch.
(Saturatiuon of peripheral oxygen)

VPBV

Viêm phổi bệnh viện.

VPLQTM

Viêm phổi liên quan thở máy.

VPTM

Viêm phổi thở máy

VSRM

Vệ sinh răng miệng.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp, sinh lý hệ hô hấp và sinh lý bệnh đường
hô hấp. ..................................................................................................... 3
1.1.1. Đặc điểm về giải phẫu hệ hô hấp ..................................................... 3
1.1.2. Sinh lý hô hấp ................................................................................... 3
1.1.3. Sinh lý bệnh đường hô hấp............................................................... 4
1.1.4. Tổn thương phổi do máy thở gây nên và theo dõi chăm sóc người
bệnh thở máy. .................................................................................... 5
1.2. Một số vấn đề về viêm phổi liên quan đến thở máy. .............................. 6
1.2.1. Khái niệm về viêm phổi liên quan đến thở máy .............................. 6
1.2.2. Tác nhân gây bệnh............................................................................ 6

1.2.3. Hình thức khởi phát viêm phổi liên quan đến thở máy.................... 7
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi liên quan đến thở máy ................. 7
1.2.5. Các dấu hiệu, biểu hiện lâm sàng của viêm phổi thở máy ............. 10
1.2.6. Kết quả cận lâm sàng ..................................................................... 11
1.2.7. Chẩn đoán viêm phổi thở máy ....................................................... 11
1.3. Điều trị viêm phổi thở máy ................................................................... 12
1.3.1. Hồi sức cơ bản, hỗ trợ tốt hô hấp, khắc phục các biến chứng. ...... 12
1.3.2. Sử dụng kháng sinh: ....................................................................... 12
1.3.3. Cân bằng nước điện giải và kiềm toan. .......................................... 12
1.3.4. Kết hợp nuôi dưỡng qua sonde dạ dày và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. 13
1.3.5. Chế độ chăm sóc và thở máy hợp lý, chăm sóc hơ hấp, vận động trị liệu. .. 13
1.3.6. Kiểm soát bệnh lý nền, và dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch. .......... 13
1.4. Một số học thuyết điều dưỡng ứng dụng trong nghiên cứu. ................ 13
1.4.1. Học thuyết Nightingale .................................................................. 13
1.4.2. Học thuyết Newman ....................................................................... 13

Thư viện Đại học Thăng Long


1.5. Chăm sóc người bệnh, các biện pháp theo dõi và dự phịng biến chứng. .. 14
1.5.1. Chăm sóc người bệnh thở máy....................................................... 14
1.6. Một số nghiên cứu về chăm sóc NB thở máy và VPLQTM ................ 18
1.6.1. Tình hình VPLQTM trên thế giới .................................................. 18
1.6.2. Tình hình viêm phổi thở máy ở Việt Nam ..................................... 20
1.7. Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu ...................................................... 21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu: người bệnh thở máy xâm nhập ........................ 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................ 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 23

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23
2.3.2. Chọn mẫu ....................................................................................... 23
2.4. Các biến số nghiên cứu ......................................................................... 23
2.4.1. Công cụ nghiên cứu........................................................................ 23
2.4.2. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 25
2.4.3. Khái niệm, định nghĩa, tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu ... 25
2.4.4. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................... 32
2.5. Các bước thực hiện ............................................................................... 33
2.6. Xử lí số liệu .......................................................................................... 34
2.7. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 34
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 35
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh thở máy ............. 38
3.3. Kết quả chăm sóc người bệnh thở máy và một số yếu tố liên quan ..... 45
3.3.1. Kết quả chăm sóc người bệnh thở máy .......................................... 45
3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh thở máy... 50


CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 55
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thực trạng viêm phổi ở người bệnh
thở máy xâm nhập ................................................................................. 55
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................... 55
4.1.2. Đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu ................................ 57
4.1.3. Đặc điểm người bệnh thở máy. ...................................................... 57
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh thở máy. ..... 59
4.1.5. Thực trạng về viêm phổi thở máy .................................................. 62
4.2. Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh thở máy xâm nhập và một số
yếu tố liên quan. .................................................................................... 65
4.2.1. Thực trạng chăm sóc người bệnh thở máy xâm nhập .................... 65

4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh thở máy. 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Thư viện Đại học Thăng Long


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 : Đánh giá tiên lượng VPLQTM ...................................................... 12
Bảng 3.1. Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................................. 35
Bảng 3.2. Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu ........................................... 36
Bảng 3.3. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu .................................................. 37
Bảng 3.4. Đặc điểm về ống NKQ của đối tượng nghiên cứu ......................... 38
Bảng 3.5. Thời gian điều trị của đối tượng nghiên cứu .................................. 38
Bảng 3.6. Vi khuẩn gây bệnh ở đối tượng nghiên cứu ................................... 43
Bảng 3.7. Thời gian xuất hiện viêm phổi ở ĐTNC ......................................... 44
Bảng 3.8. Hoạt động chăm sóc người bệnh đang thở máy ............................. 46
Bảng 3.9. Phân loại mức độ chăm sóc người bệnh thở máy ........................... 48
Bảng 3.10. Kết quả chăm sóc người bệnh thở máy ........................................ 49
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa đặc điểm chung với KQCS .......................... 50
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa chỉ số BMI với KQCS .................................. 50
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa lý do vào viện với KQCS .............................. 51
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm với KQCS ............................. 52
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thói quen sinh hoạt với KQCS ...................... 53
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đặc điểm về ống NKQ với KQCS ................ 53
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian điều trị với KQCS .......................... 54
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa viêm phổi mắc phải với KQCS .................... 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu ........................................... 35
Biểu đồ 3.2. Nơi sống của đối tượng nghiên cứu .......................................... 36
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu ................................. 37
Biểu đồ 3.4. Diễn biến người bệnh theo điểm Glasgow ................................. 39
Biểu đồ 3.5. Diễn biến người bệnh có dấu hiệu sinh tồn khi thở máy............ 39
Biểu đồ 3.6. Diễn biến người bệnh có các biểu hiện lâm sàng ....................... 40
Biểu đồ 3.7. Diễn biến người bệnh khi thở máy xâm nhập ............................ 40
Biểu đồ 3.8. Diễn biến kết quả khí máu động mạch ....................................... 41
Biểu đồ 3.9. Diễn biến kết quả công thức máu ............................................... 41
Biểu đồ 3.10. Diễn biến kết quả sinh hoá máu ............................................... 42
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ mắc mới viêm phổi thở máy ở ĐTNC ............................ 43
Biểu đồ 3.12. Tình trạng VPLQTM ở ĐTNC theo thời gian.......................... 44
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ chăm sóc hệ thống máy thở

2 lần/ngày theo thời gian.... 45

Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ tư vấn, giáo dục sức khỏe cho gia đình người bệnh........ 47
Biểu đồ 3.15. Kết quả chăm sóc người bệnh thở máy .................................... 49

Thư viện Đại học Thăng Long


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ chế gây viêm phổi thở máy ......................................................... 8
Hình 1.2. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi thở máy...................................... 9

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chăm sóc người bệnh thở máy là một trong những việc quan trọng ảnh
hưởng lớn đến chất lượng và hiệu quả điều trị cho người bệnh. Viêm phổi liên
quan đến thở máy (VPLQTM) là một biến chứng thường gặp ở người bệnh
thở máy xâm nhập. VPLQTM làm kéo dài thời gian điều trị, tăng thời gian
thở máy, tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho hệ thống y tế và cho người
bệnh. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn, điều trị và dự phịng nhưng tỉ
lệ mắc, tỉ lệ tử vong do viêm phổi thở máy vẫn cao do vi khuẩn ngày càng đề
kháng với kháng sinh. Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy tỉ
lệ VPLQTM, căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM và kết quả điều trị
VPLQTM là không giống nhau giữa các quốc gia, và ngay trong cùng một
khu vực địa lý cũng có sự khác nhau giữa các cơ sở điều trị. 24;54
Trong những năm gần đây, VPLQTM luôn là vấn đề thời sự đối với
ngành Y tế do tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng. Theo những báo cáo tại Mỹ
55, cứ 1000 người nhập viện thì có từ 5-10 người bệnh mắc VPLQTM, cứ
sau 1000 ngày thở máy thì lại có 10 -15 người bệnh mắc viêm phổi. Ở các
nước phát triển tỉ lệ mắc VPLQTM tại các khoa Hồi sức cấp cứu dao động từ
9% đến 25%. Ở Việt Nam, theo tác giả Trần Thị Tuệ Tú (2019), tỉ lệ
VPLQTM là 72,2% 32.
Các nghiên cứu cho thấy chính kiến thức về thở máy cịn hạn chế, các
phương tiện, dụng cụ thay thế cịn thiếu thốn, khơng đồng bộ, các biện pháp
phòng ngừa nhiễm khuẩn chưa tốt,…là nguyên nhân gây tăng tỉ lệ viêm phổi
ở người bệnh thở máy. Vai trò của điều dưỡng trong theo dõi và chăm sóc
người bệnh thở máy tại Trung tâm Cấp cứu Hồi sức là một trong những công
việc quan trọng bậc nhất, ảnh hưởng lớn đến chất lượng và hiệu quả điều trị
người bệnh. Tại Trung tâm Cấp cứu A9- Bệnh viện Bạch Mai, hàng ngày phải
tiếp nhận điều trị một lượng lớn người bệnh nặng cần phải thơng khí nhân tạo.
Do vậy, việc áp dụng các biện pháp hiệu quả nhằm dự phòng ngay từ đầu là

Thư viện Đại học Thăng Long


2
hết sức cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho người bệnh được
đặt ống nội khí quản thở máy, đây là vấn đề có tính thực tiễn và cấp thiết cho
thực hành lâm sàng. Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Viêm phổi
thở máy xâm nhập và một số yếu tố liên quan đến chăm sóc ngƣời bệnh
thở máy xâm nhập tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2021 - 2022” với hai mục
tiêu sau:

1.

Mô tả thực trạng viêm phổi thở máy xâm nhập tại Trung tâm Cấp
cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh thở máy xâm nhập và một số
yếu tố liên quan.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp, sinh lý hệ hô hấp và sinh lý bệnh
đƣờng hô hấp.
1.1.1. Đặc điểm về giải phẫu hệ hô hấp
Hệ hơ hấp gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống trao đổi khí giữa máu và
khơng khí. Hệ thống dẫn khí gồm có: Mũi, hầu, thanh quản, khí quản và phế

quản. Hệ thống trao đổi khí là phổi, cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp là nơi trao
đổi khí giữa máu và khơng khí,...Phổi chiếm phần lớn hai bên lồng ngực. Hai
bên phổi được ngăn cách nhau bởi một khoang gọi là trung thất và ngăn cách
với các tạng trong ổ bụng bằng cơ hoành. Phổi xốp nhưng rất đàn hồi để đảm
nhận vai trị hơ hấp. Mỗi lá phổi chia làm nhiều thuỳ, phổi phải có 3 thuỳ
(thuỳ trên, giữa và trái), phổi trái có hai thuỳ (thuỳ trên và thuỳ dưới). Các
thuỳ riêng rẽ với nhau và được biểu thị bằng các rãnh trên bề mặt gọi là khe.
Phổi có một hệ thống ống dày đặc và nhỏ. Mỗi phổi được bao bọc trong một
thanh mạc gọi là màng phổi. Màng phổi là loại thanh mạc bao bọc lấy phổi
gồm hai lá: màng phổi thành (lá thành) và màng phổi tạng (lá tạng). Giữa hai
lá phổi là khoang (ổ) màng phổi. 5;7
1.1.2. Sinh lý hô hấp
1.1.2.1. Điều hồ hơ hấp
Điều hồ hơ hấp chủ yếu là điều hồ thơng khí thơng qua điều hồ hoạt
động của trung tâm hơ hấp. Điều hồ hơ hấp chủ yếu là điều hồ thơng khí
thơng qua điều hồ hoạt động của trung tâm hô hấp. 12
- Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não. Đó là những đám
nơron nằm trong chất xám ở phần cấu trúc lưới nhân dây X và bên trong dây
XII, các trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não và cầu não có liên hệ ngang
với nhau.

Thư viện Đại học Thăng Long


4

- Trung tâm hít vào: tự phát xung động một cách đều đặn, nhịp nhàng
để duy trì nhịp thở bình thường. Xung động đó từ trung tâm hít vào rồi truyền
đến các nơron vận động alpha nằm ở sừng trước tuỷ sống rồi đến các cơ hô
hấp làm co cơ gây động tác hít vào. Khi trung tâm hít vào hưng phấn các cơ

hô hấp giãn ra gây động tác thở ra.
- Trung tâm thở ra: chỉ hoạt động khi thở ra gắng sức. Khi trung tâm
thở ra hưng phấn, xung động được truyền tới các nơron vận động của các cơ
thành bụng ở sừng trước tuỷ sống gây co các cơ thành bụng, kéo xương sườn
xuống thấp và gây động tác thở ra gắng sức.
- Trung tâm điều chỉnh: liên tục phát ra xung động đến trung tâm hít
vào có tác dụng ức chế trung tâm hít vào nên tham gia duy trì nhịp thở bình
thường. Khi trung tâm điều chỉnh hoạt động mạnh làm thời gian hít vào ngắn
lại, nhịp thở tăng lên.
- Trung tâm cảm nhận hoá học: rất nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ
CO2 và ion hydro. Trung tâm cảm nhận hoá học hưng phấn sẽ kích thích
trung tâm hít vào làm tăng nhịp hơ hấp. 12
1.1.2.2. Các yếu tố tham gia điều hồ hơ hấp. 7;12
- Vai trị CO2: Nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy
trì nhịp hơ hấp. CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hơ hấp. 7
- Vai trò của oxy: Phân áp oxy trong máu động mạch giảm làm tăng hô
hấp. 12
1.1.3. Sinh lý bệnh đường hơ hấp
Q trình hơ hấp được chia thành 4 giai đoạn: 7.
- Giai đoạn thơng khí.
- Giai đoạn khuếch tán.
- Giai đoạn vận chuyển.
- Giai đoạn hô hấp tế bào.


5
Khi một trong những giai đoạn này tổn thương sẽ dẫn tới các bệnh lý về
đường hô hấp.
1.1.3.1. Các hội chứng rối loạn thơng khí.
- Rối loạn thơng khí hạn chế: là rối loạn làm giảm khả năng chứa đựng

của phổi.7;12
- Rối loạn thơng khí tắc nghẽn: xẩy ra khi có cản trở đường dẫn khí.
Sức cản đường dẫn khí tăng làm cho các lưu lượng thở bị giảm. 12
1.1.3.2. Nguyên nhân rối loạn hô hấp.
- Liệt cơ hô hấp: liệt cơ hô hấp thường gặp: liệt cơ liên sườn, liệt cơ
hoành, liệt cơ ngực,…khi bị tổn thương tuỷ sống phần cao hay viêm đa dây
thần kinh.
- Tổn thương lồng ngực: gãy xương sườn, gù, vẹo cột sống.
- Bệnh lý màng phổi: tràn khí, tràn dịch màng phổi.
- Đường dẫn khí khị tắc, hẹp.
+ Đường hơ hấp trên: viêm, phù nề họng, u đường hô hấp trên, bạch
hầu, áp xe hầu.
+ Đường hô hấp dưới: hen phế quản, viêm phế quản - phổi. 12
1.1.4. Tổn thương phổi do máy thở gây nên và theo dõi chăm sóc người
bệnh thở máy.
Thơng khí nhân tạo là một biện pháp điều trị hữu hiệu rất hữu ích và
giúp cứu sống nhiều người bệnh do nó cải thiện q trình trao đổi khí, làm
thay đổi cơ học phổi và làm giảm công của hệ thống tim phổi. Bên cạnh các
lợi ích này, thơng khí nhân tạo cũng gây khơng ít các hậu quả bất lợi như:
- Làm tăng shunt phổi và khoảng chết.
- Làm giảm cung lượng tim và tưới máu thận.
- Làm tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện.
- Làm tăng áp lực nội sọ.

Thư viện Đại học Thăng Long


6
Điều dưỡng là người luôn ở bên cạnh để theo dõi và chăm sóc người
bệnh thở máy, sự hiểu biết của điều dưỡng về các biến chứng khi người bệnh

thở máy xâm nhập nêu trên là hết sức quan trọng. Nhận biết sớm sẽ dự phòng
được các biến chứng và các hậu quả bất lợi, việc trao đổi thông tin với bác sỹ
để đưa ra các can thiệp sớm là hết sức cần thiết.
1.2. Một số vấn đề về viêm phổi liên quan đến thở máy.
1.2.1. Khái niệm về viêm phổi liên quan đến thở máy:
Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia VAP) là nhiễm khuẩn nhu mô phổi xẩy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh
được thở máy qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản, người bệnh
khơng trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy.16;54
1.2.2. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây Viêm Phổi thường là vi khuẩn gây nên, ngồi ra có thể là
virus, nấm và ký sinh trùng. Tác nhân gây viêm phổi có thể khác nhau giữa
các bệnh viện, các khoa do nguồn bệnh và phương pháp chẩn đoán khác nhau.
- Vi khuẩn nội sinh: Thường có ở lơng, tuyến mồ hơi, tuyến chất nhờn,
trong các hốc xoang.
- Vi khuẩn ngoại sinh: Từ vệ sinh mơi trường, nước, khơng khí, chất thải
hay từ dụng cụ và thiết bị y tế, các phẫu thuật, các thủ thuật can thiệp xâm
lấn, bàn tay nhân viên y tế, lây chéo giữa các người bệnh với nhau.
- Vi khuẩn Gram (+): Có ở cả 2 nguồn nội sinh và ngoại sinh, các vi
khuẩn này chiếm khoảng 20% các ca nhiễm khuẩn phổi.
- Vi khuẩn Gram (-): Phổ biến ở những người bệnh nhiễm trùng phổi có
khả năng kháng kháng sinh cao. Chủng A.baumanii được phát hiện có trong
khơng khí bệnh viện, nước máy, xông tiểu, dây máy thở.
- Virus cúm: có 3 loại virus cúm A,B,C hay gây bệnh ở người.
- Ký sinh trùng và nấm: Nấm Candida gây nhiễm khuẩn bệnh viện.


7
1.2.3. Hình thức khởi phát viêm phổi liên quan đến thở máy:
- Khởi phát sớm: xẩy ra trong vòng 4 ngày đầu thở máy, thường gặp vi
khuẩn (VK) còn nhạy cảm với kháng sinh, tiên lượng tốt. VK thường gặp:

Hemophilus influenza, Streptococus pneumonia, Mycobacter catarrhalis,…
- Khởi phát muộn: xẩy ra sau 4 ngày thở máy, thường do nhiễm các
chủng VK kháng thuốc, đáp ứng điều trị kém, tiên lượng xấu. Các chủng VK
thường gặp: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, VK đường ruột
gram âm, VK đa kháng thuốc,… 21
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi liên quan đến thở máy
Bình thường các VK vẫn khu trú tại đường hô hấp trên mà khơng gây ra
viêm phổi, nhưng khi thở máy thì các tác nhân phá vỡ các hàng rào bảo vệ để
xâm nhập vào nhu mô phổi gây viêm phổi.
1.2.4.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp. 5;10
1.2.4.1.1. Bảo vệ không đặc hiệu:
- Hệ thống nhung mao và dịch nhày: bình thường lớp dịch nhày cùng với
nhung mao của hệ hơ hấp bảo vệ khí quản bằng cách thanh lọc các tiểu thể
nhỏ khi hít vào. Chức năng này thay đổi ở những người bệnh đang thở máy
mà hệ thống làm ẩm khí thở vào khơng đảm bảo, sẽ tạo điều kiện thuận lợi
cho VK xâm nhập vào hệ thống hơ hấp.
- Đại thực bào phế nang: khi có VK bám ở lớp biểu mô đường hô hấp,
các đại thực bào sẽ diệt khuẩn nhờ quá trình thực bào.
1.2.4.1.2. Bảo vệ đặc hiệu:
- Miễn dịch dịch thể: các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của
đường hô hấp sinh ra các IgA chống lại sự kết dính VK trên bề mặt của niêm
mạc đường hô hấp.
- Miễn dịch tế bào: chủ yếu là lympho T sinh ra các lymphokine có tác
dụng hoạt hố đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn.

Thư viện Đại học Thăng Long


8
1.2.4.1.3. Các cơ chế gây viêm phổi ở bệnh nhân thở máy:

Hình 1.1. Cơ chế gây viêm phổi thở máy
- Nhiễm khuẩn nhu mô phổi bị lây nhiễm chéo theo đường máu hoặc
bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc
từ đường tiêu hố thơng qua sự thẩm lậu vi khuẩn. 18;22
- Nhiễm khuẩn phổi bắt nguồn từ ổ lây nhiễm lân cận như màng phổi,
trung thất, áp xe dưới hoành,…
Tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu cho VPLQTM, cơ chế dưới
đây được tôi quan tâm hơn cả.
- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi, gây ra viêm
phổi đây chính là cơ chế thường gặp. Những VK hít vào này có nguồn gốc
ngoại sinh (mơi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh (
khoang miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hố,…). Dạ dày có thể là bể
chứa các mầm bệnh gây viêm phổi, môi trường kiềm trong dạ dày là điều kiện
tiên quyết cho các quá trình trên diễn ra. Vì việc ni dưỡng bằng đường tĩnh
mạch lại có nguy cơ nhiễm trùng do đặt các dụng cụ xâm lấn, tăng giá thành,
và làm mất các nhung mao ở đường ruột.18;21
- Vi khuẩn phát triển ở miệng, họng: các VK ở miệng, họng của người
bệnh chủ yếu gặp hai loại ái khí và kị khí. Sau đặt ống NKQ, các VK ái khí
xâm nhập và phát triển tại vùng hầu họng chiếm từ 35% - 75%. Những VK
này thường là gram âm, trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu. 18;22


9
- Người bệnh đặt ống NKQ thở máy làm tăng nguy cơ viêm phổi lên 6
đến 21 lần so với người bệnh không thở máy xâm nhập. Khi người bệnh được
đặt ống NKQ, nắp thanh môn luôn mở và khoang dưới thanh mơn thơng trực
tiếp với phía ngồi, qua đó các vi khuẩn cùng chất tiết bội nhiễm dễ dàng xâm
nhập vào khoang hạ thanh môn. Tại đây, chúng bị chặn lại bởi bóng chèn của
ống NKQ. Trong suốt thời gian thở máy, một lượng nhỏ dịch tiết mang vi

khuẩn di chuyển liên tục theo khe giữa thành ngồi bóng chèn và mặt trong
thanh quản xâm nhập vào khí quản dẫn đến viêm phổi. Còn lại, từng lượng
lớn dịch bội nhiễm chảy vào khí quản khi bóng chèn (cuff) NKQ khơng được
bơm căng, khi áp lực bóng chèn giảm trong q trình thơng khí nhân tạo (< 20
cmH2O), đặc biệt trong thời điểm chuẩn bị rút ống NKQ.18;22
Như vậy ống NKQ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của hệ hô hấp dẫn đến
dịch tiết, nước bọt thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống NKQ mang theo VK
xuống khí quản. Sự xâm nhập ngược dòng của VK từ dạ dày lên họng: Dạ
dày là nơi chứa VK, từ đây VK phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng do
dịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ khi người bệnh nằm đầu bằng hay
khi người bệnh kích thích.8;17;21

Hình 1.2. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi thở máy

Thư viện Đại học Thăng Long


10
1.2.5. Các dấu hiệu, biểu hiện lâm sàng của viêm phổi thở máy:
1.2.5.1. Biểu hiện toàn thân:
- Sốt: Đột ngột sốt, sốt thành cơn hoặc sốt liên tục cả ngày, kèm theo có
rét run (nếu người bệnh tỉnh) hoặc khơng, nhiệt độ cơ thể trên 380C, có thể
tăng rất cao.
- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái.
- Rối loạn ý thức khi có suy hơ hấp nặng: vật vã, kích thích, thở chống máy.
Ngồi ra cịn có các triệu chứng khác như: nhịp tim nhanh do sốt, thiếu
oxy, huyết áp tăng hoặc giảm tuỳ thuộc vào giai đoạn viêm phổi. 20;21
1.2.5.2. Biểu hiện hô hấp:
- Biểu hiện thiếu oxy nặng dẫn đến suy hô hấp, các triệu chứng như co
rút cơ hô hấp phụ, rút lõm hõm ức. Trên monitor thấy SpO2 thấp dưới 90%,

trên máy thở thấy tần số thở nhanh, áp lực đường thở cao.
- Dấu hiệu của suy hơ hấp: tím mơi và đầu chi, nổi vân tím tồn thân, da
lạnh. Viêm phổi do VK gram âm thường có da xanh tái, vã mồ hơi.
- Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm hoặc ran rít, ran ngáy.
- Dịch tiết phế quản tăng là biểu hiện đặc trưng của viêm phổi thở máy.
Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC), các tiêu chuẩn
sau giúp điều dưỡng dễ nhận biết người bệnh bị viêm phổi thở máy khi chăm
sóc người bệnh đang thở máy.51
Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
1. Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Sốt (> 380C hoặc < 350C) không do nguyên nhân nào khác
- Bạch cầu máu < 4000/mm3 hoặc > 12000/mm3
2. Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu chuẩn sau:
- Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm
- Xuất hiện ho, khị khè, khó thở, thở nhanh
- Nghe phổi có ran ở phổi
- PaO2/FiO2  240


11
1.2.6. Kết quả cận lâm sàng:
1.2.6.1. Công thức máu, tốc độ máu lắng. 20;21
- Công thức máu: Trong các tiêu chuẩn chẩn đốn đều có tiêu chuẩn
bạch cầu trên 10 G/l hoặc dưới 4 G/l.
- Tốc độ máu lắng thường tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn chung và
không đặc hiệu cho viêm phổi thở máy.
1.2.6.2. X quang phổi thẳng:
- Hình ảnh X quang phổi: Hình ảnh tổn thương phế nang, hình ảnh tổn
thương phế quản phổi, hình ảnh tổn thương mơ kẽ, thâm nhiễm dạng nốt.
1.2.6.3. Khí máu:

- Khí máu khơng có vai trị trong chẩn đốn viêm phổi. Thay đổi khí
máu chủ yếu mang ý nghĩa theo dõi tình trạng viêm phổi thở máy như: Tình
trạng suy hơ hấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển hoặc quá trình thở máy.
1.2.6.4. Căn nguyên vi khuẩn của viêm phổi thở máy:
- Xét nghiệm tìm vi khuẩn là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn
đốn chính xác tác nhân gây viêm phổi thở máy. Giá trị của xét nghiệm VK
phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp lấy bệnh phẩm đường hơ hấp. 8, 20
1.2.7. Chẩn đốn viêm phổi thở máy:
Có nhiều tiêu chuẩn được đề xuất của các tác giả khác nhau và cũng có
nhiều bài báo nghiên cứu cho thấy ưu, nhược điểm của từng tiêu chuẩn lâm
sàng khác nhau và mới đây nhất là:
1.2.7.1. Tiêu chuẩn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội bệnh lý nhiễm
trùng Hoa Kỳ (IDSA) năm 2016:41
Năm 2016 Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa
Kỳ thông qua tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm
phổi xuất hiện sau 48 – 72 giờ kể từ khi người bệnh được đặt ống nội khí
quản và thở máy. (Phụ lục 2)

Thư viện Đại học Thăng Long


12
Bảng 1.1 : Đánh giá tiên lượng VPLQTM

1.3. Điều trị viêm phổi thở máy:15;41
1.3.1. Hồi sức cơ bản, hỗ trợ tốt hô hấp, khắc phục các biến chứng.
1.3.2. Sử dụng kháng sinh:
- Sử dụng kháng sinh là phương pháp điều trị cơ bản và có tính chất
quyết định trong điều trị viêm phổi thở máy. Kháng sinh phải được chỉ định
sớm nhất. Việc lựa chọn kháng sinh nên căn cứ vào:14;16

+ Kháng sinh đồ
+ Tình trạng lâm sàng (mức độ tổn thương ở phổi, tình trạng tồn thân,
thời gian thở máy, thuốc kháng sinh đã dùng,…)
+ Phác đồ hiệu quả cho A.baumanii là: Colistin + Minocyclin
+ Phác dồ hiệu quả cho K.pneumoniae là: dùng kháng sinh nhóm
Carbapenem
+ Phác đồ hiệu quả cho P.aeruginosa là: sử dụng một trong các kháng
sinh còn nhạy theo kháng sinh đồ.
+ Với người bệnh nhiễm 2 loại vi khuẩn: cần điều trị theo kháng sinh đồ.
1.3.3. Cân bằng nước điện giải và kiềm toan.


13
1.3.4. Kết hợp nuôi dưỡng qua sonde dạ dày và ni dưỡng đường tĩnh
mạch.
1.3.5. Chế độ chăm sóc và thở máy hợp lý, chăm sóc hơ hấp, vận động trị
liệu.
1.3.6. Kiểm sốt bệnh lý nền, và dự phịng thun tắc tĩnh mạch.
1.4. Một số học thuyết điều dƣỡng ứng dụng trong nghiên cứu.
1.4.1. Học thuyết Nightingale
Môi trường bao gồm: sự thơng khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự
sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị.
(Nightingale,1969).
Học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành bệnh viện của
điều dưỡng, đó là kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ
dẫn đến nhiễm trùng, đề cao những vấn đề vệ sinh và sạch sẽ trong môi
trường.
1.4.2. Học thuyết Newman
Betty Newmans (1995) xác định việc chăm sóc tồn diện cho con
người. Người điều dưỡng nhận định, quản lí và đánh giá hệ thống khách hàng.

Hành động điều dưỡng bao gồm 3 mức độ: phòng ngừa cấp I, II, và III.
− Phòng ngừa ban đầu: ngay khi con người phát hiện có vấn đề liên
quan nguy cơ bệnh tật họ có thể có và cần được can thiệp ngay để khơng xảy
ra.
− Phịng ngừa cấp II: khi người bệnh có những triệu chứng, dấu chứng
được phát hiện có bệnh, cần có kế hoạch điều trị sớm, khơng để bệnh nặng
thêm.
− Phịng ngừa cấp III: bệnh rõ ràng cần tích cực điều trị không để bệnh
tái phát và không để lại di chứng thông qua giáo dục người bệnh và hỗ trợ họ
phòng ngừa.

Thư viện Đại học Thăng Long


14
1.5. Chăm sóc người bệnh, các biện pháp theo dõi và dự phịng biến chứng.
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG GỒM 5 BƯỚC

1.5.1. Chăm sóc người bệnh thở máy: 1;23
Theo dõi và chăm sóc người bệnh thở máy địi hỏi người điều dưỡng phải
có kiến thức tổng hợp và tinh thần trách nhiệm cao. Trong thở máy các thông số
được cài đặt trước, hệ thống báo động bằng tín hiệu đến âm thanh tự hoạt động
khi có những thay đổi. Tuy nhiên, thực hiện đúng chế độ chăm sóc, trực tiếp
theo dõi người bệnh tại giường bệnh vẫn là hoạt động quan trọng nhất.
1.5.1.1. Giao tiếp và theo dõi người bệnh: 23
- Khi tiếp xúc người bệnh, điều dưỡng cần làm những điều sau:
+ Do dấu hiệu sinh tồn.
+ Kiểm tra độ bão hoà oxy (SpO2).
+ Nghe nhịp thở và chú ý những thay đổi so với kết quả của lần trước.
+ Nhận định mức độ đau và lo lắng của bệnh nhân.

+ Xem các y lệnh dành cho người bệnh và ghi lại các thông tin của máy
thở. So sánh các chỉ số của hệ thống máy thở hiện tại với y lệnh.